17眩晕的诊断及治疗.pptx

1眩晕的诊断及治疗眩晕的诊断及治疗2可引起眩晕的疾病可引起眩晕的疾病w眩晕病因复杂，涉及临床多科，眩晕病因复杂，涉及临床多科，属边缘学科。属边缘学科。w多数为外周性眩晕，少数为中枢多数为外周性眩晕，少数为中枢性眩晕。性眩晕。眩晕的分类眩晕的分类w外周性眩晕（占6070）1、耳性眩晕 2、前庭神经性眩晕 w中枢性眩晕 1、脑性眩晕 2、前庭神经核性 3、脑干性 4、小脑性 5、大脑性眩晕疾病的比例眩晕疾病的比例wToupet（巴黎耳神经功能检查中心）：成人：34.3bppv 7.7中枢前庭性疾病 6.6梅尼埃病 6前庭神经元炎 5.6精神障碍 4.7怀疑听神经瘤 3.9迷路炎 3.2颅脑和或颈外伤 3偏头痛 2.7复发性前庭疾病 0.9迟发性眩晕 5良性阵发性位置性眩晕良性阵发性位置性眩晕w定义：定义：良性阵发性位置性眩晕良性阵发性位置性眩晕(benign paroxysmal positional vertigo,BPPV)w是头部快速移动至某一特定位置时所激发的是头部快速移动至某一特定位置时所激发的 短暂的阵发性眩晕，伴有眼震短暂的阵发性眩晕，伴有眼震w眼震具有潜伏期、短暂性和疲劳性特点眼震具有潜伏期、短暂性和疲劳性特点6发病原因发病原因wBPPV多数病因不详。多数病因不详。w迷路老化迷路老化,椭圆囊斑变性而致耳石沉椭圆囊斑变性而致耳石沉积于半规管或壶腹嵴。积于半规管或壶腹嵴。7发病原因发病原因w头部外伤、运动或手术刺激头部外伤、运动或手术刺激,如镫骨手术等也可因局部压如镫骨手术等也可因局部压力变化或镫骨足板嵌入前庭力变化或镫骨足板嵌入前庭窗或耳石撕脱而致本病发生。窗或耳石撕脱而致本病发生。w乳突炎症、病毒性迷路炎、乳突炎症、病毒性迷路炎、迷路瘘管或梅尼埃病均可因迷路瘘管或梅尼埃病均可因细胞碎片的凝集或两侧前庭细胞碎片的凝集或两侧前庭反应不对称而引发本病。反应不对称而引发本病。8发病原因发病原因w患患 BPPV的中老年女性中，的中老年女性中，骨质疏松症的发病率高达骨质疏松症的发病率高达75%w正常对照组仅为正常对照组仅为4%w骨质疏松症与骨质疏松症与BBPV 之间可之间可能存在某些特定联系能存在某些特定联系9发病机制发病机制w1.嵴顶结石症学说（嵴顶结石症学说（cupulolithiasis)w1969年年Schuknecht提出嵴顶结石理论提出嵴顶结石理论变性脱落的耳石沉积到半规管壶腹嵴终顶使嵴顶比重超变性脱落的耳石沉积到半规管壶腹嵴终顶使嵴顶比重超出了周围的内淋巴液出了周围的内淋巴液嵴顶对重力牵引及直线加速度刺激变得极为敏感嵴顶对重力牵引及直线加速度刺激变得极为敏感头位变化导致位置反应增强，头位变化导致位置反应增强，同时伴有朝向壶腹嵴受刺激同时伴有朝向壶腹嵴受刺激方向的眼震方向的眼震10发病机制发病机制w2.管石症学说（管石症学说（canalithiasis）1952年年Dix和和Hallpike命名命名BPPV详细阐述该病的症状和体征，提出诱发试验详细阐述该病的症状和体征，提出诱发试验 Hall于于1979年根据重复刺激时产生的疲劳现象年根据重复刺激时产生的疲劳现象提出管石症概念提出管石症概念:w变性的耳石碎片漂浮于半规管的内淋巴液中变性的耳石碎片漂浮于半规管的内淋巴液中w碎片移动时推动内淋巴碎片移动时推动内淋巴牵引壶腹嵴使其末梢受牵引壶腹嵴使其末梢受刺激而兴奋刺激而兴奋引起眩晕发作。引起眩晕发作。11BPPV的临床类型的临床类型w后半规管后半规管BPPV （PC-BPPV）w水平半规管水平半规管BPPV （HC-BPPV）w上半规管性上半规管性BPPV （SC-BPPV）w混合型混合型BPPV(C-BPPV)12BPPV的临床类型的临床类型w发病率发病率PC-BPPV,占占28%HC-BPPV,为为21%SC-BPPV,仅仅13%C-BPPV,较少见较少见w可双侧发病可双侧发病,以单侧多见以单侧多见13临床表现及特征临床表现及特征wBPPV好发于中年人，男女之比为好发于中年人，男女之比为1:2w平均年龄平均年龄54岁岁w典型发作典型发作患者在仰头或翻身时突然发作眩晕患者在仰头或翻身时突然发作眩晕,瞬间即消失瞬间即消失重复诱发头位时眩晕可再度出现重复诱发头位时眩晕可再度出现无听力下降和前庭功能障碍无听力下降和前庭功能障碍偶有耳鸣偶有耳鸣 14临床常规检查临床常规检查w病人就诊后应进行详细的病史采集病人就诊后应进行详细的病史采集w耳科临床常规检查耳科临床常规检查w听力学检查听力学检查w位置诱发试验位置诱发试验:1.Dix Hallpike 变位性眼震试验变位性眼震试验 2.滚转检查滚转检查(roll maneuver)w位置性眼震检查是耳石器官的检查，位置性眼震检查是耳石器官的检查，w变位性眼震检查时有动态的因素存在，因此上是对半规管的检查。变位性眼震检查时有动态的因素存在，因此上是对半规管的检查。15位置诱发试验位置诱发试验1.Dix Hallpike 变位性眼震试验变位性眼震试验 w也被称为也被称为Barany 试验试验w或或 Nylen-Barany试验试验w是后或前半规管是后或前半规管BPPV诊断中最常用诊断中最常用 和最重要的检查和最重要的检查16DixHallpike变位性眼震试验变位性眼震试验A：患者坐于检查床患者坐于检查床上，检查者位于病人上，检查者位于病人身旁，双手把持其头身旁，双手把持其头部向右转部向右转45B：保持上述头位不保持上述头位不变，同时将体位迅速变，同时将体位迅速改变为仰卧位，头向改变为仰卧位，头向后悬垂于床外，与水后悬垂于床外，与水平面呈平面呈30注意观察眼震和眩注意观察眼震和眩晕情况。晕情况。17位置诱发试验位置诱发试验2.滚转试验滚转试验(roll maneuver)w是确定是确定HC-BPPV最常用的检查最常用的检查w取平卧位取平卧位头部及身体向左侧做头部及身体向左侧做90度度桶状滚动桶状滚动平卧位平卧位 头部及身体向右头部及身体向右侧做侧做90度桶状滚动度桶状滚动 平卧平卧AB18w听力学测试听力学测试 多数听阈正常多数听阈正常,若若BPPV缘于某种耳病则缘于某种耳病则可能听力减退。可能听力减退。wVNG检查多数为正常检查多数为正常,如有内耳病史则可能呈现如有内耳病史则可能呈现异常。异常。常用的检查常用的检查19常用的检查常用的检查w放射科影像学检查放射科影像学检查 如怀疑颈椎病，可拍颈如怀疑颈椎病，可拍颈椎椎X 片或片或 MRI以了解颈椎骨质增生及脊髓以了解颈椎骨质增生及脊髓受压的程度。受压的程度。w经颅超声多谱勒（经颅超声多谱勒（TCD）检查）检查 椎基底动脉椎基底动脉供血不足患者约供血不足患者约1/3以阵发性位置性眩晕为以阵发性位置性眩晕为其主要表现，其主要表现，TCD检查客观反映血管及血流检查客观反映血管及血流情况可作为一项必要的辅助检查。情况可作为一项必要的辅助检查。w如发病前有中耳和镫骨手术史，则可加拍颞如发病前有中耳和镫骨手术史，则可加拍颞骨骨CT 以利于诊断。以利于诊断。20w2006年年9月全国听力和前庭医学专题学术会议讨论月全国听力和前庭医学专题学术会议讨论良性阵发性位置性眩晕的诊断指南良性阵发性位置性眩晕的诊断指南w后半规管后半规管BPPVBPPV的眼震特点的眼震特点 ：受试耳向下时出现背地性扭转受试耳向下时出现背地性扭转性眼震（以眼球上极为标志），回到坐位时眼震方向逆转。性眼震（以眼球上极为标志），回到坐位时眼震方向逆转。管结石症眼震，持续时间管结石症眼震，持续时间1min；w水平半规管水平半规管BPPVBPPV的眼震特点的眼震特点 ：双侧变位检查均可诱发向受双侧变位检查均可诱发向受试耳的水平眼震，以向患侧明显（管结石）；双侧变位检试耳的水平眼震，以向患侧明显（管结石）；双侧变位检查均可诱发向对侧耳的水平眼震，以向患侧明显（嵴帽结查均可诱发向对侧耳的水平眼震，以向患侧明显（嵴帽结石），眼震的持续时间数秒数分钟不等；石），眼震的持续时间数秒数分钟不等；w上半规管上半规管BPPVBPPV的眼震特点的眼震特点：患耳向下时出现垂直向地性扭：患耳向下时出现垂直向地性扭转性眼震，回到坐位眼震逆转。管结石症眼震，持续时间转性眼震，回到坐位眼震逆转。管结石症眼震，持续时间1min。21良性阵发性位置性眩晕的诊断指南良性阵发性位置性眩晕的诊断指南w诊断依据诊断依据头部运动到某一特定的位置出现短暂眩晕的病史头部运动到某一特定的位置出现短暂眩晕的病史;变位性眼震试验显示上述眼震特点。变位性眼震试验显示上述眼震特点。w疗效评估疗效评估痊愈：眩晕或位置性眼震完全消失；痊愈：眩晕或位置性眼震完全消失；有效：眩晕或位置性眼震减轻，但未消失；有效：眩晕或位置性眼震减轻，但未消失；无效：眩晕位置性眼震无变化，加剧或转为他型无效：眩晕位置性眼震无变化，加剧或转为他型22诊断与鉴别诊断与鉴别wBPPV是旋转性眩晕最常见的类型，是旋转性眩晕最常见的类型，临床主要依靠典型发病史、阳性体位临床主要依靠典型发病史、阳性体位诱发试验和眼震的方向来进行诊断；诱发试验和眼震的方向来进行诊断；w不同不同BPPV可根据典型表现和体位试可根据典型表现和体位试验明确区分：验明确区分：23不同不同BPPV的诊断与鉴别的诊断与鉴别 表现表现 P-BPPV S-BPPV H-BPPV 诱发体位诱发体位 变位试验变位试验 变位试验变位试验 滚转试验滚转试验眼震方向眼震方向 背地扭转性背地扭转性 向地扭转性向地扭转性 水平向地或离地性水平向地或离地性持续时间持续时间 30s 30s 潜伏期潜伏期 515s 515s 3s疲劳试验疲劳试验 阳性阳性 阳性阳性 阴性阴性诊断诊断垂直半规管垂直半规管(后半规管和上半规管后半规管和上半规管)BPPV诊断依据诊断依据:w有因头位改变诱发的短暂眩晕发作史,常见体位是坐起或躺倒时;w有潜伏期515s,眼震持续时间不超过30s,呈疲劳性;w位置试验(Dix-Hallpike试验)阳性,后半规管BP-PV眼震快相向地性逆时针旋转,上半规管BPPV眼震快相离地性顺时针旋转,复原至坐位时出现反方向旋转型眼震。Dix-Hallpike试验时,头偏一侧眩晕和眼震明显,如果眼震为向地性,则为该侧后半规管病变;如果眼震为离地性,则为对侧上半规管病变。诊断诊断水平半规管水平半规管BPPV诊断依据诊断依据:w有因头位改变而诱发的短暂眩晕发作史,常伴恶心,重者呕吐，发病体位多为床上翻身或转头;w仰卧侧头试验阳性。即患者坐于检查台上,在检查者帮助下迅速取平卧位,继之头向左或右侧转90,立刻或经很短潜伏期后出现旋转性眩晕和水平性眼震(向患侧更明显),持续时间3060s,无明显疲劳性。鉴别诊断鉴别诊断w美尼埃病美尼埃病 w前庭神经元炎前庭神经元炎 w迷路炎迷路炎 w药物中毒药物中毒 w椎椎-基底动脉供血不足基底动脉供血不足 w颈性眩晕颈性眩晕 w锁骨下动脉盗血综合征锁骨下动脉盗血综合征 w脑肿瘤性眩晕脑肿瘤性眩晕 w9.2.1美尼埃病美尼埃病 w好发于3050岁，临床上以听力障碍、耳鸣和眩晕为特点。眩晕常突然发作，眩晕多为旋转性，发作前耳鸣常加重，发作时伴短暂性水平眼震，以向健侧注视时明显，严重时伴恶心、呕吐、面色苍白、出汗等迷走神经刺激症状。发作历时数分钟、数小时或数天不等，间歇期长短不一。每次发作使听力进一步减退，发作次数随耳聋加重而减少。到完全耳聋时，迷路功能丧失，眩晕发作亦终止。主要特点是：除眩晕外尚有耳聋、耳鸣，间歇期亦有耳鸣；眩晕发作时间长，可几小时或几天，而BPPV仅数秒或数分钟；任何体位变化都可引发眩晕加重，并非单一体位诱发眩晕。w9.2.2前庭神经炎前庭神经炎w前庭神经元炎常发生于上呼吸道感染后数日之内，可能与前庭神经元遭受病毒侵害有关。临床特征为急性起病的眩晕、恶心、呕吐、眼球震颤（自发性水平性眼震）和姿势不平衡。冷热试验显示一侧前庭功能减退，但无听力障碍。眩晕常持续数天或数周，尔后逐渐恢复正常，很少复发。w9.2.3迷路炎迷路炎 w常继发于中耳乳突炎或中耳炎，出现发热、头痛、耳部疼痛、外耳道流脓、外伤后感染损伤等。骤起的阵发性眩晕、剧烈耳鸣，伴恶心、呕吐，出现自发性眼震，12天内听力可完全消失。周围血象提示感染性病变。外耳道检查可见鼓膜穿孔。w9.2.5椎椎-基底动脉供血不足基底动脉供血不足 w大多是由于锁骨下动脉、椎动脉和基底动脉的动脉硬化所致，多发生在老年患者和有高血压、糖尿病、高脂血症等危险因素的患者，诊断依据是:1发病大多在50岁以上;2突发与头位有关的眩晕,持续时间短暂，往往几分钟后减轻或消失,也可一日发作数次,持续数天,以后再发;3发病时常伴发恶心、呕吐、站立不稳、共济失调,还可伴发下列一种或数种供血不足症状(缺血区在脑干、小脑、枕叶)：视力障碍,可表现为一过性黑目蒙或视野缺损;复视、面麻、呛咳、语音欠清、一侧或双侧肢体无力、麻木;部分病人有单侧或双侧耳鸣和耳内疼痛;头痛,多呈搏动性,以后枕部最甚;倾倒发作。4血管影像检查多可发现椎-基底动脉狭窄或受压。w9.2.6颈性眩晕颈性眩晕w椎动脉型,也称椎动脉压迫综合征。发病原因可能因:颈椎骨质、关节、横突孔的增生及骨赘形成,颈肌、颈部软组织病变、肿物或颅底畸形等引起椎动脉受压而发生缺血所致。如椎动脉本身有病变(粥样硬化性狭窄、畸形等)则更易发病。颈交感神经丛受直接或间接刺激,引起椎动脉痉挛或反射性的内耳微循环障碍而发病。颈性眩晕多数合并有不同程度的椎-基底动脉供血不足症状,因而临床症状多种多样,眩晕为其主要临床表现,其发生多于头部过伸或旋转时出现，常伴有恶心、呕吐、共济失调、平衡障碍、耳鸣耳聋,以及黑目蒙、复视、弱视、声音嘶哑、吞咽困难等症状,可发生猝倒，症状持续时间短暂多伴有颈枕部疼痛。此病虽与颈椎增生有关,但与增生的程度无多大关系,而与增生的位置直接有关,即增生虽严重,但距椎动脉较远,触不到椎动脉壁,骨刺虽大也不会发病;如增生位于椎动脉附近,颈部位置稍变动即可引发眩晕。这就是不少患者的颈椎增生很严重,但并不出现眩晕,而有的颈椎增生并不明显,却能引起严重的脑供血不足的原因所在。w9.2.7锁骨下动脉盗血综合征锁骨下动脉盗血综合征w系因锁骨下动脉近端(常在左侧)动脉硬化、出血、先天畸形、炎症、外伤、肿瘤压迫等原因而发生狭窄或闭塞,心脏流出的血液不能直接流入患侧椎动脉,而健侧椎动脉供应颅内的血液被“盗窃”或逆流至患侧锁骨下动脉而得名为“锁骨下动脉综合征”。常出现两组临床症状:一组是由于椎-基底动脉的血液返流入锁骨下动脉而造成的椎-基底动脉供血不足的症状,多因肢体尤其上肢活动量过大,使健侧椎动脉“盗血量”增大所致,以眩晕及视力障碍为多见,次为晕厥,这些症状多为一过性。另一组是由于患侧上肢供血不足的症状:如桡动脉搏动减弱,收缩期血压比健侧低3kPa(即22 mmHg)以上,锁骨上窝可听到血管杂音。本病确诊有赖于血管造影。32治治疗疗BPPV的复位疗法的复位疗法wDix和和Hallpike于于52年首先详细地描述了本病，年首先详细地描述了本病，并提出体位复位疗法并提出体位复位疗法w80年年Brandt and Daroff根据壶腹脊顶结石提出单根据壶腹脊顶结石提出单次手法复位法次手法复位法w92年年Epley 根据管结石症理论提出手法复位法根据管结石症理论提出手法复位法w1994年年Vannucchi提出提出HC-BPPV的复位手法的复位手法33治治疗疗w随着随着BPPV的病因和病理生理机制的病因和病理生理机制的逐步明确，相关的治疗亦有了长的逐步明确，相关的治疗亦有了长足的进步，治疗方法日趋简便足的进步，治疗方法日趋简便wBPPV首选复位治疗，辅以药物治首选复位治疗，辅以药物治疗，久治无效者可考虑手术治疗。疗，久治无效者可考虑手术治疗。34(一一)保守治疗保守治疗wBPPV 虽属自愈类疾病，虽属自愈类疾病，但病程长短不一但病程长短不一；部分可持续数月或数年，重者可长期丧部分可持续数月或数年，重者可长期丧失工作及生活自理能力；失工作及生活自理能力；早期治疗和干预有助于早日康复。早期治疗和干预有助于早日康复。35（二）保守治疗（二）保守治疗w药物治疗药物治疗有学者提出，有学者提出，BPPV治疗时药物治疗不应作为治疗时药物治疗不应作为首选方式，但酌情选用抗眩晕药物可以降低前首选方式，但酌情选用抗眩晕药物可以降低前庭神经的兴奋性庭神经的兴奋性,从而达到尽快减轻眩晕，缓解从而达到尽快减轻眩晕，缓解恶心、呕吐等自主神经的症状。恶心、呕吐等自主神经的症状。常用药物：常用药物：静脉内碳酸氢钠；静脉内碳酸氢钠；钙离子拮抗剂：如西比灵等钙离子拮抗剂：如西比灵等;苯二氮卓类药物：敏使朗；苯二氮卓类药物：敏使朗；中药：眩晕宁冲剂等。中药：眩晕宁冲剂等。36（三）保守治疗（三）保守治疗w位置训练（位置训练（position exercises）1.Brandt-Daroff习服练习习服练习 w本训练方法较为简单易学，示范后本训练方法较为简单易学，示范后患者可在家中自行练习。患者可在家中自行练习。wSoto-Varela报道以此方法治疗报道以此方法治疗BPPV35例，经例，经1周和三个月治疗有周和三个月治疗有效率分别为效率分别为24%和和62%。该结果证。该结果证实，持续训练效果显著。实，持续训练效果显著。37Brandt-Daroff习服练习习服练习w操作方法：操作方法：首先让患者迅速向患侧侧卧位，眩晕消失后再停留30秒。然后坐起再等待眩晕消失。患者应向向对侧重复以上运动，停留30秒，坐起(图)。整个治疗练习重复1020遍。每天3次，连续2天无眩晕，治疗停止。38耳石复位治疗耳石复位治疗1.Epley手法手法 患者取坐位，向患侧转头患者取坐位，向患侧转头45度并迅速变度并迅速变换为仰卧位，头稍伸出床沿做换为仰卧位，头稍伸出床沿做30度半悬度半悬垂位，患耳向下；垂位，患耳向下；然后缓慢向健侧转头然后缓慢向健侧转头90度度,使健耳向下；使健耳向下；患者身体由仰卧位转换为向健侧卧位；患者身体由仰卧位转换为向健侧卧位；缓慢向健侧转头缓慢向健侧转头45度度,保持此头位回到坐保持此头位回到坐位，头转向正中同时头前倾位，头转向正中同时头前倾30度。度。Epley管石复位法管石复位法患者从坐位快速变成仰卧位，患耳向下，患者从坐位快速变成仰卧位，患耳向下，头后仰头后仰4545，患者出现典型的眼震。，患者出现典型的眼震。待眼震消失后保持该位置待眼震消失后保持该位置2 23min3min，颈部保持伸展位，头转向对侧颈部保持伸展位，头转向对侧9090；继续将患者转向对侧肩部，头呈俯卧位继续将患者转向对侧肩部，头呈俯卧位(从原来位置转了从原来位置转了180180此时身体呈侧卧位此时身体呈侧卧位)1 12min2min后恢复坐位，游动的微粒后恢复坐位，游动的微粒从后半规管沿总脚进入椭圆囊；从后半规管沿总脚进入椭圆囊；44Epley管结石复位法管结石复位法KeepheadturnandtosittingTurnforwardchindown20degreesHeadandbodyrotatedto135degreesfromsupineRotate45degreescontralateralReclinedheadhanging45degreeturn45Semontmaneuver管石复位法管石复位法 BPPV患者患者迅速迅速从坐位转到侧卧位，头转向健侧从坐位转到侧卧位，头转向健侧45保持一段时间，保持一段时间，然后起来到坐位，再向相反的方向侧卧然后起来到坐位，再向相反的方向侧卧Harvey管石解脱法管石解脱法Harvey操作法步骤操作法步骤wHarvey等设计w患者仰卧悬头，头转向患侧45度，患耳向下，2分钟后将头以每次15度20度的角度分次缓慢转向对侧，每转一次停留30秒，观察眼震，直到头部不能转动为止。然后转身成健侧卧位，继续转头至与水平面成135度，至此头部共转180度。最后患者坐直，头部恢复到起始位48(二二)手术治疗手术治疗w手术治疗适用于顽固性手术治疗适用于顽固性BPPV病程在病程在1年以年以上，保守治疗经久不愈，生活和工作受到上，保守治疗经久不愈，生活和工作受到严重影响的患者。前庭神经切断手术和迷严重影响的患者。前庭神经切断手术和迷路切除手术因影响听力和前庭功能，采用路切除手术因影响听力和前庭功能，采用者较少。目前常用的治疗方式如下者较少。目前常用的治疗方式如下:利多卡因和链霉素鼓室内注射。利多卡因和链霉素鼓室内注射。后壶腹神经切断术和前庭神经切断术。后壶腹神经切断术和前庭神经切断术。PSG（半规管）堵塞术（半规管）堵塞术49