腹膜透析相关腹膜炎的诊断和治疗.pptx

腹膜透析相关腹膜炎腹膜透析相关腹膜炎诊疗与治疗诊疗与治疗 腹膜透析相关腹膜炎的诊断和治疗第1页腹膜透析 是肾脏替换治疗主要伎俩之一。1 1 中华医学会肾脏病分会编写了 腹膜透析标准操作规程版2 2腹膜透析相关腹膜炎的诊断和治疗第2页腹膜透析相关腹膜炎是腹膜透析最常见并发症，也是造成腹膜透析技术失败和患者死亡主要原因。腹膜透析相关腹膜炎的诊断和治疗第3页 腹膜透析治疗过程中因为接触污染、腹膜透析治疗过程中因为接触污染、胃肠道感染、导管相关性感染、医源胃肠道感染、导管相关性感染、医源 性操作等原因造成致病原进入性操作等原因造成致病原进入 腹腔引发急性感染性炎症。腹腔引发急性感染性炎症。1 1定义定义膜透析相关性膜炎膜透析相关性膜炎腹膜透析相关腹膜炎的诊断和治疗第4页腹痛、腹水浑浊，腹痛、腹水浑浊，腹痛、腹水浑浊，腹痛、腹水浑浊，伴或不伴发烧伴或不伴发烧伴或不伴发烧伴或不伴发烧透出液中透出液中透出液中透出液中WBC100*10WBC100*106 6/L,N50%/L,N50%透出液中培养出透出液中培养出透出液中培养出透出液中培养出病原微生物生长病原微生物生长病原微生物生长病原微生物生长腹膜透析患者具备以下3项中2项或以上可诊疗腹膜炎一、诊疗标准腹膜透析相关腹膜炎的诊断和治疗第5页透出液细胞分类计数透出液微生物培养透出液涂片革兰染色血培养透出液标本留取试验室检验试验室检验腹膜透析相关腹膜炎的诊断和治疗第6页1.怀疑腹膜炎马上取标本送检（以首袋出现浑浊透析液为佳）怀疑腹膜炎马上取标本送检（以首袋出现浑浊透析液为佳）透出液标本留取透出液标本留取2.标本应送检细胞计数分类、革兰氏染色、微生物培养标本应送检细胞计数分类、革兰氏染色、微生物培养 3.就诊时为干腹，需注入最少就诊时为干腹，需注入最少1L腹膜透析液留腹腹膜透析液留腹1-2小时再引流小时再引流腹膜透析相关腹膜炎的诊断和治疗第7页1.透出液细胞分类计数中白细胞总数大于透出液细胞分类计数中白细胞总数大于100106/L,N50%表明存在炎症，腹膜炎可能性大表明存在炎症，腹膜炎可能性大透出液细胞分类计数透出液细胞分类计数 2.中性粒细胞百分比超出中性粒细胞百分比超出50%，即使白细胞总数小于，即使白细胞总数小于100106/L，仍应高度考虑腹膜炎仍应高度考虑腹膜炎腹膜透析相关腹膜炎的诊断和治疗第8页常规方法为取常规方法为取5-10ml透出液直接注入血培养瓶透出液直接注入血培养瓶透析液生物学培养透析液生物学培养 取取50ml透出液透出液3000转转/分离心分离心15分，分，去沉淀物加入去沉淀物加入3-5ml生理盐水悬浮后再接种生理盐水悬浮后再接种腹膜透析相关腹膜炎的诊断和治疗第9页12345乳糜性腹水乳糜性腹水腹腔腹腔恶性肿瘤恶性肿瘤急腹症：急腹症：急性胆囊炎急性胆囊炎急性胰腺炎急性胰腺炎急性阑尾炎急性阑尾炎消化道溃疡消化道溃疡穿孔、肠梗穿孔、肠梗阻、肾绞痛阻、肾绞痛等等化学性腹膜化学性腹膜炎、炎、嗜酸性嗜酸性粒细胞增多粒细胞增多性腹膜炎性腹膜炎血性腹膜炎血性腹膜炎判别诊疗判别诊疗腹膜透析相关腹膜炎的诊断和治疗第10页治疗后续后续治疗治疗经验性经验性治疗治疗一旦确诊应马上开始抗感染治疗腹膜透析相关腹膜炎的诊断和治疗第11页 经验性治疗经验性治疗2万古霉素+广谱抗革兰阴性菌药品1第一代头孢菌素+广谱抗革兰阴性菌药品选择抗生素应覆盖革兰阳性和革兰阴性菌；选择抗生素应覆盖革兰阳性和革兰阴性菌；针对革兰阳性：可选择第一代头孢菌素或万古霉素；针对革兰阳性：可选择第一代头孢菌素或万古霉素；针对革兰阴性：氨基糖甙类或者三代头孢菌素；针对革兰阴性：氨基糖甙类或者三代头孢菌素；结合当地域、医院常见病原菌及药敏情况，结合该患者结合当地域、医院常见病原菌及药敏情况，结合该患者既往腹膜炎用药史，选择药品既往腹膜炎用药史，选择药品腹膜透析相关腹膜炎的诊断和治疗第12页 经验性治疗经验性治疗1.推荐腹腔内使用抗生素；推荐腹腔内使用抗生素；2.可使用连续给药或者间歇给药腹腔给药：可使用连续给药或者间歇给药腹腔给药：a 第一代头孢提议连续给药；第一代头孢提议连续给药；b 氨基糖甙类和万古霉素提议间歇给药；氨基糖甙类和万古霉素提议间歇给药；c 长久使用氨基糖甙类药品可能含有耳毒性并影响肾功效，长久使用氨基糖甙类药品可能含有耳毒性并影响肾功效，但在短期内（但在短期内（2周）腹腔内使用安全有效，推荐间歇给药，周）腹腔内使用安全有效，推荐间歇给药，不短于不短于3周。周。d 头孢菌素、万古霉素、氨基糖甙类抗生素可加入同一袋头孢菌素、万古霉素、氨基糖甙类抗生素可加入同一袋 腹透液，而氨基糖甙类与青霉素存在配伍禁忌。腹透液，而氨基糖甙类与青霉素存在配伍禁忌。e 同一袋透析液中加入两种抗生素应使用不一样注射器配药同一袋透析液中加入两种抗生素应使用不一样注射器配药3.间歇给药时抗生素留腹时间最少间歇给药时抗生素留腹时间最少6小时；小时；4.透出液浑浊程度较重时，可在腹膜透析液中加入肝素（透出液浑浊程度较重时，可在腹膜透析液中加入肝素（500U/L）腹膜透析相关腹膜炎的诊断和治疗第13页 经验性治疗经验性治疗2万古霉素+广谱抗革兰阴性菌药品1第一代头孢菌素+广谱抗革兰阴性菌药品选择抗生素应覆盖革兰阳性和革兰阴性菌；选择抗生素应覆盖革兰阳性和革兰阴性菌；针对革兰阳性：可选择第一代头孢菌素或万古霉素；针对革兰阳性：可选择第一代头孢菌素或万古霉素；针对革兰阴性：氨基糖甙类或者三代头孢菌素。针对革兰阴性：氨基糖甙类或者三代头孢菌素。腹膜透析相关腹膜炎的诊断和治疗第14页 后续治疗后续治疗凝固酶阴性葡球菌造成腹膜相关性腹膜炎治疗凝固酶阴性葡球菌造成腹膜相关性腹膜炎治疗链球菌或肠球菌造成腹膜相关性腹膜炎治疗链球菌或肠球菌造成腹膜相关性腹膜炎治疗金葡菌造成腹膜相关性腹膜炎治疗金葡菌造成腹膜相关性腹膜炎治疗铜绿假单胞菌造成腹膜相关性腹膜炎治疗铜绿假单胞菌造成腹膜相关性腹膜炎治疗真菌性腹膜炎治疗真菌性腹膜炎治疗1.取得微生物培养及取得微生物培养及药敏结果后，马上据药敏结果后，马上据此调整抗生素此调整抗生素2.抗感染治疗最少抗感染治疗最少2周，周，对重症或特殊感染需要对重症或特殊感染需要3周甚至更长周甚至更长腹膜透析相关腹膜炎的诊断和治疗第15页 经验性治疗经验性治疗1.致病菌为致病菌为MRSA(耐甲氧西林耐甲氧西林)金葡菌，预后差，金葡菌，预后差，应使用万古霉素腹腔给药，应使用万古霉素腹腔给药，15-30mg/Kg，每，每3-5天一次，连续天一次，连续3周。周。2.链球菌感染引发腹膜炎疗效很好，疗程普通链球菌感染引发腹膜炎疗效很好，疗程普通2周；周；3.肠球菌感染引发腹膜炎较严重，疗程通常需肠球菌感染引发腹膜炎较严重，疗程通常需3周；周；4.凝固酶阴性葡萄球菌（表葡、溶血性葡等）易导管内形成生物凝固酶阴性葡萄球菌（表葡、溶血性葡等）易导管内形成生物膜，复发多提醒导管内可能生物膜形成，推荐在抗感染治疗至透出膜，复发多提醒导管内可能生物膜形成，推荐在抗感染治疗至透出液清亮时，更换腹膜透析导管。液清亮时，更换腹膜透析导管。腹膜透析相关腹膜炎的诊断和治疗第16页 经验性治疗经验性治疗5.铜绿假单胞菌应依据药敏选择两种敏感药品进行治疗，铜绿假单胞菌应依据药敏选择两种敏感药品进行治疗，仅有腹膜炎时可选择他定、吡肟、妥布霉素、哌拉西林仅有腹膜炎时可选择他定、吡肟、妥布霉素、哌拉西林一个联合口服喹诺酮类治疗疗程一个联合口服喹诺酮类治疗疗程3周；伴有导管相关感周；伴有导管相关感染或者导管感染先于腹膜炎者应拔出导管。染或者导管感染先于腹膜炎者应拔出导管。6真菌性腹膜炎预后差、死亡率高；一旦确诊，马上拔管，真菌性腹膜炎预后差、死亡率高；一旦确诊，马上拔管，使用敏感抗真菌药品治疗最少使用敏感抗真菌药品治疗最少10天。天。腹膜透析相关腹膜炎的诊断和治疗第17页 经验性治疗经验性治疗拔管指针：拔管指针：腹膜炎治疗标准：挽救生命、保护腹膜，而非保留腹透导管腹膜炎治疗标准：挽救生命、保护腹膜，而非保留腹透导管当抗生素治疗效果不佳时，为防止深入损害腹膜功效，增当抗生素治疗效果不佳时，为防止深入损害腹膜功效，增加真菌腹膜炎风险以及死亡率应尽早拔管。加真菌腹膜炎风险以及死亡率应尽早拔管。难治性腹膜炎、复发性腹膜炎、真菌性腹膜炎、药品治疗无难治性腹膜炎、复发性腹膜炎、真菌性腹膜炎、药品治疗无效分支杆菌或各种肠道致病菌造成腹膜炎均需拔管。效分支杆菌或各种肠道致病菌造成腹膜炎均需拔管。抗生素治疗无效：合理使用抗生素治疗抗生素治疗无效：合理使用抗生素治疗5天症状无改进，拔出导管。天症状无改进，拔出导管。腹膜透析相关腹膜炎的诊断和治疗第18页 经验性治疗经验性治疗重新植管时机：重新植管时机：1.复发性腹膜炎应在腹膜透析液转清后再进行重置，同时继续复发性腹膜炎应在腹膜透析液转清后再进行重置，同时继续 抗感染治疗；抗感染治疗；2.难治性腹膜炎最少拔管后难治性腹膜炎最少拔管后2-3周或以后再行置管周或以后再行置管3.真菌性腹膜炎可能需要更长时间。真菌性腹膜炎可能需要更长时间。腹膜透析相关腹膜炎的诊断和治疗第19页 腹膜透析相关性腹膜炎专用术语腹膜透析相关性腹膜炎专用术语143再发：腹膜炎痊愈后4周内再次发生，但致病菌不一样复发：腹膜炎痊愈后4周内再次发生，致病菌相同或培养阴性。重现：腹膜炎痊愈后4周之后再次发生，致病菌相同难治性：合理使用抗生素治疗5天症状无改进，透出液中WBC100*106/L。25导管相关腹膜炎：腹膜炎与出口处或隧道感染同时发生，致病菌相同或者阴性。腹膜透析相关腹膜炎的诊断和治疗第20页 几个问题：几个问题：143拔管后抗生素治疗疗程？抗生素腹膜腔联合给药经验？血培养管和普通细菌培养阳性率？结核性腹膜炎处理经验？2腹膜透析相关腹膜炎的诊断和治疗第21页谢谢 谢！谢！腹膜透析相关腹膜炎的诊断和治疗第22页