腹膜透析相关感染的方案专家讲座.pptx

腹膜透析相关感染推荐方案 年修订腹膜透析相关感染的方案第1页l腹膜炎依然是腹膜炎依然是PD首要并发症。它促成技首要并发症。它促成技术失败，住院，而且和一些病人死亡相术失败，住院，而且和一些病人死亡相关。严重和迁延不愈腹膜炎会造成腹膜关。严重和迁延不愈腹膜炎会造成腹膜衰竭。衰竭。l腹膜透析学术界连续地关注腹膜透析学术界连续地关注PD相关感染相关感染预防和治疗。预防和治疗。l因为腹膜炎预防是因为腹膜炎预防是PD成功关键之一，所成功关键之一，所以在当前这个指南里扩展了腹膜炎预防。以在当前这个指南里扩展了腹膜炎预防。腹膜透析相关感染的方案第2页第一部分：第一部分：PD相关感染预防相关感染预防lPD中心腹膜炎发生率应不超出中心腹膜炎发生率应不超出18个病人个病人月一次（每月一次（每0.67病人年一次）。病人年一次）。l有有 PD中心报道腹膜炎发生率在中心报道腹膜炎发生率在41.4-52.2个病人月一次。个病人月一次。l我们中心腹膜炎发生率我们中心腹膜炎发生率70个病人月一次。个病人月一次。腹膜透析相关感染的方案第3页l PD类型选择能够影响感染发生频率。夜类型选择能够影响感染发生频率。夜间腹膜透析（间腹膜透析（NPD夜间循环，白天夜间循环，白天干腹）相对连续循环腹膜透析干腹）相对连续循环腹膜透析（CCPD24小时循环）病人来说，小时循环）病人来说，感染风险要低一些，这可能是因为白天感染风险要低一些，这可能是因为白天干腹使免疫功效增强了干腹使免疫功效增强了。需要做更多研。需要做更多研究去比较白天干腹，究去比较白天干腹，CCPD和和CAPD之间之间腹膜炎发生风险情况。腹膜炎发生风险情况。腹膜透析相关感染的方案第4页导管插植导管插植l 在预防腹膜炎方面，没有哪个特殊导管在预防腹膜炎方面，没有哪个特殊导管明确优于标准明确优于标准Tenckhoff导管。导管。l 插管同时给予预防性抗生素能够降低感插管同时给予预防性抗生素能够降低感染风险。染风险。腹膜透析相关感染的方案第5页l一代头孢是使用最多。然而，一个较近一代头孢是使用最多。然而，一个较近随机对照研究发觉，在插管时预防早期随机对照研究发觉，在插管时预防早期感染方面，万古霉素（感染方面，万古霉素（1g iv 一次）优于一次）优于头孢菌素（头孢菌素（1g iv 一次）一次）(Gadallah)。没。没有使用抗生素患者发生腹膜炎危险比是有使用抗生素患者发生腹膜炎危险比是使用抗生素患者使用抗生素患者11.6倍，而使用头孢唑倍，而使用头孢唑啉是使用万古霉素啉是使用万古霉素6.45倍。倍。腹膜透析相关感染的方案第6页l方向向下隧道可能会降低导管相关性腹方向向下隧道可能会降低导管相关性腹膜炎风险膜炎风险。然而，没有随机对照研究能。然而，没有随机对照研究能明确鹅颈管在降低明确鹅颈管在降低PD相关感染方面更有相关感染方面更有益益，也没证据证实导管埋置能有效降低，也没证据证实导管埋置能有效降低感染风险感染风险。l 在导管植入时要尽力防止损伤和血肿形在导管植入时要尽力防止损伤和血肿形成，出口处缝合会增加感染风险成，出口处缝合会增加感染风险。腹膜透析相关感染的方案第7页出口处护理出口处护理l预防管路感染和由此引发腹膜炎是出口预防管路感染和由此引发腹膜炎是出口处护理首要目标。针对金葡抗生素治疗处护理首要目标。针对金葡抗生素治疗方案能有效降低金葡菌管路感染风险。方案能有效降低金葡菌管路感染风险。l 鼻部携带金葡菌和金葡菌出口处感染，鼻部携带金葡菌和金葡菌出口处感染，隧道感染，腹膜炎及导管丢失风险增加隧道感染，腹膜炎及导管丢失风险增加是相关。是相关。腹膜透析相关感染的方案第8页l金葡菌移殖，继发感染可能来自病友和金葡菌移殖，继发感染可能来自病友和健康护理人员。在病人自己，家庭组员健康护理人员。在病人自己，家庭组员和健康护理团体组员检验出口处之前，和健康护理团体组员检验出口处之前，良好手部卫生是非常主要。良好手部卫生是非常主要。l在出口处周围皮肤应用莫匹罗星乳膏或在出口处周围皮肤应用莫匹罗星乳膏或软膏可有效降低出口处金葡菌感染和金软膏可有效降低出口处金葡菌感染和金葡菌腹膜炎。葡菌腹膜炎。腹膜透析相关感染的方案第9页l莫匹罗星耐药已经有了报道，尤其是间莫匹罗星耐药已经有了报道，尤其是间断使用患者断使用患者，莫匹罗星耐药可分为两类：，莫匹罗星耐药可分为两类：假如莫匹罗星最低抑菌浓度假如莫匹罗星最低抑菌浓度(MIC)大于等大于等于于8mcg/ml称作低水平耐药，假如莫匹称作低水平耐药，假如莫匹罗星罗星MIC大于等于大于等于512mcg/ml称作高水称作高水平耐药。假如是高水平耐药，能够预料，平耐药。假如是高水平耐药，能够预料，最终将造成治疗无效和较高复发率。最终将造成治疗无效和较高复发率。腹膜透析相关感染的方案第10页l天天在出口处使用庆大霉素乳膏和使用天天在出口处使用庆大霉素乳膏和使用莫匹罗星一样能降低出口处金葡菌感染，莫匹罗星一样能降低出口处金葡菌感染，而且对降低出口处铜绿假单孢菌感染更而且对降低出口处铜绿假单孢菌感染更为有效为有效。腹膜透析相关感染的方案第11页培训方法培训方法l培训方法影响培训方法影响PD感染风险。感染风险。l患者一定会被教授无菌技术，如强调恰患者一定会被教授无菌技术，如强调恰当洗手技术，必须被教授什么是污染，当洗手技术，必须被教授什么是污染，以及对污染作出恰当反应以及对污染作出恰当反应。l假如污染腹透液灌入了腹腔或导管开关假如污染腹透液灌入了腹腔或导管开关开着而且暴露在细菌中一个较长时间，开着而且暴露在细菌中一个较长时间，应该预防性使用抗生素。大多数肾病学应该预防性使用抗生素。大多数肾病学家给两天疗程抗生素。家给两天疗程抗生素。腹膜透析相关感染的方案第12页l 对于一个只有较低感染率一流对于一个只有较低感染率一流PD中心来中心来说，说，PD护士起了极主要作用。护士起了极主要作用。l超负荷护士面对过量病人将造成培训时超负荷护士面对过量病人将造成培训时间缩短，而且极难做必要再培训。提议间缩短，而且极难做必要再培训。提议进行家访，这可能对发觉换液技术问题进行家访，这可能对发觉换液技术问题很有用，但这要护士有充分时间家访才很有用，但这要护士有充分时间家访才能施行。能施行。腹膜透析相关感染的方案第13页预防性抗生素使用方法预防性抗生素使用方法l 广泛牙科操作之前两小时口服一次阿莫西林广泛牙科操作之前两小时口服一次阿莫西林（2g）是有理由。）是有理由。l经结肠镜行息肉切除术操作之前，氨苄西林经结肠镜行息肉切除术操作之前，氨苄西林（1g）加一个氨基糖苷类药品，要或不要甲硝）加一个氨基糖苷类药品，要或不要甲硝唑，可能会降低腹膜炎风险。唑，可能会降低腹膜炎风险。l推荐在包括腹部或盆腔操作（比如结肠镜，肾推荐在包括腹部或盆腔操作（比如结肠镜，肾移植或子宫内膜活组织检验）之前要把腹部腹移植或子宫内膜活组织检验）之前要把腹部腹透液排空。透液排空。腹膜透析相关感染的方案第14页肠源性感染预防肠源性感染预防l 严重便秘与肠炎和由肠道细菌引发腹膜严重便秘与肠炎和由肠道细菌引发腹膜炎之间有相关性。炎之间有相关性。l腹膜炎产生可能是因为微生物经过肠壁腹膜炎产生可能是因为微生物经过肠壁移生移生，也可能是接触污染，也可能是接触污染。腹膜透析相关感染的方案第15页真菌性腹膜炎预防真菌性腹膜炎预防l在大多数真菌性腹膜炎发生之前都有一在大多数真菌性腹膜炎发生之前都有一个使用抗生素过程。个使用抗生素过程。l在有较高真菌性腹膜炎发生中心，使用在有较高真菌性腹膜炎发生中心，使用抗生素期间预防性抗真菌治疗可能会预抗生素期间预防性抗真菌治疗可能会预防假丝酵母菌腹膜炎发生。防假丝酵母菌腹膜炎发生。腹膜透析相关感染的方案第16页第二部分：出口处和隧道感染第二部分：出口处和隧道感染l从外出口排出脓性分泌物显示存在感染。从外出口排出脓性分泌物显示存在感染。红斑可能是也可能不是代表有感染。红斑可能是也可能不是代表有感染。l没有异常外观而培养阳性，表明细菌移没有异常外观而培养阳性，表明细菌移生而不是感染。提议用消毒剂加强出口生而不是感染。提议用消毒剂加强出口处清洁。处清洁。腹膜透析相关感染的方案第17页外出口和隧道感染治疗外出口和隧道感染治疗l金葡菌和铜绿假单孢菌出口感染通常伴金葡菌和铜绿假单孢菌出口感染通常伴随同种细菌隧道感染，而且这些细菌通随同种细菌隧道感染，而且这些细菌通常造成管路感染相关性腹膜炎，所以，常造成管路感染相关性腹膜炎，所以，对于这些细菌要主动治疗。对于这些细菌要主动治疗。l口服抗生素和腹腔给药治疗效果一样，口服抗生素和腹腔给药治疗效果一样，除了耐甲氧西林金葡菌感染（除了耐甲氧西林金葡菌感染（MRSA）以外。以外。腹膜透析相关感染的方案第18页l在局部没有触痛，脓性分泌物和水肿情在局部没有触痛，脓性分泌物和水肿情况下，只要加强局部护理和在局部使用况下，只要加强局部护理和在局部使用抗生素乳膏就足够了。假如出口处感染抗生素乳膏就足够了。假如出口处感染严重，能够在口服抗生素同时天天用高严重，能够在口服抗生素同时天天用高渗性盐水纱布覆盖两次。这种高渗性盐渗性盐水纱布覆盖两次。这种高渗性盐水由一汤匙盐和一品脱（水由一汤匙盐和一品脱（500ml）无菌水）无菌水配成；这个操作步骤是：将纱布用盐水配成；这个操作步骤是：将纱布用盐水浸湿，缠绕在导管周围浸湿，缠绕在导管周围15分钟，天天一分钟，天天一到两次。到两次。腹膜透析相关感染的方案第19页l革兰氏阳性菌可口服耐革兰氏阳性菌可口服耐-内酰胺酶青霉内酰胺酶青霉素或一代头孢如头孢氨苄。素或一代头孢如头孢氨苄。l在愈合迟缓或表现尤其严重金葡菌出口在愈合迟缓或表现尤其严重金葡菌出口处感染，可加用利福平处感染，可加用利福平600mg QD。利。利福平不要单独使用。福平不要单独使用。腹膜透析相关感染的方案第20页l铜绿假单孢菌出口处感染尤其难以治疗，铜绿假单孢菌出口处感染尤其难以治疗，通常要求使用两种抗生素并延长治疗疗通常要求使用两种抗生素并延长治疗疗程。推荐口服喹诺酮类作为首选。程。推荐口服喹诺酮类作为首选。l假如喹诺酮类和多价阳离子共同服用，假如喹诺酮类和多价阳离子共同服用，会形成鳌合作用而降低吸收。所以喹诺会形成鳌合作用而降低吸收。所以喹诺酮类药和其它药品要分开使用，间隔最酮类药和其它药品要分开使用，间隔最少两小时（喹诺酮类药用后）。少两小时（喹诺酮类药用后）。腹膜透析相关感染的方案第21页l假如感染愈合迟缓或重复出现，那么要假如感染愈合迟缓或重复出现，那么要加上二线抗假单孢菌药品如头孢他定。加上二线抗假单孢菌药品如头孢他定。l抗生素治疗必须连续直到外出口表现完抗生素治疗必须连续直到外出口表现完全正常。治疗时间最少需要两周，适当全正常。治疗时间最少需要两周，适当延长可能是需要。延长可能是需要。腹膜透析相关感染的方案第22页l假如内涤纶套没被侵及，那能够对管路假如内涤纶套没被侵及，那能够对管路进行修整，并在联合处连续用抗生素治进行修整，并在联合处连续用抗生素治疗。疗。l隧道超声波检验对于评定沿隧道感染范隧道超声波检验对于评定沿隧道感染范围和治疗效果是有用，也能够决定管路围和治疗效果是有用，也能够决定管路修整，是连续抗生素治疗还是进行管路修整，是连续抗生素治疗还是进行管路替换替换 腹膜透析相关感染的方案第23页第三部分：腹膜炎表现和治疗第三部分：腹膜炎表现和治疗l腹膜炎临床表现：腹膜炎临床表现：l患了腹膜炎病人通常会出现引流液混浊患了腹膜炎病人通常会出现引流液混浊和腹痛。和腹痛。l腹痛程度和致病菌种相关（比如：凝固腹痛程度和致病菌种相关（比如：凝固酶阴性葡萄球菌性腹膜炎腹痛较轻，而酶阴性葡萄球菌性腹膜炎腹痛较轻，而链球菌，革兰氏阴性杆菌链球菌，革兰氏阴性杆菌-GNR和金葡菌和金葡菌腹痛较重）腹痛较重）腹膜透析相关感染的方案第24页l 引流液细胞数部分依赖于存腹时间长度。引流液细胞数部分依赖于存腹时间长度。临床医生应该使用多形核白细胞百分比临床医生应该使用多形核白细胞百分比而不是白细胞绝对数来诊疗腹膜炎。而不是白细胞绝对数来诊疗腹膜炎。l正常情况下，腹膜有极少多形核白细胞，正常情况下，腹膜有极少多形核白细胞，所以，即使白细胞绝对数不到所以，即使白细胞绝对数不到100/ml，只要多形核白细胞百分比大于只要多形核白细胞百分比大于50，就，就是腹膜炎有力依据是腹膜炎有力依据 腹膜透析相关感染的方案第25页lAPD病人在白天没有交换，当出现腹痛病人在白天没有交换，当出现腹痛时候没有液体可引出。在这种情况下，时候没有液体可引出。在这种情况下，可灌入可灌入1L腹透液并存腹最少腹透液并存腹最少1-2小时，然小时，然后引流检验混浊情况并送去做细胞计数，后引流检验混浊情况并送去做细胞计数，分类和培养。白细胞分类（因为存腹时分类和培养。白细胞分类（因为存腹时间短）可能比白细胞绝对数更有用。引间短）可能比白细胞绝对数更有用。引流液清亮，但情况可疑或患者要么有全流液清亮，但情况可疑或患者要么有全身症状，要么有腹痛，那就要做第二次身症状，要么有腹痛，那就要做第二次交换并存腹最少两小时。交换并存腹最少两小时。腹膜透析相关感染的方案第26页l尽一切可能在使用抗生素之前进行细菌尽一切可能在使用抗生素之前进行细菌培养，病人也能够把装有混浊引流液透培养，病人也能够把装有混浊引流液透析液袋放入冰箱，以减慢细菌增殖和被析液袋放入冰箱，以减慢细菌增殖和被白细胞杀死，直到病人把标本带来检验。白细胞杀死，直到病人把标本带来检验。腹膜透析相关感染的方案第27页标本处理标本处理l培养阴性腹膜炎不应该大于腹膜炎发生培养阴性腹膜炎不应该大于腹膜炎发生率率20。l将将50mL腹透引流液在腹透引流液在3000g下离心下离心15分分钟，在离心后沉淀物中加入钟，在离心后沉淀物中加入3-5mL无菌无菌生理盐水并分别将其接种到固体培养基生理盐水并分别将其接种到固体培养基和标准血培养基中。这种方法培养阴性和标准血培养基中。这种方法培养阴性率在率在5%以下。以下。腹膜透析相关感染的方案第28页经验性抗生素选择经验性抗生素选择l经验性抗生素抗菌谱必须覆盖革兰氏阳经验性抗生素抗菌谱必须覆盖革兰氏阳性菌和阴性菌。委员会推荐中心在选择性菌和阴性菌。委员会推荐中心在选择经验性治疗特异性药品时要依赖于既往经验性治疗特异性药品时要依赖于既往造成腹膜炎致病菌药敏造成腹膜炎致病菌药敏。革兰氏阳性菌。革兰氏阳性菌可能要用万古霉素或头孢菌素，革兰氏可能要用万古霉素或头孢菌素，革兰氏阴性菌则要用三代头孢或氨基糖甙药品。阴性菌则要用三代头孢或氨基糖甙药品。腹膜透析相关感染的方案第29页l当氨基糖甙类药治疗疗程延长时会增加前庭和当氨基糖甙类药治疗疗程延长时会增加前庭和耳毒性，短程使用显示既廉价又安全，还能提耳毒性，短程使用显示既廉价又安全，还能提供很好抗革兰氏阴性菌效果。在供很好抗革兰氏阴性菌效果。在CAPD病人天病人天天一次剂量（天一次剂量（40mg/2L IP)和每次换液使用剂和每次换液使用剂量（量（10mg/2L IP 天天四次）效果是一样天天四次）效果是一样 l没有明确证据证实短程使用氨基糖甙类药会损没有明确证据证实短程使用氨基糖甙类药会损害残肾功效害残肾功效。腹膜透析相关感染的方案第30页l单一治疗也是可能。在随机试验中，亚胺培南单一治疗也是可能。在随机试验中，亚胺培南/西司他丁（西司他丁（500mg IP 存腹存腹6小时，以后小时，以后100mg/2L IP）治疗腹膜炎效果和头孢他定加）治疗腹膜炎效果和头孢他定加头孢唑啉一样（头孢唑啉一样（Leung）。在另一个随机试验）。在另一个随机试验中，头孢吡肟（中，头孢吡肟（2g IP 存腹时间存腹时间6小时，以后小时，以后1g/天天 IP 连续使用连续使用9天）治疗天）治疗CAPD相关腹膜炎相关腹膜炎效果和万古霉素加奈替米星一样效果和万古霉素加奈替米星一样l（Wong）。）。腹膜透析相关感染的方案第31页l 喹诺酮类（口服左氧氟沙星喹诺酮类（口服左氧氟沙星300mg/天或天或培氟沙星培氟沙星400mg/天）可替换氨基糖甙类天）可替换氨基糖甙类药来针对革兰氏阴性菌（药来针对革兰氏阴性菌（Cheng 1998 Lye 1993,Goffin）。）。l然而，单独使用环丙沙星时可能会使金然而，单独使用环丙沙星时可能会使金葡菌分解减慢，所以它不是一个理想药葡菌分解减慢，所以它不是一个理想药品品。腹膜透析相关感染的方案第32页给药方法和药品稳定性给药方法和药品稳定性l氨基糖甙类药不应和青霉素加到同一袋氨基糖甙类药不应和青霉素加到同一袋透析液中。透析液中。l当万古霉素和头孢他定加到同一袋透析当万古霉素和头孢他定加到同一袋透析液中（液中（1L）,它们是相容，而假如合并它们是相容，而假如合并到同一个注射器中或加到一个空透析液到同一个注射器中或加到一个空透析液袋中再灌入腹腔，那就不相容了。袋中再灌入腹腔，那就不相容了。l存腹时间最少要求存腹时间最少要求6小时小时。腹膜透析相关感染的方案第33页第四部分：腹膜炎后续治疗第四部分：腹膜炎后续治疗l一旦知道了培养和药敏结果，抗生素治一旦知道了培养和药敏结果，抗生素治疗应作适当调整。疗应作适当调整。l高转运和高透析去除病人排泄抗生素速高转运和高透析去除病人排泄抗生素速度较快。这类病人剂量调整还不清楚，度较快。这类病人剂量调整还不清楚，不过临床医生用高剂量应该是错。不过临床医生用高剂量应该是错。腹膜透析相关感染的方案第34页难治性腹膜炎难治性腹膜炎l当适当抗生素使用天而没有反应确定当适当抗生素使用天而没有反应确定为难治性腹膜炎，应拔除导管来保护腹为难治性腹膜炎，应拔除导管来保护腹膜以备未来使用。膜以备未来使用。l腹膜炎治疗首要目标应是最正确治疗和腹膜炎治疗首要目标应是最正确治疗和腹膜保护，而不是挽救导管。尝试延长腹膜保护，而不是挽救导管。尝试延长难治性腹膜炎治疗就会和延长住院时间，难治性腹膜炎治疗就会和延长住院时间，腹膜损害，甚至死亡相联络。腹膜损害，甚至死亡相联络。腹膜透析相关感染的方案第35页l腹膜炎引发死亡定义是病人因为活动性腹膜炎引发死亡定义是病人因为活动性腹膜炎死亡，或因为腹膜炎住院而死亡，腹膜炎死亡，或因为腹膜炎住院而死亡，或腹膜炎发生两周之内死亡。或腹膜炎发生两周之内死亡。l腹膜炎引发死亡并不多见。腹膜炎引发腹膜炎引发死亡并不多见。腹膜炎引发死亡最常见于革兰氏阴性杆菌和真菌。死亡最常见于革兰氏阴性杆菌和真菌。腹膜透析相关感染的方案第36页凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌l凝固酶阴性葡萄球菌包含表皮葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌包含表皮葡萄球菌，主要是因为接触感染引发。它通常表现主要是因为接触感染引发。它通常表现腹膜炎症状较轻且抗生素治疗轻易，不腹膜炎症状较轻且抗生素治疗轻易，不过因为生物膜包裹而出现腹膜炎复发。过因为生物膜包裹而出现腹膜炎复发。在这种情况下推荐置换导管。在这种情况下推荐置换导管。腹膜透析相关感染的方案第37页金葡菌金葡菌l金葡菌所造成严重腹膜炎通常因为管路金葡菌所造成严重腹膜炎通常因为管路感染，尽管它可能是因为接触污染。管感染，尽管它可能是因为接触污染。管路相关腹膜炎不太可能不用拔除导管仅路相关腹膜炎不太可能不用拔除导管仅用抗生素治疗就会奏效。用抗生素治疗就会奏效。l 假如引流液培养是耐甲氧西林金葡菌，假如引流液培养是耐甲氧西林金葡菌，那必须用万古霉素治疗。那必须用万古霉素治疗。腹膜透析相关感染的方案第38页l万古霉素腹腔使用剂量是万古霉素腹腔使用剂量是15-30mg/kg体体重，最大剂量是重，最大剂量是2-3g。对于一个体重。对于一个体重50-60kg病人经典方案是每病人经典方案是每5天天IP 1g。l使用替考拉宁剂量是使用替考拉宁剂量是15mg/kg体重体重每每5-7天天IP。腹膜透析相关感染的方案第39页培养阴性腹膜炎培养阴性腹膜炎l假如一个中心培养阴性腹膜炎超出假如一个中心培养阴性腹膜炎超出20%，那就应该回顾和改进培养方法。，那就应该回顾和改进培养方法。l假如病人临床症状改进，可继续使用初假如病人临床症状改进，可继续使用初始治疗，假如引流液快速变清治疗周期始治疗，假如引流液快速变清治疗周期应该是两周。另首先，假如五天后出现应该是两周。另首先，假如五天后出现临床症状改进不显著，强烈推荐拔除导临床症状改进不显著，强烈推荐拔除导管。管。腹膜透析相关感染的方案第40页l一个外出口感染并进展到腹膜炎患者，一个外出口感染并进展到腹膜炎患者，或是存在外出口感染且合并相同细菌感或是存在外出口感染且合并相同细菌感染腹膜炎患者通常需要拔出导管。导管染腹膜炎患者通常需要拔出导管。导管拔出要干脆，不要让患者经受迁延不愈拔出要干脆，不要让患者经受迁延不愈和复发腹膜炎。和复发腹膜炎。腹膜透析相关感染的方案第41页铜绿假单孢菌腹膜炎铜绿假单孢菌腹膜炎l铜绿假单孢菌腹膜炎和金葡菌腹膜炎相同，通铜绿假单孢菌腹膜炎和金葡菌腹膜炎相同，通常由管路感染引发并要求拔除导管。治疗铜绿常由管路感染引发并要求拔除导管。治疗铜绿假单孢菌腹膜炎要求使用两种抗生素。假单孢菌腹膜炎要求使用两种抗生素。l口服喹诺酮类是治疗铜绿假单孢菌腹膜炎两种口服喹诺酮类是治疗铜绿假单孢菌腹膜炎两种抗生素中一个。可用于替换药品包含头孢他啶，抗生素中一个。可用于替换药品包含头孢他啶，头孢吡肟，妥布霉素和哌拉西林。哌拉西林应头孢吡肟，妥布霉素和哌拉西林。哌拉西林应该使用，在成人剂量是该使用，在成人剂量是4g/12h IV.腹膜透析相关感染的方案第42页l在一些情况下，永久腹膜损害可能发生。在一些情况下，永久腹膜损害可能发生。腹膜透析相关感染的方案第43页培养是单纯革兰氏阴性菌培养是单纯革兰氏阴性菌l单纯革兰氏阴性菌腹膜炎可能是因为接单纯革兰氏阴性菌腹膜炎可能是因为接触污染，外出口感染或是肠源性，比如触污染，外出口感染或是肠源性，比如便秘，结肠炎或透壁移生。通常病因不便秘，结肠炎或透壁移生。通常病因不是很清楚。是很清楚。l革兰氏阴性菌感染比革兰氏阳性菌感染革兰氏阴性菌感染比革兰氏阳性菌感染结果要糟糕，且经常和导管丢失和死亡结果要糟糕，且经常和导管丢失和死亡相关。相关。腹膜透析相关感染的方案第44页各种微生物引发腹膜炎各种微生物引发腹膜炎l假如有各种肠道致病菌生长，尤其是有假如有各种肠道致病菌生长，尤其是有厌氧菌生长，会增加死亡危险，此时应厌氧菌生长，会增加死亡危险，此时应该做外科评定。该做外科评定。l在感到是肠源性，治疗上选择是甲硝唑在感到是肠源性，治疗上选择是甲硝唑联合氨苄西林和头孢他定或一个氨基糖联合氨苄西林和头孢他定或一个氨基糖苷类药，使用推荐剂量。导管需要拔除，苷类药，使用推荐剂量。导管需要拔除，尤其是假如行剖腹手术显示是因为腹部尤其是假如行剖腹手术显示是因为腹部疾病引发疾病引发。腹膜透析相关感染的方案第45页l有各种革兰氏阳性菌引发腹膜炎通常反有各种革兰氏阳性菌引发腹膜炎通常反抗生素治疗是有效。抗生素治疗是有效。腹膜透析相关感染的方案第46页真菌性腹膜炎真菌性腹膜炎l经过显微镜检验或培养确定真菌性腹膜经过显微镜检验或培养确定真菌性腹膜炎之后应马上拔除导管炎之后应马上拔除导管。一些证据显示。一些证据显示快速导管拔除会降低病人死亡风险。快速导管拔除会降低病人死亡风险。l真菌性腹膜炎初始治疗是联合两性霉素真菌性腹膜炎初始治疗是联合两性霉素-B和氟胞嘧啶两种药品直到得到培养结果和氟胞嘧啶两种药品直到得到培养结果后再使用敏感药品。后再使用敏感药品。腹膜透析相关感染的方案第47页分支杆菌腹膜炎分支杆菌腹膜炎l 分支杆菌造成腹膜炎并不常见，不过极难诊疗。分支杆菌造成腹膜炎并不常见，不过极难诊疗。当考虑分支杆菌腹膜炎时，要尤其注意培养技当考虑分支杆菌腹膜炎时，要尤其注意培养技术。治疗上要求各种抗生素联用。术。治疗上要求各种抗生素联用。l其经典症状是发烧，腹部疼痛和可能出现引流其经典症状是发烧，腹部疼痛和可能出现引流液浑浊。在出现了以下两种情况要考虑分支杆液浑浊。在出现了以下两种情况要考虑分支杆菌腹膜炎诊疗：尽管用了抗生素病人活跃及迁菌腹膜炎诊疗：尽管用了抗生素病人活跃及迁延临床症状长久不能控制；细菌培养阴性腹膜延临床症状长久不能控制；细菌培养阴性腹膜炎复发。炎复发。腹膜透析相关感染的方案第48页l细胞计数不能用于区分分支杆菌腹膜炎细胞计数不能用于区分分支杆菌腹膜炎和其它形式腹膜炎。和其它形式腹膜炎。l把把100-150mL透析液标本离心并把涂片透析液标本离心并把涂片用药品处理抗酸染色方法可增加涂片检用药品处理抗酸染色方法可增加涂片检验敏感性。验敏感性。腹膜透析相关感染的方案第49页l结核分支杆菌腹膜炎治疗方案是基于终结核分支杆菌腹膜炎治疗方案是基于终末期肾病肺外结核治疗经验。因为长久末期肾病肺外结核治疗经验。因为长久使用链霉素，即使降低剂量也可能造成使用链霉素，即使降低剂量也可能造成耳毒性，这种情况通常要防止。相同乙耳毒性，这种情况通常要防止。相同乙胺丁醇也不推荐使用，因为在终末期肾胺丁醇也不推荐使用，因为在终末期肾病有增加视神经炎风险。病有增加视神经炎风险。腹膜透析相关感染的方案第50页l开始治疗可用四个药：利福平，异烟肼，开始治疗可用四个药：利福平，异烟肼，吡嗪酰胺和氧氟沙星。吡嗪酰胺和氧氟沙星。l吡嗪酰胺和氧氟沙星治疗三个月后要停吡嗪酰胺和氧氟沙星治疗三个月后要停用，而利福平和异烟肼要连续使用十二用，而利福平和异烟肼要连续使用十二个月。使用维生素个月。使用维生素B6（50-100mg/天）天）可降低异烟肼造成神经毒性。可降低异烟肼造成神经毒性。腹膜透析相关感染的方案第51页l在结核分支杆菌腹膜炎病人应该拔除导在结核分支杆菌腹膜炎病人应该拔除导管而且考虑在抗结核治疗六周后重新插管而且考虑在抗结核治疗六周后重新插入导管，有一些不用拔除导管成功治疗入导管，有一些不用拔除导管成功治疗病例。病例。腹膜透析相关感染的方案第52页腹膜炎治疗疗程腹膜炎治疗疗程l腹膜炎治疗最少需要两周，对于严重感腹膜炎治疗最少需要两周，对于严重感染，推荐治疗三周。染，推荐治疗三周。l由凝固酶阴性葡萄球菌引发简单腹膜炎由凝固酶阴性葡萄球菌引发简单腹膜炎治疗治疗14天通常就够了。天通常就够了。l对于金葡菌，革兰氏阴性菌和肠球菌引对于金葡菌，革兰氏阴性菌和肠球菌引发腹膜炎发腹膜炎,对于这一类感染提议一个三周对于这一类感染提议一个三周疗程（拔除或不拔除导管）。疗程（拔除或不拔除导管）。腹膜透析相关感染的方案第53页腹膜感染导管拔除和重插腹膜感染导管拔除和重插l推荐对于复发性腹膜炎，难治性腹膜炎，真菌推荐对于复发性腹膜炎，难治性腹膜炎，真菌性腹膜炎和难治管路感染应拔除导管。重点一性腹膜炎和难治管路感染应拔除导管。重点一直要放在保留腹膜而不是挽救导管上。直要放在保留腹膜而不是挽救导管上。l 对于难治性腹膜炎和真菌性腹膜炎同时进行导对于难治性腹膜炎和真菌性腹膜炎同时进行导管置换是不可能。因为感染拔除导管和新导管管置换是不可能。因为感染拔除导管和新导管重新插入之间理想时间并不清楚。经验上，推重新插入之间理想时间并不清楚。经验上，推荐二者之间时间为荐二者之间时间为2-3周。周。腹膜透析相关感染的方案第54页腹膜透析相关感染的方案第55页