血液透析中的抗凝技术.pptx

血液透析中抗凝技术血液透析中的抗凝技术1/48凝血凝血“瀑布瀑布”机制机制 血液透析中的抗凝技术2/48 尿毒症患者透前高凝状态vv透析前血栓调整蛋白（透析前血栓调整蛋白（透析前血栓调整蛋白（透析前血栓调整蛋白（TMTMTMTM）和凝血酶）和凝血酶）和凝血酶）和凝血酶-抗凝血酶抗凝血酶抗凝血酶抗凝血酶(TAT)(TAT)(TAT)(TAT)复复复复合物等血浓度升高合物等血浓度升高合物等血浓度升高合物等血浓度升高vv尿毒症患者血浆中抗凝血酶尿毒症患者血浆中抗凝血酶尿毒症患者血浆中抗凝血酶尿毒症患者血浆中抗凝血酶(AT)(AT)(AT)(AT)和蛋白和蛋白和蛋白和蛋白C C C C 活性下降活性下降活性下降活性下降,体内抗凝作用减弱体内抗凝作用减弱体内抗凝作用减弱体内抗凝作用减弱血液透析中的抗凝技术3/48 体外循环装置促凝血特征血液透析中的抗凝技术4/48 透析膜接触后血小板激活透析膜接触后血小板激活血小板激活血小板激活标志物标志物血液透析中的抗凝技术5/48 抗凝抗凝-透析顺利保障透析顺利保障血液透析中的抗凝技术6/48 血液透析抗凝治疗目标血液透析抗凝治疗目标v维持血液在血管通路和透析器中流动状态，确保血液透析顺利实施；维持血液在血管通路和透析器中流动状态，确保血液透析顺利实施；v预防因血透引发凝血活化所诱发血栓栓塞性疾病；预防因血透引发凝血活化所诱发血栓栓塞性疾病；v预防血透过程中血液活化所诱发炎症反应，提升血透生物相容性预防血透过程中血液活化所诱发炎症反应，提升血透生物相容性。血液透析中的抗凝技术7/48 血液透析时抗凝方法血液透析时抗凝方法v全身抗凝 常规肝素抗凝法 低分子肝素抗凝法 小剂量肝素和无肝素抗凝法 其它：前列腺素、水蛭素、阿加曲班v局部抗凝 局部肝素抗凝法 局部枸橼酸钠抗凝法 当前应用最广泛仍为肝素抗凝法，且低分子肝素（当前应用最广泛仍为肝素抗凝法，且低分子肝素（当前应用最广泛仍为肝素抗凝法，且低分子肝素（当前应用最广泛仍为肝素抗凝法，且低分子肝素（LMWH)LMWH)已基本已基本已基本已基本取代普通肝素取代普通肝素取代普通肝素取代普通肝素(UFH)(UFH)血液透析中的抗凝技术8/48 UFH抗凝机理抗凝机理v肝素与抗凝血酶肝素与抗凝血酶IIIIII（antithrombin-IIIantithrombin-III，AT-IIIAT-III）肝）肝素结合位点结合；素结合位点结合；vAT-IIIAT-III构象发生改变使构象发生改变使AT-IIIAT-III由慢反应凝血因子抑制剂变由慢反应凝血因子抑制剂变为快反应抑制剂，而发挥凝血因子抑制作用。为快反应抑制剂，而发挥凝血因子抑制作用。血液透析中的抗凝技术9/48 UFH缺点缺点v易引发出血并发症易引发出血并发症v相对生物半衰期短相对生物半衰期短v影响脂质代谢影响脂质代谢v可引发骨质疏松：抑制骨形成、可引发骨质疏松：抑制骨形成、促进骨吸收促进骨吸收v干扰血小板功效干扰血小板功效 指南：常规血液透析应首选低分子肝素指南：常规血液透析应首选低分子肝素血液透析中的抗凝技术10/48 常规常规UFH使用方法使用方法v欧洲抗凝指南推荐：欧洲抗凝指南推荐：采取低剂量肝素抗凝 负荷剂量约50IU/kg，随即连续静注8001500 IU/hv疗效监测：疗效监测：使用激活部分凝血活酶时间(APTT)或全血凝固时间 提议APTT或全血凝固时间延长至血透前150%v停用肝素：停用肝素：透析结束前30分钟-1小时停用肝素输注v肝素间歇给药法：肝素间歇给药法：首剂肝素量4000IU，并每小时监测凝血时间 假如APTT或ACT少于透析前150%，追加肝素剂量 IU，普通追加2次v过量处理：过量处理：肝素过量或患者活动性出血，可使用鱼精蛋白 1mg鱼精蛋白能够中和 90-115 IU肝素血液透析中的抗凝技术11/48 LMWHLMWH抗凝机制抗凝机制血液透析中的抗凝技术12/48 LMWHLMWH特点特点vLMWHLMWH是普通肝素解聚后产物，其分子相对较小且带有更是普通肝素解聚后产物，其分子相对较小且带有更少负电荷，由此生物利用度提升少负电荷，由此生物利用度提升vLMWHLMWH分子量相对较低，与分子量相对较低，与ATIIIATIII不能形成完整复合物，不能形成完整复合物，其抗其抗XaXa活性强于抗活性强于抗IIaIIa活性活性血液透析中的抗凝技术13/48 低分子肝素间不一样低分子肝素间不一样 生产制造过程生产制造过程 肝素起源肝素起源 盐性质盐性质 平均分子量，分子量分布平均分子量，分子量分布 分子链末端结构分子链末端结构 硫酸化程度硫酸化程度 抗抗Xa:IIaXa:IIa活性比值活性比值 药代动力学，药效学特征药代动力学，药效学特征 临床循证临床循证血液透析中的抗凝技术14/48DVT临床研究血液透析中的抗凝技术15/48 低分子肝素分子量分布J.Fareed,J.M.Walenga,D.Hoppensteadt et al.Biochemical and Pharmacologic Inequivalence of Low Molecular Weight Heparins.Ann N.Y.Acad.Sci.1989;556:333-353血液透析中的抗凝技术16/48血液透析中的抗凝技术17/48血液透析中的抗凝技术18/48血液透析中的抗凝技术19/48血液透析中的抗凝技术20/48 LMWHLMWH优点优点vv相对生物半衰期长相对生物半衰期长相对生物半衰期长相对生物半衰期长vv对血小板影响小、不易引发出血并发症对血小板影响小、不易引发出血并发症对血小板影响小、不易引发出血并发症对血小板影响小、不易引发出血并发症vv含有良性降脂作用含有良性降脂作用含有良性降脂作用含有良性降脂作用vv对造骨细胞、破骨细胞影响均较小，骨质疏松发生率低对造骨细胞、破骨细胞影响均较小，骨质疏松发生率低对造骨细胞、破骨细胞影响均较小，骨质疏松发生率低对造骨细胞、破骨细胞影响均较小，骨质疏松发生率低vv透析中低血压发生率低透析中低血压发生率低透析中低血压发生率低透析中低血压发生率低vv对透析中炎症因子影响小对透析中炎症因子影响小对透析中炎症因子影响小对透析中炎症因子影响小vv使用方便，安全性大使用方便，安全性大使用方便，安全性大使用方便，安全性大 血液透析中的抗凝技术21/48 LMWHLMWH对凝血因子影响对凝血因子影响 StefoniStefoni等对等对等对等对5454例使用两种抗凝剂例使用两种抗凝剂例使用两种抗凝剂例使用两种抗凝剂MHDMHD患者进行患者进行患者进行患者进行3636个月随访个月随访个月随访个月随访 Nephron.;92(3):589-600 LWMH 比普通肝素安全有效地抗凝比普通肝素安全有效地抗凝,降低血小板活化降低血小板活化血液透析中的抗凝技术22/48 LMWH对脂代谢影响两组血透患者两组血透患者两组血透患者两组血透患者UFHUFH、LMWHLMWH抗凝抗凝抗凝抗凝1818月后血脂比较月后血脂比较月后血脂比较月后血脂比较 Nephron.;92(3):589-600血液透析中的抗凝技术23/48 LMWH对脂代谢影响LMWH抗凝治疗中能发挥降脂作用抗凝治疗中能发挥降脂作用 Int Urol Nephrol()39:609-618 Int Urol Nephrol()39:609-618血液透析中的抗凝技术24/48 LMWHLMWH改进脂代谢紊乱机制改进脂代谢紊乱机制 之一对脂酶影响之一对脂酶影响 LPLLPL是是TC TC、TG TG分解代谢关键酶分解代谢关键酶 LMWHLMWH患者体内患者体内LPLLPL贮备消耗较少贮备消耗较少 与与SHSH相比，相比，LMWHLMWH阻断阻断LPLLPL与脂蛋白结合作用较弱与脂蛋白结合作用较弱 LMWHLMWH患者患者LPLLPL活性恢复较快活性恢复较快血液透析中的抗凝技术25/48 LMWHLMWH改进脂代谢紊乱机制改进脂代谢紊乱机制 之二对脂蛋白代谢影之二对脂蛋白代谢影响响Williams等等 给体外培养肝细胞分别加入给体外培养肝细胞分别加入SH、LMWH刺激后观察肝细胞脂蛋白分泌情况刺激后观察肝细胞脂蛋白分泌情况 与未刺激肝细胞相比，与未刺激肝细胞相比，SH使肝脏脂蛋白分泌增加使肝脏脂蛋白分泌增加 48.7 0.3%与未刺激肝细胞相比，与未刺激肝细胞相比，LMWH使肝脏脂蛋白分泌增加使肝脏脂蛋白分泌增加 15.2 0.7%J Clin Invest.1991 Oct;88(4):1300-6 J Clin Invest.1991 Oct;88(4):1300-6 增加肝脏脂蛋白分泌作用较增加肝脏脂蛋白分泌作用较增加肝脏脂蛋白分泌作用较增加肝脏脂蛋白分泌作用较SHSH患者小患者小患者小患者小血液透析中的抗凝技术26/48 LMWHLMWH对骨代谢影响对骨代谢影响Lai Lai 等对等对4444例例HDHD患者进行两个阶段研究患者进行两个阶段研究：v 各研究阶段透析充分性、药品辅助治疗均相同v 均在各研究段第四个月检测骨代谢指标第一阶段：第一阶段：24个月个月UFH抗凝抗凝第二阶段：第二阶段：8个月个月LMWH抗凝抗凝Lai KN Int J Artif Organs Jul;24(7):447-55 血液透析中的抗凝技术27/48 骨代谢相关酶异常患者所占百分比LMWHLMWH抗凝能够显著改进抗凝能够显著改进抗凝能够显著改进抗凝能够显著改进HDHD患者骨代谢紊乱患者骨代谢紊乱患者骨代谢紊乱患者骨代谢紊乱血液透析中的抗凝技术28/48 LMWH对氧化应激影响 Hum Exp Toxicol.May;22(5):229-35）血液透析中的抗凝技术29/48 LMWH对炎症介质影响SchwartzSchwartz等等等等 给暴露于肺炎链球菌环境下原代大鼠神经给暴露于肺炎链球菌环境下原代大鼠神经 胶质细胞外源性胶质细胞外源性LMWHLMWH干预干预结果结果结果结果 TNF-aTNF-a产生降低产生降低25-64%25-64%；NONO分泌降低分泌降低30%30%；PGE2 PGE2产生降低产生降低10%10%J Neurol Sci.1998 Feb 18;155(1):13-22血液透析中的抗凝技术30/48 LMWH对炎症介质影响WeigertWeigert等等等等 体外高糖培养系膜细胞加入不一样浓度体外高糖培养系膜细胞加入不一样浓度LMWHLMWH干预干预结果结果结果结果 可浓度时间依赖性降低可浓度时间依赖性降低TGF-1TGF-1表示表示 可浓度时间依赖性降低上请中可浓度时间依赖性降低上请中FNFN、型胶原产生型胶原产生Kidney Int.Sep;60(3):935-43 血液透析中的抗凝技术31/48 LMWH对NO活性影响1010例例例例MHDMHD患者分别使用患者分别使用患者分别使用患者分别使用SHSH、LMWHLMWH，透中低血压发生时，透中低血压发生时，透中低血压发生时，透中低血压发生时NONO水平水平水平水平/透前透前透前透前NONO水平比值前者显水平比值前者显水平比值前者显水平比值前者显著高于后者，表明著高于后者，表明著高于后者，表明著高于后者，表明LMWHLMWH对对对对NONO影响较小，可降低低血压发生率影响较小，可降低低血压发生率影响较小，可降低低血压发生率影响较小，可降低低血压发生率Blood Purif.;20(2):145-9血液透析中的抗凝技术32/48 LMWH降低透析中NO产生可能原因 YokokawaYokokawa研究发觉血透低血压患者血中研究发觉血透低血压患者血中NONO水平增高水平增高 NONO主要在血管内皮细胞主要在血管内皮细胞、血小板中由酶作用于精氨酸产生血小板中由酶作用于精氨酸产生 SHSH可增加血管内皮细胞、血小板产生可增加血管内皮细胞、血小板产生NONO LMWHLMWH与血管内皮细胞结合弱，对血小板影响小，极少或不引发与血管内皮细胞结合弱，对血小板影响小，极少或不引发NONO 增高增高总而言之：总而言之：总而言之：总而言之：血血血血透中易发生低血压患者最好以透中易发生低血压患者最好以透中易发生低血压患者最好以透中易发生低血压患者最好以LMWHLMWH抗凝抗凝抗凝抗凝血液透析中的抗凝技术33/48 LMWH对内分泌代谢影响 Artif Organs.1998 Jul;22(7):614-7Artif Organs.1998 Jul;22(7):614-7 血液透析中的抗凝技术34/48 LMWH使用方法欧洲抗凝指南推荐：同欧洲抗凝指南推荐：同UFHUFH相同，即单次给药后连续静脉滴注相同，即单次给药后连续静脉滴注 部分研究：单剂给药即可满足预防体外循环凝血，当透析时间超出部分研究：单剂给药即可满足预防体外循环凝血，当透析时间超出4h4h，需要再次给药需要再次给药 血透和血滤血透和血滤血透和血滤血透和血滤4h4h4h4h4h4h4h：静脉快速注射：静脉快速注射：静脉快速注射：静脉快速注射30-40IU/kg30-40IU/kg30-40IU/kg30-40IU/kg体重，继以静脉输注体重，继以静脉输注体重，继以静脉输注体重，继以静脉输注 10-15IU/kg/h 10-15IU/kg/h 10-15IU/kg/h 10-15IU/kg/h 低分子肝素也有出血风险，必要时用鱼精蛋白中和低分子肝素也有出血风险，必要时用鱼精蛋白中和 （1IU1IU鱼精蛋白可中和鱼精蛋白可中和1.61.6抗抗Xa IU/0.64IU LMWHXa IU/0.64IU LMWH）血液透析中的抗凝技术35/48 使用肝素抗凝治疗注意事项使用肝素抗凝治疗注意事项剂量调整剂量调整剂量调整剂量调整不一样透析膜对肝素使用影响有限不一样透析膜对肝素使用影响有限不一样透析膜对肝素使用影响有限不一样透析膜对肝素使用影响有限使用促红细胞生成素后，血红蛋白和血细胞比容增加使用促红细胞生成素后，血红蛋白和血细胞比容增加使用促红细胞生成素后，血红蛋白和血细胞比容增加使用促红细胞生成素后，血红蛋白和血细胞比容增加 需要增加肝素用量需要增加肝素用量需要增加肝素用量需要增加肝素用量假如患者已使用影响凝血药品，提议依据个人情况假如患者已使用影响凝血药品，提议依据个人情况假如患者已使用影响凝血药品，提议依据个人情况假如患者已使用影响凝血药品，提议依据个人情况 酌减剂量酌减剂量酌减剂量酌减剂量血液透析中的抗凝技术36/48 不一样透析膜对肝素使用影响 铜仿膜（铜仿膜（铜仿膜（铜仿膜（CUCU）和合成膜（）和合成膜（）和合成膜（）和合成膜（PGC)PGC)透析时，肝素用量无显著差异，透析时，肝素用量无显著差异，透析时，肝素用量无显著差异，透析时，肝素用量无显著差异，提醒透析膜对肝素抗凝剂量影响小提醒透析膜对肝素抗凝剂量影响小提醒透析膜对肝素抗凝剂量影响小提醒透析膜对肝素抗凝剂量影响小 Am J Kidney Dis.1999 Jul;34(1):36-42.血液透析中的抗凝技术37/48 高凝倾向患者抗凝治疗uu尿毒症患者长久使用尿毒症患者长久使用尿毒症患者长久使用尿毒症患者长久使用EPOEPO，会使血红蛋白和红细胞比容升，会使血红蛋白和红细胞比容升，会使血红蛋白和红细胞比容升，会使血红蛋白和红细胞比容升高，应依据红细胞比容调整抗凝剂量高，应依据红细胞比容调整抗凝剂量高，应依据红细胞比容调整抗凝剂量高，应依据红细胞比容调整抗凝剂量 NurmohamedNurmohamed推荐剂量推荐剂量:Hct0.30 Hct0.30时：时：LMWH 80 IU LMWH 80 IUkg;kg;Hct0.30 Hct0.30时时:LMWH 100 IU LMWH 100 IUkg kg；Nurmohamed MT,et al.ASAIO Trans,37:M459Nurmohamed MT,et al.ASAIO Trans,37:M459 JanssenJanssen推荐剂量推荐剂量:Ht0.30 Ht250ml/minQb250ml/minvv严密监测静脉压和跨膜压。严密监测静脉压和跨膜压。严密监测静脉压和跨膜压。严密监测静脉压和跨膜压。vv每每每每15153030分钟用分钟用分钟用分钟用100100200ml200ml盐水冲洗一次透析器盐水冲洗一次透析器盐水冲洗一次透析器盐水冲洗一次透析器血液透析中的抗凝技术41/48 局部肝素抗凝法v在透析装置动脉一侧管路中连续注入肝素，在静脉一侧管路中连续注入鱼精蛋白，对肝素进行中和，然后再把血液引入体内v在局部肝素化过程中，最好对管路内血液和体内血液，按时测定凝血时间，并随时调整肝素和鱼精蛋白用量v肝素与鱼精蛋白中百分比为O.751.5：1血液透析中的抗凝技术42/48 副作用v 体循环低血压v过敏反应v严重肺血管收缩血液透析中的抗凝技术43/48 局部枸橼酸钠抗凝法 机制：机制：体外循环动脉血路输入枸橼酸盐，能够鳌和滤器中离子钙，并使体外循环动脉血路输入枸橼酸盐，能够鳌和滤器中离子钙，并使用无钙透析液降低体外循环离子钙，抑制在透析器中发生凝血级联反用无钙透析液降低体外循环离子钙，抑制在透析器中发生凝血级联反应应 使用方法：使用方法：动脉管路内输入枸橼酸盐，使进入透析器血液枸橼酸盐浓度达动脉管路内输入枸橼酸盐，使进入透析器血液枸橼酸盐浓度达3.0mmol/L3.0mmol/L；静脉管路内输入氯化钙，使流出透析器血钙浓度提升到；静脉管路内输入氯化钙，使流出透析器血钙浓度提升到1.2mmol/L1.2mmol/L。注意监测血浆总钙、注意监测血浆总钙、注意监测血浆总钙、注意监测血浆总钙、APTTAPTT、ACTACT、血、血、血、血PHPH等指标。等指标。等指标。等指标。血液透析中的抗凝技术44/48 枸橼酸盐抗凝机制枸橼酸盐抗凝机制血液透析中的抗凝技术45/48 枸橼酸盐不良反应枸橼酸盐不良反应v 可能加重尿毒症患者铝中毒可能加重尿毒症患者铝中毒可能加重尿毒症患者铝中毒可能加重尿毒症患者铝中毒vv 引发容量负荷增加引发容量负荷增加引发容量负荷增加引发容量负荷增加vv 高钠血症高钠血症高钠血症高钠血症vv 代谢性碱中毒代谢性碱中毒代谢性碱中毒代谢性碱中毒vv 血钙改变和枸橼酸中毒血钙改变和枸橼酸中毒血钙改变和枸橼酸中毒血钙改变和枸橼酸中毒血液透析中的抗凝技术46/48 其它其它v 前列腺素v 水蛭素v 阿加曲班v 导管涂层v 透析器结合二乙氨基乙基族(DEAE)纤维素骨架血液透析中的抗凝技术47/48血液透析中的抗凝技术48/48