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1、 在社区康复机构进展康复训练 患者出院，回归家庭或疗养院 严重脑卒中和/或完全依赖和功能恢复预后差的患者 否 患者ADL,IADL能自理吗？ 患者需要康复介入吗？ 否 对患者和家属进展康复教育 是 是 患者出院，回归家庭或社区 根据脑卒中的严重程度，功能状态和社会支持度决定康复的性质和程度 转至康复中心或综合医院康复医学科 经急性期标准治疗，生命体征平稳，神经系统病症不再进 展48小时以后 启动脑卒中的二级预防，并预防并发症 初期康复评定 脑卒中急性期患者 脑卒中一级康复流程图
2、 是 重新评定进步情况、未来的需求和危险因素参考并咨询康复小组 康复医师对患者全身情况、运动、感觉、交流、认知、ADL和社会支持度的筛查 康复评定、制定康复方案和开场治疗 住院康复脑卒中患者 脑卒中二级康复流程图 进 入 社 区 康 复 是 否 否 对患者和/或家人进展康复宣教患者出院回归家庭或疗养院 患者准备好社区生活了吗？ 继续住院 康复治疗 脑卒中是否严重？ 生活是否完全依赖？ 功能恢复预后是否差？ 否 查找阻碍恢复的原因： -如果病情变化，建议返回急性期治疗 -如果有精神方面的原因，建议先进展抗精神病的治疗 患者康
3、复有进步吗？ 根据患者的障碍决定康复小组 脑卒中三级康复流程图 是 否 是 否 重新评价， 继续康复 治疗 继续康复治疗 对患者和/或家属进展宣教，共同制定康复方案，继续脑卒中二级预防 患者出院，回归家庭或社区，社区医生定期随访 患者出院，回归家庭社区，社区医生定期随访 患者是否到达平台期？ 患者是否需要社区康复？ 脑卒中患者回归社区 脑血管病三级康复流程 一级
4、康复〔早期康复〕 二级康复〔恢复期康复〕 三级康复〔后期康复-社区康复〕 三级康复流程 1. 总流程 2.住院康复医疗流程〔1、2级康复〕3.社区康复医疗流程〔3级康复〕 脑卒中的三级康复程序 第一阶段 早期康复 神经内科病房或康复病房 Team:神经科医师，康复科医师、康复治疗师 功能评定 运动疗法 主要是以床旁治疗为主〔正确姿势、被动活动、翻身、坐骑，站立，移动训练等〕 言语训练 早期康复 软瘫期康复 此期患者一般表现为缓慢性瘫痪，没有随意的肌肉收缩，也不会出现联合反响，集体根本处于全面松弛状态；相当于Brunnstrom恢复阶段1~2期
5、 一期主要康复问题 一侧肢体瘫痪 肌张力、肌力低下 躯干控制差 平衡功能障碍 关节活动障碍 高级脑功能障碍〔言语、认知、心理〕 吞咽障碍 并发症 一级康复治疗目标 改善对躯干和近端关节的控制能力，到达床上翻身、卧坐转移、坐位静态平衡。 保护关节 保持肩胛、肘、腕、手和髋、膝、踝的活动范围 采用兴奋性促进手法提高瘫痪肌的张力和力量 改善日常活动能力，加强非受累侧肢体的主动活动和自理防止各种并发症和二次损伤的产生 常用运动治疗方法 神经肌肉促进技术 加强健侧肢体的主动活动和肌力训练 躯干控制和转换 脑卒中的康复 一、概述 脑卒中〔stro
6、ke〕亦称脑血管意外〔cerebrovascular accident,CVA〕,是指突然发生的、由脑血管病变引起的局限性或全脑功能障碍，持续时间超过24小时或引起死亡的临床症候群。它包括脑梗死〔cerebral infarction〕、 脑出血〔intracerebral hemorrhage〕和蛛网膜下腔出血〔subarachnoid hemorrhage〕。脑梗死包括脑血栓形成〔cerebral thrombosis〕、脑栓塞〔cerebral embolism〕和腔隙性脑梗死〔lacunar stroke〕。脑卒中是危害中老年人生命与安康的常见病，我国城乡脑卒中年发病率为200/10
7、万，年死亡率为80/10万~120/10万，存活者中70%以上有不同程度的功能障碍，其中40%为重度残疾，脑卒中复发率达40%。 WHO提出脑卒中的危险因素包括：①可调控的因素，如高血压、心脏病、糖尿病、高脂血症等；②可改变的因素，如不良饮食习惯、大量饮酒、吸烟等； ③不可改变的因素，如年龄、性别、种族、家族史等。近年来，随着临床诊疗水平的提高，脑卒中急性期死亡率有了大幅度下降，使得人群中脑卒中的总患病率和致残率明显提高。 由于脑卒中时脑损伤的部位、大小和性质等的不同，其临床表现可以分为：①感觉和运动功能障碍，表现为偏身感觉〔浅感觉和深感觉〕障碍、偏身运动障碍〔偏瘫〕和一侧视野缺失〔偏盲
8、〕；②交流功能障碍，表现为失语、构音障碍等；③认知功能障碍，表现为记忆障碍，如吞咽困难、二便失控、性功能障碍等。按照WHO“国际功能、残疾和安康分类〞〔ICF〕,根据脑卒中患者功能受损的程度可分为三个水平，即使身体构造与功能的损伤、活动受限〔指日常生活活动能力受限〕和参与受限〔指社会生活能力受限〕。 为了最大限度地降低脑卒中的致残率，提高患者的生活质量，应在及时抢救的同时。积极开展早期康复治疗。目前，许多国家都已建立了比拟完善的脑卒中单元〔strike unit ，SU〕，即将早期标准的康复治疗与急性期神经内科治疗有机结合，防治各种并发症，尽可能使脑卒中患者受损的功能到达最大限度地改善，从而
9、提高其日常生活活动能力和适应社会生活的能力。 二、 康复评定 （一） 脑损伤严重程度的评定 1. 格拉斯哥昏迷量表〔Glasgow coma scale，GCS〕GCS是根据睁眼情况〔1-4分〕、肢体运动〔1-6分〕和言语表达〔1-5分〕来判定患者脑损伤的严重程度。GCS≤8分为重度脑损伤，呈昏迷状态；9-12分为中度脑损伤；13-15分为轻度脑损伤。 2. 脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准 该量表是我国在参考爱丁堡和斯堪的那威亚评分量表的根底上，于1995年全国第四届脑血管学术会议上制定并推荐应用，具有较好的信度和效度，是目前我国用于脑卒中临床神经功能缺损程度评定最广泛的量表
10、之一。其评分为0-45分，0-15分为轻度神经功能缺损；16-30分为重度神经功能缺损；31-45分为重度神经功能缺损。 3. 美国卫生研究院脑卒中评分表〔NIH stroke scale，NIHSS〕NIHSS是国际上使用频率最高的脑卒中评分表，有11项检测内容，得分低说明神经功能损害程度轻，得分高说明程度重。 〔二〕运动功能评定 1. Brunnstrom运动功能评定方法 Brunnstrom将脑卒中偏瘫运动功能恢复分为6期，根据肌张力和运动的变化来评定其运动模式和功能，详见表5-2。 2. Fugl-Meyer评定法 Fugl-Meyer评定法 积分总
11、表见表5-3。 〔三〕平衡功能的测定 1.三级平衡检测法 三级平衡检测法在临床上经常使用，I级平衡是指在静态下不借助外力，患者可以保持坐位或站位平衡；II级平衡是指在支撑面不动〔坐位或站立位〕身体某个或几个部位运动时可以保持平衡；III级平衡是指患者在外力作用或外来干扰下仍可以保持坐位或站立位平衡。 2.Berg平衡评定量表〔Berg balance scale tese〕Berg平衡评定量表是脑卒中康复临床与研究中最常用的量表，一共呢有14项检测内容，包括〔1〕坐→站；〔2〕无支撑站立；〔3〕足着地，无支撑坐位；〔4〕站→坐；〔5〕床→椅转移；〔6〕无支撑闭眼站立；〔7〕双足
12、并拢，无支撑站立；〔8〕上肢向前伸；〔9〕从地面拾物；〔10〕转身向后看；〔11〕转体360°；〔12〕用足交替踏台阶；〔13〕双足前后位，无支撑站立；〔14〕单腿站立。每项评分0-4分，总分值56分，得分高说明平衡功能好，得分低说明平衡功能差。 （四） 日常生活活动能力的评定 日常生活活动能力〔activity of daily living，ADL〕能力的评定是脑卒中临床康复常用的功能评定，期方法主要有Barthel指数和功能独立性评定〔functional independence measure，FIM〕。 （五） 生活质量〔quality of life，QOL〕评定 Q
13、OL评定分为主观取向、客观取向和疾病相关的QOL3种,常用的量表有生活满意度量表、WHO-QOL和sf-36等。 （六） 其他功能障碍的评定 其他功能障碍评定的量表还有感觉功能评定、认知功能评定、失语症评定、构音障碍评定和心理评定等。 三、 康复治疗 脑卒中突然发病后，根据脑组织受损的程度不同，临床上可有相应的中枢神经受损的表现。脑卒中康复主要是针对患者的功能问题进展相应的处理，只有早期康复介入、采取综合有效的措施，并注意循序渐进和患者的主动参与，才能最大限度地减轻其中枢神经受损的功能，为提高脑卒中患者的生活质量创造条件。 （一） 康复目标与时机选择 1.康复目标 采用一切有效
14、的措施预防脑卒中后可能发生的残疾和并发症(如压疮、坠积性或吸入性肺炎、泌尿系感染、深静脉血栓形成等)，改善受损的功能(如感觉、运动、语言、认知和心理等)，提高患者的日常生活活动能力和适应社会生活的能力,即提高脑卒中患者的生活质量。 2.康复时机选择 为了防止过早的主动活动使得原发的神经病学疾患加重，影响受损功能的改善,通常主张在生命体征稳定48 h后，原发神经病学疾患无加重或有改善的情况下，开场进展康复治疗(脑出血患者脑水肿程度相对较重，一般主张发病后1~2周，病情稳定后开场康复治疗，包括预防废用综合征的治疗)。脑卒中康复是一个长期的过程，病程较长的脑卒中患者仍可从康复中受益，但其
15、效果较早期康复者差。对伴有严重的合并症或并发症，如血压过高、严重的精神障碍，重度感染，急性心肌梗死或心功能不全、严重肝肾功能损害或糖尿病酮症酸中毒等，应在治疗原发病的同时，积极治疗合并症或并发症，待患者病情稳定48 h前方可逐步进展康复治疗。 〔二〕康复治疗的根本原那么 1.选择适宜的病例和早期康复时机。 2.康复治疗方案是建立在康复评定的根底上，由康复治疗小组共同制订，并在治疗方案实施过程中逐步加以修正和完善。 3.康复治疗贯穿于脑卒中治疗的全过程，做到循序渐进 4.康复治疗必须有脑卒中患者的主动参与及其家属的配合，并与日常生活和安康教育相结合。 5.采用综合康复治疗，包括
16、物理治疗、作业治疗、言语治疗、心理治疗、传统康复治疗和康复工程方法等。 〔三〕急性期康复治疗 脑卒中急性期通常是指发病后的1 ~ 3周，康复治疗是在神经内科常规治疗(包括原发病治疗，合并症治疗，控制血压、血糖、血脂等治疗)的根底上，患者病情稳定48 h后开场进展。 此期康复治疗的目的是通过被动活动和主动参与，促进偏瘫侧肢体肌张力的恢复和主动活动的出现，以及肢体正确的摆放和体位的转换(翻身)，预防可能出现的压疮、关节肿胀、下肢深静脉血栓形成、泌尿系和呼吸道的感染等。同时，偏瘫侧各种感觉刺激和心理疏导以及相关的康复治疗(如吞咽功能训练，发音器官运动训练、呼吸功能训练等)，有助于脑卒中患
17、者受损功能的改善。 〔四〕恢复早期康复治疗 脑卒中恢复早期(亚急性期)是指发病后的3~4周，治疗目标除前述的预防常见并发症以外，应抑制痉挛、促进别离运动恢复，加强患侧肢体的主动活动并与日常生活活动相结合，进展相关的作业治疗、言语治疗、心理治疗、传统康复治疗，同时注意减轻偏瘫肢肌痉挛的程度和防止加强异常运动模式(上肢屈肌痉挛模式和下肢伸肌痉挛模式)。 〔五〕恢复中期康复治疗 脑卒中恢复中期一般是指发病后的4 ~12周，治疗目标是加强协调性和选择性随意运动为主，并结合日常生活活动进展上肢和下肢实用功能的强化训练，同时可加用康复工程方法，抑制异常的肌张力。脑卒中患者运动功能训练的
18、重点应放在正常运动模式和运动控制能力的恢复上。相当一局部偏瘫患者的运动障碍与其感觉缺失有关，因此，改善各种感觉功能的康复训练对运动功能恢复十分重要。其他相关的康复治疗需针对相应的功能障碍。 〔六〕恢复后期康复治疗 脑卒中恢复后期一般是指发病后的4~6个月，康复目标是抑制痉挛，纠正异常运动模式，改善运动控制能力，促进手的精细运动，提高运动速度和实用性步行能力，掌握日常生活活动技能，提高生活质量。 〔七〕后遗症期的康复治疗 脑卒中后遗症期是指脑损害导致的功能障碍经过各种治疗受损的功能在相当长的时间内不会有明显的改善，此时为进入后遗症期，临床上有的在发病后6~12个月，但多在发病
19、后1~2年。导致脑卒中后遗症的主要原因有颅脑损害严重、未及时进展早期标准的康复治疗，治疗方法或功能训练指导不合理而产生误用结合症、危险因素(高血压、高血糖、高血脂)控制不理想致原发病加重或再发等。 脑卒中常见的后遗症主要表现为患侧上肢运动控制能力差和手功能障碍、失语、构音障碍，面瘫、吞咽困难，偏瘫步态，患足下垂行走困难，两便失禁，血管性痴呆等。 此期的康复治疗通常在社区完成，应加强残存和已有的功能，即代偿性功能训练，包括矫形器、步行架和轮椅等的应用，以及环境改造和必要的职业技能训练,以适应日常生活的需要，同时注意防止异常肌张力和挛缩的进一步加重。防止废用综合征、骨质疏松和其他并发症的发生，帮助患者下床活动和适当的户外活动，注意多与患者交流和必要的心理疏导，激发其主动参与的意识，发挥家庭和社会的作用。 〔八〕脑卒中特殊临床问题的处理 〔九〕脑卒中的预后
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