血液净化血管通路.pptx

概概 念念 血液净化需要把患者血液引出体外，以连血液净化需要把患者血液引出体外，以连续稳定血流速经过透析器或其它净化装置，并续稳定血流速经过透析器或其它净化装置，并回到体内去，该循环通路称血管通路回到体内去，该循环通路称血管通路(vascular access)。建立一条稳定可靠血管通路是顺利进行血建立一条稳定可靠血管通路是顺利进行血液净化基本确保。液净化基本确保。血液净化血管通路第2页血管通路分类血管通路分类n n暂时性血管通路：暂时性血管通路：直接动静脉穿刺、动静脉外瘘、中心静脉插管n n半永久性血管通路半永久性血管通路：带Cuff中心静 脉留置导管、Lifesite and Dialock Port系统n n永久性血管通路永久性血管通路：自体动静脉内瘘、移植血管内瘘血液净化血管通路第3页血管通路标准血管通路标准 1.1.透析血流量到达透析血流量到达透析血流量到达透析血流量到达200500ml/min200500ml/min，自体动，自体动，自体动，自体动 静脉内瘘自然血流量静脉内瘘自然血流量静脉内瘘自然血流量静脉内瘘自然血流量 5001500ml/min 5001500ml/min；2.2.安全；安全；安全；安全；3.3.快速：尤其指暂时性血管通路；快速：尤其指暂时性血管通路；快速：尤其指暂时性血管通路；快速：尤其指暂时性血管通路；4.4.尽可能不浪费血管，不引发局部缺血，尽可能不浪费血管，不引发局部缺血，尽可能不浪费血管，不引发局部缺血，尽可能不浪费血管，不引发局部缺血，不加重心负荷；不加重心负荷；不加重心负荷；不加重心负荷；5.5.长久通畅率高，尤指永久性血管通路；长久通畅率高，尤指永久性血管通路；长久通畅率高，尤指永久性血管通路；长久通畅率高，尤指永久性血管通路；6.6.尽可能不影响病人活动；尽可能不影响病人活动；尽可能不影响病人活动；尽可能不影响病人活动；7.7.皮下动静脉内瘘要求有足够穿刺部位。皮下动静脉内瘘要求有足够穿刺部位。皮下动静脉内瘘要求有足够穿刺部位。皮下动静脉内瘘要求有足够穿刺部位。血液净化血管通路第4页动静脉直接穿刺动静脉直接穿刺n n缺点：缺点：1.血肿血肿 2.血流量不足血流量不足 3.血管破坏血管破坏 4.疼痛疼痛n n优点：优点：1.快速快速 2.简单简单n n适应症：适应症：1.急性中毒急性中毒 2.急性心衰急性心衰 3.急性高血钾急性高血钾血液净化血管通路第5页动静脉外瘘（动静脉外瘘（1）n n是血管通路发展里程碑是血管通路发展里程碑（1960，Quinton,Scribner）n n外瘘管组成：尖端插管、外瘘管、连接外瘘管组成：尖端插管、外瘘管、连接管管 n n建立外瘘部位：建立外瘘部位：1.前臂内侧腕关节上方前臂内侧腕关节上方 35cm 2.下肢踝关节上方下肢踝关节上方 510cm 3.足背动静脉足背动静脉血液净化血管通路第6页动静脉外瘘（动静脉外瘘（2）n n手术方法：略手术方法：略n n缺点（并发症）：缺点（并发症）：1.破坏血管破坏血管 2.血栓形成血栓形成 3.出血出血 4.感染感染 5.长久通畅率低长久通畅率低n n优点：血流充分，连接方便优点：血流充分，连接方便血液净化血管通路第7页中心静脉插管中心静脉插管n n插管方法：插管方法：“Seldinger技术技术”n n特点：简单、快速、安全特点：简单、快速、安全n n惯用插管部位：惯用插管部位：1.股静脉（股静脉（*）2.颈内静脉（颈内静脉（*）3.锁骨下静脉锁骨下静脉（*）血液净化血管通路第8页股静脉、锁骨下静脉、颈内静脉插管比较股静脉、锁骨下静脉、颈内静脉插管比较 股静脉股静脉股静脉股静脉 锁骨下静脉锁骨下静脉锁骨下静脉锁骨下静脉 颈内静脉颈内静脉颈内静脉颈内静脉 保留时间保留时间保留时间保留时间 2 2周周周周?(?(数周数周数周数周)6)6周周周周 活动受限活动受限活动受限活动受限 受限受限受限受限 不受限不受限不受限不受限 不受限不受限不受限不受限 透析地点透析地点透析地点透析地点 住院住院住院住院 可门诊可门诊可门诊可门诊 可门诊可门诊可门诊可门诊 技术难度技术难度技术难度技术难度 易易易易 难难难难 中等中等中等中等 并发症并发症并发症并发症 轻轻轻轻、少少少少 严重严重严重严重、血气胸血气胸血气胸血气胸、较轻较轻较轻较轻、血气胸血气胸血气胸血气胸 静脉狭窄静脉狭窄静脉狭窄静脉狭窄 感染率感染率感染率感染率 高高高高 低低低低 低低低低 血流量血流量血流量血流量 低低低低 较高较高较高较高 高高高高血液净化血管通路第9页中心静脉插管导管类型中心静脉插管导管类型n n1.单针双腔导管单针双腔导管n n2.带带Cuff单针双腔导管单针双腔导管n n3.抗生素镶嵌导管抗生素镶嵌导管n n4.Tesio导管导管n n5.Ash Split导管导管n n6.Port导管（导管（Lifesite and Dialock)血液净化血管通路第10页1.单针双腔导管血液净化血管通路第11页2.带Cuff单针双腔导管血液净化血管通路第12页2.带Cuff单针双腔导管n nThe Dacron cuff allows tissue The Dacron cuff allows tissue ingrowth that helps reduce the ingrowth that helps reduce the risk of infection when compared risk of infection when compared with noncuffed catheters.with noncuffed catheters.血液净化血管通路第13页4.Tesio导管和Ash Split导管血液净化血管通路第14页Port导管（lifesite）血液净化血管通路第15页移植血管内瘘移植血管内瘘适应症适应症 1.血管纤细不能制作自体内瘘血管纤细不能制作自体内瘘 2.本身相邻血管相距较远或因为重复制本身相邻血管相距较远或因为重复制 作内瘘使血管耗竭作内瘘使血管耗竭 3.因为糖尿病、周围血管病、牛皮癣等因为糖尿病、周围血管病、牛皮癣等使本身血管严重破坏使本身血管严重破坏 4.原有内瘘血管瘤或狭窄切除后需用移原有内瘘血管瘤或狭窄切除后需用移植血管搭桥植血管搭桥血液净化血管通路第16页移植血管种类移植血管种类 1.自体血管：大隐静脉自体血管：大隐静脉 2.同种异体血管：尸体大隐静脉、股同种异体血管：尸体大隐静脉、股 动脉、脾动脉、肱动脉、胎盘脐动动脉、脾动脉、肱动脉、胎盘脐动 脉脉 3.异种血管：牛颈动脉异种血管：牛颈动脉 4.人工血管：人工血管：PTFE血液净化血管通路第17页移植血管内瘘术式与并发症移植血管内瘘术式与并发症n n主要术式：主要术式：1.“J”型（直桥式）型（直桥式）2.“U”型（襻型）型（襻型）n n主要并发症：主要并发症：1.感染感染 2.血栓形成血栓形成 3.术后浮肿术后浮肿血液净化血管通路第18页Prosthetic Grafts for vascular access n nUpper arm grafts have a high flow rate and a low incidence of Upper arm grafts have a high flow rate and a low incidence of thrombosis.thrombosis.n nhigher incidence of ischemia in the hand higher incidence of ischemia in the hand n nhigher rate of stenosis,sec to endothelial hyperplasia.higher rate of stenosis,sec to endothelial hyperplasia.血液净化血管通路第19页当前存在几个问当前存在几个问 题题n n确诊慢性肾衰后对血管保护不够；n n内瘘术前准备工作不充分；n n直接动静脉穿刺依然较多；n n带Cuff导管及移植血管未得到合理应用，但应注意预防过分使用；n n透析泵控血流量偏低；n n血管通路在使用中功效监护不够。血液净化血管通路第20页暂时性血管通路使用策略暂时性血管通路使用策略 1.禁止使用动静脉外瘘；2.尽可能防止动静脉直接穿刺；3.提倡使用中心静脉插管；4.尽可能防止锁骨下静脉插管；5.右侧颈内静脉为首选插管部位。血液净化血管通路第21页中中 心心 静静 脉脉 插插 管管 抗抗 凝凝肝素三步封管法肝素三步封管法 第一步：用注射器抽出管腔内原有肝素并 弃掉（连同注射器）；第二步：用20ml注射器将生理盐水各10ml 脉冲式注入动静脉管腔内；第三步：依据管腔容量迟缓注入肝素或肝素 盐水。n n 动静脉夹子一旦关闭，请勿打开动静脉夹子一旦关闭，请勿打开 血液净化血管通路第22页n感染感染 n n出口感染：表现为出口处皮肤红肿，疼痛，出口感染：表现为出口处皮肤红肿，疼痛，出口感染：表现为出口处皮肤红肿，疼痛，出口感染：表现为出口处皮肤红肿，疼痛，有脓性分泌物。加强消毒、换药，局部使用有脓性分泌物。加强消毒、换药，局部使用有脓性分泌物。加强消毒、换药，局部使用有脓性分泌物。加强消毒、换药，局部使用抗生素。抗生素。抗生素。抗生素。n n隧道感染：隧道感染：隧道感染：隧道感染：延隧道肿胀，疼痛，常有脓性分延隧道肿胀，疼痛，常有脓性分延隧道肿胀，疼痛，常有脓性分延隧道肿胀，疼痛，常有脓性分泌物流出。抗生素泌物流出。抗生素泌物流出。抗生素泌物流出。抗生素2 2周。严重者拔管。周。严重者拔管。周。严重者拔管。周。严重者拔管。插管并发症插管并发症血液净化血管通路第23页n感染感染n n管腔内感染：管腔内感染：管腔内感染：管腔内感染：透析时发烧、寒战。留血培养。透析时发烧、寒战。留血培养。透析时发烧、寒战。留血培养。透析时发烧、寒战。留血培养。肝素抗生素封管；导管内可滴用抗生素，肝素抗生素封管；导管内可滴用抗生素，肝素抗生素封管；导管内可滴用抗生素，肝素抗生素封管；导管内可滴用抗生素，36723672小时，无效拔管。症状缓解，且无出小时，无效拔管。症状缓解，且无出小时，无效拔管。症状缓解，且无出小时，无效拔管。症状缓解，且无出口及隧道感染者可换管。口及隧道感染者可换管。口及隧道感染者可换管。口及隧道感染者可换管。插管并发症插管并发症血液净化血管通路第24页中心静脉插管管腔内感染治疗中心静脉插管管腔内感染治疗肝素肝素-抗菌素抗菌素-封管法封管法n n管腔内感染临床特点：透析时发烧、寒战，连续512小时；n n封管步骤恪守三步封管法；n n封管液为肝素-抗菌素；n n封管间期为1224小时；n n注意首先管腔内取样培养；（泰能）n n必要时配合全身用药；血液净化血管通路第25页Organisms Isolated From 28 Episodes of Catheter Acquired Bacteremia No.ofEpisodes 10 9 3 1 1 1 1 1Frequency(%)35.732.110.73.63.63.63.63.6OrganismCoagulase negative StaphylococcusMethicillin sensitive Staphylococcus Methicillin resistant S.aureusEnterococcus sppCorynebacterium jeikeiumNocardia asteroidesEnterobacter cloacaeKlebsiella pneumonia血液净化血管通路第26页中心静脉插管溶栓法中心静脉插管溶栓法 1.将管腔内残余液体抽出；2.依据管腔容量，注入等体积尿激酶溶液（浓度）；3.2030分钟后回抽；4.若仍欠通畅可重复上述操作23次。n n定时用尿激酶封管（每2周一次）可能会降低血栓形成发生率；n n早期发觉血栓形成是溶栓成功关键；n n必要时给予适当全身抗凝预防血栓形成。血液净化血管通路第27页半永久性中心静脉插管适应症半永久性中心静脉插管适应症 n n需血液透析但无法建立动静脉内瘘者；n n心功效差不能耐受内瘘血液分流者；n n已建立动静脉内瘘但预计其成熟时间大于6周者；n n血液透析等候肾移植者；n n不能耐受内瘘穿刺疼痛者。血液净化血管通路第28页半永久性插管纤维袖套形成 n n留置导管史：留置导管史：大于大于3个月；个月；n n透析时表现：透析时表现：回血正常，引血困难；回血正常，引血困难；n n诊疗：诊疗：B超、静脉造影；超、静脉造影；n n处理：处理：尿激酶溶栓尿激酶溶栓 Snare导管圈套器导管圈套器 换管换管血液净化血管通路第29页中心静脉留置导管管理十二条中心静脉留置导管管理十二条1.1.防止复用肝素帽，提议使用带碘伏一次性肝素帽；防止复用肝素帽，提议使用带碘伏一次性肝素帽；防止复用肝素帽，提议使用带碘伏一次性肝素帽；防止复用肝素帽，提议使用带碘伏一次性肝素帽；2.2.若无碘伏帽，可消毒复用或使用透析管路端帽；若无碘伏帽，可消毒复用或使用透析管路端帽；若无碘伏帽，可消毒复用或使用透析管路端帽；若无碘伏帽，可消毒复用或使用透析管路端帽；3.3.血透操作人员戴口罩及洁净手套，必要时戴无菌血透操作人员戴口罩及洁净手套，必要时戴无菌血透操作人员戴口罩及洁净手套，必要时戴无菌血透操作人员戴口罩及洁净手套，必要时戴无菌手套；手套；手套；手套；4.4.导管皮肤出口处每七天换药导管皮肤出口处每七天换药导管皮肤出口处每七天换药导管皮肤出口处每七天换药2 23 3次，纱布或透气次，纱布或透气次，纱布或透气次，纱布或透气薄膜覆盖，禁用塑料薄膜；薄膜覆盖，禁用塑料薄膜；薄膜覆盖，禁用塑料薄膜；薄膜覆盖，禁用塑料薄膜；5.5.提议使用纯肝素封管，并严格恪守三步封管法；提议使用纯肝素封管，并严格恪守三步封管法；提议使用纯肝素封管，并严格恪守三步封管法；提议使用纯肝素封管，并严格恪守三步封管法；6.6.透析过程中，用透明巾敷盖导管与管路连接处；透析过程中，用透明巾敷盖导管与管路连接处；透析过程中，用透明巾敷盖导管与管路连接处；透析过程中，用透明巾敷盖导管与管路连接处；血液净化血管通路第30页7.定时（每定时（每23周）管腔内尿激酶溶栓；周）管腔内尿激酶溶栓；8.防止使用留置导管输血、输液或取血；防止使用留置导管输血、输液或取血；9.导管动静脉夹子一旦夹闭，请勿轻易打开；导管动静脉夹子一旦夹闭，请勿轻易打开；10.对永久性导管提议绘制透析静脉压及动脉对永久性导管提议绘制透析静脉压及动脉 压曲线；压曲线；11.及时治疗鼻腔或其它部位致病菌感染；及时治疗鼻腔或其它部位致病菌感染；12.注意身体卫生，肛袋装贴导管淋浴。注意身体卫生，肛袋装贴导管淋浴。血液净化血管通路第31页建立动静脉内瘘时机建立动静脉内瘘时机 NKF-K/DOQI指南：指南：病人一年内需要血液透析治疗病人一年内需要血液透析治疗 或或 Ccr25ml/min Ccr4mg/dlScr4mg/dl。血液净化血管通路第32页自体动静脉内瘘部位选择自体动静脉内瘘部位选择 n n先上肢，后下肢；n n先非惯用侧，后惯用侧；n n先远心端后近心端；n n先自体血管后移植血管;n n先普通后特殊。血液净化血管通路第33页永久性血管通路动静脉内瘘n n部位部位n n腕部：桡动脉腕部：桡动脉头静脉（首选）、桡动头静脉（首选）、桡动脉脉贵要静脉贵要静脉、尺动脉、尺动脉贵要静脉贵要静脉 n n鼻咽窝内瘘鼻咽窝内瘘n n肘部：肱动脉肘部：肱动脉头静脉，肱动脉头静脉，肱动脉贵要贵要静脉，肱动脉静脉，肱动脉肘正中静脉肘正中静脉n n腕部为第一选择，其次是肘部。腕部为第一选择，其次是肘部。血液净化血管通路第34页鼻咽窝内瘘鼻咽窝内瘘桡动脉桡动脉头静脉头静脉血液净化血管通路第35页brachiocephalic fistula brachiobasilic fistula 肱动脉肱动脉头静脉头静脉肱动脉肱动脉贵要静脉贵要静脉血液净化血管通路第36页永久性血管通路动静脉内瘘n n内瘘成熟时间内瘘成熟时间n n自体动静脉内瘘最少自体动静脉内瘘最少自体动静脉内瘘最少自体动静脉内瘘最少1 1个月，最好个月，最好个月，最好个月，最好3 3个月使用个月使用个月使用个月使用n n移植物内瘘最少移植物内瘘最少移植物内瘘最少移植物内瘘最少2 2周，最好周，最好周，最好周，最好3636周使用周使用周使用周使用n n促进内瘘成熟办法促进内瘘成熟办法n n能够增加内瘘侧手或肢体血流量活动，如捏橡能够增加内瘘侧手或肢体血流量活动，如捏橡能够增加内瘘侧手或肢体血流量活动，如捏橡能够增加内瘘侧手或肢体血流量活动，如捏橡皮球（用或不用止血带）皮球（用或不用止血带）皮球（用或不用止血带）皮球（用或不用止血带）n n阻断主要静脉侧支阻断主要静脉侧支阻断主要静脉侧支阻断主要静脉侧支四个四个四个四个6 6：皮下：皮下：皮下：皮下6mm6mm可见血管，血管直径在可见血管，血管直径在可见血管，血管直径在可见血管，血管直径在6mm6mm以以以以上，血液流量在上，血液流量在上，血液流量在上，血液流量在600ml/min,600ml/min,时间时间时间时间6 6周周周周血液净化血管通路第37页永久性血管通路动静脉内瘘n n内瘘并发症内瘘并发症n n血管狭窄血管狭窄血管狭窄血管狭窄n n血栓形成血栓形成血栓形成血栓形成n n感染感染感染感染n n动脉瘤形成动脉瘤形成动脉瘤形成动脉瘤形成n n窃血综合征窃血综合征窃血综合征窃血综合征n n手肿胀综合征手肿胀综合征手肿胀综合征手肿胀综合征n n充血性心力衰竭充血性心力衰竭充血性心力衰竭充血性心力衰竭血液净化血管通路第38页内瘘并发症n n血管狭窄血管狭窄 n n原因：原因：原因：原因：与假性动脉瘤形成与穿刺损伤相关。与假性动脉瘤形成与穿刺损伤相关。与假性动脉瘤形成与穿刺损伤相关。与假性动脉瘤形成与穿刺损伤相关。n n表现表现表现表现：连续手臂肿胀，血管通路部位搏动及震颤性质：连续手臂肿胀，血管通路部位搏动及震颤性质：连续手臂肿胀，血管通路部位搏动及震颤性质：连续手臂肿胀，血管通路部位搏动及震颤性质改变，透析时穿刺困难，管路易凝血，拔针后不易止改变，透析时穿刺困难，管路易凝血，拔针后不易止改变，透析时穿刺困难，管路易凝血，拔针后不易止改变，透析时穿刺困难，管路易凝血，拔针后不易止血，透析中静脉压升高，动脉负压升高。血，透析中静脉压升高，动脉负压升高。血，透析中静脉压升高，动脉负压升高。血，透析中静脉压升高，动脉负压升高。n n 处理处理处理处理：经皮腔内血管成形术（：经皮腔内血管成形术（：经皮腔内血管成形术（：经皮腔内血管成形术（PTCAPTCA）；部分弹性狭）；部分弹性狭）；部分弹性狭）；部分弹性狭窄可放支架；外科手术修复。窄可放支架；外科手术修复。窄可放支架；外科手术修复。窄可放支架；外科手术修复。血液净化血管通路第39页n n血栓形成血栓形成 n n形成原因形成原因形成原因形成原因：早期与血管条件、手术技术性原因相关。：早期与血管条件、手术技术性原因相关。：早期与血管条件、手术技术性原因相关。：早期与血管条件、手术技术性原因相关。晚期与重复穿刺，静脉壁内膜损伤及压迫止血不妥，晚期与重复穿刺，静脉壁内膜损伤及压迫止血不妥，晚期与重复穿刺，静脉壁内膜损伤及压迫止血不妥，晚期与重复穿刺，静脉壁内膜损伤及压迫止血不妥，局部动脉瘤形成相关。而高凝状态及低血压也加速了局部动脉瘤形成相关。而高凝状态及低血压也加速了局部动脉瘤形成相关。而高凝状态及低血压也加速了局部动脉瘤形成相关。而高凝状态及低血压也加速了血栓形成血栓形成血栓形成血栓形成n n表现表现表现表现：震颤、杂音减弱或消失，急性期可有吻合口一：震颤、杂音减弱或消失，急性期可有吻合口一：震颤、杂音减弱或消失，急性期可有吻合口一：震颤、杂音减弱或消失，急性期可有吻合口一过性疼痛过性疼痛过性疼痛过性疼痛n n处理处理处理处理：药品溶栓；外科手术取栓；移植物血管外科手：药品溶栓；外科手术取栓；移植物血管外科手：药品溶栓；外科手术取栓；移植物血管外科手：药品溶栓；外科手术取栓；移植物血管外科手术搭桥；重新做瘘术搭桥；重新做瘘术搭桥；重新做瘘术搭桥；重新做瘘内瘘并发症内瘘并发症血液净化血管通路第40页内瘘并发症n n感染感染n n移植物血管感染可用抗生素移植物血管感染可用抗生素移植物血管感染可用抗生素移植物血管感染可用抗生素+外科手术治疗，外科手术治疗，外科手术治疗，外科手术治疗，切除或部分切除移植物。切除或部分切除移植物。切除或部分切除移植物。切除或部分切除移植物。n n自体动静脉内瘘感染少见，与操作消毒不严格自体动静脉内瘘感染少见，与操作消毒不严格自体动静脉内瘘感染少见，与操作消毒不严格自体动静脉内瘘感染少见，与操作消毒不严格及针眼污染相关，普通抗生素治疗敏感，如有及针眼污染相关，普通抗生素治疗敏感，如有及针眼污染相关，普通抗生素治疗敏感，如有及针眼污染相关，普通抗生素治疗敏感，如有脓栓形成，放弃内瘘。脓栓形成，放弃内瘘。脓栓形成，放弃内瘘。脓栓形成，放弃内瘘。血液净化血管通路第41页内瘘并发症n n动脉瘤形成动脉瘤形成 n n原因：重复定点穿刺；过早使用内瘘；内瘘管原因：重复定点穿刺；过早使用内瘘；内瘘管原因：重复定点穿刺；过早使用内瘘；内瘘管原因：重复定点穿刺；过早使用内瘘；内瘘管近心端狭窄。近心端狭窄。近心端狭窄。近心端狭窄。n n危害：可使用血管降低；易形成血栓；继发感危害：可使用血管降低；易形成血栓；继发感危害：可使用血管降低；易形成血栓；继发感危害：可使用血管降低；易形成血栓；继发感染以及破裂出血染以及破裂出血染以及破裂出血染以及破裂出血n n处理：因不易止血，尽可能降低穿刺动脉瘤部处理：因不易止血，尽可能降低穿刺动脉瘤部处理：因不易止血，尽可能降低穿刺动脉瘤部处理：因不易止血，尽可能降低穿刺动脉瘤部位，普通只需用一弹性护腕保护，影响血流时位，普通只需用一弹性护腕保护，影响血流时位，普通只需用一弹性护腕保护，影响血流时位，普通只需用一弹性护腕保护，影响血流时切除切除切除切除。血液净化血管通路第42页内瘘并发症n n窃血综合征窃血综合征 n n原因：动静脉短路，末梢血流量不足原因：动静脉短路，末梢血流量不足原因：动静脉短路，末梢血流量不足原因：动静脉短路，末梢血流量不足n n表现：轻者手指末端苍白、发凉、麻木，重者表现：轻者手指末端苍白、发凉、麻木，重者表现：轻者手指末端苍白、发凉、麻木，重者表现：轻者手指末端苍白、发凉、麻木，重者手部疼痛。其出现虽与内瘘手术方式相关，但手部疼痛。其出现虽与内瘘手术方式相关，但手部疼痛。其出现虽与内瘘手术方式相关，但手部疼痛。其出现虽与内瘘手术方式相关，但糖尿病、动脉粥样硬化、周围血管病变患者更糖尿病、动脉粥样硬化、周围血管病变患者更糖尿病、动脉粥样硬化、周围血管病变患者更糖尿病、动脉粥样硬化、周围血管病变患者更易发生。易发生。易发生。易发生。n n改侧侧吻合为端侧吻合，可使手缺血症状改进。改侧侧吻合为端侧吻合，可使手缺血症状改进。改侧侧吻合为端侧吻合，可使手缺血症状改进。改侧侧吻合为端侧吻合，可使手缺血症状改进。血液净化血管通路第43页血液净化血管通路第44页内瘘并发症n n手肿胀综合征手肿胀综合征 n n原因：因瘘口近心端狭窄或侧侧吻合口过大，原因：因瘘口近心端狭窄或侧侧吻合口过大，原因：因瘘口近心端狭窄或侧侧吻合口过大，原因：因瘘口近心端狭窄或侧侧吻合口过大，造成远端（手部）静脉压增高，静脉回流受阻，造成远端（手部）静脉压增高，静脉回流受阻，造成远端（手部）静脉压增高，静脉回流受阻，造成远端（手部）静脉压增高，静脉回流受阻，手部水肿。手部水肿。手部水肿。手部水肿。n n处理：改侧侧吻合为侧端吻合；结扎远端静脉；处理：改侧侧吻合为侧端吻合；结扎远端静脉；处理：改侧侧吻合为侧端吻合；结扎远端静脉；处理：改侧侧吻合为侧端吻合；结扎远端静脉；扩张狭窄静脉；重新做瘘。扩张狭窄静脉；重新做瘘。扩张狭窄静脉；重新做瘘。扩张狭窄静脉；重新做瘘。血液净化血管通路第45页血液净化血管通路第46页内瘘并发症n n充血性心衰充血性心衰充血性心衰充血性心衰 n n原因：原因：原因：原因：一个成熟内瘘血流量可达一个成熟内瘘血流量可达一个成熟内瘘血流量可达一个成熟内瘘血流量可达400ml/min400ml/min。上臂或大腿造瘘患者能够引发心衰，前臂内瘘上臂或大腿造瘘患者能够引发心衰，前臂内瘘上臂或大腿造瘘患者能够引发心衰，前臂内瘘上臂或大腿造瘘患者能够引发心衰，前臂内瘘发生心衰者少见。发生心衰者少见。发生心衰者少见。发生心衰者少见。n n一旦发生可采取内瘘包扎压迫，必要时外科手一旦发生可采取内瘘包扎压迫，必要时外科手一旦发生可采取内瘘包扎压迫，必要时外科手一旦发生可采取内瘘包扎压迫，必要时外科手术缩小瘘口。术缩小瘘口。术缩小瘘口。术缩小瘘口。血液净化血管通路第47页血液净化血管通路第48页n n正常n n狭窄血液净化血管通路第49页内瘘护理n n把握内瘘首次使用时间把握内瘘首次使用时间 n n内瘘成熟后使用。若特殊情况，必须提前使用，内瘘成熟后使用。若特殊情况，必须提前使用，内瘘成熟后使用。若特殊情况，必须提前使用，内瘘成熟后使用。若特殊情况，必须提前使用，穿刺时须一针见血。穿刺时须一针见血。穿刺时须一针见血。穿刺时须一针见血。回路用其它血管回路用其它血管回路用其它血管回路用其它血管，拔针前，拔针前，拔针前，拔针前，摸清血管走行，将纱布叠成小长方块，纱布块摸清血管走行，将纱布叠成小长方块，纱布块摸清血管走行，将纱布叠成小长方块，纱布块摸清血管走行，将纱布叠成小长方块，纱布块中上中上中上中上1/31/3处置于皮肤穿刺点上，纱布块纵轴、操处置于皮肤穿刺点上，纱布块纵轴、操处置于皮肤穿刺点上，纱布块纵轴、操处置于皮肤穿刺点上，纱布块纵轴、操作者按压手指纵轴与血管纵轴平行，垂直按压，作者按压手指纵轴与血管纵轴平行，垂直按压，作者按压手指纵轴与血管纵轴平行，垂直按压，作者按压手指纵轴与血管纵轴平行，垂直按压，穿刺针没有拔出之前不要压迫。穿刺针没有拔出之前不要压迫。穿刺针没有拔出之前不要压迫。穿刺针没有拔出之前不要压迫。血液净化血管通路第50页内瘘护理n n有计划地合理使用血管，有计划地合理使用血管，防止定点穿刺。提倡防止定点穿刺。提倡防止定点穿刺。提倡防止定点穿刺。提倡扣眼或阶梯式穿刺扣眼或阶梯式穿刺扣眼或阶梯式穿刺扣眼或阶梯式穿刺。n n掌握穿刺技巧，提升穿刺技术。掌握穿刺技巧，提升穿刺技术。动静脉血管动静脉血管动静脉血管动静脉血管通路穿刺技术通路穿刺技术通路穿刺技术通路穿刺技术n n正确压迫止血方法。正确压迫止血方法。血液净化血管通路第51页内瘘护理n n预防透析中和透析后预防透析中和透析后低血压低血压。适当。适当。适当。适当控制体重控制体重控制体重控制体重，防止因过多脱水而引发低血压防止因过多脱水而引发低血压防止因过多脱水而引发低血压防止因过多脱水而引发低血压 ，透析中低血压及，透析中低血压及，透析中低血压及，透析中低血压及时纠正。透析后血压低时，更应注意压迫止血时时纠正。透析后血压低时，更应注意压迫止血时时纠正。透析后血压低时，更应注意压迫止血时时纠正。透析后血压低时，更应注意压迫止血时间和力度间和力度间和力度间和力度 。长久慢性低血压患者要注意手部锻炼。长久慢性低血压患者要注意手部锻炼。长久慢性低血压患者要注意手部锻炼。长久慢性低血压患者要注意手部锻炼。n n保持瘘管血流通畅。保持瘘管血流通畅。有内瘘侧肢体不能受压，有内瘘侧肢体不能受压，有内瘘侧肢体不能受压，有内瘘侧肢体不能受压，日常外出，手袋、篮子不能挎在瘘侧前臂，睡觉日常外出，手袋、篮子不能挎在瘘侧前臂，睡觉日常外出，手袋、篮子不能挎在瘘侧前臂，睡觉日常外出，手袋、篮子不能挎在瘘侧前臂，睡觉时勿将通路侧肢体压在身下，冬季注意保暖。时勿将通路侧肢体压在身下，冬季注意保暖。时勿将通路侧肢体压在身下，冬季注意保暖。时勿将通路侧肢体压在身下，冬季注意保暖。血液净化血管通路第52页内瘘护理n n穿刺时严格无菌操作穿刺时严格无菌操作。预防局部感染，穿刺点。预防局部感染，穿刺点。预防局部感染，穿刺点。预防局部感染，穿刺点保持清洁、干燥。保持清洁、干燥。保持清洁、干燥。保持清洁、干燥。n n教会病人教会病人天天尤其是出现低血压、眩晕后应触摸天天尤其是出现低血压、眩晕后应触摸天天尤其是出现低血压、眩晕后应触摸天天尤其是出现低血压、眩晕后应触摸或听血管震颤及杂音，若有改变，及时就医。或听血管震颤及杂音，若有改变，及时就医。或听血管震颤及杂音，若有改变，及时就医。或听血管震颤及杂音，若有改变，及时就医。血液净化血管通路第53页内瘘自然血流量测定内瘘自然血流量测定n n多普勒超声；n n超声稀释法（盐水稀释）；n n电导度稀释法；n n温度稀释法；n n血管内超声；n n核磁共振血管成像(MRA)；n nCRIT-LINE TQA多功效测定仪。血液净化血管通路第54页内内 瘘瘘 穿穿 刺刺 问问 题题 n n应在内瘘完全成熟后开始穿刺，提议使用1516G穿刺针；n n穿刺针应远离动静脉吻合口最少3cm;n n静脉穿刺针针尖指向近心端，动脉穿刺针可指向近心端或远心端；n n动静脉穿刺点相距大于5cm；n n穿刺针与皮肤夹角呈2040,并采取阶梯式或钮扣式穿刺方式；n n透析结束时要将穿刺针完全拔出后再压迫。血液净化血管通路第55页内瘘穿刺后压迫问题内瘘穿刺后压迫问题 透析后自体动静脉内瘘压迫时间为3060分钟为宜，人工血管内瘘60120分钟。提倡局部压迫法，压力应适度，在压迫过程中及压迫后应确认血管杂音无显著变弱。血液净化血管通路第56页谢谢 谢谢血液净化血管通路第57页