脑出血患者PBL个案分析.pptx

脑出血患者脑出血患者PBL个案分析个案分析第第1页页病例介绍病例介绍 患者，女，患者，女，53岁。入院时间：岁。入院时间：.12.29日；出院时间：日；出院时间：.1.11日。日。主诉：右侧肢体无力伴言语不能主诉：右侧肢体无力伴言语不能1天天现病史：患者于入院前一日下午现病史：患者于入院前一日下午16时无显著诱因出现四肢抖动，强哭强笑，行为异常，遂就诊于当地医院，行头时无显著诱因出现四肢抖动，强哭强笑，行为异常，遂就诊于当地医院，行头颅颅CT检验提醒：左侧额叶脑出血，未行治疗，急转入我院急诊科，再次行头颅检验提醒：左侧额叶脑出血，未行治疗，急转入我院急诊科，再次行头颅CT平扫示：左侧额叶脑出血量约平扫示：左侧额叶脑出血（量约20ml），为深入诊治，以），为深入诊治，以“急性脑血管病（脑出血）收住神经内科。急性脑血管病（脑出血）收住神经内科。既往史：高血压病史既往史：高血压病史3年，最高血压年，最高血压160/110mmHg，自服拜新同（硝苯地平控释片），自服拜新同（硝苯地平控释片）30mg 1次次/日，否定日，否定“糖尿糖尿病病”及心脏病史。及心脏病史。个人史：月经史个人史：月经史 15 3-4/30，48岁；生育岁；生育1女，体健；生活规律，无不良癖好。无药品过敏史，家族中无类似疾病。女，体健；生活规律，无不良癖好。无药品过敏史，家族中无类似疾病。入院查体：入院查体：T 36.5 P 73次次/分分 R 19次次/分，分，BP 177/113mmHg。神经系统查体：神志清楚，精神差，言语流畅，。神经系统查体：神志清楚，精神差，言语流畅，双侧瞳孔等大等圆，左：右双侧瞳孔等大等圆，左：右=3.0:3.0mm,对光反射灵敏，无眼震、复视。颈软，无抵抗，右侧中枢性面舌瘫，右侧对光反射灵敏，无眼震、复视。颈软，无抵抗，右侧中枢性面舌瘫，右侧肢体肌张力减低，左侧肢体肌张力正常，右侧肢体腱反射消失。右上肢肌力肢体肌张力减低，左侧肢体肌张力正常，右侧肢体腱反射消失。右上肢肌力2级，右下肢肌力级，右下肢肌力0级，左上下肢肌力级，左上下肢肌力5级。右侧级。右侧Babinsiki征象阳性共济检验不配合，感觉系统检验未见显著异常。征象阳性。共济检验不配合，感觉系统检验未见显著异常。辅助检验：血常规：白细胞辅助检验：血常规：白细胞13.06109/L,N 89%；血生化：钾；血生化：钾3.2mmol/L，钠，钠 133.8mmol/L，葡萄糖，葡萄糖7.29mmol/L。尿常规、粪常规、免疫、血凝系列未见显著异常。头颅。尿常规、粪常规、免疫、血凝系列未见显著异常。头颅CT（-12-29）：左侧额叶脑出血，左侧颞顶叶脑肿胀；）：左侧额叶脑出血，左侧颞顶叶脑肿胀；头颅头颅CT（-1-4）：）：1、左侧额叶脑出血。、左侧额叶脑出血。2、双侧基底节区多发性腔隙性脑梗塞。头颈、双侧基底节区多发性腔隙性脑梗塞。头颈CTA（-1-9）：左侧颈内动）：左侧颈内动脉海绵窦段管壁偏心性钙化块形成，管腔狭窄不显著。脑动脉轻度硬化性改变。头颅脉海绵窦段管壁偏心性钙化块形成，管腔狭窄不显著。脑动脉轻度硬化性改变。头颅CT（-1-10）：脑出血治疗后，）：脑出血治疗后，提议随诊复查。提议随诊复查。Case 1脑出血患者脑出血患者PBL个案分析个案分析第第2页页脑出血患者脑出血患者PBL个案分析个案分析第第3页页病例介绍病例介绍 李先生，李先生，55岁，因岁，因“言语不清，左侧肢体活动不利言语不清，左侧肢体活动不利1天天”入院，诊疗为脑梗死。既往史：有高血入院，诊疗为脑梗死。既往史：有高血压病史压病史10年，有高脂血症、糖尿病病史，未规律服药。家族史：父亲死于脑梗死，母亲健在，有年，有高脂血症、糖尿病病史，未规律服药。家族史：父亲死于脑梗死，母亲健在，有一儿子有高血压病史一儿子有高血压病史3年。查体：体温年。查体：体温36.8，脉搏，脉搏 78次次/分，呼吸分，呼吸20次次/分，血压分，血压160/90mmHg，听诊患者双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，心脏无杂音，肝脾未触及，肠鸣音减慢。神经科查体：听诊患者双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，心脏无杂音，肝脾未触及，肠鸣音减慢。神经科查体：神志清楚，感觉性失语，双眼球向右凝视，左侧鼻唇沟变浅，伸舌左偏，左侧肌张力增高，左上神志清楚，感觉性失语双眼球向右凝视，左侧鼻唇沟变浅，伸舌左偏，左侧肌张力增高，左上肢肌力肢肌力0级，左下肢肌力级，左下肢肌力1级，右侧肢体肌力正常，左侧深浅感觉减退，左侧巴彬斯基征（级，右侧肢体肌力正常，左侧深浅感觉减退，左侧巴彬斯基征（+）。）。辅助检验：头颅辅助检验：头颅CT示右侧额颞顶叶大面积脑梗死。试验室检验：白细胞示右侧额颞顶叶大面积脑梗死。试验室检验：白细胞 5.5109/L，中性粒细胞，中性粒细胞70%；血钾；血钾3.34mmol/L，钠，钠 135 mmol/L,。入院后给予治疗是。入院后给予治疗是脱水降颅压：静脉滴注脱水降颅压：静脉滴注20%甘露甘露醇，七叶皂苷、甘油果糖。醇，七叶皂苷、甘油果糖。活血化瘀：舒血宁活血化瘀：舒血宁保护胃黏膜：奥美拉唑（洛赛克）保护胃黏膜：奥美拉唑（洛赛克）能量合剂：能量合剂：化痰：氨溴索（沐舒坦）化痰：氨溴索（沐舒坦）改进脑代谢：甲氯氛酯（脑瑞舒）改进脑代谢：甲氯氛酯（脑瑞舒）自由基去除剂：依达拉奉自由基去除剂：依达拉奉口口服药：苯磺酸氨氯地平降血压，阿托伐他汀降血脂。患者今为入院第服药：苯磺酸氨氯地平降血压，阿托伐他汀降血脂。患者今为入院第5天，神志清楚，双侧瞳孔等天，神志清楚，双侧瞳孔等大等圆约为大等圆约为0.3cm，对光反应灵敏，血压，对光反应灵敏，血压150/70mmHg，体温，体温37，脉搏，脉搏80次次/分，生命体征平稳，左分，生命体征平稳，左上肢近端肌力为上肢近端肌力为1级，远端肌力级，远端肌力0级，左下肢肌力为级，左下肢肌力为2级。级。Case 2脑出血患者脑出血患者PBL个案分析个案分析第第4页页请您思索：请您思索：1、对比两患者，你发觉在临床表现上二者有啥差异？、对比两患者，你发觉在临床表现上二者有啥差异？2、对于脑出血与脑梗死最主要判别伎俩是什么？、对于脑出血与脑梗死最主要判别伎俩是什么？3、对比二者治疗，它们异同在哪里？、对比二者治疗，它们异同在哪里？4、肌力是什么？肌力分级？、肌力是什么？肌力分级？5、脑梗塞患者康复训练内容是什么？、脑梗塞患者康复训练内容是什么？6、经过以上讨论学习，如在临床急诊工作中出现昏迷病人话怎样进行评定、经过以上讨论学习，如在临床急诊工作中出现昏迷病人话怎样进行评定与护理？与护理？7、请查阅格拉斯哥评分量表、请查阅格拉斯哥评分量表脑出血患者脑出血患者PBL个案分析个案分析第第5页页“脑卒中脑卒中”（cerebral stroke）又称）又称“中风中风”、“脑血管意外脑血管意外”（CVA）。是一）。是一个急性脑血管疾病，是因为脑部血管突然破裂或因血管阻塞造成血液不能流入大个急性脑血管疾病，是因为脑部血管突然破裂或因血管阻塞造成血液不能流入大脑而引发脑组织损伤一组疾病，包含脑而引发脑组织损伤一组疾病，包含缺血性和出血性卒中缺血性和出血性卒中。缺血性卒中发病率高。缺血性卒中发病率高于出血性卒中，占脑卒中总数于出血性卒中，占脑卒中总数60%70%。颈内动脉和椎动脉闭塞和狭窄可引发。颈内动脉和椎动脉闭塞和狭窄可引发缺血性脑卒中，年纪多在缺血性脑卒中，年纪多在40岁以上，男性较女性多，严重者可引发死亡。出血性岁以上，男性较女性多，严重者可引发死亡。出血性卒中死亡率较高。调查显示，城镇累计卒中死亡率较高。调查显示，城镇累计脑卒中已成为我国第一位死亡原因，也是脑卒中已成为我国第一位死亡原因，也是中国成年人残疾首要原因中国成年人残疾首要原因，脑卒中含有发病率高、死亡率高和致残率高特点。不，脑卒中含有发病率高、死亡率高和致残率高特点。不一样类型脑卒中，其治疗方式不一样。一样类型脑卒中其治疗方式不一样。概况概况脑出血患者脑出血患者PBL个案分析个案分析第第6页页临床表现差异1脑出血患者脑出血患者PBL个案分析个案分析第第7页页不一样程度地存在偏瘫不一样程度地存在偏瘫(半身不遂半身不遂)、肢体、肢体障碍、肢体麻木、偏盲、障碍、肢体麻木、偏盲、失失语语。相同点相同点脑出血患者脑出血患者PBL个案分析个案分析第第8页页脑出血与脑梗死判别脑出血与脑梗死判别脑出血患者脑出血患者PBL个案分析个案分析第第9页页判别伎俩2脑出血患者脑出血患者PBL个案分析个案分析第第10页页脑出血在脑出血在CT可见有高密度区（血肿），中线结构可有移位，脑可见有高密度区（血肿），中线结构可有移位，脑脊液多呈血性脊液多呈血性;脑血栓脑血栓在在CT上显示为低密度区上显示为低密度区(缺血软化灶缺血软化灶)，中线结构不移位，中线结构不移位，脑脊液无显著改变。脑脊液无显著改变。当然当然，个别轻度脑出血病人临床症状轻，与脑梗死相同，二者难以判别。而大面积脑梗死病人，个别轻度脑出血病人临床症状轻，与脑梗死相同，二者难以判别。而大面积脑梗死病人，出现颅内压增高，意识障碍时，也酷似脑出血，临床上不好区分。要力争尽早做出现颅内压增高，意识障碍时，也酷似脑出血，临床上不好区分。要力争尽早做CT扫描检验。扫描检验。脑出血脑出血CT表现为表现为高密度阴影高密度阴影，而脑梗死表现为，而脑梗死表现为低密度阴影低密度阴影，二者截然不一样。，二者截然不一样。最主要判别伎俩最主要判别伎俩脑出血患者脑出血患者PBL个案分析个案分析第第11页页治疗异同3脑出血患者脑出血患者PBL个案分析个案分析第第12页页脑梗死治梗死治疗 (一)急性期治疗急性期治疗标准：力争36小时内就诊溶栓，依据病人实际情况采取个体化治疗，主动防治感染并发症1超早期溶栓 目标溶解血栓，恢复梗死区血供，挽救缺血半暗带，预防缺血脑组织发生不可逆损伤，可很大程度上改进预后。静脉溶栓疗法：惯用药品尿激尿激酶，是国内当前应用最多溶栓药。动脉溶栓疗法：经过在DSA直视下将药品直接注入血栓部位，可能对出现症状36小时大脑中动脉分布区卒中病人有益。溶栓治疗必须在发病后6h内超早期给予，若能在发病后3h内用药更为理想。尽快使用溶栓是治疗成功关键，但因溶栓有引发出血等并发症危险而危及生命，所以一定要严格掌握溶栓适应症与绝对禁忌症，并应监测出、凝血时间和凝血酶原时间等。脑出血患者脑出血患者PBL个案分析个案分析第第13页页 2控制血压 使血使血压维持在比病人病前稍高水平持在比病人病前稍高水平，除非血压过高收缩压29.3kPa(220mmHg)，普通急性期不使用降压药，以免血压过低而造成脑血流量不足，使脑梗死加重。血压低者可加强补液或给予适量药品以升高血压。3抗脑水肿、降低颅内压 应尽早防治，惯用药品为甘露醇、10%复方甘油等。4改进微循环 惯用低分子右旋糖酐5抗凝治疗 对临床表现为进展型脑梗死病人，可选择应用抗凝治疗。但有引发出血副作用。必须严格掌握适应证、禁忌证。对出血性梗死或高血压者均禁用抗凝治疗。6血管扩张剂 脑梗死急性期不宜使用或慎用。7高压氧治疗。8抗血小板聚集治疗 未选择急性脑梗死病人发病48小时内用阿司匹林，可降低死亡率和复发率，但溶栓或抗凝治疗时不要同时应用，可增加出血风险。9手术治疗 开颅切除坏死组织和去颅骨减压。(二)恢复期治疗：患肢运动和语言功效训练。脑梗死治梗死治疗脑出血患者脑出血患者PBL个案分析个案分析第第14页页急性期治疗主要标准是：预防再出血、控制脑水肿、减低颅内压、维持生命机能和防治并发症。(一)高血压处理普通不应使用降血压药品。收缩压超出200mmHg时，可适当给予作用温和降压药品如呋塞米等。急性期后，血压仍连续过高时可系统地应用降压药。(二)控制脑水肿，降低颅内压脑出血可引发脑疝，危及生命。所以，控制脑水肿，降低颅内压是脑出血急性期处理一个主要步骤。应马上使用脱水药，惯用20%甘露醇静点，配合呋塞米静脉注射，交替使用以降低甘露醇用量，也可用10%甘油静脉滴注。必要时可短期使用肾上腺糖皮质激素有利于减轻脑水肿，但不作为常规应用。(三)止血药和凝血药止血药无必定疗效，但如合并消化道出血或有凝血功效障碍时，止血药应用可能发挥一定作用。临床上惯用有6-氨基己酸(EACA)、对羧基苄胺(抗血纤溶芳酸，PAMBA)、氨甲环酸(止血环酸)、卡巴克络(安络血)、酚磺乙胺(止血敏)、仙鹤草素等。(四)手术治疗。脑出血治出血治疗脑出血患者脑出血患者PBL个案分析个案分析第第15页页肌力分级4脑出血患者脑出血患者PBL个案分析个案分析第第16页页肌力肌力是指肌肉收缩力量，是人机体或机体某一部分肌肉是指肌肉收缩力量，是人机体或机体某一部分肌肉工作（收缩或舒展）时克服内外阻力能力。工作（收缩或舒展）时克服内外阻力能力。肌张力肌张力为为肌肉静止松弛状态下担心度。肌张力是维持身肌肉静止松弛状态下担心度。肌张力是维持身本各种姿势以及正常运动基础，并表现为各种形式。说本各种姿势以及正常运动基础，并表现为各种形式。说通俗点，肌张力高时候肢体发僵，很紧，甚至肢体像一通俗点，肌张力高时候肢体发僵，很紧，甚至肢体像一根棍。肌张力低时候，肢体很松，你会以为检验时候没根棍。肌张力低时候，肢体很松，你会以为检验时候没有任何抵抗。有任何抵抗。肌肌力与肌张力力与肌张力脑出血患者脑出血患者PBL个案分析个案分析第第17页页 4 级级 3级级 0级级2级级 1级级 5级级 可移动，可移动，但不能抬起但不能抬起肢体能抬离肢体能抬离但不能反抗阻力但不能反抗阻力完全瘫痪，完全瘫痪，肌力完全丧失肌力完全丧失可见肌肉轻微收缩可见肌肉轻微收缩但无肢体运动但无肢体运动能做反抗阻力运动，能做反抗阻力运动，但肌力减弱但肌力减弱肌力正常肌力正常肌力分级脑出血患者脑出血患者PBL个案分析个案分析第第18页页脑梗塞患者康复训练内容是什么？5脑出血患者脑出血患者PBL个案分析个案分析第第19页页康复康复训练请护士请护士简单说出脑梗死患者简单说出脑梗死患者何时开始训练适当？何时开始训练适当？康复训练分期？康复训练分期？急性期康复训练包含哪些急性期康复训练包含哪些脑出血患者脑出血患者PBL个案分析个案分析第第20页页早期康复开始时间早期康复开始时间v 普通认为，康复治疗开始时间应为病人普通认为，康复治疗开始时间应为病人生命生命 体征稳定体征稳定、神经病学症状不再发展后神经病学症状不再发展后48h48h。v 也有些人认为，也有些人认为，脑卒中后，只要不影响抢救，马脑卒中后，只要不影响抢救，马 上就可行康复治疗。如：保持良姿位、体位变换上就可行康复治疗。如：保持良姿位、体位变换 （翻身）、和适宜肢体被动活动等（翻身）、和适宜肢体被动活动等。v 而主动训练则应在患者清醒、生命体征平稳且精而主动训练则应在患者清醒、生命体征平稳且精 神症状不再进展后神症状不再进展后48h48h开始。开始。脑出血患者脑出血患者PBL个案分析个案分析第第21页页1.1.失语康复训练失语康复训练2.2.吞咽障碍康复训练吞咽障碍康复训练3.3.良好姿位摆放良好姿位摆放4.4.关节主动、被动活动训练关节主动、被动活动训练5.5.翻身、坐起、站立、步行训练翻身、坐起、站立、步行训练6.6.日常生活训练日常生活训练康复训练康复训练内容内容脑出血患者脑出血患者PBL个案分析个案分析第第22页页如患者自己不可完成，治如患者自己不可完成，治疗者者或家眷可适当帮助：或家眷可适当帮助：可站在翻可站在翻身一身一侧，患者健手握患手，并，患者健手握患手，并帮助患者屈帮助患者屈髋屈膝，然后，帮屈膝，然后，帮助者一手握患者手部，一手扶助者一手握患者手部，一手扶住双膝，帮助患者往返住双膝，帮助患者往返摆动几几次，借助次，借助惯性翻身。性翻身。床上翻身和移动脑出血患者脑出血患者PBL个案分析个案分析第第23页页仰卧位 俯卧位先完成仰卧位到健先完成仰卧位到健侧卧位翻身。卧位翻身。然后以然后以头和健和健侧臀部臀部为支点，抬起健支点，抬起健侧肩部，健肩部，健侧上肢从身后抽出，同上肢从身后抽出，同时身体向床面翻身体向床面翻动，转为俯卧位俯卧位床上翻身和移动脑出血患者脑出血患者PBL个案分析个案分析第第24页页床上移动纵向移向移动：向上移向上移动较轻易。健易。健侧下下肢屈肢屈髋屈膝，稍屈肘，以屈膝，稍屈肘，以足和肘部足和肘部为支点，抬起臀支点，抬起臀部向上移部向上移动身体。身体。床上翻身和移动脑出血患者脑出血患者PBL个案分析个案分析第第25页页偏偏瘫病人在床上活病人在床上活动关关键是早期借助于健是早期借助于健侧肢体帮助肢体帮助进行主行主动助力运助力运动。偏瘫病人四肢及躯干运动偏瘫病人四肢及躯干运动脑出血患者脑出血患者PBL个案分析个案分析第第26页页上肢运动 健手握住患肢，双上肢同健手握住患肢，双上肢同时前屈，至最大范前屈，至最大范围，然后然后迟缓放下，放下，重复重复510次。活次。活动中尽可能保持肘关中尽可能保持肘关节伸直伸直假如上肢能主假如上肢能主动抬起，抬起，应以抑制以抑制痉挛模式方式运模式方式运动，即肩，即肩胛骨前伸、肩向前、内收、稍内旋，伸肘，前臂中立位，胛骨前伸、肩向前、内收、稍内旋，伸肘，前臂中立位，手指分开。手指分开。偏瘫病人四肢及躯干运动偏瘫病人四肢及躯干运动脑出血患者脑出血患者PBL个案分析个案分析第第27页页下肢运动下肢下肢训练重点是：肢体活重点是：肢体活动及其控制及其控制比如：病人自己或尽可能少帮助下屈、伸膝并能比如：病人自己或尽可能少帮助下屈、伸膝并能保持在某一位置，保持在某一位置，当屈当屈髋屈膝屈膝时，能从中立位，能从中立位进行行髋内旋或外旋，内旋或外旋，并能保持此位置而不会完全失去控制并能保持此位置而不会完全失去控制偏瘫病人四肢及躯干运动偏瘫病人四肢及躯干运动脑出血患者脑出血患者PBL个案分析个案分析第第28页页骨盆运动/桥式运动此此为一个一个难点点双双桥运运动：病人必病人必须能能够屈屈髋屈膝并保持在屈膝并保持在此位置，然后双足支撑，将臀部此位置，然后双足支撑，将臀部抬离床面，并保持抬离床面，并保持稳定。定。假如患者开始假如患者开始练习有困有困难，能，能够治治疗者固定患者膝部和踝部，当者固定患者膝部和踝部，当臀部抬起后，在膝部向足端加臀部抬起后，在膝部向足端加压。偏瘫病人四肢及躯干运动偏瘫病人四肢及躯干运动脑出血患者脑出血患者PBL个案分析个案分析第第29页页偏瘫病人-坐坐起和躺下起和躺下从从健健侧侧翻翻身身坐坐起起较轻易，患者常可自己完成。较轻易，患者常可自己完成。健手握住患手，双下肢屈髋、屈膝或健手握住患手，双下肢屈髋、屈膝或健足插到患侧小腿后面健足插到患侧小腿后面双上肢摆动，翻成健侧卧位，双上肢摆动，翻成健侧卧位，健手拉患手至枕头前，健足将患侧小腿移健手拉患手至枕头前，健足将患侧小腿移动床沿外，使双侧小腿都离开床面，动床沿外，使双侧小腿都离开床面，健侧上肢屈肘，前臂旋前，肘及手部支健侧上肢屈肘，前臂旋前，肘及手部支撑身体坐起，撑身体坐起，调整坐位姿势，患手放在大腿上，调整坐位姿势，患手放在大腿上，双足与地面接触。双足与地面接触。脑出血患者脑出血患者PBL个案分析个案分析第第30页页从健侧躺下从健侧躺下次序与坐起相反次序与坐起相反健足插入患健足插入患侧小腿后面小腿后面健健侧身体向床面身体向床面倾斜，肘及前臂支撑床面，同斜，肘及前臂支撑床面，同时健健足将患腿抬起，一同移足将患腿抬起，一同移动床上床上从从侧卧位翻成仰卧位，卧位翻成仰卧位，调整好卧位姿整好卧位姿势坐起和躺下坐起和躺下脑出血患者脑出血患者PBL个案分析个案分析第第31页页偏瘫病人：病人双足平放在地面上，上肢病人双足平放在地面上，上肢放在治放在治疗床上，身体中心向患床上，身体中心向患侧移移动，使患，使患侧上肢上肢负重（患重（患侧前臂外旋、后伸、肘伸直）前臂外旋、后伸、肘伸直）坐位平衡训练静态平衡脑出血患者脑出血患者PBL个案分析个案分析第第32页页动态平衡病人坐位，治病人坐位，治疗者面向病人，双手分者面向病人，双手分别托住其上肢托住其上肢让病人抬起一病人抬起一侧臀部，使身体重心落到臀部，使身体重心落到对侧臀部上，两臀部上，两侧交交替替进行行治治疗者也能者也能够从不一从不一样方向推病人肩部（向方向推病人肩部（向侧方、前后、斜方、前后斜推），推），让病人保持平衡。病人保持平衡。坐位平衡训练脑出血患者脑出血患者PBL个案分析个案分析第第33页页站起站起时，患者身体前，患者身体前倾，重心移，重心移动双膝之双膝之间，双足不，双足不动，治，治疗者者双手向前、向上引双手向前、向上引导，同，同时发出口令出口令“站起来站起来”，顺势将病人托起将病人托起站起后，用自己膝稍站起后，用自己膝稍顶住患膝，住患膝，预防防“打打软”。调整好站立位姿整好站立位姿势，保持抬，保持抬头、挺胸、体重均匀分布在双、挺胸、体重均匀分布在双侧下肢下肢上上坐下坐下时，身体前，身体前倾，臀部向后，臀部向后，迟缓移移动重心，只到完全坐下。重心，只到完全坐下。站起及站立位平衡训练脑出血患者脑出血患者PBL个案分析个案分析第第34页页自己站起自己站起病人坐在床病人坐在床边或椅子上，双足平放在或椅子上，双足平放在地面，膝位于足尖上方地面，膝位于足尖上方双手交叉而握，上肢向前，向上抬起，双手交叉而握，上肢向前，向上抬起，同同时身体前身体前倾，重心移到膝前方，直，重心移到膝前方，直到站立到站立坐下坐下时，身体前，身体前倾，臀部向后，臀部向后，迟缓移移动重心，直到完全坐下。重心，直到完全坐下。站起及站立位平衡训练脑出血患者脑出血患者PBL个案分析个案分析第第35页页行走训练是指对各种原因而暂时或永久影响步行功效病人，进行步行能力再训练。行走训练脑出血患者脑出血患者PBL个案分析个案分析第第36页页训练前准前准备：病人必病人必须能保持坐位和站立位平衡，在帮助下能能保持坐位和站立位平衡，在帮助下能够完成以下活完成以下活动：重心重心侧方方转移；在原地完成健移；在原地完成健侧和患和患侧下肢下肢单腿腿支撑体重、支撑体重、对侧膝屈曲；膝屈曲；单腿向前腿向前迈步并收回；步并收回；向两向两侧迈步并收回。步并收回。步态训练脑出血患者脑出血患者PBL个案分析个案分析第第37页页行走训练平行杆内平行杆内训练室内行走室内行走上、下楼梯上、下楼梯训练室外行走室外行走脑出血患者脑出血患者PBL个案分析个案分析第第38页页ADL训练说出说出ADL训练内容训练内容注意事项、注意事项、重点怎样指导重点怎样指导轮椅活动、穿衣轮椅活动、穿衣脑出血患者脑出血患者PBL个案分析个案分析第第39页页1、偏、偏瘫更衣技巧：更衣技巧：穿脱套穿脱套头衫或背心衫或背心穿法：穿法：先把衣衫放在膝关先把衣衫放在膝关节上，患上，患手插入同手插入同侧衣袖，并将手腕伸出袖衣袖，并将手腕伸出袖口；再将健手插入另一口；再将健手插入另一侧袖中，并袖中，并将整个前臂伸出袖口；最将整个前臂伸出袖口；最终将将头套套入入领口并伸出，整理好衣服。口并伸出，整理好衣服。脱法：脱法：健手抓住衣衫后健手抓住衣衫后领向上拉；向上拉；退出退出头部，再退出双肩和双手。部，再退出双肩和双手。更 衣脑出血患者脑出血患者PBL个案分析个案分析第第40页页穿脱前开口穿脱前开口衬衣：衣：穿法：穿法：患手插入衣袖，健手将衣患手插入衣袖，健手将衣领向上拉至患肩；健手在向上拉至患肩；健手在颈后抓后抓住衣住衣领拉至健拉至健侧肩部，然后健手肩部，然后健手插入另一衣袖；系扣，整理好衣插入另一衣袖；系扣，整理好衣服。服。脱法：脱法：先脱健先脱健侧，再脱患，再脱患侧。健。健手抓住衣衫后手抓住衣衫后领向上拉；退出向上拉；退出头部，再退出双肩和双手。部，再退出双肩和双手。更 衣脑出血患者脑出血患者PBL个案分析个案分析第第41页页穿脱穿脱裤子：子：坐位：坐位：将患肢放在健肢上，将患肢放在健肢上，穿上患肢穿上患肢裤腿；放下患肢腿；放下患肢再穿健肢；站起把再穿健肢；站起把裤子提子提到腰部，再坐下健手系好到腰部，再坐下健手系好腰腰带。脱法相反。脱法相反。卧位：卧位：先再坐位上把患腿先再坐位上把患腿插入插入裤管，然后穿健腿；管，然后穿健腿；躺下蹬起健腿把腰部撑起，躺下蹬起健腿把腰部撑起，再把再把裤子提到腰部；系好子提到腰部；系好腰腰带；脱法相反。；脱法相反。更 衣脑出血患者脑出血患者PBL个案分析个案分析第第42页页*从健侧靠近床，使轮椅与从健侧靠近床，使轮椅与床呈床呈3045度夹角，刹住车度夹角，刹住车轮，移开足托。轮，移开足托。*健手抓住扶手站起，站稳健手抓住扶手站起，站稳后，健手向前放在床上。后，健手向前放在床上。*以健足为轴迟缓转动身体以健足为轴迟缓转动身体坐下。坐下。轮椅床椅床转移移脑出血患者脑出血患者PBL个案分析个案分析第第43页页*轮椅放在健侧，与床呈轮椅放在健侧，与床呈3045度夹角，刹住车轮，移度夹角，刹住车轮，移开足托。开足托。*健手抓住外侧扶手站起，健手抓住外侧扶手站起，*站稳后，以健足为轴迟缓站稳后，以健足为轴迟缓转动身体使臀部对着椅子坐转动身体使臀部对着椅子坐下。下。床床轮椅椅转移移脑出血患者脑出血患者PBL个案分析个案分析第第44页页昏迷病人怎样进行评定与护理？6脑出血患者脑出血患者PBL个案分析个案分析第第45页页护理护理评定评定:搜集病史搜集病史发病方式发病方式伴随症状伴随症状发病年纪和季节发病年纪和季节健康史和用药史健康史和用药史发病现场和环境发病现场和环境心理情况心理情况急性、亚急性、慢性急性、亚急性、慢性昏迷伴脑膜刺激征见于脑膜炎、头痛呕吐伴偏瘫见于颅脑外伤和占位病变昏迷伴脑膜刺激征见于脑膜炎、头痛呕吐伴偏瘫见于颅脑外伤和占位病变年幼春季昏迷可能是流脑，夏秋乙脑、菌痢。年幼春季昏迷可能是流脑，夏秋乙脑、菌痢。冬季一氧化碳中毒、夏季中暑。冬季一氧化碳中毒、夏季中暑。有没有心、肝、肾、肺等疾患；有没有糖尿病、高血压及癫痫史等。有没有心、肝、肾、肺等疾患；有没有糖尿病、高血压及癫痫史等。现场有高压线断落有电击伤可能、晨起昏迷应想到一氧化碳中毒、现场有高压线断落有电击伤可能、晨起昏迷应想到一氧化碳中毒、公共场所昏迷为癫痫、有安眠药瓶、未服完药片、敌敌畏或农公共场所昏迷为癫痫、有安眠药瓶、未服完药片、敌敌畏或农药等，注意呕吐物气味。药等，注意呕吐物气味。脑出血患者脑出血患者PBL个案分析个案分析第第46页页护理护理评定评定:判断意识障碍程度判断意识障碍程度嗜睡嗜睡(somnolence):连续睡眠状态，可被声音、疼痛或光照唤醒，醒后能回连续睡眠状态，可被声音、疼痛或光照唤醒，醒后能回答下列问题，但反应迟钝、刺激去除又再入睡。答下列问题，但反应迟钝、刺激去除又再入睡。意识含糊意识含糊(confusion):病人对时间、地点、人物定向能力障碍，思维混乱，语病人对时间、地点、人物定向能力障碍，思维混乱，语言无连贯性，应答错误，有错觉、幻觉、兴奋躁动、精言无连贯性，应答错误，有错觉、幻觉、兴奋躁动、精神错乱、谵语。神错乱、谵语。昏睡昏睡(stupor):病人处于沉睡状态，仅能被压眼眶、用力摇动唤醒。刺病人处于沉睡状态，仅能被压眼眶、用力摇动唤醒。刺激停顿立刻又沉睡。回答下列问题困难。激停顿立刻又沉睡。回答下列问题困难。昏迷昏迷(coma):是最严重意识障碍。是最严重意识障碍。脑出血患者脑出血患者PBL个案分析个案分析第第47页页昏迷昏迷是最严重意识是最严重意识障碍障碍浅昏迷(slight coma):随意运动丧失，对周围事物和声音、强光刺激无反应，仅对强痛刺激有防御反应。生理反射如吞咽、咳嗽、对光、角膜等脑干反射存在。生命体征正常。中度昏迷(middle coma):对周围事物及各种刺激全无反应，剧痛刺激偶可引发防御反应。吞咽、咳嗽、腱反射等减弱，脉搏、呼吸、血压有改变。大小便潴留或失禁。深昏迷(deep coma):全身肌肉松驰，对各种刺激全无反应，一切反射消失，呼吸不规则，血压下降，大小便失禁。脑出血患者脑出血患者PBL个案分析个案分析第第48页页Glasgow昏迷分级昏迷分级(GCS)三组反应总和为GCS评分，8分为昏迷，3分为深度昏迷。运运 动动 反反 应应言言 语语 反反 应应睁睁 眼眼 反反 应应观察项目观察项目 评分评分观察项目观察项目 评分评分观察项目观察项目 评分评分能按指令运动肢体 6对刺痛有反应 5无目标运动 4异常屈曲反应 3异常伸直反应 2无反应 1正常 5混乱 4不恰当词句 3不能了解言语 2无言语反应 1正常正常 4对言语有反应对言语有反应 3对刺痛有反应对刺痛有反应 2无反应无反应 1脑出血患者脑出血患者PBL个案分析个案分析第第49页页护理护理评定评定:生命体征生命体征观察观察体温体温:增高提醒感染性疾患。过高为中暑、脑干损害。过低提醒休克、增高提醒感染性疾患。过高为中暑、脑干损害。过低提醒休克、冻伤或镇静药过量。冻伤或镇静药过量。脉搏脉搏:过速可能为休克、心衰、高热或甲亢危象。过缓提醒颅内压增高过速可能为休克、心衰、高热或甲亢危象。过缓提醒颅内压增高或心梗、传阻。或心梗、传阻。呼吸呼吸:深快见于糖尿病酸中毒，称为深快见于糖尿病酸中毒，称为Kussmual呼吸；浅快见于休克、心呼吸；浅快见于休克、心肺疾患或安眠药中毒；间脑和中脑上部损害引发潮式呼吸肺疾患或安眠药中毒；间脑和中脑上部损害引发潮式呼吸(Cheyne-Stokes呼吸呼吸)；中脑下部和桥脑上部损害引发长吸气呼吸；桥脑下部和；中脑下部和桥脑上部损害引发长吸气呼吸；桥脑下部和延髓上部损害引发共济失调性或点头呼吸。延髓上部损害引发共济失调性或点头呼吸。血压血压:过高提醒颅内压增高、高血压脑病。过低为烧伤、脱水、休克、过高提醒颅内压增高、高血压脑病。过低为烧伤、脱水、休克、心梗或深昏迷。心梗或深昏迷。脑出血患者脑出血患者PBL个案分析个案分析第第50页页护理护理评定评定:生命体征观察生命体征观察气味气味:乙醇中毒酒味。肝昏迷腐臭味。糖尿病酸中毒苹果味。乙醇中毒酒味。肝昏迷腐臭味。糖尿病酸中毒苹果味。有机磷中毒大蒜味。尿毒症氨味。有机磷中毒大蒜味。尿毒症氨味。瞳孔瞳孔:双侧散大见于濒死、阿托品中毒、双侧散大见于濒死、阿托品中毒、CO中毒；双侧缩小见中毒；双侧缩小见于有机磷中毒；一侧散大见于动眼神经麻痹、小脑幕切于有机磷中毒；一侧散大见于动眼神经麻痹、小脑幕切迹疝；一侧缩小见于脑疝早期、颈交感神经麻痹。迹疝；一侧缩小见于脑疝早期、颈交感神经麻痹。眼底眼底:视神经乳头水肿为颅内压增高、视网膜出血为高血压脑视神经乳头水肿为颅内压增高、视网膜出血为高血压脑病。病。脑出血患者脑出血患者PBL个案分析个案分析第第51页页护理护理评定评定:生命体征观察生命体征观察脑膜刺激征脑膜刺激征:包含颈强直、包含颈强直、Kernig和和Babinski征等。见于蛛网膜下腔出征等。见于蛛网膜下腔出血、脑膜炎。血、脑膜炎。皮肤粘膜皮肤粘膜:紫绀多缺氧。多汗提醒有机磷中毒。苍白见于休克、贫紫绀多缺氧。多汗提醒有机磷中毒。苍白见于休克、贫血或低血糖。樱桃红为阿托品中毒、高热、血或低血糖。樱桃红为阿托品中毒、高热、CO中毒。中毒。运动功效运动功效:偏瘫多见于对侧大脑病变。肌张力增高见于基底节和外偏瘫多见于对侧大脑病变。肌张力增高见于基底节和外囊病变，降低见于皮质脊髓束受损，肌束震颤见于有机囊病变，降低见于皮质脊髓束受损，肌束震颤见于有机磷。深昏迷肌张力完全松弛，双手扑翼样震颤多为肝昏磷。深昏迷肌张力完全松弛，双手扑翼样震颤多为肝昏迷或代谢性脑病。迷或代谢性脑病。脑出血患者脑出血患者PBL个案分析个案分析第第52页页护理护理评定评定:试验室检验试验室检验常规检验:血、尿、大便常规，血糖、电解质、血氨、血清酶、肝肾功、血气分析。特殊检验:心电图、X线摄片、B超，脑电图、CT、MRI、X线脑血管造影脑出血患者脑出血患者PBL个案分析个案分析第第53页页 昏迷昏迷抢救护理抢救护理保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅:快速解开患者领口，将患者头偏向一侧，用压舌板或吸引器清理口腔内阻塞物快速解开患者领口，将患者头偏向一侧，用压舌板或吸引器清理口腔内阻塞物,必要必要时可用喉镜去除咽喉部异物。时可用喉镜去除咽喉部异物。舌后坠严重患者可去除枕头抬起患者颈部，使患者头部充分后仰，下颌前移，以保舌后坠严重患者可去除枕头抬起患者颈部，使患者头部充分后仰，下颌前移，以保持气道通畅。持气道通畅。应用口咽通气道，不但能防舌后坠，同时又能有效预防牙齿和口唇妨碍呼吸。必要应用口咽通气道，不但能防舌后坠，同时又能有效预防牙齿和口唇妨碍呼吸。必要时可实施气管插管，或气管切开，以利痰液去除和呼吸机使用。时可实施气管插管，或气管切开，以利痰液去除和呼吸机使用。充分给氧充分给氧,以纠正脑缺氧。以纠正脑缺氧。血氧饱和度监测。监当血氧饱和度血氧饱和度监测。监当血氧饱和度90%,应及时给患者吸痰应及时给患者吸痰,以降低因痰液阻塞发生以降低因痰液阻塞发生低氧血症。低氧血症。脑出血患者脑出血患者PBL个案分析个案分析第第54页页 昏迷昏迷抢救护理抢救护理建立静脉通道，维护循环功效建立静脉通道，维护循环功效:在血糖情况末明时，应以小瓶生理盐水快速建立静脉通路，有条件能够使用快速血糖在血糖情况末明时，应以小瓶生理盐水快速建立静脉通路，有条件能够使用快速血糖仪来指导用药。对昏迷伴有血压高患者仪来指导用药。对昏迷伴有血压高患者(如高血压脑病如高血压脑病,脑出血等脑出血等)使用降压药品时，要使用降压药品时，要注意不可把血压降得过低，维持在正常稍高水平即可注意不可把血压降得过低，维持在正常稍高水平即可,收缩压维持在收缩压维持在130160mmHg,超出超出180mmHg可加重颅内高压，过低影响脑灌注不足；对有休克、心律失常等其它循可加重颅内高压，过低影响脑灌注不足；对有休克、心律失常等其它循环障碍情况要及时给予纠正；对呼吸心跳骤停者要马上复苏。环障碍情况要及时给予纠正；对呼吸心跳骤停者要马上复苏。脑出血患者脑出血患者PBL个案分析个案分析第第55页页 昏迷昏迷抢救护理抢救护理快速控制外出血，保护脊髓快速控制外出血，保护脊髓:昏迷多见于脑外伤引发昏迷多见于脑外伤引发，应快速控制出血应快速控制出血，尽可能降低无须要搬动尽可能降低无须要搬动，必需搬动时要将患者置于硬板床上必需搬动时要将患者置于硬板床上，保持头部在中间位置保持头部在中间位置，禁止弯曲禁止弯曲转动患者身体和转动头部转动患者身体和转动头部，以免造成脊髓深入损伤危及生命。以免造成脊髓深入损伤危及生命。处理脑水肿，保护脑功效：处理脑水肿，保护脑功效：使用脱水剂标准是患者有正常循环功效和肾功效使用脱水剂标准是患者有正常循环功效和肾功效，同时要注意同时要注意 患患者水电解质平衡。惯用脱水药有者水电解质平衡。惯用脱水药有20%甘露醇甘露醇250 ml快速静脉点滴快速静脉点滴，合并合并心脏和心脏和(或或)肾功效不全患者可选取速尿肾功效不全患者可选取速尿，脑外伤或炎症引发脑水肿可给脑外伤或炎症引发脑水肿可给予地塞米松等皮质激素静脉滴注。予地塞米松等皮质激素静脉滴注。脑出血患者脑出血患者PBL个案分析个案分析第第56页页昏迷昏迷抢救护理抢救护理严密监护，做好统计严密监护，做好统计血压每半小时测量血压每半小时测量1次，必要时随时测量。普通情况下当收次，必要时随时测量。普通情况下当收缩压低于缩压低于80mmHg时，心、脑等主要脏器血流就会降低，而血压过分升高会加重脑水时，心、脑等主要脏器血流就会降低，而血压过分升高会加重脑水肿和其它并发症肿和其它并发症,一样会对生命造成威胁。高血压常见于脑出血、高血压危象、高血压一样会对生命造成威胁。高血压常见于脑出血、高血压危象、高血压脑病和颅内高压症。低血压见于脱水、休克、晕厥、心肌梗死，镇静、安眠药中毒或脑病和颅内高压症。低血压见于脱水、休克、晕厥、心肌梗死，镇静、安眠药中毒或深昏迷等。呼吸监测时深昏迷等。呼吸监测时,要注意患者呼吸频率、节律、呼吸气味要注意患者呼吸频率、节律、呼吸气味,这么有利于疾病诊疗。这么有利于疾病诊疗。另外还应重视体温和脑功效改变，这么有利于观察昏迷患者病情发展，如瞳孔缩小，另外还应重视体温和脑功效改变，这么有利于观察昏迷患者病情发展，如瞳孔缩小，考虑有机磷中