腰椎间盘突出症专题知识讲座专家讲座.pptx

腰椎间盘突出症腰椎间盘突出症定义：腰椎间盘突出症是因为腰椎间盘各部分（髓核、纤维环及软骨板），尤其是髓核，有不一样程度退行性改变后，在外力原因作用下，椎间盘纤维环破裂，髓核组织从破裂之处突出（或脱出）于后方或椎管内，造成相邻脊神经根遭受刺激或压迫，从而产生腰部疼痛，一侧下肢或双下肢麻木、疼痛等一系列临床症状。腰椎间盘突出症以腰4-5、腰5-骶1发病率最高，约占95%。腰椎间盘突出症专题知识讲座第1页腰椎间盘突出图片腰椎间盘突出图片腰椎间盘突出症专题知识讲座第2页 二、病因二、病因（一）、基本病因1、腰椎间盘退行性改变是基本病因；2、损伤；3、椎间盘本身解剖原因弱点；椎间盘本身解剖原因弱点；4、遗传原因；、遗传原因；5.腰骶先天异常；腰骶先天异常；腰椎间盘突出症专题知识讲座第3页（二）诱发原因（二）诱发原因在椎间盘退行性变基础上，某种可诱发椎间隙压力突然升高原因可致髓核突出。常见诱发原因有增加腹压、腰姿不正、突然负重、妊娠、受寒和受潮等。腰椎间盘突出症专题知识讲座第4页三、临床分型及病理三、临床分型及病理1.膨隆型膨隆型：纤维环部分破裂，而表层尚完整，此时髓核因压力而向椎管内不足隆起，但表面光滑。这一类型经保守治疗大多可缓解或治愈。2.突出型突出型：纤维环完全破裂，髓核突向椎管，仅有后纵韧带或一层纤维膜覆盖，表面高低不平或呈菜花状，常需手术治疗。腰椎间盘突出症专题知识讲座第5页3.脱垂游离型脱垂游离型破裂突出椎间盘组织或碎块脱入椎管内或完全游离。此型不单可引发神经根症状，还轻易造成马尾神经症状，非手术治疗往往无效。4.Schmorl结节（许莫氏结节）结节（许莫氏结节）髓核经上下终板软骨裂隙进入椎体松质骨内，普通仅有腰痛，无神经根症状，多不需要手术治疗。腰椎间盘突出症专题知识讲座第6页四、临床表现四、临床表现（一）：临床症状1、腰痛；2、下肢放射痛；3、马尾神经症状；腰椎间盘突出症专题知识讲座第7页（二）腰椎间盘突出症体征1.1.普通体征普通体征普通体征普通体征 (1)(1)腰椎侧凸腰椎侧凸腰椎侧凸腰椎侧凸 ；（2 2）腰部活动受限）腰部活动受限）腰部活动受限）腰部活动受限 （3)3)压痛、叩痛及骶棘肌痉挛压痛、叩痛及骶棘肌痉挛压痛、叩痛及骶棘肌痉挛压痛、叩痛及骶棘肌痉挛 ；2.2.特殊体征特殊体征特殊体征特殊体征 （1 1）直腿抬高试验及加强试验）直腿抬高试验及加强试验）直腿抬高试验及加强试验）直腿抬高试验及加强试验 ；（2 2）股神经牵拉试验）股神经牵拉试验）股神经牵拉试验）股神经牵拉试验 3.3.神经系统表现神经系统表现神经系统表现神经系统表现（1 1）感觉障碍）感觉障碍）感觉障碍）感觉障碍 ；（2)2)肌力下降肌力下降肌力下降肌力下降 ；(3)(3)反射改变反射改变反射改变反射改变 ；腰椎间盘突出症专题知识讲座第8页直腿抬高试验及加强试验直腿抬高试验及加强试验 患者仰卧，伸膝，被动抬高患肢。正常人神经根患者仰卧，伸膝，被动抬高患肢。正常人神经根有有4mm4mm滑动度，下肢抬高到滑动度，下肢抬高到60607070始感腘窝始感腘窝不适。腰椎间盘突出症患者神经根受压或粘连使不适。腰椎间盘突出症患者神经根受压或粘连使滑动度降低或消失，抬高在滑动度降低或消失，抬高在6060以内即可出现坐以内即可出现坐骨神经痛，称为直腿抬高试验阳性。在阳性病人骨神经痛，称为直腿抬高试验阳性。在阳性病人中，迟缓降低患肢高度，待放射痛消失，这时再中，迟缓降低患肢高度，待放射痛消失，这时再被动屈曲患侧踝关节，再次诱发放射痛称为加强被动屈曲患侧踝关节，再次诱发放射痛称为加强试验阳性。有时因髓核较大，抬高健侧下肢也可试验阳性。有时因髓核较大，抬高健侧下肢也可牵拉硬脊膜诱发患侧坐骨神经产生放射痛。牵拉硬脊膜诱发患侧坐骨神经产生放射痛。腰椎间盘突出症专题知识讲座第9页直腿抬高试验直腿抬高试验腰椎间盘突出症专题知识讲座第10页股神经牵拉试验股神经牵拉试验腰椎间盘突出症专题知识讲座第11页五、检验五、检验1.腰椎腰椎X线平片线平片单纯X线平片不能直接反应是否存在椎间盘突出，但X线片上有时可见椎间隙变窄、椎体边缘增生等退行性改变，是一个间接提醒，部分患者能够有脊柱偏斜、脊柱侧凸。另外，X线平片能够发觉有没有结核、肿瘤等骨病，有主要判别诊疗意义。腰椎间盘突出症专题知识讲座第12页 2.CT检验可较清楚地显示椎间盘突出部位、大小、形态和神经根、硬脊膜囊受压移位情况，同时可显示椎板及黄韧带肥厚、小关节增生肥大、椎管及侧隐窝狭窄等情况，对本病有较大诊疗价值，当前已普遍采取。腰椎间盘突出症专题知识讲座第13页3.磁共振（MRI）检验MRI无放射性损害，对腰椎间盘突出症诊疗含有主要意义。MRI能够全方面地观察腰椎间盘是否病变，并经过不一样层面矢状面影像及所累及椎间盘横切位影像，清楚地显示椎间盘突出形态及其与硬膜囊、神经根等周围组织关系，另外可判别是否存在椎管内其它占位性病变。但对于突出椎间盘是否钙化显示不如CT检验。腰椎间盘突出症专题知识讲座第14页4.其它其它电生理检验（肌电图、神经传导速度与诱发电位）可帮助确定神经损害范围及程度，观察治疗效果。试验室检验主要用于排除一些疾病，起到判别诊疗作用。腰椎间盘突出症专题知识讲座第15页六、治疗六、治疗1.非手术疗法非手术疗法腰椎间盘突出症大多数病人能够经非手术治腰椎间盘突出症大多数病人能够经非手术治疗缓解或治愈。其治疗原理并非将退变突出疗缓解或治愈。其治疗原理并非将退变突出椎间盘组织回复原位，而是改变椎间盘组织椎间盘组织回复原位，而是改变椎间盘组织与受压神经根相对位置或部分回纳，减轻对与受压神经根相对位置或部分回纳，减轻对神经根压迫，松解神经根粘连，消除神经根神经根压迫，松解神经根粘连，消除神经根炎症，从而缓解症状。非手术治疗主要适合炎症，从而缓解症状。非手术治疗主要适合用于：用于：年轻、首次发作或病程较短者；年轻、首次发作或病程较短者；症状较轻，休息后症状可自行缓解者；症状较轻，休息后症状可自行缓解者；影影像学检验无显著椎管狭窄。像学检验无显著椎管狭窄。腰椎间盘突出症专题知识讲座第16页（1）绝对卧床休息首次发作时，应严格卧床休息，强调大、小便均不应下床或坐起，这么才能有比很好效果。卧床休息3周后能够佩戴腰围保护下起床活动，3个月内不做弯腰持物动作。此方法简单有效，但较难坚持。缓解后，应加强腰背肌锻炼，以降低复发几率。腰椎间盘突出症专题知识讲座第17页（2）牵引治疗采取骨盆牵引，能够增加椎间隙宽度，降低椎间盘内压，椎间盘突出部分回纳，减轻对神经根刺激和压迫，需要专业医生指导下进行；腰椎间盘突出症专题知识讲座第18页（3）理疗和推拿、按摩可缓解肌肉痉挛，减轻椎间盘内压力，但注意暴力推拿按摩能够造成病情加重，应慎重。腰椎间盘突出症专题知识讲座第19页（4）皮质激素硬膜外注射皮质激素是一个长期有效抗炎剂，能够减轻神经根周围炎症和粘连。普通采取长期有效皮质类固醇制剂+2%利多卡因行硬膜外注射，每七天一次，3次为一个疗程，24周后可再用一个疗程。腰椎间盘突出症专题知识讲座第20页（5）髓核化学溶解法利用胶原蛋白酶或木瓜蛋白酶，注入椎间盘内或硬脊膜与突出髓核之间，选择性溶解髓核和纤维环，而不损害神经根，以降低椎间盘内压力或使突出髓核变小从而缓解症状。但该方法有产生过敏反应风险。腰椎间盘突出症专题知识讲座第21页2.经皮髓核切吸术/髓核激光气化术经过特殊器械在X线监视下进入椎间隙，将部分髓核绞碎吸出或激光气化，从而减轻椎间盘内压力到达缓解症状目标，适合于膨出或轻度突出病人，不适合于合并侧隐窝狭窄或者已经有显著突出患者及髓核已脱入椎管内者。腰椎间盘突出症专题知识讲座第22页3.手术治疗（1 1）手术适应证）手术适应证）手术适应证）手术适应证 病史超出三个月，严格保守治疗无病史超出三个月，严格保守治疗无效或保守治疗有效，但经常复发且疼痛较重者；效或保守治疗有效，但经常复发且疼痛较重者；首次首次发作，但疼痛猛烈，尤以下肢症状显著，患者难以行动发作，但疼痛猛烈，尤以下肢症状显著，患者难以行动和入眠，处于强迫体位者；和入眠，处于强迫体位者；合并马尾神经受压表现；合并马尾神经受压表现；出现单根神经根麻痹，伴有肌肉萎缩、肌力下降；出现单根神经根麻痹，伴有肌肉萎缩、肌力下降；合并椎管狭窄者。合并椎管狭窄者。（2 2）手术方法）手术方法）手术方法）手术方法 经后路腰背部切口，部分椎板和关节突经后路腰背部切口，部分椎板和关节突切除，或经椎板间隙行椎间盘切除。中央型椎间盘突出，切除，或经椎板间隙行椎间盘切除。中央型椎间盘突出，行椎板切除后，经硬脊膜外或硬脊膜内椎间盘切除。合行椎板切除后，经硬脊膜外或硬脊膜内椎间盘切除。合并腰椎不稳、腰椎管狭窄者，需要同时行脊柱融合术。并腰椎不稳、腰椎管狭窄者，需要同时行脊柱融合术。近年来，显微椎间盘摘除、显微内镜下椎间盘摘除、经近年来，显微椎间盘摘除、显微内镜下椎间盘摘除、经皮椎间孔镜下椎间盘摘除等微创外科技术使手术损伤减皮椎间孔镜下椎间盘摘除等微创外科技术使手术损伤减小，取得了良好效果。小，取得了良好效果。腰椎间盘突出症专题知识讲座第23页七、中医辨证治疗七、中医辨证治疗 -辨证分型辨证分型1气滞血瘀：患者普通可有显著外伤史。伤后即感腰部不能活动，疼痛难忍，脊柱侧弯。腰4.5或腰5骶1一侧有显著压痛点，并向下肢放射，咳嗽加重；后期可见下肢疼痛麻木，甚至肌肉萎缩，直腿抬高试验阳性。舌质紫暗，脉涩弦数。此为受伤后，气血瘀阻经络，气血运行不畅，不通则痛。腰椎间盘突出症专题知识讲座第24页2风寒湿：风寒湿：无显著外伤史，病因不显著，逐步感到腰部伴下肢重着疼痛，转侧不利。渐渐加重，脊柱侧弯，亦有椎旁压痛及放射痛。遇天气改变时，疼痛加重。苔白腻脉沉缓。此属风寒湿之邪所致。腰椎间盘突出症专题知识讲座第25页3肾虚：肾虚：患者素体禀赋不足，或长久患有慢性病，以致肾脏精血亏损，无以滋养经脉，出现腰腿疼痛，酸重无力，缠绵多年，时轻时重。属肾阳虚者，伴有畏寒肢冷，面色浮白，尿后余沥甚则不禁，气喘；属肾阴虚者，多有头晕目眩，耳鸣耳聋，面部潮红，口干咽燥，五心烦热等。腰椎间盘突出症专题知识讲座第26页中医辨证治疗中医辨证治疗 -辨证论治辨证论治 1 1气滞血瘀：气滞血瘀：治法：活血化瘀，行气止痛。方药；和营止痛汤、身痛治法：活血化瘀，行气止痛。方药；和营止痛汤、身痛逐瘀汤加减。逐瘀汤加减。2 2风寒湿：风寒湿：治法：驱风散寒兼以化湿，方药：可选取独活寄生汤。治法：驱风散寒兼以化湿，方药：可选取独活寄生汤。3 3肾虚：肾虚：治法：重补肾阴，壮肾阳，填精补髓，强筋壮骨。方药：治法：重补肾阴，壮肾阳，填精补髓，强筋壮骨。方药：肾阳虚者可用右归饮，肾阴虚者可用左归饮。应用时可肾阳虚者可用右归饮，肾阴虚者可用左归饮。应用时可加活血化瘀之品，如地龙、红花之类。加活血化瘀之品，如地龙、红花之类。腰椎间盘突出症专题知识讲座第27页中医辨证治疗中医辨证治疗 -针灸治疗针灸治疗1体针：惯用穴：肾俞、白环俞、环跳、承扶、殷门、委中、阳陵泉、华佗夹脊穴。方法：每次选取35个穴位，用泻法。选穴以惯用穴为主，依据其疼痛可加夹脊穴、阿是穴及循经取穴。2耳针：惯用穴：坐骨、肾上腺、臀、神门、腰椎、骶椎。方法用中强刺激，留针1010分钟。针刺疗法取肾俞、环跳、委中等穴，每日1次，10次为一疗程。腰椎间盘突出症专题知识讲座第28页中医辨证治疗中医辨证治疗 -推拿治疗推拿治疗 推拿手法可使突出髓核部分还纳；解除肌肉痉挛、调整推拿手法可使突出髓核部分还纳；解除肌肉痉挛、调整腰椎间盘与神经根位置关系、松解神经根粘连、恢复正腰椎间盘与神经根位置关系、松解神经根粘连、恢复正常腰椎解剖序列，从而到达治疗目标。惯用手法以下：常腰椎解剖序列，从而到达治疗目标。惯用手法以下：1 1组合手法：如点、压、揉、推、摇、抖、扳腿、侧板组合手法：如点、压、揉、推、摇、抖、扳腿、侧板等。（等。（1)1)揉摩法：患者俯卧，术者立其身旁，以双手拇揉摩法：患者俯卧，术者立其身旁，以双手拇指和手掌自肩部起循脊柱两侧足太阳膀胱经路线自上而指和手掌自肩部起循脊柱两侧足太阳膀胱经路线自上而下，揉摩脊筋，过承扶穴后改用揉捏，下至殷门、委中下，揉摩脊筋，过承扶穴后改用揉捏，下至殷门、委中而过承山穴，重复而过承山穴，重复3 3次。（次。（2)2)按压法：术者双手交叉，右按压法：术者双手交叉，右手在上，左手在下，以手掌自第手在上，左手在下，以手掌自第1 1胸推开始，沿督脉向胸推开始，沿督脉向下按压至腰骶部，左手在按压时稍向足侧用力，重复下按压至腰骶部，左手在按压时稍向足侧用力，重复3 3遍。再以拇指点按腰阳关、命门、肾俞、志室、居髎、遍。再以拇指点按腰阳关、命门、肾俞、志室、居髎、环跳、承扶、委中等穴环跳、承扶、委中等穴腰椎间盘突出症专题知识讲座第29页。（。（3)3)滚法：术者于背腰部督脉和足太阳膀胱经，滚法：术者于背腰部督脉和足太阳膀胱经，自上而下施行滚法，直至下肢承山穴以下，重复自上而下施行滚法，直至下肢承山穴以下，重复3 3次。重点在下腰部，可重复屡次。（次。重点在下腰部，可重复屡次。（4)4)抖法：抖法：患者俯卧，双手把住床头，术者立于患者足侧，患者俯卧，双手把住床头，术者立于患者足侧，双手握住患者双踝，在用力牵引基础上，进行上双手握住患者双踝，在用力牵引基础上，进行上下抖动，左手掌揉按下腰部，重复进行下抖动，左手掌揉按下腰部，重复进行2 23 3次。次。（5)5)斜板法：患者侧卧，卧侧下肢伸直，另一下斜板法：患者侧卧，卧侧下肢伸直，另一下肢屈曲放在对侧小腿上部。术者站在患者背后，肢屈曲放在对侧小腿上部。术者站在患者背后，一手扶住病人髂骨后外缘，另一手扶住病人肩前一手扶住病人髂骨后外缘，另一手扶住病人肩前方。同时拉肩向后，推髂骨向前，使腰部扭转，方。同时拉肩向后，推髂骨向前，使腰部扭转，有时可听到或感觉到有时可听到或感觉到 咔嗒咔嗒 响声。（响声。（6)6)滚摇：病滚摇：病人仰卧，两髋膝屈曲，使膝尽可能靠近腹部。术人仰卧，两髋膝屈曲，使膝尽可能靠近腹部。术者一手扶两膝部，一手挟两踝部，将腰部旋转滚者一手扶两膝部，一手挟两踝部，将腰部旋转滚动。并将双下肢用力牵拉，使之伸直。推拿按摩动。并将双下肢用力牵拉，使之伸直。推拿按摩后病人多感舒适轻松，症状减轻。后病人多感舒适轻松，症状减轻。腰椎间盘突出症专题知识讲座第30页2牵引按压法：患者俯卧，两助手反抗牵引腰部，术者用手掌或指胺按压椎旁压痛点，按压力量从轻到重。3单腿后伸压腰法：此法紧按上法进行，在反抗牵引腰部按压同时，将患侧下肢上下起落数十次。腰椎间盘突出症专题知识讲座第31页4 4旋转手法：有坐位手法和卧位手法两种。旋转手法：有坐位手法和卧位手法两种。坐姿手法：患者坐于无靠背方凳上，两脚分开，坐姿手法：患者坐于无靠背方凳上，两脚分开，一助手固定患者双大腿。术者坐于患者身后，以一助手固定患者双大腿。术者坐于患者身后，以棘突向右偏为例术者右上肢从患者右腋下经过，棘突向右偏为例术者右上肢从患者右腋下经过，将手掌置于患者颈后并扶持左颈部。左手拇指扣将手掌置于患者颈后并扶持左颈部。左手拇指扣住偏右之棘突右手拉患者颈部，使身体前倾住偏右之棘突右手拉患者颈部，使身体前倾60609090，同时向右侧弯，达最大侧弯时术者右，同时向右侧弯，达最大侧弯时术者右上肢用力拉患者躯干向后内侧旋转，同时左手拇上肢用力拉患者躯干向后内侧旋转，同时左手拇指顺向左上顶棘突，此时可感觉左拇指下轻微移指顺向左上顶棘突，此时可感觉左拇指下轻微移动，有时可伴响声。动，有时可伴响声。俯卧位手法：患者俯卧，两腿分开，术者摸清俯卧位手法：患者俯卧，两腿分开，术者摸清偏歪棘突，以向右偏歪为例，术者站于患者右侧，偏歪棘突，以向右偏歪为例，术者站于患者右侧，面对侧方，左臂从右大腿下面伸进，将右腿抱起面对侧方，左臂从右大腿下面伸进，将右腿抱起过伸髋膝，以患椎为支点旋转大腿，右手拇指借过伸髋膝，以患椎为支点旋转大腿，右手拇指借大腿摇转牵引之力，将偏向右侧棘突拨正。大腿摇转牵引之力，将偏向右侧棘突拨正。腰椎间盘突出症专题知识讲座第32页