脊柱四肢查体专家讲座.pptx

脊柱与四肢脊柱与四肢学习目标：学习目标：对脊柱与四肢进行检验评定对脊柱与四肢进行检验评定（正常、异常、常见疾病）（正常、异常、常见疾病）脊柱四肢查体第1页脊柱脊柱(Spine)n n脊柱脊柱是支持体重，保持正常立位及坐位姿势主是支持体重，保持正常立位及坐位姿势主要支柱。要支柱。n n脊柱椎管可容纳并保护脊髓。脊柱椎管可容纳并保护脊髓。n n脊柱病变主要表现为脊柱病变主要表现为疼痛疼痛、姿势或形态异常姿势或形态异常以及以及活动度受限活动度受限等等.n n检验时应注意其检验时应注意其弯曲度弯曲度、有没有畸形有没有畸形、活动度活动度是是否受限、有没有否受限、有没有压痛压痛及及叩击痛叩击痛。脊柱四肢查体第2页脊柱与四肢检验脊柱与四肢检验内容视视 诊诊 (inspection)：观察对称性活动观察对称性活动度，肿胀、肿块、色泽、步态、畸形度，肿胀、肿块、色泽、步态、畸形 触触 诊诊 (Palpation)：压痛、肿块部压痛、肿块部位、范围、深度和性质位、范围、深度和性质 动动 诊诊 (Motion)：检验关节活动和肌检验关节活动和肌收缩力，双侧对比收缩力，双侧对比 叩叩 诊诊 (Percussion)：检验局部疼痛检验局部疼痛 直接直接 间接间接脊柱四肢查体第3页脊柱弯曲度脊柱弯曲度n n(一一)生理弯曲度生理弯曲度 n n立位：立位：侧面观察：四个弯曲，似侧面观察：四个弯曲，似“S”生理弯曲。生理弯曲。背后观察：无侧弯。背后观察：无侧弯。方法：患者立位或坐方法：患者立位或坐位，检验者用手指沿脊椎棘突尖以适当压力从上位，检验者用手指沿脊椎棘突尖以适当压力从上往下划压，划压后皮肤出现一条红色充血线，以往下划压，划压后皮肤出现一条红色充血线，以此线为标准，观察脊柱有没有侧弯。此线为标准，观察脊柱有没有侧弯。正常人无侧弯正常人无侧弯脊柱四肢查体第4页脊柱弯曲度脊柱弯曲度n n结核病：青少年发病多，常见部位为胸椎结核病：青少年发病多，常见部位为胸椎下段下段,因为椎体被破坏、压缩，棘突显著向因为椎体被破坏、压缩，棘突显著向后突出，形成特征性成角畸形。常伴有全后突出，形成特征性成角畸形。常伴有全身其它脏器结核病变如肺结核、肠结核、身其它脏器结核病变如肺结核、肠结核、淋巴结核。淋巴结核。脊柱四肢查体第5页脊柱弯曲度脊柱弯曲度(二)病理性变形：病理性变形：n n1.脊柱后凸：脊柱后凸：脊柱过分后弯称为脊柱后凸脊柱过分后弯称为脊柱后凸(kyphosis)，也称为驼背，也称为驼背(gibbus)脊柱后凸多发生于胸段脊柱。脊柱后凸时脊柱后凸多发生于胸段脊柱。脊柱后凸时前胸凹陷，头颈部前倾。前胸凹陷，头颈部前倾。脊柱四肢查体第6页脊柱后凸常见原因n n脊柱退行性变或骨质疏松脊柱退行性变或骨质疏松:n n多见于老年人多见于老年人,累及颈椎、胸椎及腰椎。累及颈椎、胸椎及腰椎。n n颈椎：颈椎：X X线有骨剌形成，可有颈椎病表现线有骨剌形成，可有颈椎病表现;n n胸椎：椎体被压缩造成胸椎显著后凸胸椎：椎体被压缩造成胸椎显著后凸;腰椎：椎间盘性，以至髓性、椎体性疼痛腰椎：椎间盘性，以至髓性、椎体性疼痛或神经根压迫症状。或神经根压迫症状。脊柱四肢查体第7页脊柱弯曲度脊柱弯曲度脊柱后凸常见原因:n n强直性脊柱炎强直性脊柱炎(ankylosing spondylitis,AS)(ankylosing spondylitis,AS)：n n多见于青壮年男性，常发生在胸段上半部，脊多见于青壮年男性，常发生在胸段上半部，脊柱胸段成弧形柱胸段成弧形(或弓形或弓形)后凸，常有脊柱强直性后凸，常有脊柱强直性固定，仰卧位时亦不能伸直。固定，仰卧位时亦不能伸直。n n100%100%伴有骶髂关节炎。伴有骶髂关节炎。脊柱四肢查体第8页脊柱后凸其它原因：n n外伤外伤:致脊椎骨折后造成脊柱后凸，致脊椎骨折后造成脊柱后凸，可发生于任何年纪组，青少年胸段下可发生于任何年纪组，青少年胸段下部及腰椎呈均匀性后凸，见于发育期部及腰椎呈均匀性后凸，见于发育期姿势不良或脊椎骨软骨炎。姿势不良或脊椎骨软骨炎。n n佝偻病佝偻病：n nTBTB:伴有压缩性骨折伴有压缩性骨折脊柱四肢查体第9页2.脊柱前凸n n脊柱过分向前凸出性弯曲，称为脊柱前脊柱过分向前凸出性弯曲，称为脊柱前凸凸(Lordosis)(Lordosis)。n n多发生在腰椎部位，病人腹部显著向前多发生在腰椎部位，病人腹部显著向前突出，臂部显著向后突出。突出，臂部显著向后突出。n n多因为晚期妊娠，大量腹水，腹腔巨大多因为晚期妊娠，大量腹水，腹腔巨大肿瘤，髋关节结核及先天性髋关节后脱肿瘤，髋关节结核及先天性髋关节后脱位位 脊柱四肢查体第10页脊柱侧凸：脊柱侧凸：姿势性侧凸 器质性侧凸：n n姿势性侧凸姿势性侧凸(Posture scoliosis)(Posture scoliosis)时脊柱弯时脊柱弯曲度多不固定曲度多不固定 ，改变体位可使侧凸得以纠，改变体位可使侧凸得以纠正。平卧向前弯腰时脊柱侧凸可消失。姿正。平卧向前弯腰时脊柱侧凸可消失。姿势性侧凸原因：势性侧凸原因：n nA.A.儿童发育期坐立姿势不端正。儿童发育期坐立姿势不端正。B.B.侧下肢短于另一侧。侧下肢短于另一侧。C.C.椎间盘突出症。椎间盘突出症。D.D.脊髓灰质炎后遗症。脊髓灰质炎后遗症。脊柱四肢查体第11页脊柱脊柱器质性侧凸：器质性侧凸：器质性侧凸器质性侧凸(organic scoliosis)(organic scoliosis)n n特点特点：改变体位不能使侧弯得到纠正。：改变体位不能使侧弯得到纠正。n n病因病因：佝偻病、慢性胸膜增厚，胸膜粘：佝偻病、慢性胸膜增厚，胸膜粘连，肩部或胸廓畸形。连，肩部或胸廓畸形。脊柱四肢查体第12页脊柱活动度脊柱活动度(一)n n正常活动度正常活动度：正常人脊柱有一定活动度，：正常人脊柱有一定活动度，但各部位活动范围显著不一样，颈、腰椎但各部位活动范围显著不一样，颈、腰椎活动范围最大，胸椎段活动范围较小。活动范围最大，胸椎段活动范围较小。n n 前屈前屈 后伸后伸 左右侧弯左右侧弯 旋转旋转 颈颈 3030303045454545 3535353545454545 各各45 45 6060606080808080腰椎腰椎 90 30 90 30 各各各各20202020 30 30 30 30 30 30脊柱四肢查体第13页脊柱活动度脊柱活动度检验方法:n n检验脊柱活动度时应让病人做检验脊柱活动度时应让病人做前屈、前屈、后伸、侧弯、旋转后伸、侧弯、旋转等动作等动作,观察脊柱活观察脊柱活动情况及有没有变形。动情况及有没有变形。n n如有外伤骨折或关节脱位时应防止脊如有外伤骨折或关节脱位时应防止脊柱活动，以免损伤脊髓。柱活动，以免损伤脊髓。脊柱四肢查体第14页脊柱活动度脊柱活动度（二）活动受限n n脊柱颈椎、腰椎段活动受限常见于：脊柱颈椎、腰椎段活动受限常见于：n n1 1 颈部、腰部肌肉肌纤维炎及颈肌韧带劳损。颈部、腰部肌肉肌纤维炎及颈肌韧带劳损。n n2 2 颈椎、腰椎骨质增生。颈椎、腰椎骨质增生。n n3 3 颈椎、腰椎骨质破坏（结核或肿瘤浸润）。颈椎、腰椎骨质破坏（结核或肿瘤浸润）。n n4 4 颈椎、腰椎外伤，骨折、或关节脱位。颈椎、腰椎外伤，骨折、或关节脱位。n n5 5 腰椎间盘突出。腰椎间盘突出。脊柱四肢查体第15页脊柱压痛与叩击痛脊柱压痛与叩击痛（一）压痛（tenderness）n n方法方法：患者端坐位，身体稍向前倾，检验者：患者端坐位，身体稍向前倾，检验者以右手拇指从上而下逐一按压脊椎棘突及椎以右手拇指从上而下逐一按压脊椎棘突及椎旁肌肉，正常每个棘突及椎旁肌肉均无压痛。旁肌肉，正常每个棘突及椎旁肌肉均无压痛。n n骨性标志：第七颈椎棘突为骨性标志。骨性标志：第七颈椎棘突为骨性标志。n n脊柱压痛脊柱压痛(+)(+):提醒脊椎结核、椎间盘、脊提醒脊椎结核、椎间盘、脊椎外伤或骨折。椎外伤或骨折。n n椎旁肌肉压痛椎旁肌肉压痛(+):(+):腰肌纤维炎、腰肌劳损。腰肌纤维炎、腰肌劳损。脊柱四肢查体第16页脊柱压痛与叩击痛脊柱压痛与叩击痛(二)n n方法：方法：n n1).1).直接叩击法直接叩击法：用手指或叩诊锤直接叩击：用手指或叩诊锤直接叩击各椎体棘突各椎体棘突(多用于胸、腰椎多用于胸、腰椎)；n n2).2).间接叩击法间接叩击法：患者坐位，医师将左手掌：患者坐位，医师将左手掌面置于病人头顶部，右手半握拳以小鱼际肌面置于病人头顶部，右手半握拳以小鱼际肌部位叩击左手背，观察病人有没有疼痛。部位叩击左手背，观察病人有没有疼痛。n n叩击痛叩击痛(+)(+):见于脊椎结核、脊椎骨折及椎间见于脊椎结核、脊椎骨折及椎间盘突出。叩击痛部位多示病变所在。盘突出。叩击痛部位多示病变所在。脊柱四肢查体第17页四四肢肢与与关关节节普普通通检检验验视视诊诊 触触诊诊 动动诊诊压痛、结节、凹陷、压痛、结节、凹陷、皮温、皮温、动脉博动动脉博动形态：颜色、步态、肿胀、形态：颜色、步态、肿胀、萎缩、畸形萎缩、畸形运动、肌力运动、肌力脊柱四肢查体第18页与四肢四肢相关疾病n n1 1、呼吸系统呼吸系统:支气管肺癌、支气管支气管肺癌、支气管扩张、肺脓肿、脓胸。扩张、肺脓肿、脓胸。n n2 2、心血管系统心血管系统:发绀性先天性心脏发绀性先天性心脏病、感染性心肌炎、亚急性感染性心内病、感染性心肌炎、亚急性感染性心内膜炎。膜炎。n n3 3、消化系统消化系统:吸收不良综合症，吸收不良综合症，CrohnCrohn病，溃疡性结肠炎、肝硬化。病，溃疡性结肠炎、肝硬化。n n4 4、锁骨下动脉瘤可引发同侧单侧杵状锁骨下动脉瘤可引发同侧单侧杵状指。指。脊柱四肢查体第19页(一)形态异常1 1、匙状甲匙状甲(koilongchia)(koilongchia)又称又称反甲反甲，特点为指甲中央凹陷，边缘翘，特点为指甲中央凹陷，边缘翘起，指甲变薄、表面粗糙、干脆有条纹。起，指甲变薄、表面粗糙、干脆有条纹。n n常为组织缺铁或一些氨基酸紊乱所致营养障常为组织缺铁或一些氨基酸紊乱所致营养障碍。碍。n n多见于缺铁性贫血、高原疾病，偶见于甲癣多见于缺铁性贫血、高原疾病，偶见于甲癣及风湿热。及风湿热。脊柱四肢查体第20页2、杵状指n n手指或足趾末端增生、肥厚，呈杵状膨大手指或足趾末端增生、肥厚，呈杵状膨大n n特点：特点：n n相关疾病相关疾病 n n1 1、呼吸系统呼吸系统:支气管肺癌、支气管扩张、支气管肺癌、支气管扩张、肺脓肿肺脓肿n n2 2、心血管系统心血管系统:发绀性先天性心脏病发绀性先天性心脏病n n3 3、消化系统消化系统:溃疡性结肠炎、肝硬化。溃疡性结肠炎、肝硬化。n n4 4、锁骨下动脉瘤可引发同侧单侧杵状指。锁骨下动脉瘤可引发同侧单侧杵状指。脊柱四肢查体第21页脊柱四肢查体第22页3.肢端肥大症：n n青春发育成熟之后青春发育成熟之后(骨髓端已愈合骨髓端已愈合)发生发生垂体前叶功效亢进，如垂体前叶嗜酸细垂体前叶功效亢进，如垂体前叶嗜酸细胞瘤或垂体前叶嗜酸细胞增生等使生长胞瘤或垂体前叶嗜酸细胞增生等使生长激素分泌增多，因骨骺已愈合、躯体不激素分泌增多，因骨骺已愈合、躯体不能变得异常高大，而造成骨末端及其韧能变得异常高大，而造成骨末端及其韧带等软组织增生，肥大，使肢体末端异带等软组织增生，肥大，使肢体末端异常粗大，称为常粗大，称为肢端肥大症肢端肥大症。脊柱四肢查体第23页关节关节n n关节关节(articulation)(articulation)是骨骼间接连接。是骨骼间接连接。n n关节组成关节组成：关节面、关节软骨、关节囊：关节面、关节软骨、关节囊n n关节腔关节腔少许滑液，利于两骨骼间活动及少许滑液，利于两骨骼间活动及各种不一样范围运动功效。各种不一样范围运动功效。脊柱四肢查体第24页关节形态异常关节形态异常n n4 4、指关节、指关节 n n梭形关节梭形关节：近端指间关节梭形肿胀：见于：近端指间关节梭形肿胀：见于RA RA n n爪形手爪形手：手指关节呈鸟爪样变形，见于尺神：手指关节呈鸟爪样变形，见于尺神经损伤，进行性肌萎缩。经损伤，进行性肌萎缩。n n痛风结节痛风结节：关节红、肿、痛及痛风石，见于：关节红、肿、痛及痛风石，见于痛风性关节炎（痛风性关节炎（GoutGout），中年男性多见。拇趾、），中年男性多见。拇趾、跖趾关节，其次为踝跖趾关节，其次为踝 腕腕 膝膝 肘肘 可破溃成瘘管可破溃成瘘管脊柱四肢查体第25页脊柱四肢查体第26页脊柱四肢查体第27页5 5、膝关节、膝关节：n n关节有病变时：关节红、肿、热、痛，显关节红、肿、热、痛，显著肿大变形、功效障碍，触之有波动感，著肿大变形、功效障碍，触之有波动感，提醒关节腔积液。提醒关节腔积液。n n膝关节腔积液时膝关节腔积液时浮髌试验阳性浮髌试验阳性MPGMPGn n见于见于RA RA、OAOA、外伤和结核。、外伤和结核。脊柱四肢查体第28页6、膝内、外翻、膝内、外翻n n正常：正常：n n异常：异常：n n“X”“X”形腿形腿膝外翻膝外翻n n “O”“O”形腿形腿膝内翻膝内翻n n见于佝偻病、大骨关节病见于佝偻病、大骨关节病脊柱四肢查体第29页腕关节形态异常（补充）（补充）n n 腱鞘滑膜炎腱鞘滑膜炎：腕关节后面和掌面呈结节状：腕关节后面和掌面呈结节状隆起、压痛、见于类风湿关节炎（隆起、压痛、见于类风湿关节炎（rheumatoid rheumatoid arthritis,RAarthritis,RA）、关节结核。）、关节结核。n n 腱鞘囊肿腱鞘囊肿：腕关节后面或横侧，为圆形无：腕关节后面或横侧，为圆形无痛性隆起，触之坚韧，推之可沿肌腱垂直方向痛性隆起，触之坚韧，推之可沿肌腱垂直方向稍微移动。稍微移动。n n 腕关节僵硬腕关节僵硬：见于：见于RARA。脊柱四肢查体第30页7、足内、外翻：正常人当膝关节固定时，足掌可内外翻达正常人当膝关节固定时，足掌可内外翻达3535。若足掌部活动受限呈固定性内翻、内收畸若足掌部活动受限呈固定性内翻、内收畸形，称为形，称为足内翻足内翻。足掌部呈固定性外翻、外展，称为足掌部呈固定性外翻、外展，称为足外翻足外翻。足外翻或内翻畸形多见于先天性畸形及脊髓足外翻或内翻畸形多见于先天性畸形及脊髓灰质炎后遗症。灰质炎后遗症。脊柱四肢查体第31页骨折与关节脱位：（补充）（补充）n n骨折可使肢体缩短或变形，局部骨折可使肢体缩短或变形，局部可有红肿、压痛。有时可触到骨可有红肿、压痛。有时可触到骨擦感或听到骨擦音。擦感或听到骨擦音。n n关节脱位后可有肢体位置改变、关节脱位后可有肢体位置改变、关节活动受限，如伸屈、内翻、关节活动受限，如伸屈、内翻、外展或旋转功效发生障碍。外展或旋转功效发生障碍。脊柱四肢查体第32页8、肌肉萎缩：n n某一肢体部分或全部肌肉体积缩小，松驰无力，某一肢体部分或全部肌肉体积缩小，松驰无力，为为肌肉萎缩肌肉萎缩(muscle atrophy)(muscle atrophy)现象。现象。n n常见于脊髓灰质炎后遗症，偏瘫，周围神经损常见于脊髓灰质炎后遗症，偏瘫，周围神经损伤伤.双下肢部分或全部肌肉萎缩多为多发生神经双下肢部分或全部肌肉萎缩多为多发生神经炎、多肌炎、横贯性脊髓炎、外伤性截瘫、进炎、多肌炎、横贯性脊髓炎、外伤性截瘫、进行性肌萎缩。行性肌萎缩。脊柱四肢查体第33页9、下肢静脉曲张：n n多见于小腿，主要是下肢浅静脉多见于小腿，主要是下肢浅静脉(大、小隐大、小隐静脉静脉)血液回流受阻。血液回流受阻。n n特点特点：静脉如蚯蚓状怒张、弯曲、久立者更：静脉如蚯蚓状怒张、弯曲、久立者更显著。严重者有小腿肿胀感，局部皮肤暗紫、显著。严重者有小腿肿胀感，局部皮肤暗紫、色素从容，甚者溃疡经久不愈。色素从容，甚者溃疡经久不愈。n n常见：从事站立性工作或栓塞性静脉炎。常见：从事站立性工作或栓塞性静脉炎。脊柱四肢查体第34页下肢静脉曲张脊柱四肢查体第35页10.水肿：n n全身性水肿时双侧下肢水肿较上肢显著，常全身性水肿时双侧下肢水肿较上肢显著，常为压陷性水肿。为压陷性水肿。n n双下肢双下肢非压陷水肿：甲低。非压陷水肿：甲低。n n单侧单侧肢体水肿多因为静脉回流受阻：血栓性肢体水肿多因为静脉回流受阻：血栓性静脉炎静脉炎n n淋巴液回流受阻：丝虫病淋巴液回流受阻：丝虫病(非凹陷性水肿非凹陷性水肿)或或者象皮肿者象皮肿 脊柱四肢查体第36页脊柱四肢查体第37页运动障碍n n在主动、被动运动时，观察关节活动幅度、在主动、被动运动时，观察关节活动幅度、有没有活动受限或疼痛有没有活动受限或疼痛l正常活动范围正常活动范围：肩、肘、腕、指、髋、膝、踝肩、肘、腕、指、髋、膝、踝l运动异常运动异常：关节炎症、创伤、肿瘤及推行：关节炎症、创伤、肿瘤及推行性变等性变等脊柱四肢查体第38页