腹部外科和泌尿外科手术的麻醉专家讲座.pptx

第二十三章第二十三章 腹部外科与泌尿外科手术麻醉腹部外科与泌尿外科手术麻醉腹部外科和泌尿外科手术的麻醉第1页目标与要求n掌握：常见腹、盆腔手术麻醉处理n熟悉：腹、盆腔手术惯用麻醉方法n了解：腹部外科与泌尿外科手术麻醉前病情评定及处理腹部外科和泌尿外科手术的麻醉第2页n第一节第一节 n腹部外科与泌尿外科手术腹部外科与泌尿外科手术n麻醉前病情评定及处理麻醉前病情评定及处理腹部外科和泌尿外科手术的麻醉第3页n1、腹部外科与泌尿外科手术主要为腹、腹部外科与泌尿外科手术主要为腹、盆腔内脏器质性疾病手术盆腔内脏器质性疾病手术 麻醉前依据病人病理生理改变以及伴随疾病不一样，主动调整改疗，以改进全身情况，提升对手术和麻醉耐受性。腹部外科和泌尿外科手术的麻醉第4页n2、胃肠道每日分泌大量含有相当量电解胃肠道每日分泌大量含有相当量电解质消化液质消化液n 纠正体液、电解质、酸碱失衡是麻醉手术前准备主要内容之一。腹部外科和泌尿外科手术的麻醉第5页n3、消化系溃疡、食管下段胃底静脉曲张消化系溃疡、食管下段胃底静脉曲张或腹、盆腔脏器肿瘤根治手术可继发大或腹、盆腔脏器肿瘤根治手术可继发大出血、渗血，造成低血压出血、渗血，造成低血压n开放通畅且有效静脉通道；n有创动脉和中心静脉压监测，及时补液；n依据Hb监测结果决定输血以及输血量；n普通Hb10g/dl、Hct30%比较安全，麻醉手术期间Hb40mmol/L或黄疸指数高达100u以上。术前宜加强利胆或经皮胆囊穿刺引流治疗，争取使血清胆红素降至25mmol/L以下或黄疸指数降致50u以下再行手术，以免发生术后肝-肾综合征。腹部外科和泌尿外科手术的麻醉第43页 （4）胆囊、胆道疾病病人长伴有水、电解质、酸硷平衡紊乱，营养不良，贫血，低蛋白血症等继发病理生理改变，麻醉前应与以全方面纠正。腹部外科和泌尿外科手术的麻醉第44页 （5）胆囊炎与心绞痛症状易于混同，临床诊疗也可有误，术前应仔细了解病人心脏情况，若心脏病变与胆道疾患并存，作出对应处理。n 急性胆囊炎可影响冠脉血流，使心绞痛症状加重。腹部外科和泌尿外科手术的麻醉第45页n2、麻醉选择及处理：n 胆道手术麻醉选择视手术性质和病人情况而定。腹部外科和泌尿外科手术的麻醉第46页 （1）普通胆囊切除和胆总管探查手术可选取硬膜外麻醉、全身麻醉、硬膜外加全身麻醉；腹部外科和泌尿外科手术的麻醉第47页 （2）但对过于肥胖病人、难度大再次胆道手术、老年或有严重心血管并存病病人，仍宜选取气管内插管全身麻醉；腹部外科和泌尿外科手术的麻醉第48页 （3）不论选取何种麻醉方法，术中均应注意对迷走神经反射防治；腹部外科和泌尿外科手术的麻醉第49页 （4）胆道手术可使纤维蛋白溶酶活性增强，造成异常出血。遇有异常渗血，应及时检验纤维蛋白原、血小板。必要时给予抗纤溶药品如6-氨基己酸或对羧基苄胺治疗。腹部外科和泌尿外科手术的麻醉第50页n3、麻醉后注意事项n 术后亲密注意监测血压、脉搏、呼吸、尿量、尿比重；n 术后继续保肝、保肾治疗，预防肝肾综合征。腹部外科和泌尿外科手术的麻醉第51页 对老年病人、肥胖病人及并存气管、肺部疾病者，尤应预防肺部感染；胆总管引流病人，应计算每日胆汁引流量，注意水、电解质补充及酸硷平衡；危重病人和感染中毒休克未脱离危险期，麻醉后应送ICU进行亲密监护治疗。腹部外科和泌尿外科手术的麻醉第52页三、胰腺手术麻醉腹部外科和泌尿外科手术的麻醉第53页n1、麻醉前准备：n （1）加强支持治疗，给予高蛋白、高糖、低脂膳食，小量分次输血，纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱；腹部外科和泌尿外科手术的麻醉第54页 （2）有凝血功效障碍者，使用新鲜冰冻血浆56ml/mg，进行维生素K治疗，使凝血酶原时间靠近正常；（3）胰腺位置深，要求肌松完善、术野洁净。腹部外科和泌尿外科手术的麻醉第55页n2、麻醉选择：气管内插管全身麻醉或全麻复合硬膜外阻滞。腹部外科和泌尿外科手术的麻醉第56页n3、术中处理：（1）补充钙剂（2）加强监测血糖n预防低血糖发作，术中监测血糖，当血糖降至2.8mmol/L时即需应用葡萄糖治疗，以免影响中枢神经系统功效。n预防血糖过高，给胰岛素治疗，防止盲目输入含糖溶液。腹部外科和泌尿外科手术的麻醉第57页n（3）术中常要求静滴亚甲蓝2.5mg/kg，帮助肿瘤定位。n 静滴多量亚甲蓝可使粘膜色泽变蓝，易于与缺氧性紫绀混同，应注意判别。腹部外科和泌尿外科手术的麻醉第58页四、肝手术麻醉腹部外科和泌尿外科手术的麻醉第59页n1、麻醉选择：全身麻醉n 麻醉方法和药品选择以对肝脏损伤最小为标准；n 肌松完善、镇痛满意，预防长时间低血压及缺氧，尽可能保护肝功效。腹部外科和泌尿外科手术的麻醉第60页n2、麻醉应重视以下几点：（1）麻醉要求肌松完善、镇痛满意；（2）肝对低血压及缺氧耐受性差，麻醉期间充分给氧和预防低血压；n （3）全身麻醉，选取对肝脏损伤小药品，防止使用氟烷；腹部外科和泌尿外科手术的麻醉第61页 （4）若需阻断门静脉和肝动脉，常温下阻断时间不超出20min；（5）因为术中有下腔静脉受压和损伤可能，对术中出血和输血有充分预计和准备；（6）肝包囊虫病手术时，注意过敏性休克发生。腹部外科和泌尿外科手术的麻醉第62页五、门脉高压症和脾切除术麻醉腹部外科和泌尿外科手术的麻醉第63页n门脉高压症n门静脉压力超出25cmH2O时可表现出一系列临床症状。腹部外科和泌尿外科手术的麻醉第64页n1、门脉高压病理生理特点：n （1）肝硬变和肝功效损害；n （2）容量负荷及心脏负荷增加，动静脉血痒分压差降低，肺内动静脉短路和门、体静脉间分流；腹部外科和泌尿外科手术的麻醉第65页 （3）常并发肾功效障碍，造成氮质血症，小尿，代谢性酸中毒和肝肾综合征；（4）纤维蛋白原缺乏，血小板降低、凝血酶原时间延长，第8因子缺乏，血浆溶纤维蛋白活性增强，造成出血倾向和凝血障碍；腹部外科和泌尿外科手术的麻醉第66页 （5）发生低蛋白血症，一易出现腹水和电解质紊乱；（6）脾淤血肿大、脾功效亢进，全血细胞降低加重贫血和出血倾向；（7）有侧支循环形成，出现食管下段静脉曲张。部分病人曲张静脉破裂出血，可致严重休克。腹部外科和泌尿外科手术的麻醉第67页n2、麻醉适应症选择 麻醉适应证和危险性主要取决于肝功肝功效受损程度效受损程度、腹水程度、食管静脉曲张及有没有出血及出血倾向；n 按照肝功效分级(表21-1)，肝功效级病人死亡率极高，不宜手术。腹部外科和泌尿外科手术的麻醉第68页 肝功效分级 I II 血清白蛋白(g/L)35 2634 25 凝血酶原时间(min)13 46 6 转氨酶 金氏法(U)200 赖氏法(U)80 腹 水 无 少许易控制 大量不易控制 肝性脑变 无 无 有表23-1 门脉高压症肝功效分级腹部外科和泌尿外科手术的麻醉第69页n3、麻醉前准备 n 重点针对其主要病理生理改变，作好改进肝功效、出血倾向及全身状态准备。腹部外科和泌尿外科手术的麻醉第70页 （1）增加肝糖原，修复肝功效，降低蛋白质分解；n （2）有出血倾向可给予维生素k等止血药，以纠正凝血时间及凝血酶原时间；腹部外科和泌尿外科手术的麻醉第71页 （3）腹水直接反应肝损害程度，大量腹水直接影响呼吸、循环和肾功效，应在纠正低蛋白基础上，利用利尿、补钾办法。并限制水量；n （4）有水电解质平衡紊乱应给予纠正。腹部外科和泌尿外科手术的麻醉第72页n4、麻醉选择和处理n 标准是选取其最小有效剂量，使血压维持在80mmHg以上，以免加重肝损腹部外科和泌尿外科手术的麻醉第73页 （1）麻醉前用药：镇痛镇静药应减量或防止应用；（2）麻醉药：笑气在无缺氧下对肝无影响。氟烷对肝有损害，对原有肝损者或疑有肝炎禁用。安氟醚、异氟醚可用。巴比妥类、芬太泥、可用于门脉高压手术，但对肝损严重者减量；腹部外科和泌尿外科手术的麻醉第74页n （3）肝硬化病人胆碱脂酶活性减弱，使用司可林时，其作用增强。易发生呼吸延迟恢复。对本可松无显著影响。但禁用筒箭毒硷，因其经胆道和肾排泄；腹部外科和泌尿外科手术的麻醉第75页 （4）酯类局麻药有血浆胆碱脂酶分解，酰胺类局麻药在肝内代谢。因为血浆胆碱脂酶均来自肝，所以肝硬化病人应用局麻药易蓄积，禁大剂量应用；腹部外科和泌尿外科手术的麻醉第76页（5）麻醉选择 能够选择硬膜外麻醉进行脾切除或分流手术；多数情况下还必须采取气管内插管全身麻醉。腹部外科和泌尿外科手术的麻醉第77页六、肾、输尿管手术麻醉腹部外科和泌尿外科手术的麻醉第78页n1、麻醉特点：n （1）注意麻醉药品和方法对肾功效影响；n （2）泌尿外科手术中，小儿与老年较多，要熟悉小儿麻醉和老年人麻醉特点；腹部外科和泌尿外科手术的麻醉第79页 （3）泌尿外科手术常需特殊体位，应重视对呼吸、循环管理；（4）泌尿外科手术，可常遇见一些并发症，如大量渗血、气胸或大出血；肾癌术中易发生肺梗塞；肾肿瘤探查时可发生原因不明低血压，麻醉时应充分认识。腹部外科和泌尿外科手术的麻醉第80页n2、麻醉选择n （1）硬膜外麻醉；n （2）对接收复杂肾或肾上腺手术，或老年和并存严重心肺疾患病人，宜选择气管内插管全身麻醉；n （3）麻醉用药应注意其对肾功效影响。腹部外科和泌尿外科手术的麻醉第81页七、盆腔手术麻醉腹部外科和泌尿外科手术的麻醉第82页n 1、麻醉特点：n （1）盆腔脏器深藏于小骨盆内，要求麻醉有充分镇痛和肌松。尤其注意特殊体位如头低位、截石位对呼吸、循环及血流动力学影响，注意预防周围神经和肌肉长时间压迫损伤；腹部外科和泌尿外科手术的麻醉第83页 （2）妇科疾病以中老年多见，麻醉前给予合并症处理；n （3）除宫外孕、会阴部外伤、子宫穿孔、卵巢囊肿扭转外，大多为择期手术，麻醉前做充分准备。腹部外科和泌尿外科手术的麻醉第84页n 2、麻醉选择：n （1）硬膜外阻滞可满足下腹、盆腔操作要求，已经成为这类手术主要麻醉选择；n （2）在一些创伤大手术常选取气管内插管全身麻醉；n （3）连续硬膜外联合腰麻。腹部外科和泌尿外科手术的麻醉第85页八、急腹症病人手术麻醉腹部外科和泌尿外科手术的麻醉第86页n 1、急腹症病人特点 n 起病急、病情危重、需急症手术，术前常无充裕时间进行全方面检验和麻醉前准备，因而麻醉危险性大，麻醉并发症发生率高；n 多伴有失血和失液，应重视循环和呼吸改变。腹部外科和泌尿外科手术的麻醉第87页n2、麻醉前准备 n （1）术前应抓紧时间作麻醉前访视。问询病人最近一次进食时间，只要病情允许，急腹症病人也应作适当禁食、禁饮准备；腹部外科和泌尿外科手术的麻醉第88页 （2）对饱胃、肠梗阻、消化道穿孔或出血、弥漫性腹膜炎等病人，术前必须插入鼻胃管，进行有效胃肠减压。对有多量内出血病人，要备足血源；腹部外科和泌尿外科手术的麻醉第89页 （3）对伴有休克急腹症病人，应采取主动有效治疗办法，对已存在血容量不足、电解质紊乱和酸碱失衡等作适当纠正。对失血性休克病人，马上开放静脉，争取时间边补充血容量，边准备实施麻醉，切勿延误手术时机；腹部外科和泌尿外科手术的麻醉第90页 （4）对感染性休克患者，比如化脓性胆管炎伴中毒性休克病人，应依据中心静脉压和心功效情况，主动进行输液、扩容治疗，改进微循环，待休克好转后尽快实施麻醉和手术；。腹部外科和泌尿外科手术的麻醉第91页 （5）猛烈疼痛、恐惧和躁动不安必定促进儿茶酚胺大量释放，加重微循环障碍，促进休克发展，故麻醉前给一定术前药，但剂量以不影响呼吸、循环，保持意识存在为准。腹部外科和泌尿外科手术的麻醉第92页n3、麻醉选择和处理标准n 临床惯用椎管内阻滞和全身麻醉均可供急腹症病人选取。n 对有腹内脏器活动性出血不宜搬动或病情危重病人，选择气管内插管全身麻醉。腹部外科和泌尿外科手术的麻醉第93页 麻醉时应注意：实施椎管内麻醉时应防止阻滞平面过广，以免广泛交感神经阻滞致血压严重下降。硬膜外注药前加速输入5001000ml平衡盐液或500ml代血浆有益于维持循环功效稳定；腹部外科和泌尿外科手术的麻醉第94页n 饱胃病人实施全麻时应谨防反流误吸，为此，宜选取快速诱导气管插管；腹部外科和泌尿外科手术的麻醉第95页n 在伴有休克急腹症病人，麻醉期间应同时采取主动抗休克综合治疗，包含输血补液、纠正电解质紊乱和酸碱失衡，以及维持心、肺、肾功效等。腹部外科和泌尿外科手术的麻醉第96页