高尿酸血症和痛风.pptx

高尿酸血症与痛风高尿酸血症与痛风高尿酸血症和痛风第1页主要内容主要内容o高尿酸血症定义及分类高尿酸血症定义及分类o流行病学及危害o病因和发病机制o临床表现临床表现o诊疗及判别诊疗诊疗及判别诊疗o治疗治疗高尿酸血症和痛风第2页高尿酸血症定义高尿酸血症定义o高尿酸血症（Hyperuricemia)是嘌呤代谢障碍嘌呤代谢障碍引发代谢性疾病 指正常嘌呤饮食正常嘌呤饮食状态下，非同日两次空腹非同日两次空腹血尿酸水平：男性420mol/L；女性360mol/L。高尿酸血症和痛风第3页痛风痛风（gout）是单钠尿酸盐沉积单钠尿酸盐沉积于骨关节、肾脏和皮下等，引发急、慢性炎症和组织损伤。与高尿酸血症直接相关。临床上5%-15%高尿酸血症患者发展为痛风，确切原因不清 高尿酸血症高尿酸血症痛风痛风高尿酸血症和痛风第4页高尿酸血症流行病学及危害高尿酸血症流行病学及危害o高尿酸血症流行总体展现逐年升高趋势o男性高于女性o且有一定地域差异，南方和沿海经济发达地域较同期国内其它地域患病率高o年轻化趋势高尿酸血症和痛风第5页代谢综合征患病率与血尿酸水平呈显著正相关代谢综合征患病率与血尿酸水平呈显著正相关血尿酸水平（umol/l）代谢综合征患病率年中华医学会内分泌分会高尿酸血症和痛风治疗中国教授共识高尿酸血症和痛风第6页 高尿酸血症是心血管危险原因及心血管高尿酸血症是心血管危险原因及心血管 疾病发生发展独立危险原因疾病发生发展独立危险原因高尿酸血症和痛风第7页高尿酸血症高危人群高尿酸血症高危人群u高龄u男性u肥胖u一级亲属中有痛风史u静坐生活方式等高尿酸血症和痛风第8页病因和发病机制病因和发病机制u病因和发病机制不清u因为受地域、民族、性别、饮食习惯影响，高尿酸血症发病率差异较大高尿酸血症和痛风第9页尿酸生成尿酸排泄高尿酸血症食物肾脏排泄内源性嘌呤代谢80%20%尿酸池尿酸池(1200mg)(1200mg)肠内分解60%参加代谢2/31/3发病机制发病机制高尿酸血症和痛风第10页 磷酸核糖焦磷酸（PRPP）合成酶 次黄嘌呤-鸟嘌呤磷酸核糖转移酶（HGPRT）磷酸核糖焦磷酸酰基转移酶（PRPPAT）活性 黄嘌呤氧化酶（XO）尿酸生成增多尿酸生成增多嘌呤代谢和尿酸合成路径发病机制发病机制XOXOHGPRT高尿酸血症和痛风第11页肾脏对尿酸排泄肾小球滤过肾小管重吸肾小管分泌肾小管分泌尿酸盐结晶沉积 尿酸排泄降低尿酸排泄降低发病机制发病机制高尿酸血症和痛风第12页发病机制发病机制u血液中尿酸（PH7.4，37）溶解度为380mol/l，少数与蛋白结合，大于此值而呈饱和状态u影响尿酸溶解度原因：浓度、雌激素、温度、H+浓度 尿酸盐结晶高尿酸血症和痛风第13页发病机制发病机制尿酸盐结晶沉积单核细胞和巨噬细胞吞噬 释放炎症介质中性粒细胞浸润关节红肿热痛高尿酸血症和痛风第14页临床表现临床表现 40岁+男性多见，女性绝经期后，家族史 o无症状高尿酸血症期o急性痛风性关节炎期o慢性痛风性关节炎期o肾脏病变（痛风性肾病、尿酸性肾石病）o眼部病变 高尿酸血症和痛风第15页无症状高尿酸血症期无症状高尿酸血症期n仅有波动性或连续性高尿酸血症n从血尿酸增高至症状出现时间可长达多年至数十年n随年纪增加痛风患病率增加，并与血尿酸值和高尿酸血症连续时间成正比高尿酸血症和痛风第16页急性痛风性关节炎期急性痛风性关节炎期诱因：受寒、劳累、饮酒、高蛋白高嘌呤饮食、感染、创伤等特点：午夜或清晨突然起病关节剧痛数小时内出现受累关节红、肿、热、痛和功效障碍高尿酸血症和痛风第17页以下关节常会发生痛风以下关节常会发生痛风u单侧第一趾跖关节最常见单侧第一趾跖关节最常见 趾关节趾关节 踝关节踝关节 膝关节膝关节 腕关节腕关节 指关节指关节 肘关节肘关节高尿酸血症和痛风第18页急性痛风性关节炎期急性痛风性关节炎期o发作常呈自限性，数天或两周内自行缓解，受累关节局部皮肤出现脱屑和瘙痒o可伴高尿酸血症，部分患者急性发作时血尿酸水平正常o秋水仙碱治疗快速缓解症状o可有发烧高尿酸血症和痛风第19页慢性痛风性关节炎期慢性痛风性关节炎期o痛风石（黄白色赘生物）：痛风石形成是进入慢性关节炎期主要标志。是痛风最常见特征性临床表现，经典部位在耳廓，也常见于重复发作关节周围，以及鹰嘴、跟腱、髌骨滑囊等处高尿酸血症和痛风第20页慢性痛风性关节炎期慢性痛风性关节炎期p关节内大量沉积痛风石可关节内大量沉积痛风石可造成关节骨质破坏、关节造成关节骨质破坏、关节周围组织纤维化、继发退周围组织纤维化、继发退行性改变行性改变长久重复关节肿痛、压痛长久重复关节肿痛、压痛关节畸形、功效障碍关节畸形、功效障碍高尿酸血症和痛风第21页肾脏病变肾脏病变 肾脏病变肾脏病变 痛风性肾病痛风性肾病 尿酸性肾石病尿酸性肾石病 临 床 表 现尿浓缩功效下降夜尿增多、低比重尿、白细胞尿晚期肾小球滤过功效下降，肾功效不全及高血压、水肿、贫血等少数患者急性肾衰竭尿中可见大量尿酸晶体约10%-25%痛风患者肾有尿酸结石呈泥沙样，常无症状结石较大者可发生肾绞痛、血尿当结石引发梗阻时造成肾积水、肾盂肾炎严重者可致急性肾衰竭高尿酸血症和痛风第22页眼部病变眼部病变o肥胖痛风患者常重复发生睑缘炎，在眼睑皮下组织中发生痛风石o有逐步长大、破溃形成溃疡而使白色尿酸盐向外排出o部分患者可出现重复发作性结膜炎、角膜炎与巩膜炎高尿酸血症和痛风第23页试验室检验试验室检验n血尿酸增高 男性420mol/L（7mg/dl）（N 150-380 mol/L，2.5-6.4 mg/dl）女性360mol/L（6mg/dl）（N 100-300mol/L，1.6 5.0mg/dl）o尿尿酸：低嘌呤饮食5天后，尿尿酸3.57mmol/d（600mg/d）提醒尿酸生成增多高尿酸血症和痛风第24页滑囊液或痛风石内容物显微镜下可见尿酸盐结晶滑囊液或痛风石内容物显微镜下可见尿酸盐结晶高尿酸血症和痛风第25页影像学检验影像学检验uX X线检验线检验软组织肿胀关节软骨缘破坏关节面穿凿样、虫蚀样骨质透亮关节面穿凿样、虫蚀样骨质透亮缺损缺损uCT与磁共振检验CT扫描受累部位可见不均匀斑点状高密度痛风石影像MRIT1和T2加权图像呈斑点状低信号高尿酸血症和痛风第26页诊疗与判别诊疗诊疗与判别诊疗o高尿酸血症诊疗高尿酸血症诊疗 正常嘌呤饮食状态下，非同日2次空腹血尿酸水平：男性420mol/L 女性360mol/L高尿酸血症和痛风第27页 高尿酸血症患者低嘌呤饮食高尿酸血症患者低嘌呤饮食5d5d后，留取后，留取24h24h尿检测尿尿酸尿检测尿尿酸水平。依据血尿酸水平和尿尿酸排泄情况分为以下三型：水平。依据血尿酸水平和尿尿酸排泄情况分为以下三型：分型分型尿酸排泄率尿酸排泄率尿酸去除率CuafCcr比值比值尿酸排泄不良型尿酸排泄不良型0.48mgkg-1h-16.2mlmin0.51mgkg-1h-16.2mlmin10混合型混合型0.51mgkg-1h-16.2mlmin510(注：尿酸去除率（Cua）=尿尿酸 X 每分钟尿量血尿酸考虑到肾功效对尿酸排泄影响，以肌酐去除率（Ccr）校正，依据 CuafCcr 比值对 HUA 分型)临床研究结果显示，90原发性高尿酸血症属于尿酸排泄不良型高尿酸血症和痛风第28页判别诊疗判别诊疗高尿酸血症高尿酸血症 原发性原发性 继发性继发性 病因病因先天性嘌呤代谢异常系统性疾病或药品 发病发病 人群人群40岁以上男性绝经期后女性儿童、青少年、女性和老年人更多见 临临 床床 表表 现现8090含有尿酸排泄障碍，可表现为：无症状高尿酸血症急性痛风性关节炎慢性痛风性关节炎肾脏病变（痛风性肾病、尿酸性肾石病）眼部病变高尿酸血症程度较重，40%患者二十四小时尿尿酸排出增加，肾脏受累多见，痛风肾、尿酸结石发生率较高，甚至发生急性肾衰竭，痛风性关节炎症状较轻或不经典高尿酸血症和痛风第29页判别诊疗判别诊疗o青、中年女性多见o好发于四肢近段小关节，且为多关节受累o对称性指趾关节肿胀呈梭形，常伴显著晨僵o普通血尿酸不高o类风湿因子阳性oX线片出现凿孔样缺损少见类风湿性关节炎高尿酸血症和痛风第30页化脓性关节炎与创伤性关节炎化脓性关节炎与创伤性关节炎o创伤性关节炎普通相关节外伤史o化脓性关节炎关节囊可培养出细菌o二者血尿酸水平不高o关节囊液检验无尿酸盐结晶高尿酸血症和痛风第31页假性痛风假性痛风o关节软骨钙化o多见于老年男性o最常受累关节为膝关节o血尿酸正常o关节腔积液检验可发觉焦磷酸钙盐结晶或磷灰石oX平片可见软骨呈线性钙化或关节旁钙化高尿酸血症和痛风第32页肾石病肾石病o高尿酸血症或不经典痛风能够肾结石为最先表现o继发性高尿酸血症者尿路结石发生率更高o纯尿酸结石能被X线透过而不显影，所以对尿路平片阴性而B超阳性肾结石患者应常规检验血尿酸并分析结石性质。高尿酸血症和痛风第33页预防和治疗预防和治疗原发性高尿酸血症与痛风防治目标：原发性高尿酸血症与痛风防治目标：o控制高尿酸血症，预防尿酸盐沉积控制高尿酸血症，预防尿酸盐沉积o快速终止急性关节炎发作快速终止急性关节炎发作o预防尿酸结石形成和肾功效损害预防尿酸结石形成和肾功效损害高尿酸血症和痛风第34页HUA 患者血尿酸控制目标及干预治疗切点患者血尿酸控制目标及干预治疗切点o控制目标：血尿酸360mol/L （对于有痛风发作患者，血尿酸宜300mol/L）o干预治疗切点：血尿酸420mol/L（男性）360mol/L（女性）高尿酸血症和痛风第35页高尿酸血症治疗标准高尿酸血症治疗标准o改进生活方式o主动治疗与血尿酸升高相关代谢性危险原因o慎用使血尿酸升高药品o应用降低血尿酸药品高尿酸血症和痛风第36页高尿酸血症治疗高尿酸血症治疗o1.1.普通治疗普通治疗o(1)生活方式指导生活方式指导 meta分析显示饮食治疗大约能够降低10%-18%血尿酸或使血尿酸降低70-90mol/L年中华医学会内分泌分会高尿酸血症和痛风治疗中国教授共识高尿酸血症和痛风第37页 健康饮食：健康饮食：已经有痛风、高尿酸血症、有代谢性和心血管危险原因及中老年人群，饮食应以低嘌呤食物为主高尿酸血症和痛风第38页 多饮水，戒烟限酒多饮水，戒烟限酒 每日饮水量确保尿量在1500ml/d 以上，最好 ml/d。同时提倡戒烟，禁啤酒和白酒，如饮红酒宜适量 坚持运动，控制体重坚持运动，控制体重 每日中等强度运动30min以上。肥胖者应减体重，使体重控制在正常范围高尿酸血症和痛风第39页(2)适当碱化尿液适当碱化尿液 当尿pH6.0以下时，需碱化尿液 尿pH6.26.9有利于尿酸盐结晶溶解和从尿液排出 尿pH7.0易形成草酸钙及其它类结石 碱化尿液过程中要检测尿pH高尿酸血症和痛风第40页惯用碱化尿液药品惯用碱化尿液药品惯用药品口服碳酸氢钠（小苏打）口服碳酸氢钠（小苏打）枸橼酸钾钠合剂枸橼酸钾钠合剂枸橼酸氢钾钠颗枸橼酸氢钾钠颗粒粒使用方法用量每次1g，每日3次每次10-30ml，每日3次日剂量10g，分三次饭后服用注意注意事项事项因为本品可引发嗳气和继发性胃酸分泌增加，长久大量服用可引发碱血症，并因钠负荷增加诱发充血性心力衰竭和水肿。晨尿酸性时，晚上加服乙酰唑胺250mg，以增加尿酸溶解度，防止结石形成使用时应监测血钾浓度，防止发生高钾血症该药不能用于急性或慢性肾衰竭患者，或当绝对禁用氯化钠时不能使用。枸橼酸氢钾钠也禁用于严重酸碱平衡失调（碱代谢）或慢性泌尿道尿素分解菌感染高尿酸血症和痛风第41页2.2.主动治疗与血尿酸升高相关代谢性及心血管危险原因主动治疗与血尿酸升高相关代谢性及心血管危险原因高尿酸血症和痛风第42页3.3.高尿酸血症治疗路径高尿酸血症治疗路径高尿酸血症和痛风第43页4.4.降尿酸治疗降尿酸治疗 能够依据患者病情及高尿酸血症分型，药品适应证、禁忌证及其注意事项等进行药品选择和应用高尿酸血症和痛风第44页高尿酸血症和痛风第45页别嘌呤醇及其代谢产物（氧嘌呤醇）别嘌呤醇及其代谢产物（氧嘌呤醇）次黄嘌呤次黄嘌呤黄嘌呤黄嘌呤尿酸尿酸血尿酸血尿酸尿尿酸尿尿酸黄嘌呤氧化酶黄嘌呤氧化酶（）黄嘌呤氧化酶抑制剂黄嘌呤氧化酶抑制剂黄嘌呤氧化酶黄嘌呤氧化酶(1)(1)抑制尿酸合成药品抑制尿酸合成药品 黄嘌呤氧化酶抑制剂黄嘌呤氧化酶抑制剂（xanthine oxidase inhibitors，XOI）别嘌呤醇别嘌呤醇 非布司他非布司他作用机制：作用机制：高尿酸血症和痛风第46页抑制尿酸合成药品抑制尿酸合成药品药品 别嘌呤醇别嘌呤醇 非布司他非布司他适应症慢性原发性或继发性痛风治疗，控制急性痛风发作时，须同时应用秋水仙碱或其它消炎药，尤其是在治疗开始几个月内：用于治疗伴有或不伴有痛风症状尿酸性肾病：用于重复发作性尿酸结石患者：用于预防白血病、淋巴瘤或其它肿瘤在化疗或放疗后继发组织内尿酸盐沉积、肾结石等。适适用于痛风患者高尿酸血症长久治疗。不推荐用于无临床症状高尿酸血症禁忌证对别嘌呤醇过敏、严重肝肾功效不全和显著血细胞低下者、孕妇、有可能怀孕妇女以及哺乳期妇女禁用本品禁用于正在接收硫唑嘌呤、巯嘌呤治疗患者高尿酸血症和痛风第47页药品 别嘌呤醇别嘌呤醇 非布司他非布司他使用方法及用量小剂量起始，逐步加量。初始剂量每次 50mg，每日23次。23 周后增至每日200400mg，分23次服用；严重痛风者每日可用至 600mg。维持量成人每次100200mg，每日23次肾功效下降时，如Ccr60ml/min，别嘌呤醇应减量，推荐剂量为 50100mg/d，Ccr1g/day）高尿酸血症和痛风第57页o（5 5）降尿酸药应连续使用）降尿酸药应连续使用 痛风诊疗确立，待急性症状缓解（2 周）后开始降尿酸治疗 也可在急性期抗炎治疗基础上马上开始降尿酸治疗，维持血尿酸在目标范围内 研究证实连续降尿酸治疗比间断服用者更能有效控制痛风发作，并定时监测血尿酸水平高尿酸血症和痛风第58页o（6 6）中药治疗）中药治疗 中药治疗痛风及高尿酸血症日益受到关注。据汇报一些中药含有抗炎、镇痛、活血、消肿和降低血尿酸作用，希望有设计严谨循证医学证据给予证实。高尿酸血症和痛风第59页继发性高尿酸血症治疗标准继发性高尿酸血症治疗标准o主动治疗原发病o尽可能防止或降低使用可能引发和（或）加重高尿酸血症药品和方法o加紧控制急性痛风性关节炎发作高尿酸血症和痛风第60页谢谢大家大家!高尿酸血症和痛风第61页