长QT综合征专题知识.pptx

长QT综合征与尖端扭转型室速长QT综合征专题知识第1页长QT综合征 是一组以心室复极延长（是一组以心室复极延长（QT间期延长）为间期延长）为特征、并可引发尖端扭转性室速（特征、并可引发尖端扭转性室速（TdP）、）、室颤造成晕厥，甚至心源性猝死（室颤造成晕厥，甚至心源性猝死（SCD）综）综合征。合征。长QT综合征专题知识第2页参加形成快反应心肌细胞动作电位主要离子流示参加形成快反应心肌细胞动作电位主要离子流示意图：意图：A A、正常动作电位；、正常动作电位；B B、心力衰竭时动作电位。、心力衰竭时动作电位。长QT综合征专题知识第3页快速激活型延迟整流性外向钾电流（快速激活型延迟整流性外向钾电流（I Ikrkr）和迟缓）和迟缓激活型延迟整流性外向钾电流（激活型延迟整流性外向钾电流（I Iksks）区分）区分 l快速激活成份（IKr）l慢速激活成份（IKs）l组织起源豚鼠心肌、兔、猫、狗、羊、豚鼠心肌、兔、猫、狗、羊、中晚期胚胎小鼠、人心房心中晚期胚胎小鼠、人心房心室肌等室肌等豚鼠心肌、蛙心肌、狗、豚鼠心肌、蛙心肌、狗、羊、早期胚胎小鼠、人心羊、早期胚胎小鼠、人心房心室肌等，不存在于大房心室肌等，不存在于大鼠、猫、兔心肌鼠、猫、兔心肌细细胞胞基因和定位基因和定位 HERG，定位在，定位在m11,h7q35-36mink+KvLQT1，定位在，定位在h21q22+h11p15.5电电流特征流特征快速激活，快速激活，电导电导10pS,内向内向整流整流l迟缓激活，电导5pS,无内向整流或外向整流电电流衰减流衰减现现象象无无有有异丙异丙肾肾上腺素与温度上腺素与温度无影响无影响增增强强主要阻滞主要阻滞药药多非利特多非利特,索他洛索他洛尔尔，奎尼，奎尼丁丁胺碘胺碘酮酮,吲哒吲哒帕胺帕胺 长QT综合征专题知识第4页尖端扭转性室速（尖端扭转性室速（TdP）心电图特征：QRS综合波尖端沿着心电图等电位线围绕，通常扭转一次包含5-12个同一尖端指向QRS综合波长QT综合征专题知识第5页A A、一次无效、一次无效EADEAD；B B、成功触发、成功触发EADEAD；C C、一串触发、一串触发EADEAD早期后除极（EAD）：又称3时相膜震荡电位，发生在动作电位2相平台期或3相早期，由慢内向离子流Ca 2+、Na+内流引发长QT综合征专题知识第6页T波与U波心电图T波是心外膜细胞、中层M细胞和心内膜细胞复极二、三时相动作电位代数和。中层与心外膜电位差为正则T波正向；其差为负则T波负向在病理条件下T波形成，反应心室复极异质性过程正常U波产生于希蒲系细胞APD延长，异常大U波能够是T波一部分长QT综合征专题知识第7页M细胞APD显著长于内外层心肌细胞，尤其常见于LQTS患者，QT间期大致反应M细胞AP时程程度，而M细胞APD延长是产生EAD并造成触发活动形成先决条件所以，M细胞在心室复极延迟QT间期延中起主要作用长QT综合征专题知识第8页LQTS分类l先天性LQTS：JLNS（Jervell-Lange-Nielson Syndrom）：常染色体隐性遗传（少见）：先天性耳聋、晕厥、恶性室律失常、猝死。RWS（Romano-Ward Syndrom）：常染色体显性遗传（多见）：不伴耳聋。l后天性LQTS：抗心律失常药、电解质紊乱、心律失常。长QT综合征专题知识第9页A 间歇-依赖性LQTSB肾上腺素-依赖性LQTSl1、药品引发l2、电解质异常l 低血钾l 低血镁l3、营养不良l4、严重心律失常l 完全性AVBl SSSl1、经典性（特发性）LQTSl JLN综合症l Romana-Ward综合症l 散发性LQTSl2、非经典性LQTSl 休息时T波和U波正常l 蛛网膜下腔出血等颅内疾病l 手术引发自主神经损伤l 急性婴儿死亡综合症长QT综合征专题知识第10页先天性长QT综合征流行病学：l发病率2/万lLQTS基因突变率：美国：1/5000-7000，全国约5万病人 我国：约20万人有LQTS基因缺点l死亡率：非治疗情况下，第一次晕厥后第一年死亡率21%，10年内5080%长QT综合征专题知识第11页cLQTS发生机理：离子通道病：离子通道基因突变离子通道病：离子通道基因突变离子通离子通道道功效障碍功效障碍复极离子流（复极离子流（I IK K）和和/或或除极离子流（除极离子流（a a2+2+/Na/Na+）复极延长复极延长EAD及心室复极离散度增大及心室复极离散度增大（TDR）触发性心律失常（触发性心律失常（TdP）晕厥、晕厥、SCD长QT综合征专题知识第12页分子生物学类型染色体染色体位点位点基因基因离子通道离子通道LQT111p15,5KVLQT1IKsLQT27q35-36HERGIkrLQT33p21-24SCN5AInaLQT44q25-27不明不明Ca2+/CDPKII（？）（？）LQT521q22,1-22.2Mink与与KVLQT!共共同编码同编码IKs长QT综合征专题知识第13页各型CLQTS电生理特点：l百分比（%）l电生理改变LQT150APD延长，复极化减慢且不均一，延长，复极化减慢且不均一，QT间期延间期延长，易发生长，易发生TdP及及VT。LQT245l也使QT间期延长，另外还是III类药品靶点，细胞外低钾可深入减弱外向钾流LQT35lIna在AP复极过程中重复开放，造成复极延缓，平台期延长，QT间期延长。LQT4l有高Af发生率，认为与酶影响了复极电流激活，使复极离散度增大。LQT5IKs减弱，减弱，APD延长延长l取得性LQTSl亚临床遗传缺点，是CLQTS不一样表型？长QT综合征专题知识第14页先天性LQTS临床特点l诱因：LQT1与5者90%发生于运动或情绪激动时LQT3者90%发生于休息与睡眠LQT2对于突然强大声音或噪音尤为敏感l严重室律失常：TdP或室颤lQT间期延长l有或无耳聋长QT综合征专题知识第15页先天性LQTS高危分层预测原因预测发生急性心脏死亡1、重复发作性晕厥2、常规正确内科治疗无效3、心脏停跳幸存者4、先天性耳聋5、女性6、QTc600ms7、与同龄比，心率相对过缓8、家族组员有症状9、在其家族中很年轻组员发生过急性心脏死亡长QT综合征专题知识第16页先天性LQTS心电图特征一、QTc间期测定和诊疗意义QTc=QT/RR1/2(Bazett公式)缺点：当心率大于90bpm时结果不准确通常认为QTc大于440ms考虑QT间期延长 正常男性不超出470ms，女性不超出480ms 注意：一部分先天性LQTSQTc正常。12基因异常者间期正常，30在在临界，即40患者不能单用c诊疗。长QT综合征专题知识第17页先天性LQTS心电图特征二、T波电交替T波电交替是ECG显示T波形态、幅度和/或极性展现交替出现现象，可发生在间歇-依赖性和肾上腺素-依赖性LQTS患者发作TdP之前，是一个主要预后指标T波电交替可在休息期间出现，但更多见于情绪担心或身体过分劳累时长QT综合征专题知识第18页cLQTS2患者出现T波电交替，表现在V1导联U波形态和极性交替和II导联U波幅度交替长QT综合征专题知识第19页先天性LQTS心电图特征三、T波与U波形态诊疗意义T波与U波形态异常对QT间期正常或近似正常患者诊疗很有帮助。显著异常大U波和U波电交替更有利于诊疗，尤其当QTc正常或不太长时更含有诊疗价值T波与U波异常可因交感神经过分兴奋而愈加显著崔长宗（）依据ST-T形态判断cLQTS类型可靠性可达70-100%长QT综合征专题知识第20页先天性LQTS心电图特征c LQTS1ST-T形态T波基底间期增宽是c LQTS1特征长QT综合征专题知识第21页先天性LQTS心电图特征c LQTS2ST-T形态c LQTS2通常含有T波幅度较小和/或双峰（切迹）特征长QT综合征专题知识第22页先天性LQTS心电图特征c LQTS3ST-T形态因为ST段延长而T波显著延长出现是c LQTS3特征长QT综合征专题知识第23页后天性LQTS延长QT间期药品主要是影响钾离子通道Ikr，与造成c LQTS2是同一个通道，提醒二者可能存在病理生理上相关性。药品引发LQTS患者可能是遗传学上存在亚临床轻型LQTS易感患者。长QT综合征专题知识第24页后天性LQTS发病机制长QT综合征专题知识第25页长QT综合征专题知识第26页l胺碘酮除阻滞Ikr 外，还阻滞Iks，Ikr分布于M细胞，Iks分布于外膜和内膜下心肌。阻滞Iks可缩小跨壁复极离散，所以虽有QT延长，但不发生TdP。l如有低钾血症或与其它延长QT药品适用，则可发生TdP。长QT综合征专题知识第27页先天性LQTS诊疗计分计分一、一、ECG A QTc0.483l（无药品或其它影响者）0.46-0.472 0.45（男）（男）1 B TdP（除外后天性原因）（除外后天性原因）2 C T波电交替波电交替1 D 3个导联中个导联中T波有切迹波有切迹1 E 静息心率低于同龄正常值静息心率低于同龄正常值2%0.5l二、临床病史 A 晕厥与体力或精神相关2 B 晕厥与体力或精神无关晕厥与体力或精神无关1 C 先天性耳聋先天性耳聋0.5l三、家族史 A 家族中有确定LQTS者1l B 直系中有30岁以下无法解释 SCD者0.511分，可能性小；分，可能性小；分，可能性小；分，可能性小；2-32-3分，可能为分，可能为分，可能为分，可能为LQTSLQTS；44分，可能性大分，可能性大分，可能性大分，可能性大*晕厥与晕厥与晕厥与晕厥与TdPTdP共存时仅取其一计分，家族史中两项不一样时计分共存时仅取其一计分，家族史中两项不一样时计分共存时仅取其一计分，家族史中两项不一样时计分共存时仅取其一计分，家族史中两项不一样时计分长QT综合征专题知识第28页心电图判别cLQTS基因型 QT间期间期 段段 波波LQT1 中度延长中度延长 缩短缩短基底增宽，时限延长基底增宽，时限延长LQT2 中度延长中度延长 延长延长振幅降低，振幅降低，双峰、双向或切迹双峰、双向或切迹LQT3 显著延长显著延长 延长延长 延迟出现，窄高延迟出现，窄高长QT综合征专题知识第29页肾上腺诱发试验对LQTS分型肾上腺输液对LQTS1、LQTS2和LQTS3有判别诊疗意义。刺激交感神经可产生能反应LQTS1、LQTS2和LQTS3患者心室复极离散度QT间期和T波顶峰-T波终末间期展现基因特异反应长QT综合征专题知识第30页长QT综合征专题知识第31页长QT综合征专题知识第32页尖端扭转型室速紧急处理一、室颤或昏迷非同时电除颤二、停用延长QT间期和无须要药品长QT综合征专题知识第33页尖端扭转型室速紧急处理三、采取抑制早期后除极药品1、镁盐治疗：镁可能含有阻滞钠离子流作用而到达预防TdP硫酸镁2g，2-3分钟静注，可重复1-2次（每隔5-15分钟），或续以24mg/min静滴2、钾盐治疗3、利多卡因：1mg/kg于2分钟以上静注，可重复一次；如有效，可静滴1-4mg/min长QT综合征专题知识第34页尖端扭转型室速紧急处理四、必要时用镇静剂，比如咪达唑拉5mg五、增加心室频率以缩短QT间期1、心脏起搏：尤其适合用于心动过缓解长间歇2、异丙肾上腺素治疗：不能用于cLQTS，慎用于缺血性心脏病患者六、受体阻滞剂：用于cLQTS长QT综合征专题知识第35页1 1、受体阻滞剂为首选受体阻滞剂为首选缩短缩短QTQT间期，降低晕厥和猝死发作。间期，降低晕厥和猝死发作。有有32%532%5年复发率，本身心率慢者不能耐受。年复发率，本身心率慢者不能耐受。2 2左侧星状神经节切除术（、左侧星状神经节切除术（LCSDLCSD）：）：可大量降低心脏事件发生，可大量降低心脏事件发生，5 5年总猝死率年总猝死率8%8%，总存活率，总存活率 94%94%，对，对受体阻滞剂治疗后仍晕厥发作者应选取。受体阻滞剂治疗后仍晕厥发作者应选取。3 3、针对离子通道治疗：、针对离子通道治疗：钾通道开放剂：尼可地尔对钾通道开放剂：尼可地尔对LQT1LQT1，2 2患者有效，增患者有效，增加复极外向流，减小复极离散度，缩短间期，加复极外向流，减小复极离散度，缩短间期，抑制触发活性和抑制触发活性和TdPTdP补钾补钾LQT2LQT2钠通道阻滞剂：钠通道阻滞剂：LQT3LQT3cLQTS长久治疗长QT综合征专题知识第36页cLQTS长久治疗4 4、永久性起搏器治疗、永久性起搏器治疗5 5、ICDICD：-常推荐用于常推荐用于受体阻滞剂和受体阻滞剂和LCSDLCSD治疗后仍发晕治疗后仍发晕厥者；厥者；受体阻滞剂期间有心跳骤停者；或受体阻滞剂期间有心跳骤停者；或首次心脏事件是心跳骤停者。首次心脏事件是心跳骤停者。不能预防不能预防TdPTdP，但能预防，但能预防TdPTdP引发室颤引发室颤-继续服用继续服用阻剂阻剂6 6、无症状者治疗：有不一样意见，、无症状者治疗：有不一样意见，4040岁以下岁以下确诊者治疗确诊者治疗长QT综合征专题知识第37页后天性LQTS长久治疗通常后天性LQTS不需要长久治疗，可在紧急治疗后消除发病原因永久性心脏起搏器治疗仅适用后天性LQTS起源于造成TdP永久性心动过缓或长间歇，包含AVB和BTS患者长QT综合征专题知识第38页长QT综合征专题知识第39页