重症培训心血管疾病高血压危象的诊疗和治疗.pptx

高血压危象诊疗和治疗高血压危象诊疗和治疗ICUICU重症培训心血管疾病高血压危象的诊疗和治疗1/34主 要 内 容 1 1、高血压危象基本概念、高血压危象基本概念2 2、高血压危象治疗、高血压危象治疗重症培训心血管疾病高血压危象的诊疗和治疗2/34高血压危象（高血压危象（hypertensive crises)基本概念基本概念 高血压急危重症合称为高血压危象高血压急危重症合称为高血压危象 急性血压升高，其中舒张压大于急性血压升高，其中舒张压大于120mmHg120mmHg 按靶器官功效情况分为按靶器官功效情况分为 高血压急症（高血压急症（hypertensive emergencies)hypertensive emergencies)高血压次急症（高血压次急症（hypertensive urgencies hypertensive urgencies）重症培训心血管疾病高血压危象的诊疗和治疗4/34高血压危象（高血压危象（hypertensive crises)基本概念基本概念 急性血压升高，假如收缩压急性血压升高，假如收缩压220mmHg220mmHg和和/或舒张压或舒张压 140mmHg 140mmHg，不论有没有症状均视为高血压急症，不论有没有症状均视为高血压急症 对于并发急性肺水肿、主动脉夹层、心肌梗死或脑对于并发急性肺水肿、主动脉夹层、心肌梗死或脑 血管意外者，即使血压仅为中度升高，也应视为高血管意外者，即使血压仅为中度升高，也应视为高 血压急症血压急症 术后高血压：收缩压术后高血压：收缩压 190mmHg190mmHg，舒张压，舒张压 100mmHg 100mmHg，也视为高血压急症，也视为高血压急症重症培训心血管疾病高血压危象的诊疗和治疗5/34 高血压急症疾病类型高血压急症疾病类型心血管性心血管性急进型急进型/恶性恶性高血压高血压脑血管性脑血管性儿茶酚胺儿茶酚胺过剩状态过剩状态子痫子痫重度鼻出血重度鼻出血肾性肾性高血压高血压高血压高血压高血压高血压 急症急症急症急症急症急症高血压性脑病高血压性脑病伴高血压脑梗塞伴高血压脑梗塞 颅内出血颅内出血 蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血急性主动脉夹层急性主动脉夹层 急性左心功效不全急性左心功效不全急性心梗急性心梗急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎胶原病肾损害胶原病肾损害肾移植后重度高血压肾移植后重度高血压嗜铬细胞瘤危象嗜铬细胞瘤危象交感兴奋剂滥用交感兴奋剂滥用降压药停药后反跳降压药停药后反跳Kaplan NM:Management of hypertensive emergencies.Lancet 344:1335-1338,1994 重症培训心血管疾病高血压危象的诊疗和治疗6/34高血压危象病理生理学高血压危象病理生理学交感神经活性增强交感神经活性增强CA(，受体激活受体激活)是高血压始动因子也是高血压始动因子也是高血压急症发生发展主要原因是高血压急症发生发展主要原因机械应激和内皮损伤机械应激和内皮损伤血管通透性增加、血小板活化、纤维蛋白沉积血管通透性增加、血小板活化、纤维蛋白沉积缺血和更多血管活性物质释放缺血和更多血管活性物质释放重症培训心血管疾病高血压危象的诊疗和治疗7/34脑血流本身调整（过分灌注和灌注不足）脑血流本身调整（过分灌注和灌注不足）重症培训心血管疾病高血压危象的诊疗和治疗8/34标准上，选择短效静脉降压药快速降压同时防止过分降压标准上，选择短效静脉降压药快速降压同时防止过分降压标准上，选择短效静脉降压药快速降压同时防止过分降压标准上，选择短效静脉降压药快速降压同时防止过分降压还需考虑：起效时间，耐受性，代谢还需考虑：起效时间，耐受性，代谢还需考虑：起效时间，耐受性，代谢还需考虑：起效时间，耐受性，代谢/排泄排泄排泄排泄 高血压急症病因高血压急症病因k 心脏、神经和肾脏功效心脏、神经和肾脏功效l 合并症情况（如血管疾病等）合并症情况（如血管疾病等）m 药品对血液动力学影响药品对血液动力学影响 药品优点与缺点药品优点与缺点选择降压药要素选择降压药要素Ram CVS;Am Heart J 122:356-363,1994高血压危象治疗高血压危象治疗重症培训心血管疾病高血压危象的诊疗和治疗9/34高血压急症治疗标准推荐高血压急症治疗标准推荐2以下情况应除外：以下情况应除外：急性缺血性卒中急性缺血性卒中没有明确临床试验证据要求马没有明确临床试验证据要求马上抗高血压治疗上抗高血压治疗急性主动脉夹层应在急性主动脉夹层应在5-10min5-10min内将内将SBPSBP快速降至快速降至100mmHg100mmHg左右（如能耐受）。左右（如能耐受）。Prog Cardiovasc Dis,48:316-325重症培训心血管疾病高血压危象的诊疗和治疗10/34高血压次急症高血压次急症快速降压危险性超出逐步降压快速降压危险性超出逐步降压不需住院治疗不需住院治疗马上口服降压药联合治疗马上口服降压药联合治疗24244848小时内血压逐步降低至目标值小时内血压逐步降低至目标值JNC-VII重症培训心血管疾病高血压危象的诊疗和治疗11/34各种高血压急症处理各种高血压急症处理重症培训心血管疾病高血压危象的诊疗和治疗12/34急进型急进型/恶性高血压临床特征恶性高血压临床特征突发头痛、头晕、视力障碍、心悸、体重减轻舒张压常高于130mmHg眼底出血、渗出，视乳头水肿广泛累及全身小动脉，造成不一样程度心、脑、肾功效不全，其中以肾损害最显著如不及时治疗预后不佳，多死于尿毒症重症培训心血管疾病高血压危象的诊疗和治疗13/34急进型急进型/恶性高血压病理生理恶性高血压病理生理 严重升高血压和激活肾素严重升高血压和激活肾素-血管担心素系血管担心素系统是开启和促进恶性高血压两个最关键原因统是开启和促进恶性高血压两个最关键原因重症培训心血管疾病高血压危象的诊疗和治疗14/34急进型急进型/恶性高血压诊疗关键恶性高血压诊疗关键点点血压眼底检验：眼底出血、渗出，视乳头水肿尿液检验：突发性蛋白尿，大量蛋白尿肾功效检验肾脏病理检验重症培训心血管疾病高血压危象的诊疗和治疗15/34治疗早期静脉给药仅出现水钠潴留时给予利尿剂治疗初26小时MABP下降25或DBP下降至100110mmHg随即2448小时逐步将DBP降至90mmHg急进型急进型/恶性高血压恶性高血压重症培训心血管疾病高血压危象的诊疗和治疗16/34高血压脑病临床表现高血压脑病临床表现高血压脑病三联征：头痛、抽搐和意识障碍高血压脑病三联征：头痛、抽搐和意识障碍其它临床症状：喷射性呕吐，视觉障碍，短其它临床症状：喷射性呕吐，视觉障碍，短暂局灶性神经支配缺失暂局灶性神经支配缺失重症培训心血管疾病高血压危象的诊疗和治疗17/34高血压脑病高血压脑病与出血性和缺血性脑卒中判别与出血性和缺血性脑卒中判别试验性降压治疗能否快速改进患者症状是高试验性降压治疗能否快速改进患者症状是高血压脑病唯一确诊路径血压脑病唯一确诊路径防止快速而大幅度降压防止快速而大幅度降压防止使用有中枢神经系统副反应药品，如可防止使用有中枢神经系统副反应药品，如可乐定、甲基多巴和利血平乐定、甲基多巴和利血平重症培训心血管疾病高血压危象的诊疗和治疗18/34高血压合并心力衰竭高血压合并心力衰竭舒张功效衰竭为主，防止大剂量洋地黄舒张功效衰竭为主，防止大剂量洋地黄降低前后负荷为主，可选取硝普纳和硝酸甘降低前后负荷为主，可选取硝普纳和硝酸甘油油因负性肌力作用，因负性肌力作用，阻滞剂和钙拮抗剂小剂量阻滞剂和钙拮抗剂小剂量观察观察重症培训心血管疾病高血压危象的诊疗和治疗19/34嗜铬细胞瘤危象嗜铬细胞瘤危象首选酚妥拉明首选酚妥拉明1 15mg5mg快速静注快速静注待待SBPSBP降至降至160mmHg160mmHg，DBPDBP降至降至100mmHg100mmHg后静滴维后静滴维持持 阻滞剂不能单独使用阻滞剂不能单独使用重症培训心血管疾病高血压危象的诊疗和治疗20/34高血压合并主动脉夹层高血压合并主动脉夹层100min100min内将内将SBPSBP降至足够维持心脑肾灌注最低降至足够维持心脑肾灌注最低水平水平给予给予 阻滞剂使心率控制在阻滞剂使心率控制在606070bpm70bpm重症培训心血管疾病高血压危象的诊疗和治疗21/34高血压合并肾功效不全高血压合并肾功效不全选取增加或不降低肾血流量降压药选取增加或不降低肾血流量降压药防止使用有肾毒性药品防止使用有肾毒性药品经肾代谢药品，依据肌酐去除率决定剂量经肾代谢药品，依据肌酐去除率决定剂量 惯用简便公式：惯用简便公式：CcrCcr(140-(140-年纪）年纪）*体重体重/72*/72*血血清肌酐（清肌酐（mg/dlmg/dl）。女性则要在上述公式值后乘。女性则要在上述公式值后乘0.850.85 Scr Scr 1mg/dl=88.7mmol/l 1mg/dl=88.7mmol/l 血压不宜降得过低（血压不宜降得过低（150150160/90-100160/90-100）优先选取优先选取 阻滞剂和钙通道阻滞剂阻滞剂和钙通道阻滞剂重症培训心血管疾病高血压危象的诊疗和治疗22/34子痫子痫肼苯达嗪可用于快速降低患者血压肼苯达嗪可用于快速降低患者血压硫酸镁可控制子痫发作硫酸镁可控制子痫发作硝普钠不作为一线用药硝普钠不作为一线用药利尿剂、利尿剂、ACEIACEI和和ARBARB对妊娠有不利影响，应防对妊娠有不利影响，应防止使用止使用重症培训心血管疾病高血压危象的诊疗和治疗23/34高血压急症治疗中惯用药品高血压急症治疗中惯用药品重症培训心血管疾病高血压危象的诊疗和治疗24/34作用于髓襻升支，抑制髓质和皮质钠重吸收。作用于髓襻升支，抑制髓质和皮质钠重吸收。iv、im：2-5分钟起效，分钟起效，30分钟分钟-1.5小时达峰，小时达峰，2-3小时消失。小时消失。20-40mg/次，最大次，最大160mg。注意：增加洋地黄毒性注意：增加洋地黄毒性利尿剂（速尿）利尿剂（速尿）重症培训心血管疾病高血压危象的诊疗和治疗25/34 非选择性非选择性 1 1 、2 2受体阻滞剂。受体阻滞剂。静推静推1 15mg/5mg/次次 静滴：心衰静滴：心衰0.1-0.4mg/min0.1-0.4mg/min；CT0.5-CT0.5-1mg/min 1mg/min 对嗜铬细胞瘤有特效，但应注意反抗对嗜铬细胞瘤有特效，但应注意反抗CACA 体位性低血压，伴心动过速。体位性低血压，伴心动过速。受体阻滞剂受体阻滞剂(酚妥拉明酚妥拉明）重症培训心血管疾病高血压危象的诊疗和治疗26/34外周：外周：外周：外周：1111阻断，周围血管扩张。阻断，周围血管扩张。阻断，周围血管扩张。阻断，周围血管扩张。中枢：抑制中枢：抑制中枢：抑制中枢：抑制5-HT 5-HT 5-HT 5-HT 受体活性受体活性受体活性受体活性心血管中枢交心血管中枢交心血管中枢交心血管中枢交 感反馈感反馈感反馈感反馈周围交感张力周围交感张力周围交感张力周围交感张力。静推静推静推静推1010101050mg50mg50mg50mg，静滴：初始，静滴：初始，静滴：初始，静滴：初始2mg/min,2mg/min,2mg/min,2mg/min,维持维持维持维持9mg/h9mg/h9mg/h9mg/h个体差异大，逐步加量。个体差异大，逐步加量。个体差异大，逐步加量。个体差异大，逐步加量。主要副作用恶心、呕吐、呼吸困难、体位性低血压，主要副作用恶心、呕吐、呼吸困难、体位性低血压，主要副作用恶心、呕吐、呼吸困难、体位性低血压，主要副作用恶心、呕吐、呼吸困难、体位性低血压，易产生耐药性易产生耐药性易产生耐药性易产生耐药性盐酸乌拉地尔（亚宁定盐酸乌拉地尔（亚宁定/利喜定）利喜定）重症培训心血管疾病高血压危象的诊疗和治疗27/34选择性选择性选择性选择性1+1+1+1+非选择性非选择性非选择性非选择性阻滞剂阻滞剂阻滞剂阻滞剂 1111：=1=1=1=1：7 7 7 7静脉推注静脉推注静脉推注静脉推注2525252550mg50mg50mg50mg，20202020分钟后重复或静脉滴注：分钟后重复或静脉滴注：分钟后重复或静脉滴注：分钟后重复或静脉滴注：1 1 1 14mg/min4mg/min4mg/min4mg/min严重支气管哮喘慎用，偶见一过性严重支气管哮喘慎用，偶见一过性严重支气管哮喘慎用，偶见一过性严重支气管哮喘慎用，偶见一过性AVBAVBAVBAVB。主要副作用：主要副作用：主要副作用：主要副作用：支气管痉挛、心动过缓、低血压等支气管痉挛、心动过缓、低血压等支气管痉挛、心动过缓、低血压等支气管痉挛、心动过缓、低血压等 柳胺苄心定柳胺苄心定/拉贝洛尔拉贝洛尔重症培训心血管疾病高血压危象的诊疗和治疗28/34 二氢吡啶类：扩张冠脉和外周血管，冠脉：外周=1.24：1 对心肌及传导无抑制CO。椎基底动脉，脑动脉，肾血流。钙拮抗剂钙拮抗剂尼卡地平（佩尔）尼卡地平（佩尔）重症培训心血管疾病高血压危象的诊疗和治疗29/34 静滴：静滴：0.5-6g/kg/min；对急性心功效不全对急性心功效不全(70岁岁)，尤其二尖瓣关闭不全及，尤其二尖瓣关闭不全及末梢阻力和肺动脉锲压中度升高低末梢阻力和肺动脉锲压中度升高低CO患者适用。静患者适用。静脉点滴脉点滴1ug/kg/min,调整在调整在0.5-2ug范围。范围。术中高血压静脉点滴术中高血压静脉点滴2-10ug/kg/min,快速降压时快速降压时10-30ug静推。脑出血禁用静推。脑出血禁用钙拮抗剂钙拮抗剂尼卡地平（佩尔）尼卡地平（佩尔）重症培训心血管疾病高血压危象的诊疗和治疗30/34 扩张外周及冠脉，血压下降同时肾血流增加。扩张外周及冠脉，血压下降同时肾血流增加。适合用于肥厚性心肌病，流出道狭窄，舒张功效适合用于肥厚性心肌病，流出道狭窄，舒张功效 下降及哮喘。下降及哮喘。降压：降压：5-155-15 g/kg/ming/kg/min，治疗冠心病，治疗冠心病1-51-5 g/kg/min g/kg/min 房室旁道无抑制作用，对房颤合并预激者禁用。房室旁道无抑制作用，对房颤合并预激者禁用。心衰慎用心衰慎用钙拮抗剂合贝爽针剂钙拮抗剂合贝爽针剂重症培训心血管疾病高血压危象的诊疗和治疗31/34直接作用于血管平滑肌硝酸盐受体，扩血管，直接作用于血管平滑肌硝酸盐受体，扩血管，小剂量降低前负荷，降低小剂量降低前负荷，降低LV舒张期容量及压力，舒张期容量及压力，降低心肌耗氧。有利于对缺血敏感心内膜下冠状血降低心肌耗氧。有利于对缺血敏感心内膜下冠状血流再分布。大剂量降低后负荷，扩张小动脉流再分布。大剂量降低后负荷，扩张小动脉血管扩张剂硝酸甘油血管扩张剂硝酸甘油重症培训心血管疾病高血压危象的诊疗和治疗32/34 10mg+50ml10mg+50ml微泵维持，滴速微泵维持，滴速5 5-10100ug/min0ug/min，几乎没有上，几乎没有上 限。起效限。起效2-5min2-5min，连续，连续3-5min3-5min 注意：升高颅内压注意：升高颅内压;青光眼禁用青光眼禁用;主要副作用：脑血管扩张所至头痛、产生耐药性主要副作用：脑血管扩张所至头痛、产生耐药性 不是高血压急症首选取药，是合并缺血性心脏病时不是高血压急症首选取药，是合并缺血性心脏病时 首选取药首选取药重症培训心血管疾病高血压危象的诊疗和治疗33/34亚硝酸基铁氰化钠，起效快，作用时间短，停用血压亚硝酸基铁氰化钠，起效快，作用时间短，停用血压即回升。等量扩张静脉、动脉，减轻前后负荷。即回升。等量扩张静脉、动脉，减轻前后负荷。0.5-2.0g/kg/min，不停调整。起效，不停调整。起效72h。肾功效不良者慎用。肾功效不良者慎用主要副作用：硫氰酸盐、氰化物中毒、过分降压主要副作用：硫氰酸盐、氰化物中毒、过分降压血管扩张剂硝普钠血管扩张剂硝普钠重症培训心血管疾病高血压危象的诊疗和治疗34/34