阿司匹林联合氯吡格雷双抗治疗在TIA和缺血性卒中患者中的应用终版.pptx

阿司匹林联合氯吡格雷双抗治疗在TIA/缺血性卒中患者中应用.09阿司匹林联合氯吡格雷双抗治疗在TIA和缺血性卒中患者中的应用终版第1页目录双抗治疗可能是预防卒中复发的一个有效手段循证研究回顾：双抗治疗阴性研究结果与分析循证研究回顾：双抗治疗可能获益的TIA/IS人群阿司匹林联合氯吡格雷双抗治疗在TIA和缺血性卒中患者中的应用终版第2页抗血小板治疗是TIA/缺血性卒中急性期或长久二级预防治疗基石l因为大部分TIA和缺血性卒中是因为大脑动脉血栓性阻塞造成，所以，抗血小板治疗是预防卒中再发治疗基石。l氯吡格雷单药治疗较阿司匹林更优，显著降低卒中、心梗或血管性死亡事件发生风险。Stroke;45:492-503阿司匹林联合氯吡格雷双抗治疗在TIA和缺血性卒中患者中的应用终版第4页阿司匹林联合氯吡格雷双抗治疗可能是预防卒中复发一个有效伎俩l阿司匹林单药在很多情况下可能并不能足够有效降低缺血性事件发生风险。所以，在阿司匹林基础上加用另一个抗血小板药品可能是深入降低卒中高危人群首发卒中和卒中患者再发卒中风险有效办法1,2。l从作用机制上来讲，阿司匹林仅是阻断了环氧化酶作用，并不影响二磷酸腺苷P2Y12受体。氯吡格雷是P2Y12受体拮抗剂，与阿司匹林联用能更显著地发挥抗血小板作用，这点在ACS患者中已经得到了证实2。1.Stroke.;45:492-503;2.N Engl J Med;354:1706-17.阿司匹林联合氯吡格雷双抗治疗在TIA和缺血性卒中患者中的应用终版第5页目录双抗治疗可能是预防卒中复发的一个有效手段循证研究回顾：双抗治疗阴性研究结果与分析循证研究回顾：双抗治疗可能获益的TIA/IS人群阿司匹林联合氯吡格雷双抗治疗在TIA和缺血性卒中患者中的应用终版第7页然而，CHARISMA研究未能证实氯吡格雷阿司匹林双抗治疗较单药阿司匹林会获益更多1.N Engl J Med;354:1706-17;2.J Am Coll Cardiol;49:19828主要终点事件累积发生率（%）阿司匹林单药组（N=7,801）氯吡格雷+阿司匹林双抗组（N=7,802）主要终点事件：心梗、卒中、和心血管死亡P=0.22随访时间（月）一项前瞻性、多中心、随机、双盲、抚慰剂对照注册试验，总计纳入32个国家既往有冠心病、卒中、外周动脉疾病或合并多项危险原因高危患者，分别给予阿司匹林75-162mg+氯吡格雷75mg或阿司匹林75-162mg治疗，平均随访28个月。主要终点事件发生率为双抗治疗组6.8%，阿司匹林组7.3%，两组无统计学差异。心血管疾病及其高危患者主要终点事件累积发生率1（N=15,603）但CHARISMA研究2提醒：双联抗血小板治疗在30天中有获益趋势阿司匹林联合氯吡格雷双抗治疗在TIA和缺血性卒中患者中的应用终版第8页MATCH研究一样未能证实氯吡格雷阿司匹林双重抗血小板治疗较氯吡格雷单药会增加获益一项随机、双盲、抚慰剂对照试验，总计纳入7599例3个月内发生缺血性卒中/TIA患者而且最少合并以下一项危险原因：3年内发生过缺血性卒中、心梗、心绞痛、糖尿病或症状性外周动脉疾病。分别给予阿司匹林75mg+氯吡格雷75mg或氯吡格雷75mg治疗，平均随访18个月。双抗组与氯吡格雷单药治疗组相比，未能降低终点事件发生率，但威胁生命大出血事件发生率显著增加（2.6%vs.1.3%）氯吡格雷组（N=3,802）氯吡格雷+阿司匹林双抗组（N=3,797）P=0.244主要终点事件累积发生率（%）随访时间（月）新近发生缺血性卒中/TIA高危患者主要终点事件累积发生率（N=7,599）Lancet;364:331337 主要终点事件：缺血性卒中、心梗、血管性死亡（包含出血造成死亡）、急性缺血性事件（包含不稳定心绞痛、外周动脉疾病加重需要干预治疗或急性血运重建或TIA）造成再入院事件复合终点但MATCH研究提醒：起病7天内氯吡格雷 阿司匹林双重抗血小板治疗趋向获益阿司匹林联合氯吡格雷双抗治疗在TIA和缺血性卒中患者中的应用终版第9页荟萃分析-1也提醒：缺血性卒中/TIA患者接收1年以上双抗vs.单抗治疗，并不能降低卒中复发风险7项研究荟萃分析：缺血性卒中/TIA患者再发卒中风险双抗治疗vs.单抗（N=39,574）该荟萃分析总计纳入7项随机、对照研究，双抗治疗组与单抗治疗组相比，再发卒中风险无显著性差异。Ann Intern Med.;159:463-470.阿司匹林联合氯吡格雷双抗治疗在TIA和缺血性卒中患者中的应用终版第10页荟萃分析-1还提醒：与双抗组相比，阿司匹林组与其颅内出血风险相当，但氯吡格雷组颅内出血风险更低7项研究荟萃分析：缺血性卒中/TIA患者颅内出血风险双抗治疗vs.单抗（N=39,574）Ann Intern Med.;159:463-470.阿司匹林联合氯吡格雷双抗治疗在TIA和缺血性卒中患者中的应用终版第11页但同期发表另外一篇针对TIA/缺血性卒中急性期治疗荟萃分析却取得了不一样结果阿司匹林联合氯吡格雷双抗治疗在TIA和缺血性卒中患者中的应用终版第12页再发卒中风险双抗vs.单抗卒中/TIA/ACS/死亡风险复合终点双抗vs.单抗荟萃分析-2提醒：TIA/缺血性卒中急性期（症状发生3天内）使用双抗治疗vs.单抗治疗获益更多，且不增加出血风险共纳入14项研究，9012例患者。全部研究均在患者TIA/缺血性卒中症状发生3天内给予抗血小板治疗，双抗治疗组较单抗治疗卒中再发风险，复合终点事件风显著降低，大出血风险无显著差异。Circulation;128:1656-1666.在AIS双联抗血小板治疗中，以阿司匹林+氯吡格雷最为有效阿司匹林联合氯吡格雷双抗治疗在TIA和缺血性卒中患者中的应用终版第13页荟萃分析结果不一样原因分析荟萃分析纳入人群阿司匹林+氯吡格雷双抗vs.单抗荟萃分析-1缺血性卒中/TIA患者接收1年以上双抗或单抗治疗无显著差异荟萃分析-2缺血性卒中/TIA患者发病3天内接收双抗或单抗治疗获益更多荟萃分析纳入人群不一样缺血性卒中/TIA患者在急性期给予双抗治疗，可能获益更多；在非急性期给予双抗治疗或是治疗时间过长，可能是双抗治疗未能获益原因之一1.Ann Intern Med.;159:463-470 2.Circulation.;128:1656-1666阿司匹林联合氯吡格雷双抗治疗在TIA和缺血性卒中患者中的应用终版第14页目录双抗治疗可能是预防卒中复发的一个有效手段循证研究回顾：双抗治疗阴性研究结果与分析循证研究回顾：双抗治疗可能获益的TIA/IS人群阿司匹林联合氯吡格雷双抗治疗在TIA和缺血性卒中患者中的应用终版第15页双抗治疗可能获益TIA/IS人群高危TIA/轻型卒中患者症状性颅内动脉狭窄（sICAS）患者发病机制是动脉源性栓塞IS患者合并ACSIS患者支架植入（裸支架）IS患者主动脉弓源性IS患者阿司匹林联合氯吡格雷双抗治疗在TIA和缺血性卒中患者中的应用终版第16页FASTER和CHANCE研究为高危TIA和轻型卒中患者早期使用双抗治疗提供了证据入选标准给药方案l发病24h内TIA/轻型卒中患者l发病24h内高危TIA/轻型卒中患者l双抗组：氯吡格雷（起始负荷剂量300mg+之后75mg）+阿司匹林 90天l单用阿司匹林组FASTER研究1CHANCE研究2l双抗组：Day 1：氯吡格雷负荷剂量300mg+阿司匹林75-300mg Day 2-21：氯吡格雷75mg+阿司匹林75mg Day 22-90：氯吡格雷 75mgl单用阿司匹林组：首日75-300mg，随即75mg 1.Lancet Neurol;6:961969;2.N Engl J Med.;369(1):11-9阿司匹林联合氯吡格雷双抗治疗在TIA和缺血性卒中患者中的应用终版第17页FASTER研究：TIA/轻型卒中患者发生卒中24h内接收氯吡格雷+阿司匹林治疗有降低卒中再发风险趋势阿司匹林阿司匹林+氯吡格雷0%2%4%6%8%10%12%10.80%7.10%阿司匹林阿司匹林+氯吡格雷3.8%90天卒中再发风险一项共纳入392例TIA/轻型卒中患者随机对照、多原因分析研究，在患者卒中发生24h内分别给予氯吡格雷（起始负荷剂量300mg+之后75mg）+阿司匹林或单用阿司匹林；给予辛伐他汀或抚慰剂，随访90天。Lancet Neurol;6:961969P=0.19阿司匹林联合氯吡格雷双抗治疗在TIA和缺血性卒中患者中的应用终版第18页FASTER研究:TIA/轻型卒中患者发生卒中24h内接收氯吡格雷+阿司匹林治疗并未增加颅内出血风险N(%)风险差异(95%CI)P未用氯吡格雷（N=194）氯吡格雷（N=198）颅内出血02(1.0%)1%(-0.4 to 2.4)0.5颅外出血 重度 中度 轻度0001(0.5%)2(1.0%)1(0.5%)0.5%(-0.5 to 1.5)1%(-0.4 to 2.4)0.5%(-0.5 to 1.5)1.00.51.0Lancet Neurol;6:961969FASTER研究因入组过于迟缓而提前终止，但提醒对于轻型卒中/TIA患者双抗治疗较单药治疗可能获益，且出血风险不高。阿司匹林联合氯吡格雷双抗治疗在TIA和缺血性卒中患者中的应用终版第19页CHANCE研究：对高危TIA/轻型卒中患者事件发生24h内尽早给予双抗治疗，较阿司匹林单药可显著降低新发卒中风险达32%N Engl J Med.Jul 4;369(1):11-9.主要终点:3个月新发卒中(缺血性/出血性)风险氯吡格雷+阿司匹林vs.阿司匹林无卒中复发生存率95%85%0%90%100%HR：0.68(95%CI:0.57-0.81)，P0.0010306090单位：天氯吡格雷+阿司匹林阿司匹林一项大规模针对TIA/轻型卒中患者多中心、随机、双盲、双模拟、抚慰剂对照临床研究；纳入人群为发病在24小时之内高危TIA患者（ABCD2 4）和轻型卒中患者（NIHSS3），发病后在24h内随机给予阿司匹林或阿司匹林+氯吡格雷；阿司匹林组给药方案是首日75-300mg，Day2-90阿司匹林75mg;阿司匹林+氯吡格雷组，首日阿司匹林75-300mg+氯吡格雷300mg,Day2-21给予阿司匹林75mg+氯吡格雷75mg,Day 22-90给予氯吡格雷75mg.阿司匹林联合氯吡格雷双抗治疗在TIA和缺血性卒中患者中的应用终版第20页次要终点：对高危TIA/轻型卒中患者事件发生24h内尽早给予双抗治疗，较阿司匹林单药显著降低3个月新发血管事件31%N Engl J Med.;369(1):11-9.新发临床血管事件：缺血性卒中、出血性卒中、心梗或血管性死亡主要终点:3个月新发血管事件发生风险氯吡格雷+阿司匹林vs.阿司匹林32%无新发血管事件生存率95%85%0%90%100%31%0306090单位：天HR:0.69(95%CI0.58-0.82)，P0.00131%氯吡格雷+阿司匹林阿司匹林阿司匹林联合氯吡格雷双抗治疗在TIA和缺血性卒中患者中的应用终版第21页CHANCE研究：TIA/轻型卒中患者早期服用短期氯吡格雷+阿司匹林并未增加出血风险N Engl J Med.Jul 4;369(1):11-9.安全性终点ASA(N=2,586)氯吡格雷+ASA(N=2,584)风险比(95%CI)P值出血*重度0.2%0.2%0.94(0.24-3.79)0.94中度0.2%0.1%0.73(0.16-3.26)0.68轻度0.7%1.2%1.57(0.88-2.79)0.12任何出血1.6%2.3%1.41(0.95-2.10)0.09出血性卒中0.3%0.3%1.01(0.38-2.70)0.98*GUSTO定义出血阿司匹林联合氯吡格雷双抗治疗在TIA和缺血性卒中患者中的应用终版第22页年美国AHA/ASA卒中/TIA二级预防指南推荐（b级推荐，B级证据）Stroke;45(7):2160-236 氯吡格雷+阿司匹林双抗二级预防用于：l人群：轻型卒中（缺血性）/TIA患者l起始用药时间：发病24h内即可开启l连续用药时间：90天阿司匹林联合氯吡格雷双抗治疗在TIA和缺血性卒中患者中的应用终版第23页短暂性脑缺血发作与轻型卒中抗血小板治疗中国教授共识推荐意见含有高卒中复发风险（ABCD2评分4分）急性非心源性TIA（依据24h时间定义）或轻型卒中（NIHSS评分3分）急性期患者（起病24h内），l应尽早给予氯吡格雷联合阿司匹林治疗21d（氯吡格雷首日负荷量300mg），随即氯吡格雷单药治疗(75mg/d)，总疗程为90d。l今后，氯吡格雷、阿司匹林均可作为长久二级预防一线用药（I类、A级证据）。中华医学杂志.;94(27):2092-6阿司匹林联合氯吡格雷双抗治疗在TIA和缺血性卒中患者中的应用终版第24页双抗治疗可能获益TIA/IS人群高危TIA/轻型卒中患者症状性颅内动脉狭窄（sICAS）患者发病机制是动脉源性栓塞IS患者合并ACSIS患者支架植入（裸支架）IS患者主动脉弓源性IS患者阿司匹林联合氯吡格雷双抗治疗在TIA和缺血性卒中患者中的应用终版第25页SAMMPRIS研究设计为颅内主要动脉重度狭窄sICAS使用双抗治疗提供证据入组患者：发病30天内TIA/非致残性缺血性卒中且存在颅内大动脉严重狭窄7099%患者主动药品治疗+支架置入术（N=224）R两组药品治疗和生活方式干预相同，包含：l阿司匹林 325 mg/d+氯吡格雷 75mg/d 治疗90天，之后阿司匹林单药治疗l血压 SBP 140 mmHg(糖尿病患者 130 mm Hg)，LDL-C 1.81mmol/Ll生活方式干预：控制血糖、非HDL水平、吸烟、超重和运动不足预期随访1-3年（平均32.4个月）主动药品治疗（N=227）1.N Engl J Med.;365(11):9931003；2.Lancet;383:33341阿司匹林联合氯吡格雷双抗治疗在TIA和缺血性卒中患者中的应用终版第26页SAMMPRIS早期研究结果：主动药品治疗组vs.支架植入组，30天/1年主要终点事件发生率显著降低主要终点事件Kaplan-Meier曲线支架植入组主动药品治疗组随访时间（月）主要终点事件：卒中/死亡累积发生率发生率支架植入组主主动药动药品治品治疗组疗组P值30天卒中/死亡14.7%5.8%0.0021年卒中/死亡20.0%12.2%0.009N Engl J Med.;365(11):9931003.阿司匹林联合氯吡格雷双抗治疗在TIA和缺血性卒中患者中的应用终版第27页SAMMPRIS长期研究结果：主动药品治疗组vs.支架植入组，3年主要终点事件发生率也显著降低主要终点事件发生率主要终点事件：卒中/死亡累积发生率支架植入组主动药品治疗组随访时间（月）Lancet;383:33341发生率支架植入组主主动药动药品治品治疗组疗组P值2年卒中/死亡20.6%14.1%0.073年卒中/死亡23.9%14.9%0.0193阿司匹林联合氯吡格雷双抗治疗在TIA和缺血性卒中患者中的应用终版第28页SAMMPRIS研究：主动药品治疗组vs.支架植入组，出血风险显著更低20%18%16%14%12%10%8%6%4%2%0%6.3%9.0%13.0%0.0%1.8%4.0%支架植入组积极药物治疗组P=0.009P0.001事件发生率1.N Engl J Med.;365(11):9931003；2.Lancet;383:3334130天内症状性颅内出血事件*11年内任何大出血事件*13年内任何大出血事件*2*任何大出血事件：是指需要住院、输血或外科手术干预任何颅内出血或全身性出血事件*症状性颅内出血：脑实质、蛛网膜下腔或脑室内出血伴癫痫或症状/出血信号连续24h以上阿司匹林联合氯吡格雷双抗治疗在TIA和缺血性卒中患者中的应用终版第29页鉴于SAMMPRIS研究结果，年美国AHA/ASA卒中/TIA二级预防指南最新推荐颅内主要动脉重度狭窄（70%99%）所致近期缺血性卒中/TIA患者（30天内），提议氯吡格雷75mg/d和阿司匹林双联抗血小板治疗90天（b，B）。Stroke;45(7):2160-236 阿司匹林联合氯吡格雷双抗治疗在TIA和缺血性卒中患者中的应用终版第30页中国研究证实对于sICAS重度狭窄患者血管内治疗（PTAS）与药品治疗终点事件发生率相当30天1年0%5%10%15%20%25%8.3%19.4%5.9%17.6%终点事件发生率 一项随机、对照、前瞻性、单中心临床试验，总计纳入70例症状性大脑中动脉狭窄(70%)患者，意在比较PTAS（血管成形支架植入术，N=36）与单纯药品治疗（n=34）疗效及安全性。单纯药品组用药方案为阿司匹林100mg/d+氯吡格雷75mg/d（氯吡格雷3个月）；PTAS组患者支架术前接收阿司匹林300mg/d+氯吡格雷75mg/d 3天,术后阿司匹林100mg/d+氯吡格雷75mg/d（氯吡格雷3个月）。Stroke;43:32843290.PTAS治疗症状性大脑中动脉狭窄患者疗效与单纯药品治疗相当P=0.69P=0.85PTAS 组药品治疗组终点事件：发生同侧卒中或TIA、全因死亡阿司匹林联合氯吡格雷双抗治疗在TIA和缺血性卒中患者中的应用终版第31页年症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄血管内治疗中国教授共识中指出：对于症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄患者狭窄程度70%患者，在内科标准治疗无效或侧支循环代偿不完全情况下，血管内治疗能够作为内科药品治疗辅助技术伎俩。中华内科杂志.,52(3):271-275阿司匹林联合氯吡格雷双抗治疗在TIA和缺血性卒中患者中的应用终版第32页双抗治疗可能获益TIA/IS人群高危TIA/轻型卒中患者症状性颅内动脉狭窄（sICAS）患者发病机制是动脉源性栓塞IS患者合并ACSIS患者支架植入（裸支架）IS患者主动脉弓源性IS患者阿司匹林联合氯吡格雷双抗治疗在TIA和缺血性卒中患者中的应用终版第33页CARESS和CLAIR研究为动脉源性栓塞造成卒中患者使用双抗治疗提供证据入选标准给药方案l近3个月内有TIA或卒中l合并狭窄度50%颈动脉狭窄l且TCD发觉微栓子信号l近7天内有TIA或卒中l合并狭窄度50%颅内大血管或颈动脉狭窄l且TCD发觉微栓子信号l双抗治疗组 第1天：氯吡格雷首日负荷剂量300mg+阿司匹林75-160mg 第2-7天：氯吡格雷75mg+阿司匹林75-160mgl阿司匹林组：阿司匹林 75-160mg Circulation.;111(17):223340.；Lancet Neurol;9(5):489-497 阿司匹林联合氯吡格雷双抗治疗在TIA和缺血性卒中患者中的应用终版第34页CARESS研究表明，氯吡格雷联合阿司匹林vs.阿司匹林显著降低合并颈动脉狭窄TIA或卒中患者微栓子数量和频率Day 2Day 7Day 2Day 70%-10%-20%-30%-40%-50%-60%-70%-25.20%-37.30%-62.70%-61.20%一项随机、双盲、多中心、前瞻性对照研究，共纳入107颈动脉狭窄50%伴微栓子阳性且同侧颈动脉在3个月内发生过TIA或卒中患者，意在评价氯吡格雷联合阿司匹林治疗较单用阿司匹林治疗7天对微栓子疗效。约40%人群是在卒中/TIA发生7天内入组。微栓子数量微栓子频率（每小时）P=0.078P=0.011P0.001P=0.001完成治疗组：氯吡格雷+阿司匹林 vs.阿司匹林发生率降低Circulation.;111(17):223340.阿司匹林联合氯吡格雷双抗治疗在TIA和缺血性卒中患者中的应用终版第35页CLAIR研究：氯吡格雷+阿司匹林治疗颅内外大动脉狭窄伴微栓子阳性急性卒中/TIA患者7天，显著降低微栓子阳性率DAY 2DAY 70%10%20%30%40%50%60%70%80%73%65%40%33%阿司匹林氯吡格雷+阿司匹林微栓子阳性率P=0.013P=0.02245.5%48.3%一项国际多中心、随机对照、结局盲法评定研究，入选发病7天内急性缺血性卒中或TIA患者，有供给对应脑区颅内外大动脉狭窄，而且TCD监测发觉有微栓子信号。随机接收连续7天氯吡格雷（300mg负荷量，继以75mg）联合阿司匹林（75160mg）或者阿司匹林75160mg单药治疗。Lancet Neurol;9(5):489-497阿司匹林联合氯吡格雷双抗治疗在TIA和缺血性卒中患者中的应用终版第36页荟萃分析：氯吡格雷联合阿司匹林治疗缺血性卒中/TIA，7天就可显著降低患者微栓子数量，降低卒中复发风险l双抗治疗组较阿司匹林显著降低微栓子数量（DAY2&7）l双抗治疗组较阿司匹林显著降低卒中复发风险Lancet Neurol;9:48997阿司匹林联合氯吡格雷双抗治疗在TIA和缺血性卒中患者中的应用终版第37页Lancet Neurol;9:48997 所以，对于临床上颅内外动脉狭窄合并微栓子信号阳性患者，使用为期1周双抗治疗会较阿司匹林单药获益更多。小结阿司匹林联合氯吡格雷双抗治疗在TIA和缺血性卒中患者中的应用终版第38页双抗治疗可能获益TIA/IS人群高危TIA/轻型卒中患者症状性颅内动脉狭窄（sICAS）患者发病机制是动脉源性栓塞IS患者合并ACSIS患者支架植入（裸支架）IS患者主动脉弓源性IS患者阿司匹林联合氯吡格雷双抗治疗在TIA和缺血性卒中患者中的应用终版第39页入组标准（N=349）：l发病在6个月内TIA或缺血性卒中（非致残性，定义为改良Rankin评分4分）或周围动脉栓塞性事件患者l事件是因为主动脉弓源性且经食管超声心动图（TEE）证实斑块厚度4mm，预期生存期大于3年R华法林组(N=177)：INR：2.5（23）双抗组(N=172)：氯吡格雷75mg/d+阿司匹林75-150mg/d一项前瞻性、随机对照、开放标签、终点评定盲法研究。主要终点：卒中、心肌梗死、外周血栓、血管性死亡及颅内出血复合血管事件次要终点：缺血性卒中/TIA、心肌梗死、血管性死亡、全因死亡、主要终点事件合并大出血、主要终点事件或血运重建、主要终点事件或血运重建或TIA、主要终点事件或全因死亡。平均随访3.4年Stroke.;45:1248-1257ARCH研究为主动脉弓源性卒中患者使用双抗治疗提供了一定价值参考证据阿司匹林联合氯吡格雷双抗治疗在TIA和缺血性卒中患者中的应用终版第40页ARCH研究主要终点：双抗组复合血管性事件发生率略低于华法林组，但未取得统计学差异华法林组双抗组0.0%2.0%4.0%6.0%8.0%10.0%12.0%11.3%7.6%复合血管性事件发生率P=0.2Stroke.;45:1248-1257阿司匹林联合氯吡格雷双抗治疗在TIA和缺血性卒中患者中的应用终版第41页ARCH研究次要终点：双抗组血管性死亡事件发生率显著低于华法林组华法林组双抗组0.0%0.5%1.0%1.5%2.0%2.5%3.0%3.5%4.0%3.4%0.0%血管性死亡事件发生率Stroke.;45:1248-1257P=0.013阿司匹林联合氯吡格雷双抗治疗在TIA和缺血性卒中患者中的应用终版第42页ARCH研究安全性终点：双抗组较华法林组略优，但无统计学差异双抗组华法林组P值总死亡率4.7%8.4%0.3大出血2.3%3.4%0.2颅内出血2例（非致死性）1例（致死性）作者在原文结果分析中指出：鉴于华法林组血管性死亡事件风险显著增加及依据INR值调整华法林剂量复杂性，在临床实践中对主动脉弓源性缺血性卒中/TIA患者更推荐抗血小板治疗。Arch研究发觉，长时间阿司匹林+氯吡格雷应用会有更多颅内出血信号，所以提议先给予短期双抗治疗（如3个月），之后选取氯吡格雷进行单药长久抗血小板治疗。Stroke.;45:1248-1257阿司匹林联合氯吡格雷双抗治疗在TIA和缺血性卒中患者中的应用终版第43页年美国AHA/ASA卒中/TIA二级预防指南首次对主动脉弓源性卒中患者进行抗血小板治疗缺血性卒中/TIA患者存在明确主动脉弓粥样硬化斑块，应予抗血小板治疗（，A/新提议）Stroke;45(7):2160-236 阿司匹林联合氯吡格雷双抗治疗在TIA和缺血性卒中患者中的应用终版第44页双抗治疗可能获益TIA/IS人群高危TIA/轻型卒中患者症状性颅内动脉狭窄（sICAS）患者发病机制是动脉源性栓塞IS患者合并ACSIS患者支架植入（裸支架）IS患者主动脉弓源性IS患者阿司匹林联合氯吡格雷双抗治疗在TIA和缺血性卒中患者中的应用终版第45页支架植入造成血管损伤是支架内血栓形成主要原因之一l支架作为血管壁异物,可诱导血小板粘附和聚集,并激活凝血级联反应；l高压球囊扩张会造成血管内膜层和中膜层血管损伤，造成血栓形成份子入血（包含斑块组织）。从而促进强力血小板聚集，同时抗血小板作用低反应性会增加支架血栓风险。所以，抗血小板治疗是预防支架内血栓形成最有效方法。Circulation.;115:1051-1058阿司匹林联合氯吡格雷双抗治疗在TIA和缺血性卒中患者中的应用终版第46页国内外指南均推荐PCI术后患者双抗治疗最好连续12个月l接收BMS非ACS患者术后双联抗血小板治疗最少1个月，最好连续12个月；l接收DES植入非ACS患者术后双联抗血小板治疗12个月l接收BMS或DES植入ACS患者双联抗血小板治疗应最少12个月1.Circulation;124:2574-2609；2.中华心血管病杂志;41(3):183-194抗血小板治疗中国教授共识ACCF/AHA/SCAIPCI指南BMS：金属裸支架 DES：药品洗脱支架阿司匹林联合氯吡格雷双抗治疗在TIA和缺血性卒中患者中的应用终版第47页我国教授提议，对于IS患者行PTAS术后应及时给予双抗治疗l急性缺血性脑卒中血管内治疗中国教授共识1（年）对需要行血管成形术患者，可于术前或植入支架后即刻给予阿司匹林300mg及氯吡格雷300mg负荷剂量口服或鼻饲，术后连续给予阿司匹林100-300mg/d及氯吡格雷75mg/d1-3个月。l症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄血管内治疗中国教授共识2（年）PTAS术前氯吡格雷75mg/d+阿司匹林100300mg/d，57d；连续使用至术后69个月改为单一抗血小板药品；如急诊PTAS应于术前氯吡格雷300mg+阿司匹林100300mg顿服。1.中华医学杂志;94(27):2097-2101;2.中华内科杂志.,52(3):271-275阿司匹林联合氯吡格雷双抗治疗在TIA和缺血性卒中患者中的应用终版第48页双抗治疗可能获益TIA/IS人群高危TIA/轻型卒中患者症状性颅内动脉狭窄（sICAS）患者发病机制是动脉源性栓塞IS患者合并ACSIS患者支架植入（裸支架）IS患者主动脉弓源性IS患者阿司匹林联合氯吡格雷双抗治疗在TIA和缺血性卒中患者中的应用终版第49页国内外指南均推荐，合并有ACSIS患者应给予双抗治疗美国AHA/ASA缺血性卒中/TIA二级预防指南1对于缺血性卒中合并ACS或1年内冠状动脉内支架置入患者，应联合氯吡格雷和阿司匹林进行双抗治疗抗血小板治疗中国教授共识2中国缺血性卒中/TIA二级预防指南31.Stroke;45(7):2160-236;2.中华心血管病杂志.,41(3):183-194;3.中国医学前沿杂志(电子版).,3(3):84-93阿司匹林联合氯吡格雷双抗治疗在TIA和缺血性卒中患者中的应用终版第50页总之，能否选择双抗治疗，需要权衡缺血与出血风险，进行个体化抗栓治疗Thromb Haemost;103:1-8阿司匹林联合氯吡格雷双抗治疗在TIA和缺血性卒中患者中的应用终版第51页小结l阿司匹林联合氯吡格雷双抗治疗可能是深入降低TIA/缺血性卒中再发事件风险有效办法l但双联抗血小板治疗不是适合用于全部人群，需要权衡出血与缺血风险，进行个体化抗栓治疗，依据当前证据，进行双抗治疗可能获益人群包含：缺血性卒中患者治疗方案高危TIA/轻型卒中患者双抗治疗21天症状性颅内动脉狭窄（sICAS）患者双抗治疗90天发病机制是动脉源性栓塞IS患者双抗治疗7天主动脉弓源性IS患者双抗3个月（初步证据）支架植入（裸支架）IS患者双抗治疗1-3个月（也有推荐6-9个月）合并ACSIS患者双抗治疗阿司匹林联合氯吡格雷双抗治疗在TIA和缺血性卒中患者中的应用终版第52页谢谢大家！阿司匹林联合氯吡格雷双抗治疗在TIA和缺血性卒中患者中的应用终版第53页