跌倒病人RCA分析.pptx

护理不良事件护理不良事件RCARCA分析分析-防跌倒专题防跌倒专题跌倒病人RCA分析第1页前前 言言跌倒高危科室跌倒高危科室RCARCA分析分析跌倒病人RCA分析第2页主主 要要 内内 容容1234第一阶段个案发生过程第一阶段个案发生过程第二阶段近端原因分析第二阶段近端原因分析第三阶段根本原因确认第三阶段根本原因确认第四阶段第四阶段发展改进行动发展改进行动What HowWhyAction跌倒病人RCA分析第3页RCARCA小组组员：护士长，科室护士小组组员：护士长，科室护士问题：一名患者在入厕时跌倒问题：一名患者在入厕时跌倒资料搜集：患者病史，目击者叙述、观察资料搜集：患者病史，目击者叙述、观察资料，文件统计资料，文件统计1 1第一阶段个案发生过程第一阶段个案发生过程What What 跌倒病人RCA分析第4页患者普通资料患者普通资料患者患者,男性男性,3636岁岁,诊疗诊疗:腰腰2 2椎体爆裂性骨折并椎体爆裂性骨折并脊髓损伤术后脊髓损伤术后病史资料病史资料:患者有十余年精神分裂症病史，性格偏执，当前长久服用“氯氮平”专科情况：专科情况：肌力肌力双上肢肌力正常双上肢肌力正常.右下肢近端肌力右下肢近端肌力2 2级远端级远端1 1级，左下肢近端肌力级，左下肢近端肌力2+2+级，级，远端肌力远端肌力2-2-级级ADL50分分 日常生活部分依赖日常生活部分依赖 转移与转移与平衡平衡能独立完成床上翻身及卧坐转移，能独立完成床上翻身及卧坐转移，不能完成坐站转不能完成坐站转移移，行走不能，坐位平衡，行走不能，坐位平衡2 2级，级，站立平衡站立平衡0 0级级跌倒病人RCA分析第5页事件流程时间表事件流程时间表时间时间事件事件2 2/3 3患者入院，防跌倒评分，8分。予防跌倒宣传教育，床头悬挂防跌倒标志。2121/3 3 1 18 8：5 50 0患者由家眷（母亲）陪同坐轮椅外出散心，期间患者尿急，独自上公共厕所，家眷（母亲）未跟随进公共厕所，患者先用双手扶厕所门两侧，意图站起因为站立不平衡，躯体前倾，左下肢着地，跌倒。患者无头部着地，意识清楚，呼叫家眷，家眷扶起患者，推轮椅回病房。跌倒案件回放.mp4跌倒病人RCA分析第6页19:2019:20患者家眷通知护士及值班医生，护士了解受伤经过，查看患者皮肤，左膝关节可见片状淤红，左足外踝可见0.5*0.5cm皮损，测量生命体征正常。患者诉左下肢疼痛，予扶他林外涂。上报护士长。2222/3 3 8:008:00 护士长、护理组长查看患者，安抚患者，了解跌倒地点环境，组织RCA分析，上报护理部时间时间事件事件事件流程时间表事件流程时间表跌倒病人RCA分析第7页事件流程时间表事件流程时间表时间时间事件事件2323/3 3患者左下肢疼痛缓解，左下肢淤红已部分消褪，左患者左下肢疼痛缓解，左下肢淤红已部分消褪，左足外踝皮损处已结痂。患者出院。无投诉纠纷。足外踝皮损处已结痂。患者出院。无投诉纠纷。跌倒病人RCA分析第8页查看文字资料查看文字资料1.有防跌倒评定：8分2.床头有悬挂防跌倒提醒牌3.护理统计4.患者肌力活动指导？5.病人转移技巧培训？6.跌倒发生处理预案？跌倒病人RCA分析第9页第二阶段近端原因分析第二阶段近端原因分析2 2Asking Whys？1.为何病人没有家眷陪同上洗手间？2.为何不随身携带小便器？3.为何宣传教育机制失效？4.为何未对重点病人进行交接班？5.接班后值班护士对外出病人有没有评定？Why跌倒病人RCA分析第10页鱼骨图要因分析鱼骨图要因分析(从从“人机物环法人机物环法”五个方面分析）五个方面分析护士原因宣传教育方法、频次不宣传教育方法、频次不足足性格偏执，性格偏执，拒绝家眷陪同拒绝家眷陪同未做好交接班（值班护士对未做好交接班（值班护士对本班高危病人不熟悉）本班高危病人不熟悉）无评价反馈机制无评价反馈机制层级管理欠缺层级管理欠缺关键制度落实不足关键制度落实不足防跌意识微弱、知识缺乏防跌意识微弱、知识缺乏对自己能力评定过高对自己能力评定过高不掌握如厕技巧不掌握如厕技巧评定不足（如厕情况、外出病人）评定不足（如厕情况、外出病人）未指导如厕技巧未指导如厕技巧未落实防跌倒宣传教育未落实防跌倒宣传教育照护意识微弱照护意识微弱防跌意识微弱防跌意识微弱不掌握如厕技巧不掌握如厕技巧无肌力活动指导无肌力活动指导防跌知识缺乏防跌知识缺乏跌倒风险管理制度欠缺跌倒风险管理制度欠缺跌倒病人RCA分析第11页第三阶段根本原因确认第三阶段根本原因确认3 3病区对防跌倒风险管理缺乏明确指导病区对防跌倒风险管理缺乏明确指导病区对跌倒高危病患无提醒功效病区对跌倒高危病患无提醒功效护理层级管理欠缺护理层级管理欠缺管理面管理面执行面执行面交接班制度未落实交接班制度未落实评定不足（跌倒高危地点、如厕情况、评定不足（跌倒高危地点、如厕情况、外出病人等）外出病人等）宣传教育方法、频次不足宣传教育方法、频次不足无评定患者及陪护防跌知识知晓率无评定患者及陪护防跌知识知晓率How跌倒病人RCA分析第12页4第四阶段第四阶段发展改进行动发展改进行动Action跌倒病人RCA分析第13页项目项目详细内容时间安排时间安排责任人人人1.开会动员，将防跌倒作为本年度护理安全专题，人人参加2.全员培训考评，要求全部过关（1）操作：床椅转移技巧（2）理论：相关知识、指导、新评定表使用机机1.依据科室情况，申请坐便椅一张2.轮椅性能检验（刹车、安全带）两周两周1次次中期班中期班物物1.建立宣传教育册两本，供病人翻阅，内容：案例警示（附跌倒受伤相片）、防跌倒知识2.申请轮椅铁链锁申请轮椅铁链锁15条条3.病房木椅检验两周两周1次次中期班中期班法法1.制订患者肌力活动指导2.制订跌倒发生处理预案3.制订宣传教育执行单（见附件）4.在一览表标注防跌倒病人：评分高危、平衡差、练习行走、依从性差在一览表标注防跌倒病人：评分高危、平衡差、练习行走、依从性差5.检验评定单天天组长组长6.管床护士、专题班重复讲解相关知识天天管床护士管床护士7.交叉检验：病人反馈、知识掌握情况每七天1次管床护士管床护士8.每组抽查每组抽查2-3人人每七天1次组长组长/护长护长9.设置新规：（1）发生跌倒事件，要求责任人书写：护记、不良事件，并制作RCA分析课件（2）发生跌倒及时检验相关文书书写（3）隐瞒不报者，扣当月奖金200元组长组长/护长护长10.检验厕所呼叫铃，发觉问题及时维护两周两周1次次中期班中期班环环1.规划固定放置轮椅区域，贴上相关警示和标签2.凡是有轮椅，提供铁链锁，要求将轮椅锁在固定区域内并上锁防跌倒专题方案防跌倒专题方案跌倒病人RCA分析第14页项目项目详细内容人人1.开会动员，将防跌倒作为本年度护理安全专题，人人参加2.全员培训考评，要求全部过关（1）操作：床椅转移技巧，轮椅使用（2）理论：相关知识、指导、新评定表使用机机1.依据科室情况，申请坐便椅一张2.轮椅性能检验（刹车、安全带）防跌倒专题方案防跌倒专题方案跌倒病人RCA分析第15页物物1.建立宣传教育册两本，作为护士宣传教育内容，供病人翻阅，内容：案例警示（附跌倒受伤相片）、防跌倒知识2.申请轮椅铁链锁申请轮椅铁链锁15条条3.病房木椅检验防跌倒专题方案防跌倒专题方案跌倒病人RCA分析第16页防跌倒专题方案防跌倒专题方案法法1.制订患者肌力活动指导2.制订跌倒发生处理预案3.制订宣传教育执行单4.在在一一览览表表标标注注防防跌跌倒倒病病人人：评评分分高高危危、平平衡衡差差、练习行走、依从性差练习行走、依从性差5.检验评定单6.管床护士、专题班重复讲解相关知识7.交叉检验：病人反馈、知识掌握情况8.每组抽查每组抽查2-3人人9.设置新规：（1）发生跌倒事件，要求责任人书写：护记、不良事件，并制作RCA分析课件（2）发生跌倒及时检验相关文书书写（3）隐瞒不报者，扣当月奖金200元10.检验厕所呼叫铃，发觉问题及时维护跌倒病人RCA分析第17页肌力分肌力分级级病人当前活动情况活动指导如厕指导辅助器具使用指导跌倒风险跌倒风险注意事项注意事项0-20-2级、级、3 3级伴身级伴身体虚弱、体虚弱、眩晕者眩晕者卧床卧床床上被动运动床上被动运动床上大小便床上大小便平车平车低低被动运动：肢体每个动作3-5分钟，每次30分钟，一天2次；床边活动：循序渐进标准1.强调第一次下床要护士在旁边帮助指导。2.上厕所一定要有些人陪同。3.步行训练要求经医生同意。4.关注平衡问题。3 3级级坐位坐位在护士在护士/治疗师指导下治疗师指导下坐站练习坐站练习 翻身翻身练习练习床上被动床上被动+主动运动主动运动轮椅转移轮椅转移床边使用坐便椅床边使用坐便椅轮椅轮椅中低中低4 4级级紧扶步行紧扶步行/步态不稳步态不稳在护士/治疗师指导下迟缓短距离扶行步态练习平衡练习扶行入厕，扶行入厕，紧密看护，紧密看护，不可单独入厕不可单独入厕轮椅、拐轮椅、拐杖、步行杖、步行架架高高4-5-4-5-级级轻扶步行轻扶步行/步态不稳步态不稳拐杖、步拐杖、步行架行架跌倒评分不高，但轻易忽略跌倒问题5-5-级级单独步行单独步行步态较稳步态较稳护士/治疗师/家眷陪同步行缩短单独如厕时间，缩短单独如厕时间，不可关门，口头提不可关门，口头提醒防跌安全醒防跌安全5 5级级正常活动正常活动户外活动户外活动低低患者肌力活动指导患者肌力活动指导跌倒病人RCA分析第18页防跌倒专题方案防跌倒专题方案法法1制订患者肌力活动指导2.制订跌倒发生处理预案3.4.5.6.7.8.9.10.跌倒病人RCA分析第19页跌倒发生跌倒发生评定患者：意识、瞳孔、生命体征评定患者：意识、瞳孔、生命体征通知医生通知医生意识清楚意识清楚问询伤情问询伤情意识不清楚意识不清楚仔细检验伤情仔细检验伤情病情危重病情危重就地抢救就地抢救与医生共同直线搬运病人至病床，通知家眷与医生共同直线搬运病人至病床，通知家眷骨骼肌肉损伤、血肿骨骼肌肉损伤、血肿皮肤、软组织损伤皮肤、软组织损伤止血、冰敷、缝合、理疗止血、冰敷、缝合、理疗深入检验、治疗深入检验、治疗汇报护士长、加强巡视汇报护士长、加强巡视书写护记、填写不良事件上报护理部书写护记、填写不良事件上报护理部病情观察、床边交接班，安抚患者家眷，预防医疗纠纷病情观察、床边交接班，安抚患者家眷，预防医疗纠纷RCARCA分析，连续改进防跌办法分析，连续改进防跌办法跌倒病人RCA分析第20页康复中医病区防跌倒专题方案康复中医病区防跌倒专题方案法法1.制订患者肌力活动指导2.制订跌倒发生处理预案3.制订宣传教育执行单跌倒病人RCA分析第21页防跌倒专题方案防跌倒专题方案法法1.制订患者肌力活动指导2.制订跌倒发生处理预案3.制订宣传教育执行单（见附件）4.在在一一览览表表标标注注防防跌跌倒倒病病人人（识识别别高高危危患患者者重重点点交交接班）：评分高危、平衡差、练习行走、依从性差接班）：评分高危、平衡差、练习行走、依从性差跌倒病人RCA分析第22页防跌倒专题方案防跌倒专题方案法法1.制订患者肌力活动指导2.制订跌倒发生处理预案3.制订宣传教育执行单（见附件）4.在一览表标注防跌倒病人在一览表标注防跌倒病人5.检验评定单6.管床护士、专题班重复讲解相关知识7.交叉检验：病人反馈、知识掌握情况8.每组抽查每组抽查2-3人人跌倒病人RCA分析第23页防跌倒专题方案防跌倒专题方案法法1.制订患者肌力活动指导2.制订跌倒发生处理预案3.制订宣传教育执行单（见附件）4.在在一一览览表表标标注注防防跌跌倒倒病病人人：评评分分高高危危、平平衡衡差差、练习行走、依从性差练习行走、依从性差5.检验评定单6.管床护士、专题班重复讲解相关知识7.交叉检验：病人反馈、知识掌握情况8.每组抽查每组抽查2-3人人9.设置新规：（1）发生跌倒事件，要求责任人书写：护记、不良事件，并制作RCA分析课件（2）发生跌倒及时检验相关文书书写（3）隐瞒不报者，扣当月奖金200元10.检验厕所呼叫铃，发觉问题及时维护跌倒病人RCA分析第24页环环1.规划固定放置轮椅区域，贴上相关警示和标签2.凡是有轮椅，提供铁链锁，要求将轮椅锁在固定区域内并上锁防跌倒专题方案防跌倒专题方案跌倒病人RCA分析第25页总结：连续质量改进总结：连续质量改进第四阶段第四阶段发展改进行动发展改进行动(Develop an action plan(Develop an action plan)第三阶段根本原因确实认第三阶段根本原因确实认问为何问为何/怎样引发怎样引发第二阶段近端原因为何第二阶段近端原因为何寻找全部和事件可能原因寻找全部和事件可能原因时间及流程确认时间及流程确认操作人为设计等因子分析操作人为设计等因子分析第一阶段个案发生过程第一阶段个案发生过程组织组织RCARCA小组小组定义要处理问题定义要处理问题资料搜集资料搜集跌倒病人RCA分析第26页护理工作环环相扣！护理工作环环相扣！护理安全人人有责！护理安全人人有责！跌倒病人RCA分析第27页谢谢聆听！敬请指教！谢谢聆听！敬请指教！跌倒病人RCA分析第28页