静脉用药调配医嘱审核.pptx

静脉用药集中调配静脉用药集中调配医嘱审核医嘱审核静脉用药调配医嘱审核第1页v静脉用药集中调配中心（静脉用药集中调配中心（pharmacy pharmacy intravenous admixture serviceintravenous admixture service，PIVASPIVAS）是）是一个先进静脉输液配置技术和管理模式。由受一个先进静脉输液配置技术和管理模式。由受过专门培训药学技术人员在符合过专门培训药学技术人员在符合GMPGMP标准、依据标准、依据药品特征设计洁净室内，严格按照操作程序进药品特征设计洁净室内，严格按照操作程序进行包含全静脉营养液、细胞毒性药品和抗生素行包含全静脉营养液、细胞毒性药品和抗生素等在内静脉用药集中配置。等在内静脉用药集中配置。静脉用药调配医嘱审核第2页PIVASPIVAS工作流程工作流程v流程图流程图医生开具传递医嘱药师审核医嘱打印标签摆药贴签摆药查对混合调配成品查对成品包装成品配送护士查对、签收患者用药静脉用药调配医嘱审核第3页卫办医政发卫办医政发6262号静脉用药集中号静脉用药集中调配质量管理规范要求调配质量管理规范要求v医师应该按照医师应该按照处方管理方法处方管理方法相关要求开具静脉用药相关要求开具静脉用药处方或医嘱处方或医嘱v药师应该按药师应该按处方管理方法处方管理方法相关要求和相关要求和静脉用药集静脉用药集中调配操作规程中调配操作规程，审核用药医嘱所列静脉用药混合配，审核用药医嘱所列静脉用药混合配伍合理性、相容性和稳定性伍合理性、相容性和稳定性v对不合理用药应该与医师沟通，提出调整提议对不合理用药应该与医师沟通，提出调整提议v对于用药错误或不能确保成品输液质量处方或用药医嘱，对于用药错误或不能确保成品输液质量处方或用药医嘱，药师有权拒绝调配，并做统计与署名药师有权拒绝调配，并做统计与署名静脉用药调配医嘱审核第4页医嘱审核目标和意义医嘱审核目标和意义v充分发挥药学专业优势，保障用药安全性、充分发挥药学专业优势，保障用药安全性、有效性、经济性有效性、经济性v顺应医院药学服务转型需要，从传统药品供顺应医院药学服务转型需要，从传统药品供给调剂模式给调剂模式以患者为中心、以合理用药为以患者为中心、以合理用药为关键人性化全程药学技术服务模式关键人性化全程药学技术服务模式v拓展了医院药学服务内涵，表达了以人为本拓展了医院药学服务内涵，表达了以人为本药学服务宗旨，是医院管理当代化一个标志药学服务宗旨，是医院管理当代化一个标志静脉用药调配医嘱审核第5页PIVASPIVAS医嘱审核人员要求医嘱审核人员要求v应该含有药学专业本科以上学历应该含有药学专业本科以上学历v5 5年以上临床用药或调剂工作经验年以上临床用药或调剂工作经验v熟悉各类静脉用药药理作用、配伍禁忌、药品相熟悉各类静脉用药药理作用、配伍禁忌、药品相互作用及溶媒使用等内容互作用及溶媒使用等内容v药师以上专业技术职务任职资格药师以上专业技术职务任职资格静脉用药调配医嘱审核第6页PIVASPIVAS医嘱审核药师工作职责医嘱审核药师工作职责v在调配中心责任人领导下进行工作，由责任人选定一人在调配中心责任人领导下进行工作，由责任人选定一人担任岗位主管，负责医嘱审核岗位管理担任岗位主管，负责医嘱审核岗位管理v负责处方或用药医嘱审核药师逐一审核患者静脉输液处负责处方或用药医嘱审核药师逐一审核患者静脉输液处方或医嘱，确认其正确性、合理性与完整性方或医嘱，确认其正确性、合理性与完整性 v对处方和用药医嘱存在错误，应该及时与处方医师沟通，对处方和用药医嘱存在错误，应该及时与处方医师沟通，请其调整并署名。请其调整并署名。因病情需要超剂量等特殊用药，医师因病情需要超剂量等特殊用药，医师应该再次署名确认。对于用药错误或不能确保成品输液应该再次署名确认。对于用药错误或不能确保成品输液质量处方或用药医嘱，质量处方或用药医嘱，药师有权拒绝调配，并做统计与药师有权拒绝调配，并做统计与署名署名。静脉用药调配医嘱审核第7页PIVASPIVAS医嘱审核药师工作职责医嘱审核药师工作职责v医嘱审核合格后打印标签，一式两份，一份贴于药袋（瓶）医嘱审核合格后打印标签，一式两份，一份贴于药袋（瓶）上，另一份用于本中心备存，同时审核人员在标签上签字上，另一份用于本中心备存，同时审核人员在标签上签字v应遵照安全、有效、经济标准，参加临床静脉用药治疗，应遵照安全、有效、经济标准，参加临床静脉用药治疗，宣传合理用药，为医护人员和患者提供相关药品信息与咨宣传合理用药，为医护人员和患者提供相关药品信息与咨询服务询服务 v工作经验丰富、业务能力强药学人员应该参加新人培训和工作经验丰富、业务能力强药学人员应该参加新人培训和进修生、实习生指导带教等工作进修生、实习生指导带教等工作v主动参加专业继续教育，学习了解专业知识新进展，开展主动参加专业继续教育，学习了解专业知识新进展，开展与工作相关科学研究与工作相关科学研究 静脉用药调配医嘱审核第8页医嘱审核主要内容医嘱审核主要内容 v形式审查：形式审查处方或用药医嘱内容应该符合处方或用药医嘱内容应该符合处方管理方处方管理方法法、病例书写基本规范病例书写基本规范相关要求，书写正确、完相关要求，书写正确、完整、清楚，无遗漏信息整、清楚，无遗漏信息 v分析判别临床诊疗与所选取药品相符性分析判别临床诊疗与所选取药品相符性 v确认遴选药品品种、规格、给药路径、使用方法、用量确认遴选药品品种、规格、给药路径、使用方法、用量正确性与适宜性，预防重复给药正确性与适宜性，预防重复给药 静脉用药调配医嘱审核第9页医嘱审核主要内容医嘱审核主要内容 v确认静脉药品配伍适宜性，分析药品相容性与稳定确认静脉药品配伍适宜性，分析药品相容性与稳定性性 v确认选取溶媒适宜性确认选取溶媒适宜性 v确认静脉用药与包装材料适宜性确认静脉用药与包装材料适宜性 v确认药品皮试结果和药品严重或者特殊不良反应等确认药品皮试结果和药品严重或者特殊不良反应等主要信息主要信息v需与医师深入核实任何疑点或未确定内容需与医师深入核实任何疑点或未确定内容 静脉用药调配医嘱审核第10页常见不合理原因常见不合理原因v适应证适应证v药品名称药品名称v药品规格药品规格v给药路径给药路径v给药剂量给药剂量v给药频次给药频次v溶媒种类和体积溶媒种类和体积v药品相互作用药品相互作用v药品配伍禁忌药品配伍禁忌静脉用药调配医嘱审核第11页药品名称药品名称v处方管理方法处方管理方法要求：医师开具处方应该使用经要求：医师开具处方应该使用经药品监督管理部门同意并公布药品通用名称、新活药品监督管理部门同意并公布药品通用名称、新活性化合物专利药品名称和复方制剂药品名称性化合物专利药品名称和复方制剂药品名称v经过药师审核，防止不一样商品名同一药品重复用经过药师审核，防止不一样商品名同一药品重复用药药v如抗肿瘤辅助药天地欣与香菇多糖（通用名都是注如抗肿瘤辅助药天地欣与香菇多糖（通用名都是注射用香菇多糖）射用香菇多糖）v多烯他赛与紫杉醇为成份类似物多烯他赛与紫杉醇为成份类似物静脉用药调配医嘱审核第12页药品规格药品规格 当前临床多采取电子录入医嘱工作模式，开具医嘱时常当前临床多采取电子录入医嘱工作模式，开具医嘱时常存在输入失误，如输入规格时计量单位存在输入失误，如输入规格时计量单位g g、mgmg、ugug等往往等往往因输入差错，造成给药剂量较正确用药剂量降低或增加。因输入差错，造成给药剂量较正确用药剂量降低或增加。静脉用药调配医嘱审核第13页溶媒种类溶媒种类v药品与溶媒配伍经常造成输液中微粒累加药品与溶媒配伍经常造成输液中微粒累加v临床医师往往只关注治疗药品，对药品载体选择较为随临床医师往往只关注治疗药品，对药品载体选择较为随意，易忽略主药与溶媒配伍相容性意，易忽略主药与溶媒配伍相容性v许多药品说明书中对药品载体种类有明确要求，应许多药品说明书中对药品载体种类有明确要求，应严格严格按药品说明书选择正确溶媒按药品说明书选择正确溶媒v静脉药品配伍中要尤其注意选择正确溶媒，确保静脉输静脉药品配伍中要尤其注意选择正确溶媒，确保静脉输液安全性、有效性液安全性、有效性静脉用药调配医嘱审核第14页惯用溶媒惯用溶媒品名品名PH范围范围备注备注葡萄糖注射液葡萄糖注射液3.2-5.5葡萄糖氯化钠注射液葡萄糖氯化钠注射液3.5-5.50.9%氯化钠注射液氯化钠注射液4.5-7.0复方氯化钠注射液复方氯化钠注射液4.5-7.0含钙离子含钙离子乳酸钠林格注射液乳酸钠林格注射液6.0-7.5含钙离子含钙离子复方乳酸钠葡萄糖注射复方乳酸钠葡萄糖注射液液3.6-6.5含钙离子含钙离子灭菌注射用水灭菌注射用水5.07.0静脉用药调配医嘱审核第15页溶媒种类溶媒种类-内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素+葡萄糖注射液葡萄糖注射液-不宜不宜 分析：该类药品在分析：该类药品在pH4pH4环境中分解较快，葡萄糖环境中分解较快，葡萄糖pH3.25.5pH3.25.5，使溶液稳定性降低，使溶液稳定性降低 正确方法：应选取正确方法：应选取0.9%NS0.9%NS注射液，但对于心功效不全者，为注射液，但对于心功效不全者，为防止诱发心力衰竭，可使用葡萄糖注射液作溶媒，在防止诱发心力衰竭，可使用葡萄糖注射液作溶媒，在2h2h内滴内滴完完静脉用药调配医嘱审核第16页溶媒种类溶媒种类乳糖酸红霉素（常见）乳糖酸红霉素（常见）+0.9%氯化钠氯化钠-不宜不宜分析：弱酸弱碱盐，在分析：弱酸弱碱盐，在0.9%NS易被分解，析出红霉素结晶，易被分解，析出红霉素结晶，产生沉淀影响静脉注射产生沉淀影响静脉注射正确方法：先用无菌注射用水充分溶解后，再加入正确方法：先用无菌注射用水充分溶解后，再加入0.9%NS中。中。静脉用药调配医嘱审核第17页溶媒种类溶媒种类喹诺酮类抗生素喹诺酮类抗生素+氯化钠注射液氯化钠注射液-不宜不宜分析：该类药品与氯化钠注射液中氯离子结合会发生络分析：该类药品与氯化钠注射液中氯离子结合会发生络合反应，生成大分子络合物沉淀，影响药品含量，治疗合反应，生成大分子络合物沉淀，影响药品含量，治疗作用减弱作用减弱正确方法：应选取正确方法：应选取5%葡萄糖注射液作溶媒。葡萄糖注射液作溶媒。静脉用药调配医嘱审核第18页溶媒种类溶媒种类依达拉奉依达拉奉+葡萄糖注射液葡萄糖注射液-不宜不宜分析：必须用生理盐水稀释，与各种含有糖分输液混分析：必须用生理盐水稀释，与各种含有糖分输液混合时，可使依达拉奉浓度降低合时，可使依达拉奉浓度降低正确方法：应使用正确方法：应使用0.9%NS溶解。溶解。静脉用药调配医嘱审核第19页溶媒种类溶媒种类多柔比星脂质体多柔比星脂质体+0.9%NS-不宜不宜分析分析:电解质输液会引发脂质体聚集电解质输液会引发脂质体聚集.全部脂质体剂型全部脂质体剂型药品都不能用药品都不能用NS溶解溶解.正确方法：用正确方法：用5葡萄糖注射液溶解葡萄糖注射液溶解静脉用药调配医嘱审核第20页为何要审核输液载体量？为何要审核输液载体量？v有些药品因为本身稳定性差、半衰期很短、体内去除有些药品因为本身稳定性差、半衰期很短、体内去除率大等原因需要短时间输注率大等原因需要短时间输注注射用环磷酰胺注射用环磷酰胺稳定性较差，配置后应在稳定性较差，配置后应在3 3小时内使用，宜用小时内使用，宜用NSNS溶解溶解静推给药，若静滴溶媒不宜超出静推给药，若静滴溶媒不宜超出250ml250ml盐酸吉西他宾注射液盐酸吉西他宾注射液注射用盐酸吉西他宾注射用盐酸吉西他宾t1/2为为3294 min,体内去除率体内去除率大大,需短时需短时(30 min)输注。所以应选取输注。所以应选取0.9%NS注射液注射液100 mL静滴为妥。静滴为妥。静脉用药调配医嘱审核第21页载体量载体量奥美拉唑、泮托拉唑粉针：奥美拉唑、泮托拉唑粉针：结构属苯并咪唑类，注射液结构属苯并咪唑类，注射液PH值是其稳定性主要影响原因。值是其稳定性主要影响原因。在中性和弱酸性条件下相对稳定，在强酸性条件下快速活化。在中性和弱酸性条件下相对稳定，在强酸性条件下快速活化。应采取应采取100ml0.9%氯化钠溶液或葡萄糖溶液稀释，并在氯化钠溶液或葡萄糖溶液稀释，并在20-30min滴注入体内。如选取滴注入体内。如选取250ml或或500ml载体量，因为配载体量，因为配制后制后pH降低，增加了溶液不稳定性且滴注时间延长更轻易降低，增加了溶液不稳定性且滴注时间延长更轻易变色。变色。静脉用药调配医嘱审核第22页载体量载体量亚胺培南亚胺培南/西司他丁西司他丁 其输注液配制应为每其输注液配制应为每0.5g0.5g药品加入稀释液药品加入稀释液100ml100ml，不然药，不然药品粉末不能溶解完全，会造成输液中微粒数大大增加品粉末不能溶解完全，会造成输液中微粒数大大增加盐酸万古霉素盐酸万古霉素 每每1.0g1.0g盐酸万古霉素用最少盐酸万古霉素用最少200ml200ml输液溶解稀释，且要迟输液溶解稀释，且要迟缓滴注缓滴注静脉用药调配医嘱审核第23页载体量载体量v很多抗生素为了保持体内溶度高于最低抑菌浓度（很多抗生素为了保持体内溶度高于最低抑菌浓度（MICMIC），），输注时宜选取少许载体于短时间内输注完成输注时宜选取少许载体于短时间内输注完成v无水头孢唑啉钠无水头孢唑啉钠2.0g+0.9%NS250ml2.0g+0.9%NS250ml 【正确使用方法正确使用方法】溶媒溶媒100ml100mlv头孢替胺头孢替胺1.0g+0.9%NS250ml 1.0g+0.9%NS250ml 【正确使用方法正确使用方法】溶媒溶媒100ml100ml静脉用药调配医嘱审核第24页载体量载体量v有些药品对静滴时间、最高浓度有限定，载体量又不能有些药品对静滴时间、最高浓度有限定，载体量又不能太少。载体量不恰当可造成药品浓度及输注时间控制不太少。载体量不恰当可造成药品浓度及输注时间控制不妥而影响药品疗效，选择适当载体量对于确保用药安全妥而影响药品疗效，选择适当载体量对于确保用药安全有效也是至关主要。有效也是至关主要。v盐酸伊立替康盐酸伊立替康v盐酸伊立替康药品说明书明确指出静滴时间应在盐酸伊立替康药品说明书明确指出静滴时间应在3090min,所以适当载体量应为所以适当载体量应为5%GS 250ml。静脉用药调配医嘱审核第25页载体量载体量依靠泊苷注射液依靠泊苷注射液依靠泊苷注射液稀释液浓度不宜超出依靠泊苷注射液稀释液浓度不宜超出0.25mg/ml，且滴注时间，且滴注时间30min，所以使用依靠泊苷，所以使用依靠泊苷100mg最少需要加入到最少需要加入到400ml以上氯化钠注射以上氯化钠注射液中。液中。静脉用药调配医嘱审核第26页v有一些药品要求输注时最高浓度，其实也就是要求有一些药品要求输注时最高浓度，其实也就是要求了溶媒量，比如：利巴韦林注射液输注液浓度应了溶媒量，比如：利巴韦林注射液输注液浓度应1.0mg/ml1.0mg/ml；长春西汀输注液浓度应；长春西汀输注液浓度应0.06mg/ml0.06mg/ml（不（不然有溶血可能）；依靠泊苷稀释液浓度不宜超出然有溶血可能）；依靠泊苷稀释液浓度不宜超出0.25mg/ml0.25mg/ml；阿奇霉素输注液浓度应在阿奇霉素输注液浓度应在1.01.0一一2.0mg/ml2.0mg/mlv对于有溶媒量限制病人标准上按照说明书使用，临对于有溶媒量限制病人标准上按照说明书使用，临床要多考虑怎样降低输液而不是降低溶媒量床要多考虑怎样降低输液而不是降低溶媒量静脉用药调配医嘱审核第27页给药路径给药路径 不一样给药路径，可使药品吸收速率和程度、血药浓不一样给药路径，可使药品吸收速率和程度、血药浓度不一样，药品分布、消除也可能不一样，甚至改变作度不一样，药品分布、消除也可能不一样，甚至改变作用性质。吸收速度快慢及吸收数量多少直接影响药品起用性质。吸收速度快慢及吸收数量多少直接影响药品起效时间及强度。给药路径是决定药品起效时间及强度主效时间及强度。给药路径是决定药品起效时间及强度主要原因之一。要原因之一。在临床用药过程中应在临床用药过程中应严格按照药品说明书推荐给药严格按照药品说明书推荐给药方式给药方式给药静脉用药调配医嘱审核第28页给药路径给药路径注射用腺苷钴胺注射用腺苷钴胺 错误给药路径错误给药路径-静脉注射给药静脉注射给药 分析分析-腺苷钴胺又称腺苷辅酶维生素腺苷钴胺又称腺苷辅酶维生素B12B12，是维生，是维生素素B12B12活性辅酶形式之一。静脉注射给药轻易引发活性辅酶形式之一。静脉注射给药轻易引发过敏性休克等不良反应过敏性休克等不良反应 正确给药路径正确给药路径-肌肉注射给药肌肉注射给药静脉用药调配医嘱审核第29页给药路径给药路径v肝素钠注射液肝素钠注射液 错误给药路径错误给药路径-肌肉注射给药肌肉注射给药 分析分析-肌肉组织毛细血管丰富，肌内注射肝素钠易致血肿肌肉组织毛细血管丰富，肌内注射肝素钠易致血肿 正确给药路径正确给药路径-皮下注射给药皮下注射给药静脉用药调配医嘱审核第30页给药路径给药路径v奥美拉唑钠奥美拉唑钠30mg+0.9%NS100ml ivgttv发觉输液管终端过滤器上有大量兰紫色沉淀发觉输液管终端过滤器上有大量兰紫色沉淀附附 着着v Why?静脉用药调配医嘱审核第31页给药路径给药路径 奥美拉唑钠有供奥美拉唑钠有供静脉滴注静脉滴注和和静脉推注静脉推注两种剂型，不两种剂型，不能相互替换。能相互替换。v假如将供静脉滴注剂型用于静脉推注时，因为溶媒假如将供静脉滴注剂型用于静脉推注时，因为溶媒量仅量仅10ml，溶液，溶液PH过高，易引发局部强烈刺激；过高，易引发局部强烈刺激；假如将供静脉推注剂型溶解，稀释后用于静脉滴注，假如将供静脉推注剂型溶解，稀释后用于静脉滴注，则因为溶液则因为溶液PH较低，且不含抗氧化稳定剂（较低，且不含抗氧化稳定剂（EDTA-2Na），在配置和使用过程中易出现变色、浑浊或），在配置和使用过程中易出现变色、浑浊或产生沉淀。产生沉淀。静脉用药调配医嘱审核第32页给药剂量给药剂量v给药剂量会对药品作用产生影响，剂量不一样，机体对药品反给药剂量会对药品作用产生影响，剂量不一样，机体对药品反应程度也不一样应程度也不一样 1.1.对药品不良反应影响：在一定范围内，伴随给药剂量增加，对药品不良反应影响：在一定范围内，伴随给药剂量增加，药品作用逐步加强；超出一定范围，伴随给药剂量增加可产生药品作用逐步加强；超出一定范围，伴随给药剂量增加可产生 药品不良反应或中毒药品不良反应或中毒 2.2.对药品作用强度影响：同一药品在不一样剂量时，作用强度不一样，对药品作用强度影响：同一药品在不一样剂量时，作用强度不一样，用途可能也不一样用途可能也不一样 3.3.个体化给药：不一样个体对药品反应性存在差异，需注意用药剂量个体化给药：不一样个体对药品反应性存在差异，需注意用药剂量 所以，应依据药品说明书给予正确药品剂量，不应过大或过小所以，应依据药品说明书给予正确药品剂量，不应过大或过小静脉用药调配医嘱审核第33页给药剂量给药剂量v醒脑静醒脑静30ml+30ml+【正确用量正确用量】每次每次10-20ml10-20mlv胸腺五肽胸腺五肽2mg+2mg+【正确用量正确用量】1 1次次1mg1mg，1 1日日1-21-2次次v门冬氨酸钾镁门冬氨酸钾镁4.0g+4.0g+【正确用量正确用量】1 1次次2.0g2.0gv西咪替丁西咪替丁0.8g+0.8g+【正确用量正确用量】每次每次0.2-0.6g0.2-0.6gv脑蛋白水解物脑蛋白水解物90mg+90mg+【正确用量正确用量】普通每日普通每日60mg 60mg v脂溶性维生素脂溶性维生素（）2 2支支+【正确用量正确用量】每日每日1 1支支v葛根素葛根素0.6g+0.6g+【正确用量正确用量】每日每日0.2-0.4g0.2-0.4gv二丁酰环磷腺苷钙二丁酰环磷腺苷钙80mg+80mg+【正确用量正确用量】每日每日40mg40mgv胞磷胆碱钠胞磷胆碱钠0.75g+0.75g+【正确用量正确用量】每日每日0.25-0.5g0.25-0.5gv氨基己酸氨基己酸8.0g+8.0g+【正确用量正确用量】初量初量2.0-6.0g2.0-6.0gv红花黄色素氯化钠红花黄色素氯化钠100ml bid 100ml bid 【正确用量正确用量】每日每日100ml100ml静脉用药调配医嘱审核第34页给药频次给药频次v药品给药频次应依据药品消除速率、病情需要而定。药品给药频次应依据药品消除速率、病情需要而定。v对半衰期短药品，给药次数对应增加；对于消除慢、对半衰期短药品，给药次数对应增加；对于消除慢、毒性大药品，应要求每日用量和疗程。毒性大药品，应要求每日用量和疗程。v患者肝肾功效减低时，应适当降低给药次数，以预患者肝肾功效减低时，应适当降低给药次数，以预防蓄积中毒防蓄积中毒静脉用药调配医嘱审核第35页给药频次给药频次v当前抗生素给药时间、给药频次不妥是临床不合理治疗方案中普遍存当前抗生素给药时间、给药频次不妥是临床不合理治疗方案中普遍存在问题在问题v抗菌药品给药间隔取决于其半衰期、药动学和药效学特点及抗生素后抗菌药品给药间隔取决于其半衰期、药动学和药效学特点及抗生素后效应（效应（PAEPAE）v依据抗菌药品后两个特征，分为浓度依赖型抗生素及时间依赖型抗生依据抗菌药品后两个特征，分为浓度依赖型抗生素及时间依赖型抗生素两大类素两大类v标准上浓度依赖性抗菌药品应将其标准上浓度依赖性抗菌药品应将其1 1日剂量集中使用，适当延长给药日剂量集中使用，适当延长给药间隔，以提升血药峰浓度间隔，以提升血药峰浓度v时间依赖型抗菌药品其效果主要取决于血药浓度超出所针对细菌最低时间依赖型抗菌药品其效果主要取决于血药浓度超出所针对细菌最低抑制时间（抑制时间（MICMIC）时间，与血药浓度关系不大，故其给药标准上应缩）时间，与血药浓度关系不大，故其给药标准上应缩短间隔时间，使短间隔时间，使24h24h内血药浓度高于致病菌内血药浓度高于致病菌MICMIC最少最少60%60%，或者一个给，或者一个给药间隔期内超出药间隔期内超出MICMIC时间必须大于时间必须大于40%-50%40%-50%，方可到达良好杀菌效果，方可到达良好杀菌效果静脉用药调配医嘱审核第36页给药频次给药频次v青霉素类、头孢菌素类、碳青霉烯类、克林霉素、部分大青霉素类、头孢菌素类、碳青霉烯类、克林霉素、部分大环内酯类抗生素属环内酯类抗生素属时间依赖型抗菌药时间依赖型抗菌药 1.1.抗菌效果主要取决于血药浓度超出最低抑菌浓度（抗菌效果主要取决于血药浓度超出最低抑菌浓度（MICMIC）时间）时间 （t t），），t tMICMIC在在24h24h内超出内超出50%50%临床有效临床有效 2.2.当血药浓度到达当血药浓度到达MICMIC4-54-5倍时，杀菌率即处于饱和，此时再提升倍时，杀菌率即处于饱和，此时再提升 给药剂量，不会提升杀菌效果，反而会增加不良反应发生率给药剂量，不会提升杀菌效果，反而会增加不良反应发生率 3.3.头孢曲松、阿奇霉素等因其半衰期较长、均可天天头孢曲松、阿奇霉素等因其半衰期较长、均可天天1 1次给药次给药v时间依赖型抗生素用药标准是将给药间隔缩短，无须每次时间依赖型抗生素用药标准是将给药间隔缩短，无须每次大剂量给药，普通大剂量给药，普通3-43-4个半衰期给药个半衰期给药1 1次，每日剂量分次，每日剂量分3 3或或4 4次给药，日剂量次给药，日剂量1 1次给药无法满足抗菌要求且极易使细菌次给药无法满足抗菌要求且极易使细菌产生耐药性产生耐药性静脉用药调配医嘱审核第37页给药频次给药频次v氨基糖苷类、氟喹诺酮类、甲硝唑等氨基糖苷类、氟喹诺酮类、甲硝唑等PAEPAE长抗菌药多属于长抗菌药多属于浓浓度依赖型抗菌药度依赖型抗菌药，其杀菌活性及临床疗效与血药浓度呈正相，其杀菌活性及临床疗效与血药浓度呈正相关，药品浓度越高，杀菌范围越广关，药品浓度越高，杀菌范围越广v日剂量不变情况下有较宽给药间隔日剂量不变情况下有较宽给药间隔v氨基糖苷类每日氨基糖苷类每日1 1次给药方案，能够增强组织穿透力及感染次给药方案，能够增强组织穿透力及感染组织中抗菌药品浓度，同时因为谷浓度降低，能降低耳、肾组织中抗菌药品浓度，同时因为谷浓度降低，能降低耳、肾毒性等不良反应发生率，抑制耐药菌发生毒性等不良反应发生率，抑制耐药菌发生v氟喹诺酮类如氧氟沙星、环丙沙星等因为半衰期较长和较显氟喹诺酮类如氧氟沙星、环丙沙星等因为半衰期较长和较显著著PAEPAE，给药间隔时间可延长为，给药间隔时间可延长为12h12h，莫西沙星可天天莫西沙星可天天1 1次给次给药药静脉用药调配医嘱审核第38页给药频次给药频次v注射用胸腺肽注射用胸腺肽a1a1（日达仙）（日达仙）错误：错误：1.6mg qd 1.6mg qd 皮下注射皮下注射 正确：每七天正确：每七天2 2次次v注射用香菇多糖（金陵药业）注射用香菇多糖（金陵药业）错误：错误：1mg+250mlNS1mg+250mlNS或或GS ivgtt qd GS ivgtt qd 正确：每七天正确：每七天2 2次次v克林霉素磷酸酯克林霉素磷酸酯 错误：错误：1.8g+GS500ml ivgtt qd 1.8g+GS500ml ivgtt qd 正确：正确：0.6g+NS100ml ivgtt 0.6g+NS100ml ivgtt tidtidv头孢匹胺头孢匹胺 错误：错误：1.0g ivgtt qd 1.0g ivgtt qd 正确：正确：1g bid1g bidv头孢孟多头孢孟多 错误：错误：4.0g ivgtt qd 4.0g ivgtt qd 正确：正确：0.5-1.0g 0.5-1.0g 每每4-84-8小时一小时一次次 静脉用药调配医嘱审核第39页给药次序给药次序v先用头孢曲松后用磷霉素先用头孢曲松后用磷霉素-错误错误v分析：磷霉素和头孢曲松作用机制都是干扰细菌细胞壁合成。分析：磷霉素和头孢曲松作用机制都是干扰细菌细胞壁合成。因为磷霉素是作用于细菌细胞壁合成起始阶段，使其完整性因为磷霉素是作用于细菌细胞壁合成起始阶段，使其完整性受到破坏，有利于其它抗菌药品随之进入菌体，经过不一样受到破坏，有利于其它抗菌药品随之进入菌体，经过不一样作用机制杀灭细菌。作用机制杀灭细菌。v“时间差冲击疗法时间差冲击疗法”，即先用磷霉素，即先用磷霉素1小时后再静滴头孢曲小时后再静滴头孢曲松，此时抗菌效果好。松，此时抗菌效果好。静脉用药调配医嘱审核第40页给药次序给药次序v先用克林霉素后用氨曲南先用克林霉素后用氨曲南-错误错误v分析：克林霉素为速效抑菌剂，而氨曲南为繁殖期杀菌剂。分析：克林霉素为速效抑菌剂，而氨曲南为繁殖期杀菌剂。先用抑菌剂，使细菌处于静止状态，繁殖期杀菌剂不能发挥先用抑菌剂，使细菌处于静止状态，繁殖期杀菌剂不能发挥作用而降低疗效。作用而降低疗效。v先用大剂量氨曲南先用大剂量氨曲南1小时后再静滴小剂量克林霉素。小时后再静滴小剂量克林霉素。静脉用药调配医嘱审核第41页给药次序给药次序v先用环磷酰胺后用长春新碱先用环磷酰胺后用长春新碱-错误错误v分析：先用长春新碱后用环磷酰胺可增效，给药次序相反，分析：先用长春新碱后用环磷酰胺可增效，给药次序相反，则减弱疗效则减弱疗效v先用顺铂后用紫杉醇先用顺铂后用紫杉醇-错误错误v分析：先顺铂后给予紫杉醇，骨髓毒性加重，故应先紫杉醇分析：先顺铂后给予紫杉醇，骨髓毒性加重，故应先紫杉醇脂质体后顺铂。脂质体后顺铂。静脉用药调配医嘱审核第42页给药次序给药次序v先用氟尿嘧啶再用甲氨蝶呤先用氟尿嘧啶再用甲氨蝶呤-错误错误v分析：若甲氨蝶呤与氟尿嘧啶同用或先给氟尿嘧啶再给甲氨分析：若甲氨蝶呤与氟尿嘧啶同用或先给氟尿嘧啶再给甲氨蝶呤，均产生拮抗作用。蝶呤，均产生拮抗作用。v甲氨蝶呤滴注甲氨蝶呤滴注4-小时后再用氟尿嘧啶产生协同作用，疗效小时后再用氟尿嘧啶产生协同作用，疗效最好而且毒性减低；最好而且毒性减低；静脉用药调配医嘱审核第43页给药次序给药次序v先用长春新碱后用甲氨蝶呤，增效先用长春新碱后用甲氨蝶呤，增效v先用福达拉滨小时后用阿糖胞苷，增效先用福达拉滨小时后用阿糖胞苷，增效v先用亚叶酸钙后用氟尿嘧啶，增效先用亚叶酸钙后用氟尿嘧啶，增效v先用大剂量甲氨蝶呤后用亚叶酸钙，解救先用大剂量甲氨蝶呤后用亚叶酸钙，解救v先用小剂量紫杉醇先用小剂量紫杉醇15分钟后用大剂量，观察有没有反应分钟后用大剂量，观察有没有反应 静脉用药调配医嘱审核第44页药品相互作用药品相互作用v概述概述v配伍禁忌概念配伍禁忌概念v防止配伍禁忌发生方法防止配伍禁忌发生方法v药品配伍合理性审核药品配伍合理性审核v输液管配伍禁忌审核输液管配伍禁忌审核静脉用药调配医嘱审核第45页药药物相互作用物相互作用v概念：概念：药品相互作用是指药品作用因为受到其它药药品相互作用是指药品作用因为受到其它药品或化学物质干扰，使该药疗效发生改变或产生药品或化学物质干扰，使该药疗效发生改变或产生药品不良反应。品不良反应。v疗效改变即使有各种多样表现，但其结果只有两种疗效改变即使有各种多样表现，但其结果只有两种可能性：作用增强或减弱。可能性：作用增强或减弱。静脉用药调配医嘱审核第46页药品相互作用药品相互作用表现形式表现形式v药品在药品在药动学药动学方面相互作用方面相互作用v氨苄西林氨苄西林+雌激素雌激素降低肝肠循环，降低避孕效果降低肝肠循环，降低避孕效果v环丙沙星环丙沙星+茶碱茶碱增加茶碱血药浓度，延长半衰期，增加茶碱血药浓度，延长半衰期，增加不良反应增加不良反应v药品在药品在药效学药效学方面相互作用方面相互作用v青霉素类青霉素类+氨基糖苷类氨基糖苷类增强增强v阿奇霉素阿奇霉素+头孢菌素头孢菌素拮抗拮抗v药品在药品在体外体外相互作用相互作用静脉用药调配医嘱审核第47页v向静脉输液中加入药品是临床惯用治疗办法，静脉向静脉输液中加入药品是临床惯用治疗办法，静脉药品配制从本质上讲就是药品在体外相互作用。除药品配制从本质上讲就是药品在体外相互作用。除了药品与静脉输液产生相互作用外，有时候加入静了药品与静脉输液产生相互作用外，有时候加入静脉输液中两种或各种药品之间也会发生化学或物理脉输液中两种或各种药品之间也会发生化学或物理化学相互作用，使药性发生改变，从而会包括药品化学相互作用，使药性发生改变，从而会包括药品配伍禁忌及静脉配制药品稳定性问题配伍禁忌及静脉配制药品稳定性问题静脉用药调配医嘱审核第48页配伍禁忌配伍禁忌v概念概念 配伍禁忌是指两种或两种以上药品配伍在一起，引发药配伍禁忌是指两种或两种以上药品配伍在一起，引发药理上或物理化学上改变，影响治疗效果甚至影响患者用药安理上或物理化学上改变，影响治疗效果甚至影响患者用药安全。全。v不论药品相互作用或配伍禁忌，都会影响药品不论药品相互作用或配伍禁忌，都会影响药品疗效及其安全疗效及其安全性。性。静脉用药调配医嘱审核第49页物理性配伍禁忌物理性配伍禁忌是指药品配伍时发生了物理性状改变，如是指药品配伍时发生了物理性状改变，如一些药品研和时可形成低共溶混介物，破坏外观性状，造一些药品研和时可形成低共溶混介物，破坏外观性状，造成使用困难成使用困难化学性配伍禁忌化学性配伍禁忌是指配伍过程中发生了化学改变，如发生是指配伍过程中发生了化学改变，如发生沉淀、氧化还原反应、变色反应，使药品分解失效沉淀、氧化还原反应、变色反应，使药品分解失效药理性配伍禁忌药理性配伍禁忌是指配伍后发生药效改变，增加毒性等是指配伍后发生药效改变，增加毒性等静脉用药调配医嘱审核第50页v药品配伍合理性审核药品配伍合理性审核 因为药品种类不停增多，以及疾病多样性，药品联用越因为药品种类不停增多，以及疾病多样性，药品联用越来越普遍。一袋输液中加有来越普遍。一袋输液中加有2-32-3种甚至种甚至4-54-5种药品现象屡见不种药品现象屡见不鲜，各种药品间配伍问题越来越突出。在许多情况下肉眼看鲜，各种药品间配伍问题越来越突出。在许多情况下肉眼看不出并不表示没有发生改变，微粒倍增现象伴随添加药品增不出并不表示没有发生改变，微粒倍增现象伴随添加药品增多或多或PHPH改变而出现，输液反应发生与此相关。所以应该尽可改变而出现，输液反应发生与此相关。所以应该尽可能把药品分开放在不一样袋载体中，合理配伍使用药品。能把药品分开放在不一样袋载体中，合理配伍使用药品。合理药品配伍不但可增强疗效、减轻药品不良反应，而合理药品配伍不但可增强疗效、减轻药品不良反应，而且也可减轻患者躯体和经济负担，是处方审核一项主要内容且也可减轻患者躯体和经济负担，是处方审核一项主要内容静脉用药调配医嘱审核第51页输液剂质量要求输液剂质量要求v输液是特殊注射剂，其特点是输液是特殊注射剂，其特点是使用量大使用量大且且直接进入血液直接进入血液循环循环，其质量要求除与普通注射剂相同外更有特殊性：，其质量要求除与普通注射剂相同外更有特殊性：v输液剂输液剂pHpH应靠近血液应靠近血液pHpHv渗透压应为等渗或偏高渗渗透压应为等渗或偏高渗v不能引发血象任何异常改变不能引发血象任何异常改变v不得含有产生过敏反应异性蛋白及降压物质不得含有产生过敏反应异性蛋白及降压物质v不得添加任何抑菌剂不得添加任何抑菌剂v无菌、热原、澄明度、无刺激无菌、热原、澄明度、无刺激 静脉用药调配医嘱审核第52页静脉用药调配特殊要求p普通单糖、盐、高分子化合物溶液输液都比较稳定普通单糖、盐、高分子化合物溶液输液都比较稳定p因治疗工作需要，临床上往往需添加因治疗工作需要，临床上往往需添加1 1种或各种药品至输液种或各种药品至输液中联合应用中联合应用静脉用药静脉用药相容性相容性和和稳定性稳定性影响原因更为复杂，要考虑：影响原因更为复杂，要考虑：药品本身性质药品本身性质添加药品配伍禁忌添加药品配伍禁忌制剂中附加剂，如缓冲剂、助溶剂、抗氧剂、稳定剂，附加制剂中附加剂，如缓冲剂、助溶剂、抗氧剂、稳定剂，附加剂之间或附加剂与配伍药品之间都可能出现配伍改变剂之间或附加剂与配伍药品之间都可能出现配伍改变各生产厂家工艺、处方、附加剂品种、用量往往不一，也应各生产厂家工艺、处方、附加剂品种、用量往往不一，也应引发注意引发注意静脉用药调配医嘱审核第53页影响静脉药品配置稳定性原因影响静脉药品配置稳定性原因v药品降解药品降解v溶媒组成改变溶媒组成改变 vpH改变改变 v缓冲剂缓冲剂 v直接反应直接反应 v离子作用离子作用 v聚合反应聚合反应 v盐析作用盐析作用 v配制量配制量 v混合次序混合次序 v反应时间反应时间 v氧与二氧化碳影响氧与二氧化碳影响 v光敏感性光敏感性 v温度温度 v成份纯度成份纯度 v微生物污染微生物污染 v微粒微粒 v静脉用药调配是一复杂系静脉用药调配是一复杂系统工作，从本质上讲静脉统工作，从本质上讲静脉用药调配过程是一个用药调配过程是一个药品药品重配置过程重配置过程。v所以必须考虑静脉用药调所以必须考虑静脉用药调配配相容性相容性及及稳定性稳定性。静脉用药调配医嘱审核第54页普通按照药品说明书、中国药典普通按照药品说明书、中国药典临床用药须知临床用药须知、配伍、配伍检索表以及现有资料报道配伍禁忌进行判断检索表以及现有资料报道配伍禁忌进行判断假如单加药，该问题将简化为药品和溶媒之间关系。多药假如单加药，该问题将简化为药品和溶媒之间关系。多药配伍禁忌较难控制，假如没有明确可配伍药品，应该尽可配伍禁忌较难控制，假如没有明确可配伍药品，应该尽可能单独使用，能单独使用，抗生素、化疗药、中成药这三类药品单用。抗生素、化疗药、中成药这三类药品单用。单用加药注射器，防止残留液与配制药品间反应单用加药注射器，防止残留液与配制药品间反应静滴前后用盐水进行冲管，尤其是中西药之间静滴前后用盐水进行冲管，尤其是中西药之间静脉用药调配医嘱审核第55页v维生素维生素c+c+维生素维生素k k：维生素维生素c c可增加毛细血管致密性，加速血可增加毛细血管致密性，加速血液凝固，刺激造血功效；维生素液凝固，刺激造血功效；维生素k k可用于合成凝血因子，二者可用于合成凝血因子，二者在药理作用上含有协同作用。但维生素在药理作用上含有协同作用。但维生素c c含有强还原性，与醌含有强还