良性发作性位置性眩晕专家讲座.pptx

良性发作性位置性眩晕BENIGN PAROXYSMAL POSITIONAL VERTIGO(BPPV)良性发作性位置性眩晕第1页解剖l耳分为外耳、中耳和内耳l外耳位于鼓膜以外，包含耳廓和外耳道l中耳包含鼓室、鼓窦、乳突、咽鼓管l内耳又称迷路，包含听觉和位置觉器官。外为骨壳，称为骨迷路，骨迷路内包含膜迷路。l骨迷路长约20 mm，可分为前庭、骨半规管和耳蜗三部分。良性发作性位置性眩晕第2页解剖l骨半规管：每侧各有3个骨半规管，位于前庭后上方，分别称为外骨半规管（水平半规管）、上骨半规管和后骨半规管。l水平半规管平面，在身体直立、两眼向前平视时，与地面呈30夹角；即头前倾30角，水平半规管方向与地面平行。l同侧3个半规管相互垂直。良性发作性位置性眩晕第3页前庭解剖良性发作性位置性眩晕第4页一.定义l1.位置性眩晕：是指头部在某一特定位置时，发生短暂眩晕和/或眼震。因眩晕和眼震多同时存在，故又称为位置性眼震。l眩晕发作时常伴有面色苍白、恶性呕吐、出冷汗等副交感神经兴奋症状，但普通没有听力障碍。良性发作性位置性眩晕第5页一.定义l2.良性发作性位置性眩晕（BPPV）：是指头部位于某一特定位置时，引发短暂性眩晕，普通都伴有眼震，特点为眼震方向随头部位置改变而改变，但连续时间短暂，易于疲劳。l本症可由许多疾病引发，是周围性眩晕最常见疾患，多由椭圆囊及其周围病变引发。l l占周围性眩晕占周围性眩晕1720%,1720%,平均平均5454岁岁(11-84(11-84岁岁),),l l女女:男男=2:1,=2:1,l l107/10107/10万万/年年良性发作性位置性眩晕第6页二.病因l病因不明，可由许多疾病引发；l一些情况下，症状发生并不能找出明确病因，故有些人称这些原因不明位置性眼震为特发性良性发作性位置性眩晕。良性发作性位置性眩晕第7页二.病因l1.耳石病：迷路发生退行性变，椭圆囊斑变性，耳石膜脱落后因重力关系进入并沉积于半规管壶腹嵴胶状帽中，尤其是后半规管轻易被此脱落耳石膜沉积嵌顿。良性发作性位置性眩晕第8页二.病因l2.耳部疾病：中耳炎、迷路炎、美尼埃病缓解期，单侧性急行前庭功效减退后，前庭神经炎、突发性耳聋、外淋巴瘘，可能造成椭圆囊斑急行梗死，出现一侧半规管功效衰竭。良性发作性位置性眩晕第9页二.病因l3.外伤：颅脑外伤、甩鞭综合征（头部做加速度较快动作如甩辫子、汽车突然加速、静止汽车被从后方突然撞上）等。良性发作性位置性眩晕第10页三.发病机制l1.耳石脱落学说l1）嵴顶结石症学说：位于后半规管椭圆囊处耳石发生病理性改变而脱落，脱落耳石因为重力作用坠入后半规管，并沉积于后半规管嵴顶，使得内淋巴液密度梯度在囊腔内与嵴顶处发生改变，最终引发身体对重力作用感觉异常。良性发作性位置性眩晕第11页三.发病机制l1.耳石脱落学说l2）半规管结石症学说：因为各种原因造成耳石脱落或变性耳石聚集于后半规管近壶腹部，当头位移动至激发位置时，半规管突然成为垂直方向，脱落耳石开始受到重力作用，向离开壶腹方向移动而牵引淋巴。良性发作性位置性眩晕第12页三.发病机制l2.黏膜增强学说：各种原因如免疫异常、内分泌功效障碍、直接或间接化学原因刺激等，造成外半规管内淋巴液成份改变，进而造成其物理特征改变，黏稠性增强，使得内淋巴液运动流体力学特征发生改变。l本学说从一个侧面解释了为何水平半规管位置性眼震无潜伏期及无疲劳现象原因。良性发作性位置性眩晕第13页三.发病机制l3.双侧前庭功效不对称：一些疾病造成内耳血循环障碍，造成一侧前庭功效减退，向中枢神经系统发出神经冲动反应两侧不对称从而造成位置性眩晕。良性发作性位置性眩晕第14页四.临床症状l发病年纪多为40-60岁，极少见于儿童；l普通病程为数小时至数周，个别可达数月或多年；l眩晕可周期性加重或缓解，间歇期长短不一，有时可多年不发病；l患者常诉卧位翻身时突发眩晕，片刻后消失，伴有恶心等不适；l间歇期可无任何不适，或仅有头重脚轻感。良性发作性位置性眩晕第15页BPPV类型椭圆囊与半规管关系决定（平卧时，半规管总脚开口位于椭圆囊后下方，且直径大）后半规管BPPV最多（8090%）：PC-BPPV水平半规管少见（10%）：HC-BPPV前半规管罕见良性发作性位置性眩晕第16页1.后半规管位置性眩晕l发病突然，激发头位（患耳向下）时出现眩晕症状；l眼震发生于头位改变后3-10秒（潜伏期），连续数秒，多在30秒内消失；l眩晕连续时间稍长，但普通60秒；l可伴有恶心、呕吐；l眼震方向总是朝向在下边耳方向；良性发作性位置性眩晕第17页1.后半规管位置性眩晕l眩晕程度改变较大，严重者于头轻微活动时即出现眩晕；l症状发生与头位活动相关，如：卧位头向一侧转动、从卧位至坐位或从坐位躺下、抬头、低头或转头时、身体突然加速或减速时；l患者可有下意识保护动作，以防止激发眩晕；l重复作激发头位活动时，眩晕发作可减轻或不发生。良性发作性位置性眩晕第18页PC-BPPV五大特征1.1.潜伏期（潜伏期（2525秒）秒）2.2.旋转向地性眼震旋转向地性眼震3.3.短暂（短暂（20402040秒）秒）4.4.疲劳性（屡次可减轻）疲劳性（屡次可减轻）5.5.交换性（躺下、坐起都有）交换性（躺下、坐起都有）（以上特点均可用耳石症解释）（以上特点均可用耳石症解释）良性发作性位置性眩晕第19页依据眼震判断受累后半规管半规管耳石症：眩晕及眼震显著侧壶腹嵴帽耳石：眩晕及眼震不显著侧良性发作性位置性眩晕第20页2.水平半规管位置性眩晕l症状较后半规管位置性眩晕严重；l特点为当头沿轴位转动时被激发出现眩晕；l普通转向患侧症状发作严重；l连续时间约为60秒；l常伴有严重副交感神经兴奋症状：恶心、呕吐、面色苍白、出冷汗等；l在非轴位向转头运动时，如：卧位坐起、起立、或由坐位变为卧位、以及仰头、低头时极少会诱发眩晕。良性发作性位置性眩晕第21页依据眼震判断病因l l旋转向地性眼震（常见）：半规管耳石症旋转向地性眼震（常见）：半规管耳石症 耳石游离于半规管耳石游离于半规管l l旋转向上性眼震（少见）：壶腹嵴帽耳石症旋转向上性眼震（少见）：壶腹嵴帽耳石症l l耳石黏附在壶腹嵴，非游离在半规管中耳石黏附在壶腹嵴，非游离在半规管中良性发作性位置性眩晕第22页五.检验lHallpike变位性眼震试验：主要检验后半规管。l1.患者坐于床上，检验者位于患者后方，双手扶头，快速移动头位至悬头位；l2.头位向两侧转动时，应保持与矢状面成45角，这么被检验半规管才正真位于垂直位，非检验后半规管耳石不会移动而出现眼震；l3.观察20秒或待眼震停顿后，头恢复至直立位，再行对侧悬头位检验。良性发作性位置性眩晕第23页Dix-Hallpike诱发试验诱发试验良性发作性位置性眩晕第24页六.诊疗l病史最为主要，即位置性眩晕伴有眼震，间歇期无异常发觉；l变位性眼震检验最好在发作期进行。良性发作性位置性眩晕第25页六.诊疗标准l1.患耳向下位置能诱发短时辰发作性眩晕；l2.当患耳朝下时向地性眼震，且眼震随患耳向地位置倒转而倒转；l3.头部活动后有短暂潜伏才出现症状和体征；l4.重复试验，反应有疲劳性；l5.Hallpike试验阳性或外半规管激发试验阳性。良性发作性位置性眩晕第26页诊疗时注意事项1、可合并耳源性疾病如梅尼氏病。2、旋转性眼震有潜伏期，可消失。（应该心连续性眼震混同）3、可双侧受累，也可外半规管与水平半规管合并受累。良性发作性位置性眩晕第27页BPPV症状l l发作性发作性l l位置性眩晕位置性眩晕变位性是主要和突出症状变位性是主要和突出症状,体体位改变相关位改变相关(躺下躺下,坐起坐起,抬头抬头,低头或翻身时低头或翻身时最轻易发生最轻易发生)l l大部分不伴耳鸣或耳聋大部分不伴耳鸣或耳聋,也无显著迷走反应也无显著迷走反应l l小部分有上述症状小部分有上述症状l l（眩晕短暂而强烈时高度怀疑（眩晕短暂而强烈时高度怀疑BPPVBPPV）良性发作性位置性眩晕第28页七.判别诊疗l1.前庭神经元炎l2.美尼埃病l3.脑血管病l4.颈性眩晕良性发作性位置性眩晕第29页常见眩晕判别诊疗连续时间潜伏 伴随症状重复 交换BPPVBPPV1min1min+-+MeniereMeniere病病 min-hrmin-hr-耳科耳科 迷走迷走+前庭神经元炎前庭神经元炎hr-day hr-day-耳科耳科-偏头痛偏头痛min-hrmin-hr-头痛头痛+-PCIPCI不定不定-脑干脑干+-恐惧发作恐惧发作day-moday-mo-精神精神/迷走迷走+-MSMShr-dayhr-day-+-癫痫癫痫minmin-EEGEEG+-TIATIAmin-hrmin-hr-脑干脑干+-听神经瘤听神经瘤不定不定-脑干脑干,听神经听神经+/-+/-良性发作性位置性眩晕第30页周围性眩晕判别 眩晕类型眼震 时间恶心症状BPPV 旋转+1min+/-潜伏期,适应前庭神经元炎 旋转 +48-72h+急性起病Meniere病 旋转+30min-24h+耳闷鸣聋听神经瘤 旋转+/-进行性聋迷路瘘 旋转/线性 +sec-Tullio现象 良性发作性位置性眩晕第31页周围性和中枢性位置性眩晕判别周围性和中枢性位置性眩晕判别症状/体征周围性 中枢性潜伏期 0-40sec无连续时间1min长疲劳性 有无眼震方向固定,重多变,轻程度严重轻,少恶心重复性 不一定一致良性发作性位置性眩晕第32页鉴 别 诊 断BPPV颈性眩晕诱发体位躺下、坐起或平卧时转颈l不论站立或平卧只要转颈均可诱发l连续时间短l转颈动作不回复时呈连续性黑矇无有疲劳性有无影像学正常椎动脉受压病因耳石椎动脉受压良性发作性位置性眩晕第33页鉴 别 诊 断BPPV梅尼尔病病 因耳石迷路积水l连续时间2040秒数小时数天耳鸣耳聋常无常有l诊疗方法诱发试验l电测听、前庭功效测试治疗方法耳石复位限盐、脱水良性发作性位置性眩晕第34页鉴 别 诊 断BPPV直立性低血压病因耳石l血管担心性降低诱发体位l站起、躺下都有站起有躺下无黑矇无有l诊疗方法诱发试验立卧位血压良性发作性位置性眩晕第35页不一样BPPV判别点PC-BPPVHC-BPPV诱发试验Dix-Hallpike平卧侧头眼震类型旋转向地水平向地潜伏期25秒无或3秒l连续时间2040秒40120秒疲劳性有无恶心呕吐l不显著l显著良性发作性位置性眩晕第36页八.治疗l即使BPPV是一个“定时自愈”病，但其定时自愈时间有时可达数月或多年，严重者可丧失工作能力，故应尽早治疗。良性发作性位置性眩晕第37页八.治疗l1.心理治疗l2.抗眩晕药：盐酸氟桂利嗪、敏使朗l3.前庭习服疗法：增加对眩晕耐受能力；l4.体位疗法：患者闭目，由坐位到卧位，待患者眩晕感消失后坐起，30秒后改向另一侧卧位，每3小时1次，两侧交替进行直至症状消失（普通需5-7天）。l5.管石改变位置：良性发作性位置性眩晕第38页依据不一样病因行不一样手法复位 总则：耳石只能从半规管总脚处返回椭圆囊，而不能从壶腹嵴处直接返回。半规管耳石症：颗粒复位法（particle repositioning maneuver，PRM）也称改良Epley手法 壶腹嵴帽耳石症：壶腹嵴帽耳石症：SemontSemont锻炼锻炼良性发作性位置性眩晕第39页颗粒复位法l治疗步骤以下：l(1)患者坐于床上,头向患侧转45,治疗者手持患者头部,快速将患者由坐位变成平卧位,头向下垂30(同Dix-Hallpike 诱发试验),维持该位置12min;l(2)将患者头部向健侧转90;l(3)将患者头部连同身体继续向健侧转90,此时身体由平卧改为侧卧,头部与地面呈45,由(1)位经(2)位至(3)位总时间不超出3 5 s,(3)位维持1 2min;良性发作性位置性眩晕第40页颗粒复位法l(4)返回原来坐位并微低头。经过上述不足5min 循环治疗,若治疗成功,后半规管耳石颗粒经重力作用滚至了椭圆囊,眩晕及眼震即消失。l治疗后嘱患者在2 d 内尽可能保持直立头位,防止抬头、低头和弯腰等动作,睡眠时取健侧半卧位。第3 d 电话随访或来院复诊,对仍有眩晕发作或Dix-Hallpike 诱发试验阳性患者再次行颗粒复位法治疗。良性发作性位置性眩晕第41页原理l当患者头转向患耳45时,耳石颗粒位于半规管底部,近壶腹部,伴随患者头位一系列变动,颗粒受重力影响渐向半规管总脚部移动,当患者面朝向地面时,即上述颗粒复位法(3)位,颗粒已移至两个半规管总脚处,最终患者坐起并低头,颗粒进入椭圆囊。良性发作性位置性眩晕第42页PRM良性发作性位置性眩晕第43页PRM良性发作性位置性眩晕第44页Log roll良性发作性位置性眩晕第45页复位成功标志理想目标：每个步骤均无眩晕。复位成功标志：在2、3步骤出现眩晕，而坐起时无眩晕良性发作性位置性眩晕第46页Semont良性发作性位置性眩晕第47页复位中注意事项l l充分解释充分解释l l严重颈动脉狭窄严重颈动脉狭窄l l颈椎病或关节不稳颈椎病或关节不稳l l颈部严重疾病颈部严重疾病l l不稳定心脏病不稳定心脏病良性发作性位置性眩晕第48页复位无效时对策 Brandt-DaroftBrandt-Daroft锻炼法锻炼法良性发作性位置性眩晕第49页复位无效时对策屡次失败而又不能自动缓解，提议半规管填塞手术治疗良性发作性位置性眩晕第50页复位失败原因半规管瘘半规管骨折半规管堵塞半规管解剖变异耳石黏附在膜半规管引发狭窄良性发作性位置性眩晕第51页复位过程中变换PC-BPPV可变换成HC-BPPV良性发作性位置性眩晕第52页BPPV预后l l良好良好l l40%40%复发复发l l复发者对手法治疗仍有效复发者对手法治疗仍有效良性发作性位置性眩晕第53页 谢 谢良性发作性位置性眩晕第54页