舒普深PIM点专题知识.pptx

非发酵菌第一部分舒普深PIM点专题知识第1页革兰阴性菌会对革兰阴性菌会对全部全部-内酰胺类、喹诺酮类抗菌药品都发生耐药吗？内酰胺类、喹诺酮类抗菌药品都发生耐药吗？这种情况已经发生：这种情况已经发生：铜绿假单胞菌、不动杆菌属铜绿假单胞菌、不动杆菌属这些细菌都属于：这些细菌都属于：非发酵菌非发酵菌舒普深PIM点专题知识第2页什么是非发酵菌？什么是非发酵菌？非发酵菌非发酵菌是一大类不能以发酵形式利用葡萄糖是一大类不能以发酵形式利用葡萄糖需需氧革兰阴性杆菌氧革兰阴性杆菌统称统称非发酵菌非发酵菌并非严格意义上分类学命名，只是因为并非严格意义上分类学命名，只是因为该类细菌在生化反应上含有一些共同特征而被沿该类细菌在生化反应上含有一些共同特征而被沿用至今用至今侯天文等.医学综述;8:547-548.舒普深PIM点专题知识第3页 常见非发酵菌有哪些？常见非发酵菌有哪些？汪复，张婴元.实用抗感染治疗学假单胞菌属假单胞菌属铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌非发酵菌非发酵菌 不动杆菌属不动杆菌属 鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌窄食单胞菌属窄食单胞菌属嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌伯克霍尔德菌属伯克霍尔德菌属洋葱伯克霍尔德菌洋葱伯克霍尔德菌产碱杆菌属产碱杆菌属 黄杆菌属黄杆菌属舒普深PIM点专题知识第4页汪复等.中国感染与化疗杂志;6(5):289-295.聚焦聚焦2大非发酵菌大非发酵菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌不动杆菌属不动杆菌属舒普深PIM点专题知识第5页铜绿假单胞菌：革兰阴性杆菌，宽0.51.0m，长1.53.0m。无芽孢，有单鞭毛。临床分离菌株常有菌毛和微荚膜。贾文祥主编.医学微生物学.人民卫生出版社.铜绿假单胞菌和不动杆菌铜绿假单胞菌和不动杆菌临床最常见两类非发酵菌临床最常见两类非发酵菌不动杆菌为革兰氏染色阴性、无芽孢、两端钝圆、散在或个别成双排列、大小(0.61.0)m(1.01.6)m杆状(球杆状)细菌。图中显示是鲍曼不动杆菌。陈翠珍等.海洋水产研究2005年8月第26卷第4期舒普深PIM点专题知识第6页百分比（%）直线：耐头孢他啶铜绿假单胞菌虚线：耐亚胺培南铜绿假单胞菌黑色：耐碳青霉烯不动杆菌灰色：中度耐碳青霉烯不动杆菌百分比（%）RobertGaynesetal.CID;41:848-854.LivermoreDMThethreatfromthepinkcornerAnnMed;35:226-234铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌不动杆菌不动杆菌铜绿假单胞菌和不动杆菌铜绿假单胞菌和不动杆菌耐药情况日趋严峻耐药情况日趋严峻舒普深PIM点专题知识第7页“除非发展出更新药品，不然多重耐药铜绿假单胞菌日趋增多局面将无法防止”1英国健康保护署抗生素耐药监测和标准试验室主任 LivermoreDM1.LivermoreDM.MultipleMechanismsofAntimicrobialResistanceinPseudomonasaeruginosa:OurWorstNightmare?ClinInfectDis;34:634-640.舒普深PIM点专题知识第8页第二部分铜绿假单胞菌耐药机制铜绿假单胞菌耐药机制舒普深PIM点专题知识第9页抗生素滥用诱导铜绿假单胞菌耐药抗生素滥用诱导铜绿假单胞菌耐药5-7碳青霉烯耐药碳青霉烯耐药铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌碳青霉烯类碳青霉烯类喹诺酮类喹诺酮类选择性压力选择性压力抗生素滥用抗生素滥用细菌耐药细菌耐药头孢他啶耐药头孢他啶耐药铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌广谱头孢菌素广谱头孢菌素(尤其是头孢他啶尤其是头孢他啶)5汪复,张婴元主编.实用抗感染治疗学版.6HsuehPR,ChenWH,LuhKT.RelationshipsbetweenantimicrobialuseandantimicrobialresistanceinGram-negativebacteriacausingnosocomialinfectionsfrom1991-atauniversityhospitalinTaiwan.InternationalJournalofAntimicrobialAgents;(26):463-472.7LeschCA,ItokazuGS,DanzigerLH,etal.Multi-hospitalanalysisofantimicrobialusageandresistancetrends.DiagnMicrobiolInfectDis;41(3):149-154.舒普深PIM点专题知识第10页产酶、孔蛋白缺失和外排增加是铜绿产酶、孔蛋白缺失和外排增加是铜绿假单胞菌耐药主要机制假单胞菌耐药主要机制 8外膜孔蛋白外膜孔蛋白(OprD*)缺失缺失产生各种水解酶产生各种水解酶(青霉素酶、青霉素酶、AmpC酶和金属酶等酶和金属酶等)外排泵外排泵过分表示过分表示OprD*：是外膜孔蛋白中一个。8倪语星.年中国CHINET铜绿假单胞菌耐药性分析.中国感染与化疗杂志;7(4):274-278.舒普深PIM点专题知识第11页针对细菌产酶针对细菌产酶舒普深有效抑酶舒普深有效抑酶51.舒巴坦舒巴坦/头孢哌酮经过细头孢哌酮经过细胞外膜胞外膜2.舒巴坦灭活舒巴坦灭活b-内酰胺酶内酰胺酶3.头孢哌酮与青霉素结合头孢哌酮与青霉素结合蛋白结合，发挥抗菌作用蛋白结合，发挥抗菌作用舒巴坦与-内酰胺酶发生不可逆结合使其失活，从而强效抑制-内酰胺酶。舒巴坦保护作用使头孢哌酮-内酰胺环逃逸-内酰胺酶水解，发挥强大抗菌活性。(此图为模式图)5汪复,张婴元主编.实用抗感染治疗学版.舒普深PIM点专题知识第12页针对孔蛋白针对孔蛋白(Opr)缺失缺失舒普深经由舒普深经由更多孔蛋白通道深入菌体内部更多孔蛋白通道深入菌体内部9 头孢哌酮可经过铜绿假单胞菌外膜3种孔蛋白(OprC、OprD2、OprE)，而碳青霉烯类主要经过OprD2，头孢他啶和哌拉西林主要经过OprC。(此图为模式图)9SatakeS,YoshiharaE,NakaeT.Diffusionof-LactamAntibioticsthroughLiposomeMembranesReconstitutedfromPurifiedPorinsoftheOuterMembraneofPseudomonasaeruginosa.AntimicrobialAgentsandChemotherapy1990;34:685-690.舒普深PIM点专题知识第13页抗铜绿假单胞菌感染理想选择抗铜绿假单胞菌感染理想选择舒普深是指南推荐舒普深是指南推荐16汪复.中国CHINET细菌耐药性监测结果.中国感染与化疗杂志;6(5):289-295.18AmericanThoracicSociety,InfectiousDiseasesSocietyofAmerica.GuidelinesfortheManagementofAdultswithHospital-acquired,Ventilator-associated,andHealthcare-associatedPneumonia.AmJRespirCritCareMed;171:388-416.舒普深PIM点专题知识第14页第三部分鲍曼不动杆菌耐药机制鲍曼不动杆菌耐药机制舒普深PIM点专题知识第15页不动杆菌被称为不动杆菌被称为“G菌中菌中MRSA”1l对营养无特殊要求，传输轻易2l抵抗力强，在干燥物体表面存活13天3l在住院患者中定植率为75%4ICU中不动杆菌引发主要感染类型5皮肤和眼部感染中枢神经系统感染外科创面感染泌尿道感染腹膜感染下呼吸道感染血流感染总样本：85例舒普深PIM点专题知识第16页不动杆菌感染可引发严重后果不动杆菌感染可引发严重后果不动杆菌感染不但延长住院时间、增加费用，而且升高死亡率。6鲍曼不动杆菌感染组对照组p值平均住院时间(天)51.3319.000.001平均住院费用($)206,64849,7080.001死亡率死亡率(%)34180.01舒普深PIM点专题知识第17页中国不动杆菌耐药情况一样严重中国不动杆菌耐药情况一样严重全国多中心（全国多中心（10家医院）研究结果家医院）研究结果碳青霉烯类耐药不动杆菌分子流行病学及其泛耐药分子机制。协和医院王辉舒普深PIM点专题知识第18页泛耐药不动杆菌，尤其是泛耐药不动杆菌，尤其是耐碳青酶烯不动耐碳青酶烯不动杆菌杆菌产生引发广泛关注产生引发广泛关注泛耐药不动杆菌（泛耐药不动杆菌（PDR-Ab）对几乎全部抗生素耐药对几乎全部抗生素耐药头孢菌素类头孢菌素类:头孢他定、头孢他定、头孢吡肟头孢吡肟、头孢匹罗、头孢匹罗、青霉素类：青霉素类：哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦氟喹诺酮类：环丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星氟喹诺酮类：环丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星氨基糖甙类：阿米卡星、妥布霉素、奈替米星、异帕米星氨基糖甙类：阿米卡星、妥布霉素、奈替米星、异帕米星碳青霉烯类：碳青霉烯类：亚胺培南、美罗培南亚胺培南、美罗培南单环类：氨曲南单环类：氨曲南其它类：四环素、氯霉素、利福平其它类：四环素、氯霉素、利福平对以下抗生素可能敏感对以下抗生素可能敏感粘菌素、舒巴坦粘菌素、舒巴坦多重耐药株（多重耐药株（MDR）指对上述七类抗生素中最少五类耐药菌株）指对上述七类抗生素中最少五类耐药菌株 PDR是是MDR中特殊类型中特殊类型石岩等，泛耐药鲍曼不动杆菌临床治疗初探，中国抗感染化疗杂志，第一期舒普深PIM点专题知识第19页碳青霉烯类药品是造成碳青霉烯类药品是造成不动杆菌多重耐药危险原因不动杆菌多重耐药危险原因巴西一项病例-对照研究，分析多重耐药（MDR）不动杆菌危险原因,结果发觉:发生MDR不动杆菌感染患者100%使用过碳青霉烯类,与非MDR不动杆菌感染患者含有显著性差异(P0.001)另一项病例-对照研究发觉:BrazJInfectDis.Aug;9(4):301-9.ClinMicrobiolInfect.Jul;11(7):540-6.使用过抗菌药品病例组(n=30)对照组(n=31)ORP值碳青霉烯类19316.1248%，高于。舒普深PIM点专题知识第30页年12家医院嗜麦芽窄食单胞菌和伯克霍尔德菌属耐药率（%）抗菌药品嗜麦芽窄食单胞菌（1274株）抗菌药品伯克霍尔德菌属（236株）耐药敏感耐药敏感头孢哌酮/舒巴坦18.057.3哌拉西林/他唑巴坦22.768.8左氧氟沙星11.985.3头孢他啶14.779.3复方磺胺甲噁唑11.886.5美罗培南13.684.3米诺环素2.096.3复方磺胺甲噁唑11.180.8米诺环素4.492.2舒普深PIM点专题知识第31页年12家医院10017株非发酵菌耐药率（%）抗菌药品耐药敏感头孢哌酮/舒巴坦16.162.3美罗培南39.757.6阿米卡星40.056.6头孢他啶37.956.1头孢吡肟38.653.9哌拉西林/他唑巴坦41.553.8亚胺培南44.453.7环丙沙星41.152.1舒普深PIM点专题知识第32页年12家医院克雷伯菌属耐药率（%）抗菌药品耐药率抗菌药品耐药率产ESBL(1559株)非产ESBL(2036株)产ESBL(1559株)非产ESBL(2036株)阿米卡星26.77.2头孢吡肟36.84.0庆大霉素59.515.9头孢哌酮/舒巴坦14.34.5哌拉西林98.128.3头孢西丁22.013.6哌拉西林/他唑巴坦24.68.2亚胺培南1.50.9头孢呋辛96.017.7美罗培南1.61.2头孢噻肟80.48.3环丙沙星46.617.0头孢他啶51.38.1复方磺胺甲噁唑67.224.9产ESBL株对内酰胺类和其它测试药耐药率较非产酶株高，对碳青霉烯类耐药率比略高ESBL(-)株对碳青霉烯类耐药率低，其次为头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、头孢菌素(第三、四代)、阿米卡星舒普深PIM点专题知识第33页年12家医院大肠埃希菌耐药率（%）抗菌药品耐药率抗菌药品耐药率产ESBL(3621株)非产ESBL(2891株)产ESBL(3621株)非产ESBL(2891株)阿米卡星11.14.9头孢吡肟33.02.6庆大霉素61.841.1头孢哌酮/舒巴坦6.21.1哌拉西林98.349.9头孢西丁12.68.5哌拉西林/他唑巴坦5.82.4亚胺培南0.30.2头孢呋辛98.616.4美罗培南0.30.2头孢噻肟87.37.7环丙沙星72.042.1头孢他啶27.42.8复方磺胺甲噁唑73.554.0产ESBL株对内酰胺类和其它测试药耐药率较非产酶株高对庆大霉素、哌拉西林、FQ耐药率均较高（60）对碳青霉烯类耐药率低于1%舒普深PIM点专题知识第34页年12家医院13259株肠杆菌科细菌耐药率（%）抗菌药品耐药敏感亚胺培南0.899.0美罗培南0.999.0阿米卡星11.485.0头孢哌酮/舒巴坦5.881.7哌拉西林/他唑巴坦9.278.1头孢他啶2173.5头孢吡肟17.373.4庆大霉素42.555.9舒普深PIM点专题知识第35页第五部分临床试验及循证临床试验及循证舒普深PIM点专题知识第36页舒普深高效抗击常见呼吸道感染21马海涛等.中华医院感染学杂志，;13：463-46522施毅.中国新药与临床杂志，;19（1）：35-3923姜振泼等.中国新药杂志，1999;8（4）：250-25224LiJ,etal.ChinJinternMed,1996;35:819-823出众临床疗效舒普深PIM点专题知识第37页舒普深高效抗击各种泌尿系感染26OyabuY,etal.JpnJAntibiot,1996;49(3):250-25527李家泰等.中国抗生素杂志，1999;24：432-43728于润江等.中国实用内科杂志，1996;16471-47329朱建宁等.中国中西医结合肾病杂志，;4：409-410出众临床疗效舒普深PIM点专题知识第38页舒普深高效抗击肝胆、胰腺及腹腔感染11黎沾良等.中华外科杂志，1998;36（12）独特药代动力学舒普深PIM点专题知识第39页舒普深对厌氧菌含有强大抗菌活性99HannahM,etal.AntimicrobAgentsChemother,1988;32:403-406舒普深舒普深唯一三代头孢菌素与酶抑制剂复合制剂唯一三代头孢菌素与酶抑制剂复合制剂舒普深PIM点专题知识第40页第六部分舒普深临床使用须知舒普深临床使用须知舒普深PIM点专题知识第41页42依据PK/PD抗菌药品分类时间依赖性时间依赖性与时间相关，但抗菌活性与时间相关，但抗菌活性连续时间较长连续时间较长对致病菌杀菌作用对致病菌杀菌作用取决于峰浓度取决于峰浓度抗菌作用与抗菌作用与同细菌接触时间亲密相关同细菌接触时间亲密相关时间依赖且时间依赖且PAEPAE或或T1/2T1/2较长较长 氨基糖苷类、氟喹诺酮类、氨基糖苷类、氟喹诺酮类、酮内酯类、两性霉素酮内酯类、两性霉素B B、达托霉素、甲硝唑达托霉素、甲硝唑多数多数-内酰胺类、内酰胺类、林可霉素类林可霉素类恶唑烷酮类、氟胞嘧啶恶唑烷酮类、氟胞嘧啶 链阳霉素、四环素、链阳霉素、四环素、碳青霉烯类、糖肽类、碳青霉烯类、糖肽类、大环内酯类、唑类抗真菌药大环内酯类、唑类抗真菌药 主要参数主要参数AUCAUC0-240-24/MIC(AUIC)/MIC(AUIC)C Cmaxmax/MIC/MIC 主要参数主要参数T TMICMICAUCAUCMICMIC主要参数主要参数 T TMIC,MIC,PAE,PAET1/2 T1/2 AUC/MICAUC/MIC浓度依赖性浓度依赖性舒普深PIM点专题知识第42页431、浓度依赖型抗菌药主要参数指标是：C max/MIC810，或AUC/MIC 100125时可或良好疗效，亦可预防在治疗过程中产生耐药突变株。2、时间依赖型抗菌药主要参数指标是：时间依赖型抗菌药主要参数指标是：%TMIC 4050TMIC 4050，即血药浓度到达或超出，即血药浓度到达或超出MIC MIC 时间到达两时间到达两次给药间期次给药间期40405050，细菌去除率可达，细菌去除率可达8585以上，以上，预期可到达预期可到达理想临床疗效。理想临床疗效。依据依据PK/PDPK/PD抗菌药品分类抗菌药品分类舒普深PIM点专题知识第43页时间依赖性抗生素（-内酰胺类抗生素）TMIC到达给药间期40-50%时，预期可到达理想临床疗效；TMIC到达给药间期到达给药间期60-70%，预期可达最正确细菌学疗效，预期可达最正确细菌学疗效4。舒普深PIM点专题知识第44页TMIC：血药浓度超出：血药浓度超出MIC维持时间维持时间TMIC%：血药浓度超出：血药浓度超出MIC维持时间与给药间隔时间比值，即维持时间与给药间隔时间比值，即TMIC%=TMIC%=TMIC给药间隔TMIC给药间隔MIC90时间浓度药效学/药动学（PK/PD）标准时间依赖型抗生素PK/PD主要参数舒普深PIM点专题知识第45页10010080806060404020200 0020406080100020406080100TimeaboveMIC(%)TimeaboveMIC(%)BacteriologicCure(%)BacteriologicCure(%)肺炎链球菌感染动物模型青霉素头孢菌素有效细菌去除：青霉素：TMIC%40%头孢菌素：TMIC%50%药效学/药动学（PK/PD）标准青霉素和头孢类PK/PD主要参数舒普深PIM点专题知识第46页舒普深使用剂量基于舒普深药代动力学参数计算基于舒普深药代动力学参数计算6g/d12g/d9g/d9g/d12g/d舒普深PIM点专题知识第47页舒普深使用剂量由此表数据，能够看出对于产由此表数据，能够看出对于产ESBLs菌及多药耐药非发酵菌，菌及多药耐药非发酵菌，应推荐使用较高剂量舒普深应推荐使用较高剂量舒普深3g Q6-8h，以取得理想临床疗效，以取得理想临床疗效。舒普深PIM点专题知识第48页小结当前有PK/PD理论和临床试验均支持舒普深3g Q8h临床应用，尤其是对于ESBL+大肠埃希菌，ESBL+肺炎克雷伯菌，铜绿假单胞菌，鲍曼不动杆菌及嗜麦芽窄食单胞菌等感染患者，应推荐使用较高剂量。临床治疗通常为经验性治疗，选择抗生素时应考虑感染部位、可能病原菌及当地细菌流行病学等原因。在治疗多重耐药菌可能性较大中重度院内感染时，如晚发性院内肺炎、腹腔感染等，该院ESBL细菌分离率、各种耐药菌分离率较高时，经验性治疗应该考虑用较高剂量，如3g Q8h。舒普深PIM点专题知识第49页舒普深安全性和耐受性良好舒普深安全性和耐受性良好不良反应不良反应不良反应发生率不良反应发生率(病例数病例数)中途停药率中途停药率(病例数病例数)腹泻腹泻2.9(36)2.9(36)1.4(17)1.4(17)皮疹皮疹/瘙痒瘙痒06(7)0.6(7)0.2(3)0.2(3)发烧发烧0.2(3)0.2(3)0.2(3)0.2(3)戒酒硫样反应戒酒硫样反应0.2(2)0.2(2)0.1(1)0.1(1)心悸心悸/胸部不适胸部不适0.2(2)0.2(2)-恶心恶心/呕吐呕吐0.2(2)0.2(2)0.1(1)0.1(1)口腔炎口腔炎/口腔念珠菌病口腔念珠菌病0.1(1)0.1(1)-累计累计4.3(53)4.3(53)2.0(25)2.0(25)舒普深治疗舒普深治疗12331233例病人不良反应发生率和中途停药率例病人不良反应发生率和中途停药率Data on file.Pfizer.Data on file.Pfizer.舒普深PIM点专题知识第50页用于肾功效不全病人剂量用于肾功效不全病人剂量因为舒巴坦主要经肾脏排泄,所以舒普深用于肾功效损害病人时需调整剂量肌酐去除率15-30毫升/分钟14毫升/分钟舒巴坦最大推荐剂量每次1克,每日两次每次500毫克,每日两次舒普深PIM点专题知识第51页THANKYOU！CHINET监测监测舒普深PIM点专题知识第52页