16治疗慢性心功能不全药.pptx

第5章 心血管系统药物 第第4 4节节 抗抗慢性心功能不全药慢性心功能不全药学习目标学习目标1.1.抗慢性心功能不全的药物分类抗慢性心功能不全的药物分类2.2.强心苷类药物的药理作用、临床强心苷类药物的药理作用、临床应用、毒性反应和防治应用、毒性反应和防治3.3.其他抗慢性心功能不全药的作用其他抗慢性心功能不全药的作用特点特点慢性心功能不全慢性心功能不全（chronic or congestive heart failure，CHF）各种病因引起的多种心各种病因引起的多种心脏疾病的终末阶段。脏疾病的终末阶段。适当适当静脉回流下，静脉回流下，心排出量绝心排出量绝对对/相对减少相对减少，不能满足，不能满足机体、组织所需的一种病机体、组织所需的一种病理状态，同时它又是一种理状态，同时它又是一种超负荷心脏病超负荷心脏病,心肌心肌收缩收缩/舒张功能下降舒张功能下降，最终致，最终致体体/肺循环淤血，称为肺循环淤血，称为CHFCHF。左心衰竭衰竭 症状:呼吸困难劳力性劳力性夜间阵发性夜间阵发性端坐呼吸端坐呼吸咳嗽咳嗽咳粉红色泡沫痰咳粉红色泡沫痰临床表现临床表现肾淤血：蛋白尿肾淤血：蛋白尿颈静脉怒张颈静脉怒张肝淤血肝淤血下肢淤血下肢淤血右心衰竭右心衰竭腔腔静静脉脉淤淤血血胃肠淤血胃肠淤血:恶心呕吐恶心呕吐CHFCHF时神经内分泌变化时神经内分泌变化l交感神经系统交感神经系统的激活：的激活：心收缩力增强、血管收缩等心收缩力增强、血管收缩等l肾素肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统醛固酮系统(RAAS)的激活：的激活：血管收缩、心肌肥厚等血管收缩、心肌肥厚等 治疗治疗CHF的药物分类的药物分类l一、正性肌力药一、正性肌力药强心苷类强心苷类 地高辛地高辛非强心苷类非强心苷类 米力农米力农l二、二、RAAS抑制药抑制药血管紧张素转换酶抑制药血管紧张素转换酶抑制药 卡托普利卡托普利血管紧张素血管紧张素受体拮抗药受体拮抗药 缬沙坦缬沙坦l三、三、利尿药利尿药 氢氯噻嗪氢氯噻嗪l四、四、血管扩张药血管扩张药 硝酸甘油硝酸甘油l五、五、受体阻断药受体阻断药 美托洛尔美托洛尔（一）（一）强心苷类强心苷类 、一、正性肌力药一、正性肌力药是一类具有强心作用的苷类化合物是一类具有强心作用的苷类化合物强心苷类强心苷类 l来源于玄参科和夹竹桃科植来源于玄参科和夹竹桃科植物如紫花洋地黄，毛花洋地物如紫花洋地黄，毛花洋地黄，黄花夹竹桃等，故又称黄，黄花夹竹桃等，故又称洋地黄类洋地黄类(digitalis)药物。临药物。临床常用的有床常用的有地高辛、地高辛、洋地黄洋地黄毒苷毒苷、去乙酰去乙酰毛花苷毛花苷(西地兰西地兰D)D)、毒毛花苷、毒毛花苷K K。药理作用药理作用 1 1、正性肌力、正性肌力（加强心肌收缩力）（加强心肌收缩力）作用作用特点：特点：l加快收缩速度加快收缩速度l增加衰竭心脏的输出量增加衰竭心脏的输出量l降低衰竭心脏的耗氧量降低衰竭心脏的耗氧量 药理作用药理作用 2 2、负性频率（减慢心率）作用、负性频率（减慢心率）作用3 3、负性传导（减慢房室传导）作用、负性传导（减慢房室传导）作用4 4、调节神经内分泌、调节神经内分泌5 5、利尿、利尿抑制心肌细胞膜上的Na+-K+-ATP酶Na+-K+交换细胞内 Na+Na+-Ca2+交换细胞内Ca2+加强心肌收缩力。作用机制作用机制 ATPNaCa2NaNaNaKKCa2Ca2Ca2内Ca2释放Free Ca2+心肌收缩 临床应用临床应用 1、慢性心功能不全、慢性心功能不全l对伴有心房颤动而心室率过快的对伴有心房颤动而心室率过快的CHF者疗效最好；者疗效最好；l对瓣膜病、先心病、高血压性心脏病等所致对瓣膜病、先心病、高血压性心脏病等所致CHF也有较好也有较好疗效；疗效；l对缩窄性心包炎、严重二尖瓣狭窄等有机械性阻塞的对缩窄性心包炎、严重二尖瓣狭窄等有机械性阻塞的CHF疗效差甚至无效。疗效差甚至无效。2、心律失常、心律失常l心房颤动：房室结传导心房颤动：房室结传导 ，心室率，心室率l心房扑动：缩短心房肌心房扑动：缩短心房肌ERP，房扑，房扑 房颤房颤 心室率心室率l阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速【毒性反应和注意事项毒性反应和注意事项】l胃肠道反应胃肠道反应：恶心、呕吐、腹泻等，早期中毒症状，：恶心、呕吐、腹泻等，早期中毒症状，注意与注意与CHFCHF未控制症状相区别未控制症状相区别l神经系统反应神经系统反应：眩晕、头痛、疲倦、失眠：眩晕、头痛、疲倦、失眠 ；视觉视觉障碍障碍（黄视、绿视、雾视等，（黄视、绿视、雾视等，停药指征停药指征）l心脏毒性反应心脏毒性反应：各种心律失常，：各种心律失常，危险！危险！1 1）快速型心律失常：室性早搏是出现最早和最常见）快速型心律失常：室性早搏是出现最早和最常见的症状；的症状；2 2）房室传导阻滞；）房室传导阻滞；3 3）窦性心动过缓：心）窦性心动过缓：心率降至率降至6060次次/分以下作为停药指征分以下作为停药指征预防：l剂量个体化剂量个体化l禁钙补钾镁禁钙补钾镁l警惕中毒先兆：警惕中毒先兆：频发室早、视觉障碍、心率频发室早、视觉障碍、心率60次次/分分l定期药动学监测定期药动学监测 用药期间密切监测用药期间密切监测脉搏脉搏、心率心率、心电图心电图、尿量尿量、心衰症状心衰症状和和体征体征的变化，的变化，必要时监测必要时监测血药浓度血药浓度。中毒救治中毒救治停药！停药！补钾补钾：快速型心律失常快速型心律失常。与强心苷竞。与强心苷竞争争NaNa+-K-K+-ATP-ATP酶，减少强心苷与酶结合；酶，减少强心苷与酶结合；苯妥英钠苯妥英钠：强心苷引起的室性心动过速强心苷引起的室性心动过速。使与强心苷结合的使与强心苷结合的NaNa+-K-K+-ATP-ATP酶解离下来，恢复酶解离下来，恢复酶活性；酶活性；利多卡因利多卡因：室性早搏室性早搏；阿托品阿托品：房室传导阻滞、窦性心动过缓房室传导阻滞、窦性心动过缓；地高辛抗体地高辛抗体FabFab片段片段：极严重中毒。极严重中毒。使用强心苷时为什么禁钙补钾？使用强心苷时为什么禁钙补钾？n钙剂对心脏的作用与强心苷相同，使钙剂对心脏的作用与强心苷相同，使用强心苷时，若加用钙剂，使用强心苷时，若加用钙剂，使心肌收缩心肌收缩力过强力过强，可导致强心苷药物中毒，故应，可导致强心苷药物中毒，故应禁钙禁钙。n强心苷可以使心肌细胞内强心苷可以使心肌细胞内K K+减少易心减少易心律失常故应律失常故应补钾补钾。给药方法给药方法1、传统给药法：分两步给传统给药法：分两步给 全效量：先在短期内给予充分发挥疗效的剂量。全效量：先在短期内给予充分发挥疗效的剂量。维持量：补充每日从体内消除的药量以维持疗效。维持量：补充每日从体内消除的药量以维持疗效。全效量给药方法全效量给药方法(1)(1)缓给法：轻症病例或二周内用过强心苷。在缓给法：轻症病例或二周内用过强心苷。在3-43-4天给天给足全效量（足全效量（洋地黄毒苷、地高辛）洋地黄毒苷、地高辛）(2)(2)速给法：重症、二周内未用过洋地黄。速给法：重症、二周内未用过洋地黄。2424小时给完小时给完全效量（全效量（去乙酰毛花苷、毒毛花苷去乙酰毛花苷、毒毛花苷K K）2.每日维持每日维持量给药法量给药法 优点：毒性反应低，疗效不减，适用于病情稳定者优点：毒性反应低，疗效不减，适用于病情稳定者优点：毒性反应低，疗效不减，适用于病情稳定者优点：毒性反应低，疗效不减，适用于病情稳定者。强心苷强心苷（二）非强心苷类药（二）非强心苷类药米力农米力农 抑制抑制磷酸二酯酶磷酸二酯酶(PDE)cAMP正性肌力和扩血管正性肌力和扩血管外周阻力外周阻力心输出量心输出量用于心衰短时间的支持疗法，尤其对强心苷、用于心衰短时间的支持疗法，尤其对强心苷、利尿药、扩血管药反应差者。利尿药、扩血管药反应差者。二、二、RAAS抑制药抑制药血管紧张素转换酶抑制药（血管紧张素转换酶抑制药（ACEI）抗抗CHFCHF的作用机制的作用机制 抑制抑制AngIAngI转换酶的活性转换酶的活性AngIIAngII生成生成抑制缓激肽水解抑制缓激肽水解抑制并逆转心肌肥厚及抑制并逆转心肌肥厚及心室重构心室重构三、利尿药三、利尿药1.【作用作用】血容量血容量 前负荷前负荷 血管扩张血管扩张 后负荷后负荷 2.【应用应用】轻度轻度CHF：氢氯噻嗪：氢氯噻嗪急性或严重急性或严重CHF：呋塞米和螺内酯：呋塞米和螺内酯四、血管扩张药四、血管扩张药 抗抗CHFCHF的作用机制的作用机制 扩张静脉扩张静脉 回心血量回心血量 心脏前负荷心脏前负荷扩张小动脉扩张小动脉 外周阻力外周阻力 心脏后负荷心脏后负荷特点：特点：（1 1）易产生耐受性，作用短，长期疗效不佳）易产生耐受性，作用短，长期疗效不佳（2 2）不良反应多：反射性心率加快，体位性低血）不良反应多：反射性心率加快，体位性低血压，水钠潴留等；压，水钠潴留等；（3 3）主要用于对正性肌力药物，利尿药无效的顽）主要用于对正性肌力药物，利尿药无效的顽固性心衰病人。固性心衰病人。五、五、-R阻断药阻断药 美托洛尔（倍他洛克）美托洛尔（倍他洛克）卡维地洛卡维地洛（卡维洛尔）卡维洛尔）抑制抑制交感神经活性交感神经活性 改善血流动力学改善血流动力学抑制抑制RAASRAAS防止和逆转心肌重构防止和逆转心肌重构思考题思考题1.治疗治疗CHF的药物有哪几类？主要代表药？的药物有哪几类？主要代表药？2.ACEI治疗心衰的机制如何？治疗心衰的机制如何？3.试述强心苷的药理作用？试述强心苷的药理作用？4.简述强心苷正性肌力作用的机理。简述强心苷正性肌力作用的机理。5.试述用强心苷期间重点应监测什么？试述用强心苷期间重点应监测什么？Thank you!Thank you!