血流动力血监测.pptx

血流动力血监测 重症医学科重症医学科 血流动力血监测1/26n n定义：依据物理学定律，结合生理和病理生理学概念，对循环系统中血液运动规律性进行定量、动态、连续地测量和分析n n意义：了解病情发展、指导临床治疗血流动力血监测2/26血流动力学监测指征血流动力学监测指征n n复杂心肌梗塞复杂心肌梗塞n n休克休克n n呼吸衰竭呼吸衰竭n n心力衰竭心力衰竭n n高危病人术中或术后监测和处理高危病人术中或术后监测和处理 血流动力血监测3/26血流动力学监测分类血流动力学监测分类n n无创伤性:血压(NIBP)监测、心电图(ECG)、心率、血氧饱和度及颈静脉充盈程度。n n创伤性:有创动脉血压监测、中心静脉压监测、肺动脉压监测、肺毛细血管楔压监测、心排血量监测、血管阻力监测等。血流动力血监测4/26 特点特点vv疑难重危病例集中疑难重危病例集中疑难重危病例集中疑难重危病例集中vv监测细致监测细致监测细致监测细致vv治疗主动治疗主动治疗主动治疗主动vv医疗质量高医疗质量高医疗质量高医疗质量高vv针对性强针对性强针对性强针对性强vv护理水平高护理水平高护理水平高护理水平高vv工作效率高工作效率高工作效率高工作效率高血流动力血监测5/26一.动脉血压监测 动脉血压即血压，指血管内血液对于单位动脉血压即血压，指血管内血液对于单位面积血管壁侧压力，是最基本心血管监测面积血管壁侧压力，是最基本心血管监测项目，血压能够反应心排血量和外周血管项目，血压能够反应心排血量和外周血管总阻力，与血容量、血管壁弹性、血浆粘总阻力，与血容量、血管壁弹性、血浆粘度等原因相关，是衡量循环系统功效主要度等原因相关，是衡量循环系统功效主要指标之一。指标之一。n n惯用动脉血压监测指标有一下几个：惯用动脉血压监测指标有一下几个：1.收缩收缩压（压（SBP）2.舒张压（舒张压（DBP）3.脉压脉压 4.平平均动脉压均动脉压血流动力血监测6/26血压监测血压监测n n1.1.无创性动脉血压监测无创性动脉血压监测无创性动脉血压监测无创性动脉血压监测 依据袖带充气方式不一依据袖带充气方式不一依据袖带充气方式不一依据袖带充气方式不一样，可分为手动和自动测压法两大类样，可分为手动和自动测压法两大类样，可分为手动和自动测压法两大类样，可分为手动和自动测压法两大类血流动力血监测7/26血压监测血压监测n n2.2.创伤性动脉血压监测创伤性动脉血压监测创伤性动脉血压监测创伤性动脉血压监测 n n有创动脉血压监测是将穿刺管有创动脉血压监测是将穿刺管有创动脉血压监测是将穿刺管有创动脉血压监测是将穿刺管直接插入动脉内，直接插入动脉内，直接插入动脉内，直接插入动脉内，经过测压管经过测压管经过测压管经过测压管连接换能器直接测压监测方法，连接换能器直接测压监测方法，连接换能器直接测压监测方法，连接换能器直接测压监测方法，能连续、准确地提供动脉收缩能连续、准确地提供动脉收缩能连续、准确地提供动脉收缩能连续、准确地提供动脉收缩压、舒张压以及平均动脉压数压、舒张压以及平均动脉压数压、舒张压以及平均动脉压数压、舒张压以及平均动脉压数据，据，据，据，同时能绘制动脉压力曲线，同时能绘制动脉压力曲线，同时能绘制动脉压力曲线，同时能绘制动脉压力曲线，可随时发觉动脉压力改变，还可随时发觉动脉压力改变，还可随时发觉动脉压力改变，还可随时发觉动脉压力改变，还可取动脉血做动脉血气分析。可取动脉血做动脉血气分析。可取动脉血做动脉血气分析。可取动脉血做动脉血气分析。不受人工加压减压、袖带宽度不受人工加压减压、袖带宽度不受人工加压减压、袖带宽度不受人工加压减压、袖带宽度及松紧度影响。是危重患者监及松紧度影响。是危重患者监及松紧度影响。是危重患者监及松紧度影响。是危重患者监测首选方法。测首选方法。测首选方法。测首选方法。血流动力血监测8/26有创动脉测压路径有创动脉测压路径n n动脉选择动脉选择动脉选择动脉选择 ：桡动脉为首选，另外股、肱、颞浅、桡动脉为首选，另外股、肱、颞浅、桡动脉为首选，另外股、肱、颞浅、桡动脉为首选，另外股、肱、颞浅、足背、腋、尺动脉均可。足背、腋、尺动脉均可。足背、腋、尺动脉均可。足背、腋、尺动脉均可。血流动力血监测9/26有创动脉监测适应症有创动脉监测适应症1.1.各类危重病人、循环功效不全、体外循环下心各类危重病人、循环功效不全、体外循环下心内直视手术、大血管外科、脏器移植等可能术内直视手术、大血管外科、脏器移植等可能术中大失血手术；中大失血手术；2.2.严重低血压、休克、和其它血流动力学不稳疾严重低血压、休克、和其它血流动力学不稳疾病，或者无创血压难以监测者；病，或者无创血压难以监测者；3.3.严重高血压、创伤、心梗、心衰等严重高血压、创伤、心梗、心衰等4.4.手术中需要控制性降压、低温麻醉、血液稀释手术中需要控制性降压、低温麻醉、血液稀释等等5.5.需要重复抽血动脉血气分析时；需要重复抽血动脉血气分析时；6.6.选择性造影，动脉插管化疗时。选择性造影，动脉插管化疗时。血流动力血监测10/26禁忌症禁忌症1.1.穿刺部位或其附近存在感染；穿刺部位或其附近存在感染；2.2.凝血功效障碍：对已使用抗凝剂患者，最凝血功效障碍：对已使用抗凝剂患者，最好选取浅表且处于肌体远端血管；好选取浅表且处于肌体远端血管；3.3.患有血管疾病病人，如脉管炎等；患有血管疾病病人，如脉管炎等；4.4.手术操作包括同一部位；手术操作包括同一部位；血流动力血监测11/26护理关键点护理关键点n n亲密观察：穿刺点改变、末梢血运（大鱼际是桡动脉终末动亲密观察：穿刺点改变、末梢血运（大鱼际是桡动脉终末动亲密观察：穿刺点改变、末梢血运（大鱼际是桡动脉终末动亲密观察：穿刺点改变、末梢血运（大鱼际是桡动脉终末动脉供血）；脉供血）；脉供血）；脉供血）；n n妥善固定妥善固定妥善固定妥善固定n n无菌操作无菌操作无菌操作无菌操作n n排空气泡排空气泡排空气泡排空气泡n n定时冲洗定时冲洗定时冲洗定时冲洗n n禁止推注禁止推注禁止推注禁止推注n n加压止血加压止血加压止血加压止血血流动力血监测12/26n n无创无创n n优点：简单易掌握、优点：简单易掌握、优点：简单易掌握、优点：简单易掌握、适用范围广、自动充适用范围广、自动充适用范围广、自动充适用范围广、自动充气、自动报警气、自动报警气、自动报警气、自动报警n n缺点：袖带使用不妥、缺点：袖带使用不妥、缺点：袖带使用不妥、缺点：袖带使用不妥、听诊间歇、袖带放气听诊间歇、袖带放气听诊间歇、袖带放气听诊间歇、袖带放气速度、肥胖、校对不速度、肥胖、校对不速度、肥胖、校对不速度、肥胖、校对不及时可造成误差及时可造成误差及时可造成误差及时可造成误差n n有创有创n n优点：能反应整个心优点：能反应整个心优点：能反应整个心优点：能反应整个心动周期血压改变，测动周期血压改变，测动周期血压改变，测动周期血压改变，测量结果更可靠量结果更可靠量结果更可靠量结果更可靠n n缺点：并发症较多缺点：并发症较多缺点：并发症较多缺点：并发症较多（感染、血栓、栓塞、（感染、血栓、栓塞、（感染、血栓、栓塞、（感染、血栓、栓塞、与肝素相关血小板降与肝素相关血小板降与肝素相关血小板降与肝素相关血小板降低症、等）低症、等）低症、等）低症、等）血流动力血监测13/26二二.中心静脉压监测中心静脉压监测n n中心静脉压（中心静脉压（CVPCVP）是指）是指腔静脉与右房交界处压力，腔静脉与右房交界处压力，是反应右心前负荷指标。是反应右心前负荷指标。n n正常值正常值5 512cmH12cmH2 2OOn n中心静脉压测压路径：颈中心静脉压测压路径：颈内静脉、锁骨下静脉、颈内静脉、锁骨下静脉、颈外静脉、股静脉外静脉、股静脉血流动力血监测14/261.中心静脉压监测适应症中心静脉压监测适应症n n了解中心静脉压n n区分循环功效障碍是否由低血容量所致n n判别少尿或无尿原因是血容量不足还 是肾功效不全所致n n作为指导输液量和速度参考指标n n紧急情况下夜可作为输液通道或插入肺动脉导管、起搏器等血流动力血监测15/26临床意义临床意义n nCVPCVP升高常见原因：升高常见原因：升高常见原因：升高常见原因：右心功效不全。如心衰、右心功效不全。如心衰、右心功效不全。如心衰、右心功效不全。如心衰、心源性休克、心包填塞、缩窄性心包炎心源性休克、心包填塞、缩窄性心包炎心源性休克、心包填塞、缩窄性心包炎心源性休克、心包填塞、缩窄性心包炎补液补补液补补液补补液补血速度过快、过量血速度过快、过量血速度过快、过量血速度过快、过量肺循环阻力增高肺循环阻力增高肺循环阻力增高肺循环阻力增高n nCVPCVP下降常见原因：下降常见原因：下降常见原因：下降常见原因：血容量不足血容量不足血容量不足血容量不足用扩血管药用扩血管药用扩血管药用扩血管药品或心功效不全病人用洋地黄等强心药后，血管品或心功效不全病人用洋地黄等强心药后，血管品或心功效不全病人用洋地黄等强心药后，血管品或心功效不全病人用洋地黄等强心药后，血管张力降低，血容量相对不足张力降低，血容量相对不足张力降低，血容量相对不足张力降低，血容量相对不足病人用吗啡或安定病人用吗啡或安定病人用吗啡或安定病人用吗啡或安定等镇静剂后等镇静剂后等镇静剂后等镇静剂后血流动力血监测16/26临床意义临床意义 中心静脉压与血压同时监测，比较其动态改变，中心静脉压与血压同时监测，比较其动态改变，中心静脉压与血压同时监测，比较其动态改变，中心静脉压与血压同时监测，比较其动态改变，更有意义。更有意义。更有意义。更有意义。n n中心静脉压下降，血压低下，提醒有效血容量不足。中心静脉压下降，血压低下，提醒有效血容量不足。中心静脉压下降，血压低下，提醒有效血容量不足。中心静脉压下降，血压低下，提醒有效血容量不足。n n中心静脉压升高，血压低下，提醒心功效不全。中心静脉压升高，血压低下，提醒心功效不全。中心静脉压升高，血压低下，提醒心功效不全。中心静脉压升高，血压低下，提醒心功效不全。n n中心静脉压升高，血压正常，提醒容量负荷过重或右心衰。中心静脉压升高，血压正常，提醒容量负荷过重或右心衰。中心静脉压升高，血压正常，提醒容量负荷过重或右心衰。中心静脉压升高，血压正常，提醒容量负荷过重或右心衰。n n中心静脉压进行性升高，血压进行性降低，提醒严重心功效不中心静脉压进行性升高，血压进行性降低，提醒严重心功效不中心静脉压进行性升高，血压进行性降低，提醒严重心功效不中心静脉压进行性升高，血压进行性降低，提醒严重心功效不全，或心包填塞。全，或心包填塞。全，或心包填塞。全，或心包填塞。n n中心静脉压正常，血压低下，提醒心功效不全或血容量不足，中心静脉压正常，血压低下，提醒心功效不全或血容量不足，中心静脉压正常，血压低下，提醒心功效不全或血容量不足，中心静脉压正常，血压低下，提醒心功效不全或血容量不足，可予补液试验。可予补液试验。可予补液试验。可予补液试验。血流动力血监测17/26CVP测压管管理测压管管理n n依据医嘱及病情随时测定，并做好统计。如有异常及时通知医生依据医嘱及病情随时测定，并做好统计。如有异常及时通知医生依据医嘱及病情随时测定，并做好统计。如有异常及时通知医生依据医嘱及病情随时测定，并做好统计。如有异常及时通知医生n n咳嗽、吸痰、呕吐、躁动、抽搐均影响咳嗽、吸痰、呕吐、躁动、抽搐均影响咳嗽、吸痰、呕吐、躁动、抽搐均影响咳嗽、吸痰、呕吐、躁动、抽搐均影响CVPCVP值，应在平静后值，应在平静后值，应在平静后值，应在平静后10151015分钟分钟分钟分钟测。测。测。测。n n测压通道不能输入或点滴升压药、血管扩张药，以免测压时药品输入测压通道不能输入或点滴升压药、血管扩张药，以免测压时药品输入测压通道不能输入或点滴升压药、血管扩张药，以免测压时药品输入测压通道不能输入或点滴升压药、血管扩张药，以免测压时药品输入中止或输入过快引发病情改变中止或输入过快引发病情改变中止或输入过快引发病情改变中止或输入过快引发病情改变n n严格无菌操作严格无菌操作严格无菌操作严格无菌操作n n以平卧位测压为宜。疑有管腔堵塞时不能强行冲注，只能拔除，以防以平卧位测压为宜。疑有管腔堵塞时不能强行冲注，只能拔除，以防以平卧位测压为宜。疑有管腔堵塞时不能强行冲注，只能拔除，以防以平卧位测压为宜。疑有管腔堵塞时不能强行冲注，只能拔除，以防血块栓塞血块栓塞血块栓塞血块栓塞血流动力血监测18/26中心静脉导管并发症中心静脉导管并发症n n穿刺局部皮肤感染和血行感染n n静脉内导管穿破静脉，造成输血输液进入胸腔形成气胸、胸腔积液n n血管损伤n n血栓形成n n空气栓塞血流动力血监测19/26三三.周围循环监测周围循环监测n n周围循环可反应外周组织灌注状态。除了动脉压是周围循环监测主要指标外，临床上常采取一些间接而简便指标。n n1 毛细血管充盈时间：正常为：23s。n n2 体温：正常时中心温度与外周温度差3C，表明周围循环监测不良。3 尿量：正常时不应少于30ml/h。少尿或无尿常是组织灌注不良表现。血流动力血监测20/26四、心率监测四、心率监测n n正常值60100次/分n n反应心泵时代谢改变、应激反应、容量改变。心功效改变代偿能力。心率适当加紧有利于心输出量增加。160次/分，心输出量会显著下降。血流动力血监测21/26心率监测心率监测n n心率减慢原因心率减慢原因n n缺氧缺氧缺氧缺氧n n酸中毒酸中毒酸中毒酸中毒n n大量镇静剂等药品原因大量镇静剂等药品原因大量镇静剂等药品原因大量镇静剂等药品原因n n洋地黄作用洋地黄作用洋地黄作用洋地黄作用n n输液过多或速度过快，造输液过多或速度过快，造输液过多或速度过快，造输液过多或速度过快，造成心脏涨满成心脏涨满成心脏涨满成心脏涨满n n应专心脏抑制剂药品应专心脏抑制剂药品应专心脏抑制剂药品应专心脏抑制剂药品n n心率增快原因心率增快原因n n缺氧缺氧缺氧缺氧n n手术后创伤、疼痛手术后创伤、疼痛手术后创伤、疼痛手术后创伤、疼痛n n麻醉剂作用麻醉剂作用麻醉剂作用麻醉剂作用n n血容量不足血容量不足血容量不足血容量不足n n体温升高体温升高体温升高体温升高n n胃肠胀气及尿储留胃肠胀气及尿储留胃肠胀气及尿储留胃肠胀气及尿储留n n低心排综合症等低心排综合症等低心排综合症等低心排综合症等血流动力血监测22/26五、心电图监测五、心电图监测n n是麻醉、手术期间及是麻醉、手术期间及ICU中惯用监测项目中惯用监测项目n n可监测心率和心律可监测心率和心律n n发觉和诊疗心律失常发觉和诊疗心律失常n n发觉心肌缺血发觉心肌缺血n n预计心脏起搏器功效预计心脏起搏器功效n n预计药品治疗效果预计药品治疗效果血流动力血监测23/26心电图监测注意事项心电图监测注意事项n n连接好各种接头，确保电极与皮肤接触好，连接好各种接头，确保电极与皮肤接触好，使传导良好使传导良好n n肌颤可引发细小而不规则波动肌颤可引发细小而不规则波动n n呃逆和呼吸使膈肌运动增加，使基线不稳呃逆和呼吸使膈肌运动增加，使基线不稳n n正确使用正确使用ECG监测：电源、色彩等监测：电源、色彩等n n连接好地线，预防交流电干扰连接好地线，预防交流电干扰血流动力血监测24/26心电图监测意义心电图监测意义n n连续显示心电活动连续显示心电活动n n连续监测心率连续监测心率n n连续追踪心律，及时诊疗心律失常连续追踪心律，及时诊疗心律失常n n连续观察连续观察ST段、段、U波，诊疗心肌损害与缺血波，诊疗心肌损害与缺血以及电解质紊乱以及电解质紊乱n n监测药品治疗效果监测药品治疗效果n n判断起搏器功效判断起搏器功效血流动力血监测25/26血流动力血监测26/26