膜增殖性肾小球肾炎专家讲座.pptx

系膜毛系膜毛细细血管血管性性肾肾小球小球肾肾炎炎（MPGN)MPGN)又又称称膜增生性膜增生性肾肾小球小球肾肾炎炎MCGNMCGN 膜增殖性肾小球肾炎第1页膜增殖性肾小球肾炎第2页一、一、概概念念：系膜毛系膜毛细细血管性血管性肾肾小球小球肾肾炎是以系膜炎是以系膜细细胞增生、系膜基胞增生、系膜基质扩张质扩张、基底膜增厚，增生、基底膜增厚，增生系膜系膜细细胞和基胞和基质插质插入入肾肾小球基底膜（小球基底膜（GBMGBM）和和内内皮皮细细胞之胞之间间造成造成GBMGBM增厚和增厚和双轨状双轨状形成形成为为病理特征病理特征肾肾小球疾病。小球疾病。当当系膜增生系膜增生显显著著时时可可将肾将肾小球分隔成小球分隔成份份叶叶状结构状结构，曾被，曾被称为称为“分叶性分叶性肾肾炎炎”。膜增殖性肾小球肾炎第3页膜增殖性肾小球肾炎第4页二、病理和分型：二、病理和分型：依据依据电电子致密物子致密物从从容部位及基底膜病容部位及基底膜病变变特点分特点分为为三型：三型：第第型：光型：光镜镜主要表主要表现为内现为内皮皮细细胞和系膜胞和系膜细细胞增生，胞增生，基底膜增厚，系膜基基底膜增厚，系膜基质质广泛广泛插插入基底膜入基底膜与内与内皮皮细细胞胞间间而呈而呈“双轨双轨征征”，本型之系膜增生最，本型之系膜增生最为严为严重，可分隔重，可分隔肾肾小球呈小叶小球呈小叶状状，称称“分叶性分叶性肾肾炎炎”。部分患者出。部分患者出现现新月新月体。免疫体。免疫荧荧光光检验检验可可见见IgGIgG、IgMIgM及及C3C3颗颗粒沿系膜粒沿系膜区区及及毛毛细细血管壁呈血管壁呈颗颗粒粒状状、“花瓣花瓣状状”沉沉积积。电镜检验电镜检验可可见见系膜系膜区区和和内内皮下皮下电电子致密物沉子致密物沉积积及系膜及系膜插插入入现现象。象。膜增殖性肾小球肾炎第5页膜增殖性肾小球肾炎第6页膜增殖性肾小球肾炎第7页膜增殖性肾小球肾炎第8页膜增殖性肾小球肾炎第9页膜增殖性肾小球肾炎第10页膜增殖性肾小球肾炎第11页I I型膜增生性型膜增生性肾肾小球小球肾肾炎：炎：内内皮皮细细胞和基底膜之胞和基底膜之间电间电子致密沉子致密沉积积物物膜增殖性肾小球肾炎第12页 第第型：光型：光镜镜表表现现于于型相同，但型相同，但细细胞增生不如胞增生不如型型显显著。著。经经典免疫典免疫荧荧光表光表现为现为C3C3称线样称线样和和条带状条带状在毛在毛细细血管壁血管壁沉沉积积，免疫球蛋白，免疫球蛋白从从容容较较少少见见。电镜电镜可可见电见电子致密物在子致密物在GBMGBM中中条带状条带状沉沉积积，故，故也也称为称为“致密物致密物陈陈疾病疾病(DDD)”.(DDD)”.膜增殖性肾小球肾炎第13页膜增殖性肾小球肾炎第14页II II型增生性型增生性肾肾小球小球肾肾炎：炎：基底膜基底膜内内高密度高密度电电子致密物呈子致密物呈带状带状沉沉积积膜增殖性肾小球肾炎第15页 第第型：本型除型：本型除与与第第型有共同型有共同改改变变之外，之外，电镜电镜下下电电子致密物除在子致密物除在内内皮下沉皮下沉积积外，有外，有较较突出上皮下免突出上皮下免疫疫复复合物合物从从容，容，并并可可见见于膜性于膜性肾肾病病一一样样基底膜基底膜钉状钉状突起。免疫病理呈突起。免疫病理呈C3C3、伴或不伴、伴或不伴IgGIgG及及IgMIgM，主要于基，主要于基底膜分布，也沉底膜分布，也沉积积于系膜。于系膜。膜增殖性肾小球肾炎第16页膜增殖性肾小球肾炎第17页三三、临临床表床表现现 型：型：9090%型患者在型患者在8-168-16岁岁，老年人，老年人极极少少见见；男性稍高于女性；有；男性稍高于女性；有60%60%患者表患者表现为肾现为肾病病综综合征常伴重合征常伴重复发复发作作镜镜下血尿或肉眼血尿；下血尿或肉眼血尿；25%25%患患者表者表现为现为无症无症状状性血尿和蛋白尿；性血尿和蛋白尿；30%30%有高血有高血压压 肾肾功效功效损损害出害出现现早，早，常常进进展至展至肾肾功效衰竭，起功效衰竭，起病后有病后有较严较严重正重正细细胞正色素性胞正色素性贫贫血，血，贫贫血程度血程度与与肾肾功效功效减减退程度不成百分比；退程度不成百分比；75%75%患者患者C C3 3 连续连续性性降低，血降低，血清清CHCH5050、C C4 4、C C1 1q q也常降低。也常降低。膜增殖性肾小球肾炎第18页 II II型型：临临床表床表现与现与I I型型类类似，但有以下表似，但有以下表现现：多多为肾为肾炎炎综综合征；病情表合征；病情表现较严现较严重，可出重，可出现恶现恶性性高血高血压压；50%50%以上出以上出现肾现肾功效功效损损害，新月体害，新月体肾类肾类和急性和急性肾肾衰竭衰竭发发生率高；无症生率高；无症状状性血尿，蛋白尿性血尿，蛋白尿少少见见。膜增殖性肾小球肾炎第19页 IIIIII型：型：临临床上床上极为极为少少见见，主要，主要发发生在生在青青少年；可少年；可见见于乙肝病毒相于乙肝病毒相关关性膜增殖性膜增殖性性肾肾小球小球肾肾炎；炎；临临床表床表现与现与I I型相同；易型相同易出出现贫现贫血。血。膜增殖性肾小球肾炎第20页 四、四、诊疗关键诊疗关键点：点：青青年患者，表年患者，表现为肾现为肾病病综综合征和合征和肾肾炎炎综综合征，伴合征，伴有有连续连续低低补补体血症考体血症考虑虑MPGNMPGN可能。可能。肾肾活活检检可明确可明确诊疗并诊疗并明确分型。明确分型。膜增殖性肾小球肾炎第21页五、判五、判别诊疗别诊疗：多多与继发与继发性膜增生性性膜增生性肾肾炎及低炎及低补补体性体性肾肾炎判炎判别别.膜增殖性肾小球肾炎第22页 继发继发性膜增生性性膜增生性肾肾小球小球肾肾炎炎 有免疫有免疫复复合物沉合物沉积积感染感染乙肝、丙肝、乙肝、丙肝、EBEB病毒及艾滋病病毒感染、支原体感染、病毒及艾滋病病毒感染、支原体感染、疟疟疾、血吸虫病、感染性心疾、血吸虫病、感染性心内内膜炎、膜炎、脑脑室心房分流感染、室心房分流感染、内脏脓肿内脏脓肿本身免疫病SLESLE、类风湿类风湿性性关节关节炎、干燥炎、干燥综综合征、硬皮病、冷球蛋合征、硬皮病、冷球蛋白血症白血症异异常蛋白血症常蛋白血症轻链轻链或重或重链链沉沉积积病、病、华华氏巨球蛋白血症、氏巨球蛋白血症、触须样触须样或者或者纤纤维样肾维样肾小球病小球病 无免疫无免疫复复合物沉合物沉积积慢性肝病慢性肝病肝硬化、肝硬化、a1a1抗抗胰胰蛋白酶缺乏蛋白酶缺乏血栓性微血管血栓性微血管病病溶血性尿毒综合征/血栓性血小板降低性紫癜、抗磷脂综合征、放射性肾炎、镰状红细胞性贫血、移植性肾病糖尿病糖尿病肾肾病病膜增殖性肾小球肾炎第23页 引引发发血血清补清补体水平降低常体水平降低常见肾见肾小球疾病小球疾病MPGNMPGN急性急性链链球菌感染后球菌感染后肾肾炎炎狼狼疮疮性性肾肾炎炎乙肝病毒相乙肝病毒相关关性性肾肾炎炎丙肝病毒相丙肝病毒相关关性性肾肾炎炎病史病史20-30%20-30%可有可有前前驱驱感染病史感染病史起病起病2-32-3周前有周前有链链球菌感染病史球菌感染病史乙肝病毒感染乙肝病毒感染病史病史丙肝病毒感染丙肝病毒感染病史病史临临床特床特点点肾肾病病综综合征伴合征伴肾肾炎炎综综合征，合征，可有眼部病可有眼部病变变和局部脂肪萎和局部脂肪萎缩缩急性急性肾肾炎炎综综合征，合征，多多为为自限性疾病自限性疾病系统性损害，包含皮肤、关节、肌肉、内脏、神经、血液系统等慢性肾炎综合征，表现类似于对应类型原发性肾小球肾炎肾肾炎炎综综合征，合征，肾肾病病综综合征，合征，可有急性可有急性肾损肾损伤伤和高血和高血压压化验检验可有可有C3NeFC3NeF阳阳性性ASOASOANAANA、抗、抗dsDNAdsDNA抗体、抗体、抗抗SmSm抗体抗体阳阳性性乙肝病原学检验呈阳性丙肝病原学检验阳性，可有冷球蛋白血症、循环免疫复合物和类风湿因子阳性补补体水体水平平连续性C3和CH50补补体体C3C3、CH50CH50在在6-86-8周周内内恢恢复复C3C3、C4C4、C50C50等均下降，等均下降，与与病情活病情活动动一致一致C3C3，并并可伴可伴有有C1qC1q和和C4C4降降低低C4C4下降，下降，C3C3可可轻轻度下降度下降病理特病理特点点双轨双轨征、系膜征、系膜细细胞增生和系胞增生和系膜基膜基质扩张质扩张毛毛细细血管血管内内增生，增生，上皮下上皮下电电子致密物子致密物呈呈“驼驼峰峰”状状免疫免疫荧荧光呈光呈“满满堂亮堂亮”多为不经典膜性肾病，乙肝抗原染色阳性双轨双轨征、毛征、毛细细血管血管内内皮增生、皮增生、假血栓形成假血栓形成膜增殖性肾小球肾炎第24页七、治七、治疗疗及及预预后：后：非非肾肾病病综综合征患者多合征患者多数预数预后良好；后良好；肾肾病病综综合征者合征者10101515年年约约50%50%进进入入终终末期末期肾肾病，病，40%40%保持原保持原状态状态，仅仅有有10%10%患者可自患者可自发缓发缓解，解，型型预预后更差。后更差。成人原成人原发发性性MPGNMPGN，尚尚无有效无有效疗疗法，缺乏循法，缺乏循证医证医学证学证据，多据，多从儿从儿科治科治疗经验疗经验中借中借鉴鉴，成人，成人疗疗效比效比儿儿童差。童差。膜增殖性肾小球肾炎第25页一、普通治一、普通治疗疗：1.1.休息，因休息，因劳劳累可加重高血累可加重高血压压、水、水肿肿和尿和尿检异检异常。所以注意休息，防止常。所以注意休息，防止劳劳累。累。膜增殖性肾小球肾炎第26页 2.2.饮饮食食 （1 1）蛋白）蛋白质摄质摄入，入，应应依据依据肾肾功效功效减减退程度退程度决决定定蛋白蛋白摄摄入量，入量，轻轻度度肾肾功效功效减减退者退者应应用用0.6g/0.6g/（kg.dkg.d），以），以优质优质蛋白（牛奶、蛋、瘦肉等）蛋白（牛奶、蛋、瘦肉等）为为主，适主，适当辅当辅以以-酮酮酸酸或必或必需需氨氨基酸。假如基酸。假如肾肾功效功效正常，普通不易超出正常，普通不易超出1.0/kg.d1.0/kg.d。膜增殖性肾小球肾炎第27页（2 2）盐摄盐摄入，有高血入，有高血压压水水肿肿者，依据者，依据电电解解质质情情况况，必要，必要时时限限盐盐。（3 3高脂血症，是）高脂血症，是促促进肾脏进肾脏损损害害加重加重独独立危立危险险原因，原因，应应限制限制脂肪脂肪摄摄入。入。膜增殖性肾小球肾炎第28页3.3.预预防感冒防感冒 少去公共少去公共场场所，所，防止接防止接触触感冒患者；感冒患者；注意注意个个人人卫卫生，勤生，勤洗手，勤洗手，勤换内换内衣；衣；外出戴口外出戴口罩罩；合理；合理饮饮食，加强食，加强营养营养，增强抵抗力。增强抵抗力。膜增殖性肾小球肾炎第29页4.4.运动运动 以自己不以以自己不以为为疲疲劳为劳为度，确定活度，确定活动动量；量；:如无特殊不适，如无特殊不适，可回可回归归社社会会，上，上学学或或从从事事劳动劳动强度强度轻轻工作；工作；请请勿勿参参加加竞竞技性体育活技性体育活动动。膜增殖性肾小球肾炎第30页二、二、药药品治品治疗疗：1 1、糖皮、糖皮质质激素：激素：这类药这类药品品对对MPGNMPGN疗疗效非常有限，效非常有限，但因但因为为缺乏有效治缺乏有效治疗疗伎伎俩俩和和药药品，品，这类药这类药品品还还有一定有一定疗疗效且无毒性反效且无毒性反应应情情况况下，能下，能够够考考虑虑使用。使用。激素治激素治疗疗起始起始时间时间，可能影，可能影响响疾病疾病预预后，有后，有报报道道认为认为起病后起病后1 1年年内应内应用用泼泼尼松（也尼松（也称称强松）治强松）治疗疗者反者反应应很好，而很好，而5 5年后年后开开始治始治疗疗者大多无效。者大多无效。膜增殖性肾小球肾炎第31页 泼泼尼松尼松给药剂给药剂量：量：肾肾功效正常、蛋白尿功效正常、蛋白尿3g/24h3g/24h儿儿童患者，提童患者，提议议按按40mg/40mg/体表面体表面积积隔日隔日给药给药，连续连续3 3个个月；月；对对于于肾肾病病综综合征和（或）合征和（或）肾肾功功效效减减退者，按退者，按泼泼尼松尼松40 mg/40 mg/体表面体表面积积隔日隔日给药给药，连续连续2 2年。年。当当蛋白尿降低和（或）蛋白尿降低和（或）肾肾功效改功效改进进，减减药药至至维维持持剂剂量量20mg/20mg/体表面体表面积积，连续给药连续给药33。若。若治治疗疗1 1年无效，年无效，应应快速撤快速撤减减激素。若激素治激素。若激素治疗疗3 3个个月月无效，无效，应应放弃放弃单单一激素治一激素治疗疗方案，加用免疫抑制方案，加用免疫抑制剂剂与与激素激素联联合治合治疗疗。膜增殖性肾小球肾炎第32页 2 2、细细胞毒胞毒药药品：品：当当前前尚没尚没有有单独单独使用使用细细胞毒胞毒药药品品对对成人患者治成人患者治疗疗有效有效证证据。据。临临床常床常见环孢见环孢素、素、他克莫司（也他克莫司（也称称FK506FK506）、霉）、霉酚酚酸酸酯联酯联合激素使合激素使用。但效果不明确。用。但效果不明确。临临床床报报道有用道有用吗吗替替麦麦考考酚酯酚酯（起始最大（起始最大剂剂量量2g/d2g/d，维维持持剂剂量平均量平均1.1g/d1.1g/d，1818个个月）月）联联合激素治合激素治疗疗能能够够降低尿蛋白降低尿蛋白报报道。道。环环磷磷酰胺酰胺及及环孢环孢素素A A效果多不理想。效果多不理想。膜增殖性肾小球肾炎第33页 3 3、血管担心素、血管担心素转换转换酶抑制酶抑制剂剂（ACEIACEI）和血管担）和血管担心素心素受体拮抗受体拮抗剂剂（ARBARB）除降除降压压作用外，作用外，ACEIACEI和和ARBARB含有非血含有非血压压依依赖赖性性肾脏肾脏保保护护效效应应，能，能够够更有更有效地降低尿毒症效地降低尿毒症发发生，生，并显并显著降低尿蛋白排泄量。著降低尿蛋白排泄量。应应用用ACEIACEI能能显显著改著改进进MPGNMPGN患者患者临临床表床表现现、延、延缓肾缓肾功效功效损损害害进进展。展。ACEIACEI经过经过降低降低肾肾小球小球内内高高压压力、高力、高灌注及高灌注及高滤过滤过，改，改进肾进肾小球小球滤过滤过膜膜选择选择通透性和降通透性和降低低细细胞外基胞外基质质聚集等机制聚集等机制发挥药发挥药理效理效应应。ARBARB降低降低血血压压和降低蛋白尿作用和降低蛋白尿作用与与ACEIACEI相同，二者相同，二者联联合合应应用用能能够够在不一在不一样样步步骤骤阻阻断肾断肾素素-血管担心素系血管担心素系统对肾统对肾脏损脏损害，害，联联合合应应用后用后对对降降压压降低蛋白尿、保、降低蛋白尿、保护肾护肾功效作用更强。功效作用更强。膜增殖性肾小球肾炎第34页 除除ACEIACEI和和ARBARB外，外，对对MPGNMPGN高血高血压压患者患者还还可可联联合合应应用用钙钙通道通道阻阻滞剂滞剂、-受体阻受体阻滞滞剂剂或利尿或利尿剂剂等，同等，同时时限制限制钠盐摄钠盐摄入，力入，力争争将将血血压压控制在理想水控制在理想水平：蛋白尿平：蛋白尿1g/24 h1g/24 h，血，血压应压应控制在控制在125/75mmHg125/75mmHg或以下；或以下；尿蛋白尿蛋白1g/24h20%20%），），预预后后差，若差，若30%30%以上以上肾肾小球有新月体形成，多在小球有新月体形成，多在4 4年年内内进进展至尿毒症。另外，重度系膜增生以及展至尿毒症。另外，重度系膜增生以及肾肾小球硬小球硬化等改化等改变变，均，均为预为预后差后差标标志。志。年年纪纪原因：存有原因：存有争议争议。大多。大多学学者者认为儿认为儿童童较较成人成人发发展慢，展慢，预预后略好；后略好；5050岁岁以上者，以上者，则预则预后更差。后更差。预预后后与与血血清补清补体血症水平无体血症水平无关关。肾间质肾间质病病变变程程度度与与血血清清肌肌酐酐水平直接相水平直接相关关。肾肾小球小球与肾间质内与肾间质内a-a-平滑肌肌平滑肌肌动动蛋白（蛋白（a-SMAa-SMA）表示）表示与与型型MPGNMPGN儿儿童童患者疾病患者疾病进进展相展相关关。膜增殖性肾小球肾炎第40页 II II型患者整体型患者整体预预后最差。部分病例后最差。部分病例临临床上可取床上可取得得暂时缓暂时缓解，但最解，但最终将进终将进展展为为尿毒症。尿毒症。约约半半数数II II型型患者在患者在诊疗诊疗后后内进内进展至尿毒症。展至尿毒症。型型MPGNMPGN总总体体预预后不佳，但好于后不佳，但好于型型MPGNMPGN和和II II型。型。肾肾病病综综合征、高血合征、高血压压、早期出、早期出现肾现肾功效功效减减退，均退，均为预为预后不良后不良标标志，志，与与是否存在是否存在肾肾炎炎因子、低因子、低补补体血症，体血症，连续时间连续时间及及严严重程度无重程度无关关。型型MPGNMPGN肾肾移植移植术术后后复发复发率高率高达达80%90%80%90%。膜增殖性肾小球肾炎第41页谢 谢膜增殖性肾小球肾炎第42页