血液净化透析患者抗生素应用原则.pptx

血液净化患者抗生素应用标准血液净化透析患者抗生素应用原则1/57血液净化患者肾功效状态多数患者无尿部分患者少尿部分患者有尿，但尿色浅、尿比重低，有形成份少肾小球滤过率（GFR）几乎为零，肾脏对药品排泄几乎为零。主要经肾脏排泄药品半衰期显著延长，如按正常剂量用药，药品在体内蓄积浓度越来越高，发生药品毒副反应几率增加，可见到正常人见不到毒副反应。血液净化透析患者抗生素应用原则2/57半衰期 药品半衰期普通指药品在血浆中最高浓度下降二分之一所需时间。比如一个药品半衰期为6小时，那么过了6小时血药浓度降为最高值二分之一。血液净化透析患者抗生素应用原则3/57半衰期 药品半衰期反应了药品在体内消除速度，它是决定给药剂量、次数主要依据，半衰期长说明药品在体内消除慢，给药间隔时间就长；反之亦然。血液净化透析患者抗生素应用原则4/57半衰期 药品半衰期各不一样，即使是同一个药品对于不一样个体其半衰期也不完全一样，如：成人与儿童、老人、孕妇，健康人与病人，药品半衰期有所不一样。通常所指药品半衰期是一个平均数。血液净化透析患者抗生素应用原则5/57半衰期 依据半衰期长短给药，能够确保血药浓度维持在最适宜浓度而又不致引发毒性反应。惯用适宜方案是首次给以全负荷剂量，然后依据药品半衰期间隔一定时间（通常是一个半衰期），再给以首次剂量二分之一。肾功效不全病人应依据药品半衰期和肌酐去除率适当延长给药时间和降低用药量。血液净化透析患者抗生素应用原则6/57影响药品可渗透性原因 在血液净化治疗中，药品经过半透膜弥散、对流和吸附作用，将药品从血液中移出。血液净化透析患者抗生素应用原则7/57影响药品可渗透性原因药品分子质量药品与蛋白结合特征药品分布容积（Vd）药品给药时间血液净化透析患者抗生素应用原则8/57药品分子质量影响 药品分子质量大小决定其能否从透析膜去除。小于992IU分子能够经过弥散方式去除，凡药品分子大小可经过半透膜膜孔，可经对流作用去除。含有吸附功效半透膜能够吸附药品并将其去除，这与药品分子质量无关，活性炭或树脂还可吸附脂溶性、或与蛋白质结合药品。血液净化透析患者抗生素应用原则9/57药品与蛋白结合特征 药品在体内大部分与蛋白质或组织结合，而游离于血液中药品才能够被透析去除。如与蛋白质结合率高药品或与组织蛋白结合药品不能被透析去除，但能够经过吸附、灌流方式去除。当出现严重低蛋白血症时，药品游离增多，去除也增多。当发生腹膜炎时，腹膜通透性增高，一些蛋白质可经过腹膜，与蛋白质结合药品有可能一同被去除。血液净化透析患者抗生素应用原则10/57药品分布（表观）容积（Vd）指药品向体内组织分布广泛程度。Vd大药品，组织分布程度大，被血液透析去除量小，反之Vd小药品可被移除量较大。影响分布容积原因：水溶性与脂溶性程度，与组织或蛋白结合程度。Vd1L药品轻易被透析去除，Vd2L则极少被透析去除。血液净化透析患者抗生素应用原则11/57药品给药时间 对于与蛋白质结合率高药品，透析前、后给药，血药浓度影响不大；而分子质量小、蛋白结合率低药品，只有在透析后给药，才不易被透析去除。血液净化透析患者抗生素应用原则12/57透析方式对药品排泄影响血液透析腹膜透析血液灌流连续性血液净化血浆置换血液净化透析患者抗生素应用原则13/57血液透析（Hemodialysis HD）血液透析是将患者血液引入透析器中，利用半透膜两侧溶质浓度差，经渗透、扩散与超滤作用，到达去除代谢物质及毒性物质，纠正水、电解质平衡紊乱目标。血液净化透析患者抗生素应用原则14/57血液透析（Hemodialysis HD）（一）方法1、动静脉通道制备2、透析器类型 标准平板型透析器。透析面积1.0m，因体积大，易漏血、漏气。当前多改用固定式（积层式）小平板器，面积1.11.8m，体积小。中空纤维型透析器。体积小，超滤脱水和透析效能高，是当前最惯用一个。3、肝素应用4、透析液组成：可依据病情选取或号透析液（主要不一样为渗透压不一样）血液净化透析患者抗生素应用原则15/57血液透析（Hemodialysis HD）（二）适应症1、急性肾功效衰竭2、慢性肾功效衰竭3、急性中毒血液净化透析患者抗生素应用原则16/57血液透析（Hemodialysis HD）能经过透析药品或毒物，如巴比妥类、眠尔通、安眠酮、副醛、利眠宁、水合氯醛、异烟肼、砷、汞、铜、氯化物、溴化物、氨、内毒素、硼酸、草蕈碱、四氯化碳、三氯乙烯和链霉素、卡那霉素、新霉素、万古霉素、多粘菌素等。上述所致急性中毒均可施行透析治疗。血液净化透析患者抗生素应用原则17/57血液透析 常规血液透析只能移出较小分子、水溶性、不与蛋白质结合药品。高流量透析、高通量透析器透析可增加药品移出。影响药品去除、与透析相关原因：透析器膜孔大小、膜面积、膜结构、膜表面电荷、膜超滤系数；血流速与透析液流速、血液透析时间、间断透析或连续透析。血液净化透析患者抗生素应用原则18/57血液滤过（Hemofiltration,HF）HF是依照肾小球滤过功效而设计一 种模拟装置。HF设备由血液滤过器、血泵、负压吸引装置三部分组成。血液净化透析患者抗生素应用原则19/57血液滤过（Hemofiltration,HF）（一）方法1.建立动静脉血管通道及肝素化法：同血透。2.血液滤过器装置3.将患者动静脉端分别与血液滤过器动静脉管道连接，依靠血泵和滤过器静脉管道夹子使滤过器血液侧产生13.3326.66kpa（100200mmHg）正压，调整负压装置，使负压到达26.66kpa，便可取得60100ml/分率过液，与此同时补充置换液。如每次要求去除体内1000ml液体，则滤出液总量减去1000ml，即为置换液输入量。血液净化透析患者抗生素应用原则20/57血液滤过（Hemofiltration,HF）HF对尿素氮、肌酐等小分子物质去除略逊于血液透析（HD），但对中分子物质去除，纠正水、电解质及酸中毒，治疗肾衰竭、肺水肿、心包炎、脑水肿却优于血液透析（HD）。血液净化透析患者抗生素应用原则21/57腹膜透析 药品依靠浓度梯度差弥散作用，经腹膜毛细血管内移至腹腔内。药品去除率与腹膜透析液交换量、超滤量、腹膜面积、腹膜血管病变等原因相关。腹膜透析对药品去除低于血液透析，主要因腹膜透析液流速迟缓（7ml/min）。带电荷药品分子较不带电荷药品分子弥散速度慢，合并低血压者、肠系膜血管病变、大网膜血管硬化、血流降低，可是药品去除降低。高容量腹膜透析或高渗腹膜透析液、提升腹膜透析液温度、腹膜炎时，都可增加药品去除。血液净化透析患者抗生素应用原则22/57血流灌流（Hemoperfusion,HP）HP是将患者动脉血引入储有吸附材料血液灌流装置，经过接触血液使其中毒物、代谢产物被吸附而净化，然后再回输体内。可移出脂溶性、与蛋白质结合药品与毒物。血液净化透析患者抗生素应用原则23/57血流灌流（Hemoperfusion,HP）HP能有效去除血液内肌酐、尿酸、中分子物质、酚类、胍类、吲哚、有机酸及各种药品（含脂溶性及与蛋白质结合药品），但不能去除尿素、磷酸盐、水分及电解质，所以治疗尿毒症时，普通应与血液透析（HD）或血液滤过（HF）联用。血液净化透析患者抗生素应用原则24/57连续肾脏替换治疗（CRRT）合并多器官功效障碍综合征（MODS）急性肾功效衰竭（ARF）预后极为凶险，传统间歇性血液透析（IHD）技术并未能缩短ARF病程，以及降低病死率。1977年有些人首次提出了连续性动静脉血液滤过（Continuous Arteriovenous Hemofiltration,CAVH），并应用于临床，能够治疗重症ARF而不需特殊设备。经过近20多年临床实践，CAVH已派生出一系列治疗方式。当前人们将这些治疗模式统称连续性肾脏替换治疗（continuous renal replacement therapy,CRRT)血液净化透析患者抗生素应用原则25/57CRRT方式：1、连续性动-静脉血液滤过（CAVH）2、连续性静脉-静脉血液滤过（CVVH）3、连续性动-静脉（静脉-静脉）血液透析（CAVHD及CVVHD）4、连续性动-静脉（静脉-静脉）血液透析滤过（CAVHDF与CVVHDF）5、迟缓连续性超滤（SCUF）6、日间CRRT7、连续性高流量透析（CHFD）8、高容量血液滤过（HVHF）9、连续性血浆滤过吸附（CPFA）血液净化透析患者抗生素应用原则26/57连续肾脏替换治疗（CRRT）因使用高通量血液滤过器、长时间连续治疗、大剂量置换液，使连续肾脏替换治疗（CRRT）较常规血液透析（HD）对血浆水分及未结合溶质有更强去除作用。能够去除分子质量4960Iu药品。连续性与间断性RRT因治疗时间不一样、应用透析器不一样，对药品去除不一样。血液净化透析患者抗生素应用原则27/57血浆置换 （Plasma Exchange therapy,PE）PE系将患者血液引入血浆交换装置，将分离出血浆弃去，并补回一定量血浆，籍以去除患者血浆中抗体，激活免疫反应介质和免疫复合物。血液净化透析患者抗生素应用原则28/57血浆置换 方法：1、建立血管通道及肝素化法，同血透。2、血浆分离装置：多采取醋酸纤维素膜、聚甲基丙烯酸甲脂膜或聚砜膜所制成空心纤维型分离器。膜面积为0.40.6m，孔径0.20.6m，最大截流分子量为300道尔顿。血液净化透析患者抗生素应用原则29/57血浆置换 PE能够移出与血浆蛋白质结合药品，但与组织结合药品不易被移出。万古霉素分子质量1474Iu，不经纤维素膜去除，半衰期约37d。血液净化透析患者抗生素应用原则30/57不一样抗生素作用机制及应用方法血液净化透析患者抗生素应用原则31/57-内酰胺类抗生素青霉素类口服青霉素：阿莫西林、青霉素V钾、阿莫 西林克拉维酸钾等；半合成、不耐酶、广谱青霉素：氨苄西林、羟氨苄西林、哌拉西林等；耐青霉素酶青霉素：主要用于金黄色葡萄球菌，苯唑西林、双氯西林等；抗假单胞菌青霉素：替卡西林+克拉维酸钾，哌拉西林+他唑巴坦。血液净化透析患者抗生素应用原则32/57-内酰胺类抗生素青霉素类 药代动力学口服、肌肉、静脉给药后，吸收快，0.51.5h达峰值，与血浆蛋白结合率约20%40%左右，组织分布广泛；半衰期短，约1h。血液净化透析患者抗生素应用原则33/57-内酰胺类抗生素青霉素类 使用方法：肾功效不全，Ccr40mg/min时，应降低每次剂量，并延长给药间隔，由68h延长至1012h 1次。透析患者应1224h给药1次，并在每次透析后给药。血液净化透析患者抗生素应用原则34/57-内酰胺类抗生素青霉素类 不良反应：过敏反应；胃肠道症状，如腹泻、恶心、呕吐、食欲减退、伪膜性肠炎等；暂时肝功效异常，胆汁淤积性黄疸；中枢神经系统症状，头痛、焦虑、烦躁不安、重者出现惊厥、抽搐、精神失常等。透析患者常见腹泻、恶心，精神失常等。血液净化透析患者抗生素应用原则35/57-内酰胺类抗生素头孢菌素类其耐酶性、抗菌谱、抗菌作用均优于青霉素。一代：头孢氨苄、头孢羟氨苄、头孢唑 林、头孢拉定等。二代：头孢呋辛、头孢克洛、头孢丙烯、头孢西丁、头孢替安等。三代：头孢噻肟、头孢他啶、头孢曲松、头孢哌酮/舒巴坦等。四代：头孢吡肟。血液净化透析患者抗生素应用原则36/57-内酰胺类抗生素头孢菌素类 药代动力学：给药后，血药浓度达峰值约12h，分布容积大，蛋白结合率一代10%20%，三代70%90%，半衰期约1.52.0h，80%经肾脏排泄，其余经胆汁排泄。血液透析、腹膜透析可降低血药浓度。血液净化透析患者抗生素应用原则37/57-内酰胺类抗生素头孢菌素类不良反应：过敏反应，胃肠道症状，肝酶增高，嗜酸性粒细胞增多等。透析患者如按常规剂量用药，很易发生严重毒副作用，常见有神经系统症状，如精神异常、幻视、幻听、思维反常、答非所问、躁动不安或嗜睡、昏迷等症状，最常见于应用头孢他啶后，另外消化道症状亦较常见。血液净化透析患者抗生素应用原则38/57-内酰胺类抗生素头孢菌素类使用方法：肾功效不全，Ccr20ml/min，每次用量减半，用药间隔延长。透析患者1224h给药1次，并于每次透析后给药。血液净化透析患者抗生素应用原则39/57-内酰胺酶抑制剂 细菌经过产生-内酰胺酶，水解-内酰胺环，造成对-内酰胺类抗生素耐药。可与-内酰胺酶结合、抑制其水解作用物质，就称为-内酰胺酶抑制剂。当前有克拉维酸、舒巴坦、他唑巴坦3种。惯用合成药品有：阿莫西林/克拉维酸钾，替卡西林/克拉维酸钾（特美汀），哌拉西林/他唑巴坦（特治星），氨苄西林/舒巴坦（优力新、舒他西林），头孢哌酮/舒巴坦（舒普深）。血液净化时怎样给药还未查到文件报道。血液净化透析患者抗生素应用原则40/57碳青霉烯类 含亚胺培南（泰能、齐配能），美罗培南（美平、新培南），是广谱、耐酶、杀菌剂。药代动力学：药品吸收后，分布广泛；蛋白结合率亚胺培南为20%，美罗培南为2%，半衰期1h，70%经肾脏排泄，血液透析可去除美罗培南。血液净化透析患者抗生素应用原则41/57碳青霉烯类不良反应：皮疹，消化道症状，中枢神经系统症状，如剂量过大，可出现头晕、抽搐、肌肉痉挛、嗜睡、精神异常、甚至癫痫发作；可深入加重肾脏损害，尿量降低、肌酐、尿素氮升高。另外用药时间过长，造成菌群失调，继发真菌感染。血液净化透析患者抗生素应用原则42/57碳青霉烯类使用方法：依据感染严重程度及肾功效情况选择用药剂量。肾功效不全，Ccr50ml/min，即应延长给药间隔，透析患者应在每次透析后给药，每日1次。血液净化透析患者抗生素应用原则43/57氨基糖苷类特点：广谱、杀菌剂，作用于细菌体内核糖体，抑制细菌蛋白质合成，并破坏细菌细胞膜完整性，主要用于革兰阴性杆菌，包含铜绿假单胞菌及甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌感染。血液净化透析患者抗生素应用原则44/57氨基糖苷类药代动力学：蛋白结合率低，主要分布在细胞外；达峰值快0.51.0h，半衰期2.03.0h，经肾小球滤过，尿中排出40%90%。血液净化透析患者抗生素应用原则45/57氨基糖苷类用药方法：肌肉或静脉注射，肾功效正常者能够每日用药1次，疗效不受影响，且可降低耳肾毒性。肾功效不全患者，该药半衰期显著延长。应降低给药次数，延长给药间隔。血液透析能够去除该药，应在每次透析后给药。腹膜透析去除该药不如血液透析，仅去除全身药量15%20%。经腹腔给药后，可很快吸收入血。如有条件，可依据血药浓度调整给药时间及剂量。当前应用奈替米星、依替米星耳肾毒性显著减轻。血液净化透析患者抗生素应用原则46/57多肽类含万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁。适应症：用于革兰阳性球菌引发严重感染，如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA），难辨梭菌，高耐药肠球菌（HLAR），耐青霉素肺炎链球菌（PRP），或多重耐药菌株（MOR）感染，可首选万古霉素。对于透析患者主要用于导管相关革兰阳性球菌感染。血液净化透析患者抗生素应用原则47/57多肽类使用方法：应依据Ccr、血药浓度调整用药剂量及间隔时间。正常人剂量：30mg/(kgd)，或每6h 500mg，12h 1g。肾功效不全患者应延长给药间隔时间。透析患者在透析后用药0.5g，约间隔4872h用药1次即可。全部患者均应依据血药浓度调整剂量，用药总疗程应短于2周（714d）。血液净化透析患者抗生素应用原则48/57喹诺酮类 含诺氟沙星、环丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星、加替沙星、帕珠沙星、莫西沙星等。药代动力学特点：口服吸收完全，约1h达血药浓度峰值；广泛分布于组织和液体；主要从肾小球滤过、肾小管排泌，给药后24h从尿液中排出给药量75%90%。半衰期约57h。血液净化透析患者抗生素应用原则49/57喹诺酮类使用方法：如Ccr30ml/min，应降低剂量。对血液净化时喹诺酮类药品应用介绍较少。血液净化透析患者抗生素应用原则50/57喹诺酮类不良反应：胃肠道症状，如恶心、呕吐、腹泻；中枢神经系统如头痛、焦虑、失眠、视觉异常、感觉异常、幻觉、精神错乱；过敏反应；偶有横纹肌溶解症，跟腱炎或跟腱断裂。血液净化透析患者抗生素应用原则51/57大环内酯类 含红霉素、克拉霉素、阿奇霉素、罗红霉素等。使用方法：这类药品多数经肝脏、胆道、肠道代谢及排泄，在肾功效不全、轻中度肝功效异常患者，不需调整剂量。未介绍在血液净化时应用。血液净化时能否消除，该怎样补充？血液净化透析患者抗生素应用原则52/57选择抗生素标准调整剂量需考虑原因1、依据痰培养、尿培养、血培养、导管培养、脓液培养、咽拭子培养、皮肤伤口培养细菌种类、抗生素敏感试验结果选择。2、依据抗生素肾脏毒性、肝脏毒性大小，药品在体内排泄路径，抗生素经血液透析、腹膜透析可去除程度，血药谷浓度、峰浓度调整剂量。血液净化透析患者抗生素应用原则53/57选择抗生素标准调整剂量需考虑原因 主要在肝脏代谢药品如：大环内酯类、利福平、阿莫西林、氨苄西林、哌拉西林、头孢哌酮、头孢曲松、环丙沙星、异烟肼、乙胺丁醇等，可维持原剂量或略降低剂量。血液净化透析患者抗生素应用原则54/57选择抗生素标准调整剂量需考虑原因 肾毒性不大、主要经肾脏排泄药品如：青霉素、头孢唑林、头孢拉定、头孢呋辛、头孢他啶、头孢吡肟、氧氟沙星、氨曲南、亚胺培南、美罗培南等需降低中等剂量。血液净化透析患者抗生素应用原则55/57选择抗生素标准调整剂量需考虑原因 有肾脏毒性或主要经肾脏排泄如：氨 基糖苷类，应防止应用，确需应用者必须降低剂量。不宜应用四环素、呋喃坦啶、磺胺类等。血液净化透析患者抗生素应用原则56/57结 论 血液净化时抗生素选择和使用方法用量 非常复杂，可参考本文及药品说明书上提醒做出判断，但应注意患者个体差异包含年纪、性别、各脏器功效状态等，并应亲密结合患者采取血液净化方式，详细情况详细分析。迄今对有些药品在血液净化时使用方法用量在药品说明书及文件上均未查到，可深入检索。血液净化透析患者抗生素应用原则57/57