高血压和冠心病以和心力衰竭的关系.pptx

高血压与心力衰竭高血压与心力衰竭高血压和冠心病以和心力衰竭的关系第1页流行病学流行病学n n高血压是造成心力衰竭常见病因之一高血压是造成心力衰竭常见病因之一高血压是造成心力衰竭常见病因之一高血压是造成心力衰竭常见病因之一 -60%80%-60%80%心衰患者有高血压心衰患者有高血压心衰患者有高血压心衰患者有高血压 -弗明翰心脏研究，高血压造成弗明翰心脏研究，高血压造成弗明翰心脏研究，高血压造成弗明翰心脏研究，高血压造成39%39%男性心衰和男性心衰和男性心衰和男性心衰和59%59%女性心衰；女性心衰；女性心衰；女性心衰；控制高血压使新发心衰危险降低控制高血压使新发心衰危险降低控制高血压使新发心衰危险降低控制高血压使新发心衰危险降低50%50%老年高血压患者降压获益与风险老年高血压患者降压获益与风险老年高血压患者降压获益与风险老年高血压患者降压获益与风险高血压和冠心病以和心力衰竭的关系第2页高血压靶器官损害根本原因是血管病变高血压靶器官损害根本原因是血管病变高血压靶器官损害根本原因是血管病变高血压靶器官损害根本原因是血管病变 高血压和冠心病以和心力衰竭的关系第3页高血压病理生理改变高血压病理生理改变 高血压引发心脏结构和功效改变经过两条路径高血压引发心脏结构和功效改变经过两条路径高血压引发心脏结构和功效改变经过两条路径高血压引发心脏结构和功效改变经过两条路径n n直接后负荷增加作用直接后负荷增加作用直接后负荷增加作用直接后负荷增加作用n n间接经过神经体液，交感神经和间接经过神经体液，交感神经和间接经过神经体液，交感神经和间接经过神经体液，交感神经和RASRAS系统激活系统激活系统激活系统激活结局结局结局结局n n左室肥厚左室肥厚左室肥厚左室肥厚n n左房增大：左室舒张末压增加使左房增大左房增大：左室舒张末压增加使左房增大左房增大：左室舒张末压增加使左房增大左房增大：左室舒张末压增加使左房增大n n心肌缺血心肌缺血心肌缺血心肌缺血n n心力衰竭心力衰竭心力衰竭心力衰竭高血压和冠心病以和心力衰竭的关系第4页高血压在向心力衰竭发展过程中，高血压在向心力衰竭发展过程中，LVH 是主要步骤是主要步骤高血压和冠心病以和心力衰竭的关系第5页高血压高血压心梗心梗LVH心力衰竭心力衰竭心脏病心脏病死亡死亡 从舒张功效不全到收缩功效不全是高血压性心力衰竭主要从舒张功效不全到收缩功效不全是高血压性心力衰竭主要从舒张功效不全到收缩功效不全是高血压性心力衰竭主要从舒张功效不全到收缩功效不全是高血压性心力衰竭主要病理生理过程病理生理过程病理生理过程病理生理过程高血压和冠心病以和心力衰竭的关系第6页高血压心衰机制高血压心衰机制n n血流血流血流血流动动力学异常力学异常力学异常力学异常 高血高血高血高血压压造成左室舒造成左室舒造成左室舒造成左室舒张张期充盈期充盈期充盈期充盈压压增高，心搏量下降，增高，心搏量下降，增高，心搏量下降，增高，心搏量下降，继继而左房而左房而左房而左房压压升升升升高，高，高，高，肺毛肺毛肺毛肺毛压压升高，出升高，出升高，出升高，出现现肺淤血。当右室、右房肺淤血。当右室、右房肺淤血。当右室、右房肺淤血。当右室、右房扩扩大大大大 时时，出，出，出，出现现体体体体循循循循环环淤血淤血淤血淤血n n神神神神经经内分泌系内分泌系内分泌系内分泌系统统激活激活激活激活 以下介以下介以下介以下介质质在心力衰竭患者中在心力衰竭患者中在心力衰竭患者中在心力衰竭患者中显显著升高著升高著升高著升高 -血血血血浆浆去甲去甲去甲去甲肾肾上腺素上腺素上腺素上腺素 -肾肾素活性素活性素活性素活性 -血管担心素血管担心素血管担心素血管担心素IIII -利利利利钠肽钠肽（ANPANP，BNPBNP）-内皮素内皮素内皮素内皮素-1-1水平水平水平水平高血压和冠心病以和心力衰竭的关系第7页高血压性心衰临床过程及特点高血压性心衰临床过程及特点n n高血高血高血高血压压患者在出患者在出患者在出患者在出现现心力衰竭症状前已存在心力衰竭症状前已存在心力衰竭症状前已存在心力衰竭症状前已存在LVHLVH，LVHLVH与舒与舒与舒与舒张张功效障碍功效障碍功效障碍功效障碍亲亲密相关密相关密相关密相关n n舒张性心力衰竭舒张性心力衰竭舒张性心力衰竭舒张性心力衰竭是收缩功效正常情况下，心室松弛性和顺应是收缩功效正常情况下，心室松弛性和顺应是收缩功效正常情况下，心室松弛性和顺应是收缩功效正常情况下，心室松弛性和顺应性减低使心室充盈量降低和充盈压升高，从而造成肺循环和性减低使心室充盈量降低和充盈压升高，从而造成肺循环和性减低使心室充盈量降低和充盈压升高，从而造成肺循环和性减低使心室充盈量降低和充盈压升高，从而造成肺循环和体循环瘀血一个综合征，约占充血性心力衰竭体循环瘀血一个综合征，约占充血性心力衰竭体循环瘀血一个综合征，约占充血性心力衰竭体循环瘀血一个综合征，约占充血性心力衰竭4040左右左右左右左右n n高血压引发舒张性与收缩性心衰百分比为高血压引发舒张性与收缩性心衰百分比为高血压引发舒张性与收缩性心衰百分比为高血压引发舒张性与收缩性心衰百分比为53%53%：39.439.4n n高血压是造成舒张性心衰最常见疾病之一（高血压是造成舒张性心衰最常见疾病之一（高血压是造成舒张性心衰最常见疾病之一（高血压是造成舒张性心衰最常见疾病之一（53%60%53%60%）n n有高血压病舒张性心衰患者中，女性有高血压病舒张性心衰患者中，女性有高血压病舒张性心衰患者中，女性有高血压病舒张性心衰患者中，女性 男性男性男性男性高血压和冠心病以和心力衰竭的关系第8页高血压性舒张性心力衰竭特点高血压性舒张性心力衰竭特点 n n心肌显著增厚心肌显著增厚心肌显著增厚心肌显著增厚n n左室内径正常而心房增大左室内径正常而心房增大左室内径正常而心房增大左室内径正常而心房增大n n左心室射血分数（左心室射血分数（左心室射血分数（左心室射血分数（EF EF）正常）正常）正常）正常n n左心室充盈压减低、左心室充盈压减低、左心室充盈压减低、左心室充盈压减低、肺静脉压升高肺静脉压升高肺静脉压升高肺静脉压升高n n临床出现夜间平卧位胸闷、呼吸困难及肺部啰音临床出现夜间平卧位胸闷、呼吸困难及肺部啰音临床出现夜间平卧位胸闷、呼吸困难及肺部啰音临床出现夜间平卧位胸闷、呼吸困难及肺部啰音n n心导管检验：肺毛压及心室舒张末压增加心导管检验：肺毛压及心室舒张末压增加心导管检验：肺毛压及心室舒张末压增加心导管检验：肺毛压及心室舒张末压增加高血压和冠心病以和心力衰竭的关系第9页舒张性心力衰竭诊疗舒张性心力衰竭诊疗诊疗标准（欧洲心脏病学会）诊疗标准（欧洲心脏病学会）诊疗标准（欧洲心脏病学会）诊疗标准（欧洲心脏病学会）n n 充血性心衰症状或体征充血性心衰症状或体征充血性心衰症状或体征充血性心衰症状或体征n n 左室收缩功效正常或轻度异常左室收缩功效正常或轻度异常左室收缩功效正常或轻度异常左室收缩功效正常或轻度异常:EF45:EF45n n 左室松弛、充盈、舒张期扩张性和僵硬度异常证据左室松弛、充盈、舒张期扩张性和僵硬度异常证据左室松弛、充盈、舒张期扩张性和僵硬度异常证据左室松弛、充盈、舒张期扩张性和僵硬度异常证据 -E -EA A比值比值比值比值 -血浆脑钠素（血浆脑钠素（血浆脑钠素（血浆脑钠素（BNPBNP）浓度：）浓度：）浓度：）浓度：LubienLubien等舒张功效障碍等舒张功效障碍等舒张功效障碍等舒张功效障碍BNP(28631)pgBNP(28631)pgmlml，心功效正常，心功效正常，心功效正常，心功效正常(333)pg/ml(333)pg/ml。证实收缩。证实收缩。证实收缩。证实收缩功效正常患者血浆功效正常患者血浆功效正常患者血浆功效正常患者血浆BNPBNP浓度升高有利于诊疗舒张功效障碍浓度升高有利于诊疗舒张功效障碍浓度升高有利于诊疗舒张功效障碍浓度升高有利于诊疗舒张功效障碍ZileZile等：只要有心衰症状和体征、等：只要有心衰症状和体征、等：只要有心衰症状和体征、等：只要有心衰症状和体征、EF50EF50能够在缺乏舒张功能够在缺乏舒张功能够在缺乏舒张功能够在缺乏舒张功效检测情况下确定舒张性心力衰竭诊疗效检测情况下确定舒张性心力衰竭诊疗效检测情况下确定舒张性心力衰竭诊疗效检测情况下确定舒张性心力衰竭诊疗高血压和冠心病以和心力衰竭的关系第10页左室舒张功效异常评价左室舒张功效异常评价 n n超声心动图及多普勒超声超声心动图及多普勒超声超声心动图及多普勒超声超声心动图及多普勒超声 EF45%EF45%二尖瓣血流：二尖瓣血流：二尖瓣血流：二尖瓣血流：E/A 1 E/A 1 肺静脉血流：正常肺静脉可统计到正向收缩期和舒张期血流肺静脉血流：正常肺静脉可统计到正向收缩期和舒张期血流肺静脉血流：正常肺静脉可统计到正向收缩期和舒张期血流肺静脉血流：正常肺静脉可统计到正向收缩期和舒张期血流速度速度速度速度PVsPVs和和和和PVdPVd。在舒张晚期统计到心房逆向。在舒张晚期统计到心房逆向。在舒张晚期统计到心房逆向。在舒张晚期统计到心房逆向PVa PVa 二尖瓣环组织多普勒：舒张期心肌运动速度二尖瓣环组织多普勒：舒张期心肌运动速度二尖瓣环组织多普勒：舒张期心肌运动速度二尖瓣环组织多普勒：舒张期心肌运动速度EE（舒张早期速（舒张早期速（舒张早期速（舒张早期速度度度度 ）和）和）和）和AA（舒张晚期速度（舒张晚期速度（舒张晚期速度（舒张晚期速度 ）（）（）（）（E/A1E/A1）n n心电图心电图心电图心电图：左室肥厚，心肌缺血、心肌梗死或房颤心律左室肥厚，心肌缺血、心肌梗死或房颤心律左室肥厚，心肌缺血、心肌梗死或房颤心律左室肥厚，心肌缺血、心肌梗死或房颤心律 n n血浆血浆血浆血浆BNPBNP和和和和NT-proBNPNT-proBNP 正常值：正常值：正常值：正常值：BNP 100pg/mlBNP 100pg/ml，NT-pro BNP 300pg/ml NT-pro BNP 300pg/ml n n胸片胸片胸片胸片：肺淤血，肺水肿。心脏大小正常或略扩大肺淤血，肺水肿。心脏大小正常或略扩大肺淤血，肺水肿。心脏大小正常或略扩大肺淤血，肺水肿。心脏大小正常或略扩大 n n心导管心导管心导管心导管 高血压和冠心病以和心力衰竭的关系第11页n n高血高血高血高血压压患者出患者出患者出患者出现现收收收收缩缩心衰心衰心衰心衰时时，往往并存舒，往往并存舒，往往并存舒，往往并存舒张张性心衰性心衰性心衰性心衰n n心心心心脏脏射血功效减退射血功效减退射血功效减退射血功效减退n n高血高血高血高血压压心力衰竭心力衰竭心力衰竭心力衰竭诊疗诊疗仍仍仍仍专专心功效分心功效分心功效分心功效分级标级标准准准准评评定定定定高血高血压收收缩性心力衰竭特点性心力衰竭特点高血压和冠心病以和心力衰竭的关系第12页高血高血高血高血压压并并并并发发心力衰竭治心力衰竭治心力衰竭治心力衰竭治疗疗已从已从已从已从经经典典典典“强强心、利尿、心、利尿、心、利尿、心、利尿、扩扩血管血管血管血管”传传统观统观点向以神点向以神点向以神点向以神经经内分泌拮抗内分泌拮抗内分泌拮抗内分泌拮抗剂为剂为中心中心中心中心观观点点点点转转化化化化高血高血压伴心力衰竭治伴心力衰竭治疗n n控制血压控制血压控制血压控制血压n n高血压合并慢性心衰普通治疗高血压合并慢性心衰普通治疗高血压合并慢性心衰普通治疗高血压合并慢性心衰普通治疗n n急性心衰治疗关键点急性心衰治疗关键点急性心衰治疗关键点急性心衰治疗关键点高血压和冠心病以和心力衰竭的关系第13页心力衰竭分期和治心力衰竭分期和治疗标准准A期期 心衰高危但无器心衰高危但无器质性心脏病或心衰质性心脏病或心衰症状症状B期期 器质性心脏器质性心脏病但无心衰症病但无心衰症状状C期期 器质性心脏病器质性心脏病且既往或当前有心且既往或当前有心衰症状衰症状D期期 需要特殊干需要特殊干预治疗难治性心预治疗难治性心衰衰目标目标-治疗高血压治疗高血压-勉励戒烟勉励戒烟-治疗脂质紊乱治疗脂质紊乱-远动远动药品药品-对于血管疾病或对于血管疾病或DM,选择适当患者使用选择适当患者使用ACEI/ARB目标目标-A期全部治疗办法期全部治疗办法-在适当患者使用在适当患者使用 ACEI/ARB-在适当患者使用在适当患者使用BB机械辅助装置机械辅助装置 ICD目标目标-A和和B期全部治疗办法期全部治疗办法-控制盐摄入控制盐摄入-常规用药：利尿剂、常规用药：利尿剂、ACEI、BB-在适当患者使用醛固在适当患者使用醛固酮阻滞剂、酮阻滞剂、ARB、洋地、洋地黄、硝酸异山梨酯黄、硝酸异山梨酯目标目标-ABC期全部治疗办法期全部治疗办法-终末期关心终末期关心可选择可选择-晚期病房治疗晚期病房治疗-其它治疗办法：心脏其它治疗办法：心脏移植、连续性正性肌力移植、连续性正性肌力药品、连续机械性辅助、药品、连续机械性辅助、试验性外科试验性外科如患者有如患者有-高血压高血压-动脉粥样硬化动脉粥样硬化-糖尿病糖尿病-肥胖肥胖或使专心脏毒性或使专心脏毒性药品患者药品患者发生发生心衰心衰症状症状器质器质性心性心脏病脏病如患者有如患者有-既往既往MI-左室重构包含左室重构包含LVH和低和低EF-无症状性瓣膜病无症状性瓣膜病静息静息时发时发生难生难治性治性心衰心衰症状症状如患者有如患者有-已知器质性心已知器质性心脏病脏病-呼吸困难、疲呼吸困难、疲劳和运动耐劳下劳和运动耐劳下降降如患者有如患者有-尽管采取强化药品尽管采取强化药品治疗但静息状态时仍治疗但静息状态时仍有显著心衰症状（如有显著心衰症状（如重复住院或没有特殊重复住院或没有特殊干预不能安全出院患干预不能安全出院患者）者）高血压和冠心病以和心力衰竭的关系第14页普通治普通治疗n n去除诱发原因去除诱发原因去除诱发原因去除诱发原因n n监测体重监测体重监测体重监测体重n n调整生活方式调整生活方式调整生活方式调整生活方式 限钠限钠限钠限钠 、限水、营养和饮食、休息和适度运动、限水、营养和饮食、休息和适度运动、限水、营养和饮食、休息和适度运动、限水、营养和饮食、休息和适度运动n n心理和精神治疗心理和精神治疗心理和精神治疗心理和精神治疗高血压和冠心病以和心力衰竭的关系第15页ACC/AHA推荐心衰治推荐心衰治疗常常规药品品n n利尿剂利尿剂利尿剂利尿剂n n RAAS RAAS系统抑制剂系统抑制剂系统抑制剂系统抑制剂 -血管担心素转换酶抑制剂（血管担心素转换酶抑制剂（血管担心素转换酶抑制剂（血管担心素转换酶抑制剂（ACEIACEI）-血管担心素受体阻滞剂（血管担心素受体阻滞剂（血管担心素受体阻滞剂（血管担心素受体阻滞剂（ARBARB）-醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂n n -受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂n n 洋地黄洋地黄洋地黄洋地黄n n 治疗室性心律失常和预防猝死治疗室性心律失常和预防猝死治疗室性心律失常和预防猝死治疗室性心律失常和预防猝死高血压和冠心病以和心力衰竭的关系第16页利尿利尿剂n n全部心衰患者有液体潴留均应给予利尿剂全部心衰患者有液体潴留均应给予利尿剂全部心衰患者有液体潴留均应给予利尿剂全部心衰患者有液体潴留均应给予利尿剂n n利尿剂需最早应用。应与利尿剂需最早应用。应与利尿剂需最早应用。应与利尿剂需最早应用。应与ACEIACEI和和和和 受体阻滞剂联合应用受体阻滞剂联合应用受体阻滞剂联合应用受体阻滞剂联合应用n n长久服用利尿剂应严密观察不良反应长久服用利尿剂应严密观察不良反应长久服用利尿剂应严密观察不良反应长久服用利尿剂应严密观察不良反应n n如出现低血压和氮质血症而患者已无液体潴留，应降低利如出现低血压和氮质血症而患者已无液体潴留，应降低利如出现低血压和氮质血症而患者已无液体潴留，应降低利如出现低血压和氮质血症而患者已无液体潴留，应降低利尿剂剂量。如患者有连续液体潴留，则低血压和液体潴留尿剂剂量。如患者有连续液体潴留，则低血压和液体潴留尿剂剂量。如患者有连续液体潴留，则低血压和液体潴留尿剂剂量。如患者有连续液体潴留，则低血压和液体潴留很可能是心衰恶化，应继续利尿，并短期使用能增加肾灌很可能是心衰恶化，应继续利尿，并短期使用能增加肾灌很可能是心衰恶化，应继续利尿，并短期使用能增加肾灌很可能是心衰恶化，应继续利尿，并短期使用能增加肾灌注药品如多巴胺注药品如多巴胺注药品如多巴胺注药品如多巴胺高血压和冠心病以和心力衰竭的关系第17页利尿利尿剂 利尿剂从小剂量开始（氢氯噻嗪利尿剂从小剂量开始（氢氯噻嗪利尿剂从小剂量开始（氢氯噻嗪利尿剂从小剂量开始（氢氯噻嗪25 mg/d25 mg/d，呋塞米，呋塞米，呋塞米，呋塞米20 20 mg/d,mg/d,，或托拉塞米，或托拉塞米，或托拉塞米，或托拉塞米10 mg/d10 mg/d）逐步加量。氢氯噻嗪）逐步加量。氢氯噻嗪）逐步加量。氢氯噻嗪）逐步加量。氢氯噻嗪100 100 mg/dmg/d已达最大效应，呋塞米剂量不受限制。一旦病情控已达最大效应，呋塞米剂量不受限制。一旦病情控已达最大效应，呋塞米剂量不受限制。一旦病情控已达最大效应，呋塞米剂量不受限制。一旦病情控制（肺部啰音消失，水肿消退，体重稳定）即以最小有效制（肺部啰音消失，水肿消退，体重稳定）即以最小有效制（肺部啰音消失，水肿消退，体重稳定）即以最小有效制（肺部啰音消失，水肿消退，体重稳定）即以最小有效量长久维持。在长久维持期间，仍应依据液体潴留情况随量长久维持。在长久维持期间，仍应依据液体潴留情况随量长久维持。在长久维持期间，仍应依据液体潴留情况随量长久维持。在长久维持期间，仍应依据液体潴留情况随时调整剂量。每日体重改变是最可靠检测利尿剂效果和调时调整剂量。每日体重改变是最可靠检测利尿剂效果和调时调整剂量。每日体重改变是最可靠检测利尿剂效果和调时调整剂量。每日体重改变是最可靠检测利尿剂效果和调整剂量指标整剂量指标整剂量指标整剂量指标 高血压和冠心病以和心力衰竭的关系第18页RAAS系系统抑制抑制剂n n ACEIACEI及及及及ARBARB可预防可预防可预防可预防LVHLVH及心肌纤维化，使舒张和收缩功及心肌纤维化，使舒张和收缩功及心肌纤维化，使舒张和收缩功及心肌纤维化，使舒张和收缩功效均得到改进效均得到改进效均得到改进效均得到改进n nACEIACEI -ACEI -ACEI需终生应用，除非有禁忌证或不能耐受需终生应用，除非有禁忌证或不能耐受需终生应用，除非有禁忌证或不能耐受需终生应用，除非有禁忌证或不能耐受 -ACEI -ACEI普通与利尿剂适用，如无液体潴留亦可单独应用普通与利尿剂适用，如无液体潴留亦可单独应用普通与利尿剂适用，如无液体潴留亦可单独应用普通与利尿剂适用，如无液体潴留亦可单独应用 -ACEI -ACEI与与与与 受体阻滞剂适用有协同作用。受体阻滞剂适用有协同作用。受体阻滞剂适用有协同作用。受体阻滞剂适用有协同作用。ACEIACEI与阿司匹林与阿司匹林与阿司匹林与阿司匹林适用无相互不良作用，对适用无相互不良作用，对适用无相互不良作用，对适用无相互不良作用，对CHDCHD患者利大于弊患者利大于弊患者利大于弊患者利大于弊高血压和冠心病以和心力衰竭的关系第19页RAAS系系统抑制抑制剂n nARBARB -不能耐受不能耐受不能耐受不能耐受ACEIACEI者，可替换者，可替换者，可替换者，可替换ACEIACEI作为一线治疗作为一线治疗作为一线治疗作为一线治疗 -常规治疗（包含常规治疗（包含常规治疗（包含常规治疗（包含ACEIACEI）后心衰症状连续存在，且）后心衰症状连续存在，且）后心衰症状连续存在，且）后心衰症状连续存在，且LVEFLVEF低下者，可考虑加用低下者，可考虑加用低下者，可考虑加用低下者，可考虑加用ARBARB -ARB -ARB各种药品均可考虑使用，坎地沙坦和缬沙坦证实降各种药品均可考虑使用，坎地沙坦和缬沙坦证实降各种药品均可考虑使用，坎地沙坦和缬沙坦证实降各种药品均可考虑使用，坎地沙坦和缬沙坦证实降低死亡率和病残率相关证据较为明确低死亡率和病残率相关证据较为明确低死亡率和病残率相关证据较为明确低死亡率和病残率相关证据较为明确当前尚无充分证据表明当前尚无充分证据表明当前尚无充分证据表明当前尚无充分证据表明ARBARB优于优于优于优于ACEIACEI或或或或ARBARB与与与与ACEIACEI联合应联合应联合应联合应用价值。用价值。用价值。用价值。ACEIACEI依然为治疗慢性充血性心力衰竭首选药品依然为治疗慢性充血性心力衰竭首选药品依然为治疗慢性充血性心力衰竭首选药品依然为治疗慢性充血性心力衰竭首选药品高血压和冠心病以和心力衰竭的关系第20页受体阻滞受体阻滞剂n n全部慢性收缩性心衰，均需应用全部慢性收缩性心衰，均需应用全部慢性收缩性心衰，均需应用全部慢性收缩性心衰，均需应用 受体阻滞剂，且需终生使用，受体阻滞剂，且需终生使用，受体阻滞剂，且需终生使用，受体阻滞剂，且需终生使用，除非有禁忌证或不能耐受除非有禁忌证或不能耐受除非有禁忌证或不能耐受除非有禁忌证或不能耐受n n NYHA NYHA 级心衰患者需待病情稳定后，在严密监护下由专科级心衰患者需待病情稳定后，在严密监护下由专科级心衰患者需待病情稳定后，在严密监护下由专科级心衰患者需待病情稳定后，在严密监护下由专科医师指导应用医师指导应用医师指导应用医师指导应用n n 推荐应用琥珀酸美托洛尔、比索洛尔和卡维地洛推荐应用琥珀酸美托洛尔、比索洛尔和卡维地洛推荐应用琥珀酸美托洛尔、比索洛尔和卡维地洛推荐应用琥珀酸美托洛尔、比索洛尔和卡维地洛 。必须从极。必须从极。必须从极。必须从极小剂量开始。每小剂量开始。每小剂量开始。每小剂量开始。每2 24 4周剂量加倍周剂量加倍周剂量加倍周剂量加倍n n 清晨静息心率清晨静息心率清晨静息心率清晨静息心率55556060次次次次/分，即为分，即为分，即为分，即为 受体阻滞剂到达目标剂量受体阻滞剂到达目标剂量受体阻滞剂到达目标剂量受体阻滞剂到达目标剂量或最大耐受量之征或最大耐受量之征或最大耐受量之征或最大耐受量之征n n 受体阻滞剂应用时需注意监测受体阻滞剂应用时需注意监测受体阻滞剂应用时需注意监测受体阻滞剂应用时需注意监测 低血压低血压低血压低血压 液体潴留和心衰恶化液体潴留和心衰恶化液体潴留和心衰恶化液体潴留和心衰恶化 心动过缓解房室阻滞心动过缓解房室阻滞心动过缓解房室阻滞心动过缓解房室阻滞高血压和冠心病以和心力衰竭的关系第21页醛固固酮受体拮抗受体拮抗剂n n随机螺内随机螺内随机螺内随机螺内酯评酯评价研究（价研究（价研究（价研究（RALESRALES）-在在在在ACEIACEI基基基基础础上加用上加用上加用上加用醛醛固固固固酮酮受体拮抗受体拮抗受体拮抗受体拮抗剂剂（螺内（螺内（螺内（螺内酯酯或或或或eplerenoneeplerenone），加），加），加），加强对强对RAASRAAS通路阻断作用，通路阻断作用，通路阻断作用，通路阻断作用，对对重度心力衰重度心力衰重度心力衰重度心力衰竭患者有益。并用竭患者有益。并用竭患者有益。并用竭患者有益。并用 受体阻滞受体阻滞受体阻滞受体阻滞剂剂者受益更者受益更者受益更者受益更显显著著著著n n适适用于中、重度心衰，适适用于中、重度心衰，适适用于中、重度心衰，适适用于中、重度心衰，NYHA NYHA 或或或或级级患者，患者，患者，患者，AMIAMI后并后并后并后并发发心衰，且心衰，且心衰，且心衰，且LVEFLVEF40%40%患者亦可患者亦可患者亦可患者亦可应应用用用用n n本本本本药应药应用主要危用主要危用主要危用主要危险险是高是高是高是高钾钾血症和血症和血症和血症和肾肾功效异常。入功效异常。入功效异常。入功效异常。入选选患者血肌患者血肌患者血肌患者血肌酐浓酐浓度度度度应应在在在在176.8176.8（女性）（女性）（女性）（女性）221.0221.0（男性）（男性）（男性）（男性）mol/Lmol/L（2.02.02.5mg/dl2.5mg/dl）以下，血）以下，血）以下，血）以下，血钾钾低于低于低于低于5.0 mmol/L5.0 mmol/Ln n一旦开始应用醛固酮受体拮抗剂，最好加用襻利尿剂，观察一旦开始应用醛固酮受体拮抗剂，最好加用襻利尿剂，观察一旦开始应用醛固酮受体拮抗剂，最好加用襻利尿剂，观察一旦开始应用醛固酮受体拮抗剂，最好加用襻利尿剂，观察血血血血K+K+改变改变改变改变n n与与与与ACEIACEI适用时，应注意降低螺内酯剂量，观察血适用时，应注意降低螺内酯剂量，观察血适用时，应注意降低螺内酯剂量，观察血适用时，应注意降低螺内酯剂量，观察血K+K+改变改变改变改变高血压和冠心病以和心力衰竭的关系第22页地高辛地高辛n n应用目标是改进慢性收缩性心衰临床情况，适合用于已应用应用目标是改进慢性收缩性心衰临床情况，适合用于已应用应用目标是改进慢性收缩性心衰临床情况，适合用于已应用应用目标是改进慢性收缩性心衰临床情况，适合用于已应用ACEI(ARB)ACEI(ARB)、受体阻滞剂和利尿剂，而仍连续有症状心衰患受体阻滞剂和利尿剂，而仍连续有症状心衰患受体阻滞剂和利尿剂，而仍连续有症状心衰患受体阻滞剂和利尿剂，而仍连续有症状心衰患者。重症患者可将地高辛与者。重症患者可将地高辛与者。重症患者可将地高辛与者。重症患者可将地高辛与ACEI(ARB)ACEI(ARB)、受体阻滞剂和利尿受体阻滞剂和利尿受体阻滞剂和利尿受体阻滞剂和利尿剂同时应用剂同时应用剂同时应用剂同时应用n n 地高辛也适合用于伴有快速心室率地高辛也适合用于伴有快速心室率地高辛也适合用于伴有快速心室率地高辛也适合用于伴有快速心室率AFAF患者，但加用患者，但加用患者，但加用患者，但加用 受体阻滞受体阻滞受体阻滞受体阻滞剂，对运动时心室率增快控制更有效剂，对运动时心室率增快控制更有效剂，对运动时心室率增快控制更有效剂，对运动时心室率增快控制更有效n n 地高辛不主张早期应用，不推荐应用于地高辛不主张早期应用，不推荐应用于地高辛不主张早期应用，不推荐应用于地高辛不主张早期应用，不推荐应用于NYHANYHA级患者。级患者。级患者。级患者。n n 急性心衰并非地高辛应用指征，除非并有快速室率急性心衰并非地高辛应用指征，除非并有快速室率急性心衰并非地高辛应用指征，除非并有快速室率急性心衰并非地高辛应用指征，除非并有快速室率AFAFn n 地高辛不能用于窦房阻滞、地高辛不能用于窦房阻滞、地高辛不能用于窦房阻滞、地高辛不能用于窦房阻滞、度或高度房室阻滞患者，除非已度或高度房室阻滞患者，除非已度或高度房室阻滞患者，除非已度或高度房室阻滞患者，除非已按置永久性起搏器按置永久性起搏器按置永久性起搏器按置永久性起搏器n n 与传统观念相反，地高辛是安全，耐受性良好。不良反应主要与传统观念相反，地高辛是安全，耐受性良好。不良反应主要与传统观念相反，地高辛是安全，耐受性良好。不良反应主要与传统观念相反，地高辛是安全，耐受性良好。不良反应主要见于大剂量时，但治疗心衰并不需要大剂量见于大剂量时，但治疗心衰并不需要大剂量见于大剂量时，但治疗心衰并不需要大剂量见于大剂量时，但治疗心衰并不需要大剂量 高血压和冠心病以和心力衰竭的关系第23页神神经内分泌抑制内分泌抑制剂联合合应用用n n 阻滞剂阻滞剂阻滞剂阻滞剂+ACEI +ACEI 优于任一单用优于任一单用优于任一单用优于任一单用 （SlovD SlovD，CIBIS IICIBIS II）n n 阻滞剂阻滞剂阻滞剂阻滞剂+ARB+ARB 优于单用优于单用优于单用优于单用 阻滞剂阻滞剂阻滞剂阻滞剂（Val-HeFTVal-HeFT，CHARMCHARM）n nACEI+ARB ACEI+ARB 优于单用优于单用优于单用优于单用ACEI ACEI(Val-HeFT(Val-HeFT，CHARM;ALIANT CHARM;ALIANT？)n n 阻滞剂阻滞剂阻滞剂阻滞剂+他汀类他汀类他汀类他汀类 优于任一单用优于任一单用优于任一单用优于任一单用（AJCAJC，），），），）n n 阻滞剂阻滞剂阻滞剂阻滞剂+螺内脂螺内脂螺内脂螺内脂 优于单用优于单用优于单用优于单用 阻滞剂阻滞剂阻滞剂阻滞剂 （RALES,EPHESUS InvestigatorsRALES,EPHESUS Investigators）n nACEI+ACEI+螺内脂螺内脂螺内脂螺内脂 优于单用优于单用优于单用优于单用ACEIACEI（RALESRALES）n nARB+ACEI+ARB+ACEI+醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂 不宜不宜不宜不宜n n 阻滞剂阻滞剂阻滞剂阻滞剂+ACEI+ARB+ACEI+ARB -Val-HeFT -Val-HeFT -CHARM -CHARM，VaLIANTVaLIANT高血压和冠心病以和心力衰竭的关系第24页高血高血压合并急性左心衰竭合并急性左心衰竭很危很危很危很危险险急危症。当因某种原因使血急危症。当因某种原因使血急危症。当因某种原因使血急危症。当因某种原因使血压压急速升高或急速升高或急速升高或急速升高或显显著著著著连连续续升高升高升高升高时时，极易，极易，极易，极易发发生急性左心衰竭，成生急性左心衰竭，成生急性左心衰竭，成生急性左心衰竭，成为为高血高血高血高血压压死亡主死亡主死亡主死亡主要原因。患者在血要原因。患者在血要原因。患者在血要原因。患者在血压连续较压连续较高水平或血高水平或血高水平或血高水平或血压压急速升高急速升高急速升高急速升高时时出出出出现现急性肺水急性肺水急性肺水急性肺水肿肿。高血压和冠心病以和心力衰竭的关系第25页 临临床上，凡是血床上，凡是血床上，凡是血床上，凡是血压压很高尤其是突然血很高尤其是突然血很高尤其是突然血很高尤其是突然血压压升高，出升高，出升高，出升高，出现现呼吸困呼吸困呼吸困呼吸困难难、心跳加心跳加心跳加心跳加紧时紧时，应马应马上想到合并左心衰竭，必上想到合并左心衰竭，必上想到合并左心衰竭，必上想到合并左心衰竭，必须紧须紧急急急急处处理理理理 治治治治疗疗高血高血高血高血压压合并急性左心衰竭关合并急性左心衰竭关合并急性左心衰竭关合并急性左心衰竭关键键是是是是选选取有效快速降取有效快速降取有效快速降取有效快速降压药压药，把血把血把血把血压压在短在短在短在短时间时间内（数分内（数分内（数分内（数分钟钟至至至至1 1小小小小时时内）降至安全范内）降至安全范内）降至安全范内）降至安全范围围，使衰，使衰，使衰，使衰竭心竭心竭心竭心脏脏功效得到最大程度改功效得到最大程度改功效得到最大程度改功效得到最大程度改进进与恢复与恢复与恢复与恢复 必必必必须须注意，降注意，降注意，降注意，降压压目目目目标标是是是是“安全安全安全安全”范范范范围围而不是而不是而不是而不是“正常正常正常正常”！应应依据靶依据靶依据靶依据靶器官器官器官器官损损害和功效程度，决定血害和功效程度，决定血害和功效程度，决定血害和功效程度，决定血压压降到什么程度降到什么程度降到什么程度降到什么程度为为安全水平。安全水平。安全水平。安全水平。切切切切记记不能追求不能追求不能追求不能追求单纯单纯快速降快速降快速降快速降压压，一定要全方面考，一定要全方面考，一定要全方面考，一定要全方面考虑虑患者病情患者病情患者病情患者病情 高血压和冠心病以和心力衰竭的关系第26页*实践证实，快速将血压降到安全水平比实践证实，快速将血压降到安全水平比实践证实，快速将血压降到安全水平比实践证实，快速将血压降到安全水平比使用强心剂更为主要、有效使用强心剂更为主要、有效使用强心剂更为主要、有效使用强心剂更为主要、有效 ！高血压和冠心病以和心力衰竭的关系第27页快速利尿快速利尿吸氧吸氧吗啡吗啡AHF血管血管扩张剂扩张剂正性肌力药正性肌力药急性心力衰竭治急性心力衰竭治疗关关键点点高血压和冠心病以和心力衰竭的关系第28页高血压所致心力衰竭能够发生急性左心衰竭或肺水肿，高血压所致心力衰竭能够发生急性左心衰竭或肺水肿，高血压所致心力衰竭能够发生急性左心衰竭或肺水肿，高血压所致心力衰竭能够发生急性左心衰竭或肺水肿，同时伴血压显著升高。此时除按急性心力衰竭常规进同时伴血压显著升高。此时除按急性心力衰竭常规进同时伴血压显著升高。此时除按急性心力衰竭常规进同时伴血压显著升高。此时除按急性心力衰竭常规进行处理外，尽快降低血压十分关键。静脉应用血管扩行处理外，尽快降低血压十分关键。静脉应用血管扩行处理外，尽快降低血压十分关键。静脉应用血管扩行处理外，尽快降低血压十分关键。静脉应用血管扩张剂可能到达满意效果张剂可能到达满意效果张剂可能到达满意效果张剂可能到达满意效果高血高血压所致急性心力衰竭所致急性心力衰竭高血压和冠心病以和心力衰竭的关系第29页高血高血压所致急性心衰所致急性心衰n n急性心衰病情较轻，可在急性心衰病情较轻，可在急性心衰病情较轻，可在急性心衰病情较轻，可在24-48h24-48h逐步降压。病情重、伴肺逐步降压。病情重、伴肺逐步降压。病情重、伴肺逐步降压。病情重、伴肺水肿患者应在水肿患者应在水肿患者应在水肿患者应在1h1h内将平均动脉压较治疗前降低内将平均动脉压较治疗前降低内将平均动脉压较治疗前降低内将平均动脉压较治疗前降低25%25%，2-6h2-6h降至降至降至降至160/100-110mmHg160/100-110mmHg，24-48h24-48h内使血压逐步降至正常内使血压逐步降至正常内使血压逐步降至正常内使血压逐步降至正常n n 优先考虑静脉给药硝酸甘油、硝普钠优先考虑静脉给药硝酸甘油、硝普钠优先考虑静脉给药硝酸甘油、硝普钠优先考虑静脉给药硝酸甘油、硝普钠n n 呋塞米等襻利尿剂静脉给予能起辅助降压之效呋塞米等襻利尿剂静脉给予能起辅助降压之效呋塞米等襻利尿剂静脉给予能起辅助降压之效呋塞米等襻利尿剂静脉给予能起辅助降压之效n n 乌拉地尔（如压宁定）适合用于基础心率很快、应用硝酸乌拉地尔（如压宁定）适合用于基础心率很快、应用硝酸乌拉地尔（如压宁定）适合用于基础心率很快、应用硝酸乌拉地尔（如压宁定）适合用于基础心率很快、应用硝酸甘油或硝普钠后心率增加而不能耐受患者甘油或硝普钠后心率增加而不能耐受患者甘油或硝普钠后心率增加而不能耐受患者甘油或硝普钠后心率增加而不能耐受患者高血压和冠心病以和心力衰竭的关系第30页血管血管扩张剂应用（硝酸用（硝酸酯类）n n硝酸酯类硝酸酯类硝酸酯类硝酸酯类 降低前负荷，不增加心肌氧耗量降低前负荷，不增加心肌氧耗量降低前负荷，不增加心肌氧耗量降低前负荷，不增加心肌氧耗量n n硝酸甘油硝酸甘油硝酸甘油硝酸甘油 静脉滴注起始剂量为静脉滴注起始剂量为静脉滴注起始剂量为静脉滴注起始剂量为5-10ug/min5-10ug/min，可递增至，可递增至，可递增至，可递增至100-200ug/min100-200ug/minn n硝酸异山梨酯硝酸异山梨酯硝酸异山梨酯硝酸异山梨酯 静脉滴注剂量为静脉滴注剂量为静脉滴注剂量为静脉滴注剂量为1-10mg/h1-10mg/hn n 需严密监测血压需严密监测血压需严密监测血压需严密监测血压n n 普通应使平均动脉压下降普通应使平均动脉压下降普通应使平均动脉压下降普通应使平均动脉压下降10mmHg10mmHg或以上或以上或以上或以上高血压和冠心病以和心力衰竭的关系第31页血管血管扩张剂应用（硝普用（硝普钠）n n降低前后负荷，改进肺淤血，降低心肌氧耗降低前后负荷，改进肺淤血，降低心肌氧耗降低前后负荷，改进肺淤血，降低心肌氧耗降低前后负荷，改进肺淤血，降低心肌氧耗n n 静脉滴注剂量从静脉滴注剂量从静脉滴注剂量从静脉滴注剂量从15-25ug/min15-25ug/min开始逐步加量至开始逐步加量至开始逐步加量至开始逐步加量至50-250ug/min50-250ug/minn n 必须严密监测血压，依据血压调整适合维持量必须严密监测血压，依据血压调整适合维持量必须严密监测血压，依据血压调整适合维持量必须严密监测血压，依据血压调整适合维持量n n ACS ACS患者硝酸酯类优于硝普钠患者硝酸酯类优于硝普钠患