高血压病的临床用药.pptx

高血压病临床用药高血压病临床用药高血压病的临床用药第1页血压调整血压调整BP=心排血量心排血量(CO)总外周阻力总外周阻力(PR)心排血量：体液容量、心率、心肌收缩力心排血量：体液容量、心率、心肌收缩力总外周阻力：阻力小动脉结构改变、血管壁顺应性、总外周阻力：阻力小动脉结构改变、血管壁顺应性、血管舒缩状态血管舒缩状态调整机制：调整机制：急性调整：压力感受器、交感神经急性调整：压力感受器、交感神经 慢性调整：肾素血管担心素醛固酮系统及肾脏对体慢性调整：肾素血管担心素醛固酮系统及肾脏对体液容量调整液容量调整高血压病的临床用药第2页惯用降压药惯用降压药 1.1.血管担心素转换酶抑制剂（血管担心素转换酶抑制剂（ACEIACEI）2.2.血管担心素受体阻断剂（血管担心素受体阻断剂（ARBARB）3.3.阻断剂（阻断剂（BBBB）4.4.钙通道阻断剂（钙通道阻断剂（CCBCCB）5.5.利尿剂利尿剂 6.-6.-阻滞剂阻滞剂 高血压病的临床用药第3页 利尿剂利尿剂(一一)保钾利尿剂：安体舒通保钾利尿剂：安体舒通 噻嗪类：双氢克尿噻、吲达帕胺噻嗪类：双氢克尿噻、吲达帕胺 襻利尿剂：速尿襻利尿剂：速尿 评价：评价：尤其强调利尿剂在高血压治疗中作为首选治尤其强调利尿剂在高血压治疗中作为首选治疗药品；降压效果佳，价格廉价。另外，利尿剂能增加联适用药疗疗药品；降压效果佳，价格廉价。另外，利尿剂能增加联适用药疗效。提议对无并发症大多数高血压病人，应首先选择噻嗪类利尿剂效。提议对无并发症大多数高血压病人，应首先选择噻嗪类利尿剂单独或与其它类抗高血压药品联合应用。单独或与其它类抗高血压药品联合应用。利尿剂对心力衰竭、冠心病高危原因、糖尿病、预防卒中再利尿剂对心力衰竭、冠心病高危原因、糖尿病、预防卒中再发等均是适合治疗药品。发等均是适合治疗药品。欧洲高血压指南推荐利尿剂作为治疗老年高血压及收缩期欧洲高血压指南推荐利尿剂作为治疗老年高血压及收缩期高血压药品。高血压药品。高血压病的临床用药第4页 利尿剂利尿剂(二二)副作用：副作用：长久临床较大剂量使用噻嗪类利尿剂已发长久临床较大剂量使用噻嗪类利尿剂已发觉有升高血糖、血脂、血尿酸及降低胰岛素敏感性等觉有升高血糖、血脂、血尿酸及降低胰岛素敏感性等副作用。副作用。小剂量噻嗪类利尿剂能显著降低脑卒中和冠心病小剂量噻嗪类利尿剂能显著降低脑卒中和冠心病事件发生和逆转左室肥厚，且对糖、脂肪、电解质代事件发生和逆转左室肥厚，且对糖、脂肪、电解质代谢无不良影响。小剂量利尿剂不会引发多尿，血钾降谢无不良影响。小剂量利尿剂不会引发多尿，血钾降低；而联适用药最好加用低；而联适用药最好加用ACEI和（或）和（或）ARB，因它们，因它们都有轻微升血钾作用，可填补因应用利尿剂造成血钾都有轻微升血钾作用，可填补因应用利尿剂造成血钾降低。降低。高血压病的临床用药第5页利尿剂利尿剂(三三)JNC-7中把吲哒帕胺归属噻嗪类利尿剂，但它同中把吲哒帕胺归属噻嗪类利尿剂，但它同时有钙拮抗作用，另外还有降低血管对升压物质反应时有钙拮抗作用，另外还有降低血管对升压物质反应性和轻微排钠利尿作用，降压温和，疗效确切，对心性和轻微排钠利尿作用，降压温和，疗效确切，对心脏有保护作用。对糖、脂质代谢无不良作用，为一脏有保护作用。对糖、脂质代谢无不良作用，为一理理想想长期有效降压药。长期有效降压药。吲哒帕胺：国产：寿比山吲哒帕胺：国产：寿比山(2.5mg/片）片），进口：钠催离，进口：钠催离(1.5mg/片，片，2.5mg/片）片）高血压病的临床用药第6页-阻滞剂阻滞剂 大规模临床试验证实它可降低冠心病事件，对大规模临床试验证实它可降低冠心病事件，对心肌梗死心肌梗死(MI)含有二级预防作用。与利尿剂、钙拮含有二级预防作用。与利尿剂、钙拮抗剂适用有良好降压效果。抗剂适用有良好降压效果。分类：分类：1.选择性选择性1受体阻滞剂如美多心安受体阻滞剂如美多心安(倍他乐克倍他乐克)、比索、比索洛尔等，洛尔等，2.非选择性非选择性(12)受体阻滞剂如心得安等受体阻滞剂如心得安等 3.兼有兼有受体阻滞剂作用受体阻滞剂作用受体阻滞剂如柳胺苄心受体阻滞剂如柳胺苄心 定、定、卡维地洛等。卡维地洛等。前两种对血甘油三酯、血糖等有不良作用。前两种对血甘油三酯、血糖等有不良作用。高血压病的临床用药第7页钙拮抗剂钙拮抗剂(一一)分类：分类：类：二氢吡啶类：短效如硝苯地平，中效如尼群地类：二氢吡啶类：短效如硝苯地平，中效如尼群地平，长期有效如络活喜、波依定、拜心同等（血管：平，长期有效如络活喜、波依定、拜心同等（血管：心脏心脏=20=20：1 1）类：类：苯噻氮唑类：地尔硫卓苯噻氮唑类：地尔硫卓 介于介于类和类和类之间类之间类：苯脘胺类：异搏定，尤其缓释型更适合用于降类：苯脘胺类：异搏定，尤其缓释型更适合用于降压（血管：心脏压（血管：心脏=1：20）高血压病的临床用药第8页钙拮抗剂钙拮抗剂(二二)评价：评价：其中以血管选择性最强二氢吡啶类应用其中以血管选择性最强二氢吡啶类应用最多，用于治疗高血压和冠心病，取得了良好效果。最多，用于治疗高血压和冠心病，取得了良好效果。1999年年 WHO-ISH公布高血压治疗指南指出对公布高血压治疗指南指出对全部高血压各亚组病人钙拮抗剂均能有效降压，且全部高血压各亚组病人钙拮抗剂均能有效降压，且耐受性好，在老年高血压病患者中有预防脑卒中益耐受性好，在老年高血压病患者中有预防脑卒中益处。处。高血压病的临床用药第9页.血管担心素转换酶抑制剂血管担心素转换酶抑制剂(ACEI)(ACEI)1.有很好降压作用有很好降压作用 2.能逆转血管壁、心脏重塑，恢复其结构和功效。能逆转血管壁、心脏重塑，恢复其结构和功效。3.能改进胰岛素抵抗，对糖、脂肪等代谢无不良作用。能改进胰岛素抵抗，对糖、脂肪等代谢无不良作用。4.ACEI能预防或逆转肾小球基底膜糖化，有效地延能预防或逆转肾小球基底膜糖化，有效地延缓胰岛素依赖型糖尿病患者，尤其是伴有蛋白尿患缓胰岛素依赖型糖尿病患者，尤其是伴有蛋白尿患者肾脏病变进程，改进患者预后。者肾脏病变进程，改进患者预后。高血压病的临床用药第10页血管担心素血管担心素受体阻滞剂受体阻滞剂(ARB)(ARB)近年推出血管担心素近年推出血管担心素受体阻滞剂在血液动力受体阻滞剂在血液动力学上特征与学上特征与ACEI较为靠近，但对心脏与肾脏远期益较为靠近，但对心脏与肾脏远期益处是否与处是否与ACEI相同，还有待于更多临床验证。这类相同，还有待于更多临床验证。这类药品较之药品较之ACEI优点是没有咳嗽副作用。优点是没有咳嗽副作用。高血压病的临床用药第11页阻滞剂阻滞剂 惯惯用用有有选选择择性性1受受体体阻阻滞滞剂剂如如哌哌唑唑嗪嗪、特特拉拉唑唑嗪嗪、多多沙沙唑唑嗪嗪、利利喜喜定定等等，非非选选择择性性如如酚酚妥妥拉拉明明、苯苯苄苄胺胺等等。非非选选择择性性受受体体阻阻滞滞剂剂常常因因为为对对受受体体激激活发生心动过速。活发生心动过速。评评价价：降降压压确确切切，对对高高脂脂血血症症和和糖糖耐耐量量异异常常者者可可能能有有利利。能能逆逆转转左左室室肥肥厚厚，改改进进胰胰岛岛素素抵抵抗抗，显显著著改改进进前前列列腺腺肥肥大大患患者者排排尿尿困困难难，至至今今临临床床试试验验还还未证实长久应用能降低心血管并发症发生与病死率。未证实长久应用能降低心血管并发症发生与病死率。高血压病的临床用药第12页高血压病的临床用药第13页高血压治疗目标高血压治疗目标 最终目标：降低脑卒中、心肌梗死和肾脏损害，降低最终目标：降低脑卒中、心肌梗死和肾脏损害，降低死亡率。死亡率。将血压降至将血压降至140/90mmHg时伴有心脑血管疾病显著降时伴有心脑血管疾病显著降低。低。在有糖尿病或肾脏疾病高血压患者，降压目标是在有糖尿病或肾脏疾病高血压患者，降压目标是130/80mmHg。高血压病的临床用药第14页高血压病药品选择高血压病药品选择(一一)用药标准：小剂量、联适用药、选取长期有效制剂。用药标准：小剂量、联适用药、选取长期有效制剂。注意：高血压治疗获益并非起源于所用降压药品，而是主注意：高血压治疗获益并非起源于所用降压药品，而是主要取决于血压降低本身，但亦有证据表明，不一样类别抗要取决于血压降低本身，但亦有证据表明，不一样类别抗高血压药品含有尤其临床益处。高血压药品含有尤其临床益处。高血压病的临床用药第15页冠心病合并高血压选药冠心病合并高血压选药1）高血压和稳定性心绞痛病人首选高血压和稳定性心绞痛病人首选BB，也可选取长，也可选取长期有效期有效CCB。2）急性冠状动脉综合征（不稳定性心绞痛或急性心肌急性冠状动脉综合征（不稳定性心绞痛或急性心肌梗死）和高血压病人，首选梗死）和高血压病人，首选BB和和ACEI，必要时可，必要时可联合其它药品。联合其它药品。3）心肌梗死后高血压病人首选心肌梗死后高血压病人首选ACEI、BB和醛固酮拮和醛固酮拮抗剂（抗剂（AA），同时应强化降脂治疗和使用），同时应强化降脂治疗和使用75-150mg/日阿司匹林。日阿司匹林。高血压病的临床用药第16页心力衰竭合并高血压心力衰竭合并高血压在无临床症状，而超声心动图或核素等检验示有左室功效在无临床症状，而超声心动图或核素等检验示有左室功效不全患者，推荐使用不全患者，推荐使用ACEI和和BB。在有临床症状左室功效不全或终末期心脏病，推荐使用在有临床症状左室功效不全或终末期心脏病，推荐使用ACEI、BB、ARB和和AA，联合使用袢利尿剂。，联合使用袢利尿剂。高血压病的临床用药第17页糖尿病高血压患者选药糖尿病高血压患者选药 为将病人血压降至为将病人血压降至130/80mmHg，通常需要，通常需要联合使用联合使用2种或各种抗高血压药品。种或各种抗高血压药品。噻嗪类利尿剂、噻嗪类利尿剂、BB、ACEI、ARB和和CCB对于对于改进这些病人预后，降低心血管事件和脑卒中发生改进这些病人预后，降低心血管事件和脑卒中发生有益。尽管噻嗪类利尿剂和有益。尽管噻嗪类利尿剂和BB对血脂和血糖代谢有对血脂和血糖代谢有一定不良影响，但对病人预后改进作用必定。一定不良影响，但对病人预后改进作用必定。CCB和和ACEI/ARB在对预后硬终点作用一致，在对预后硬终点作用一致，没有显著差异。对于延缓糖尿病肾病进展和降低白没有显著差异。对于延缓糖尿病肾病进展和降低白蛋白尿，蛋白尿，ACEI和和ARB含有优势作用。含有优势作用。高血压病的临床用药第18页慢性肾脏疾病高血压用药慢性肾脏疾病高血压用药为将这些病人血压降至为将这些病人血压降至102cm，女性，女性89cm），），(2)糖耐量异常（空腹血糖糖耐量异常（空腹血糖110mg/dl或或6.1mmol/L）(3)血压血压130/85mmHg，(4)高甘油三酯（高甘油三酯（150mg/dl，1.7mmol/L）(5)低高密度脂蛋白胆固醇（男性低高密度脂蛋白胆固醇（男性40mg/dl，1.04mmol/L,女性女性50mg/dL,1.03mmol/L）。）。高血压病的临床用药第22页肥胖和代谢综合征时高血压治疗肥胖和代谢综合征时高血压治疗 肥胖病人常对降压药疗效较差，选择脂溶性药肥胖病人常对降压药疗效较差，选择脂溶性药品效果很好。如：美多心安、心得安、福辛普利、品效果很好。如：美多心安、心得安、福辛普利、雷米普利等。雷米普利等。肥胖者大多伴胰岛素抵抗及糖尿病，若有，则肥胖者大多伴胰岛素抵抗及糖尿病，若有，则可选择可选择ACEI或或ARB及非二氢吡啶类及非二氢吡啶类CCB、长期有、长期有效二氢吡啶类效二氢吡啶类CCB，氨氯地平及非洛地平对胰岛素，氨氯地平及非洛地平对胰岛素敏感性作用可能属中性，尚无定论；利尿剂应采取敏感性作用可能属中性，尚无定论；利尿剂应采取吲哒帕胺；吲哒帕胺；1受体阻滞剂及受体阻滞剂及+阻滞剂阻滞剂(如柳胺苄心如柳胺苄心定，卡维地洛等定，卡维地洛等)等是可选取降压药。等是可选取降压药。高血压病的临床用药第23页左心室肥厚时药品治疗左心室肥厚时药品治疗 左心室肥厚是高血压患者以后发生心血管疾病左心室肥厚是高血压患者以后发生心血管疾病独立危险原因。可逆转左心室肥厚办法和药品包含：独立危险原因。可逆转左心室肥厚办法和药品包含：减体重、限盐和除直接血管扩张药品肼苯哒嗪和米减体重、限盐和除直接血管扩张药品肼苯哒嗪和米诺地尔，其它抗高血压药品均可程度不一样地逆转诺地尔，其它抗高血压药品均可程度不一样地逆转左心室肥厚，其中左心室肥厚，其中ACEI+ACEI+利尿剂作用比其它药效果好。利尿剂作用比其它药效果好。高血压病的临床用药第24页外周动脉疾病合并有高血压患者治疗外周动脉疾病合并有高血压患者治疗 就未来就未来10年发生心血管事件危险性而言，外周年发生心血管事件危险性而言，外周动脉疾病与冠心病为等危症。全部抗高血压药品适动脉疾病与冠心病为等危症。全部抗高血压药品适合用于大多数外周血管疾病高血压患者。其它危险合用于大多数外周血管疾病高血压患者。其它危险原因应有力控制，应使用阿司匹林。原因应有力控制，应使用阿司匹林。高血压病的临床用药第25页老年人高血压特点及治疗老年人高血压特点及治疗 在许多老年患者，抗高血压药品应从小剂量开在许多老年患者，抗高血压药品应从小剂量开始。始。为到达目标血压水平，大多数老年患者需要用为到达目标血压水平，大多数老年患者需要用至通常剂量和各种药品联合应用。至通常剂量和各种药品联合应用。首选长期有效钙拮抗剂，对单纯收缩期高血压首选长期有效钙拮抗剂，对单纯收缩期高血压有特效，其次为有特效，其次为ACEIACEI。利尿剂、。利尿剂、阻滞剂都可选取。阻滞剂都可选取。因为有部分老年高血压病患者常表现为波动增因为有部分老年高血压病患者常表现为波动增大，尤其在清晨时出现血压急骤升高，则应给长期大，尤其在清晨时出现血压急骤升高，则应给长期有效与短效药品适用，对此只能灵活机动地用短效有效与短效药品适用，对此只能灵活机动地用短效药品来控制突然血压升高。药品来控制突然血压升高。有效抗高血压药品治疗可能减慢认识功效障碍有效抗高血压药品治疗可能减慢认识功效障碍进展。进展。高血压病的临床用药第26页降压药联合应用降压药联合应用 为了到达降压预期目标，大多数高血压患者需为了到达降压预期目标，大多数高血压患者需联合使用联合使用2 2种或各种不一样类抗高血压药品。种或各种不一样类抗高血压药品。当首先选取单一药品已用至足够剂量，血压控当首先选取单一药品已用至足够剂量，血压控制仍未达标时，应考虑联合使用第制仍未达标时，应考虑联合使用第2 2种抗高血压药品。种抗高血压药品。假如血压高出目标血压水平假如血压高出目标血压水平20/10mmHg20/10mmHg，应考虑，应考虑起始即联合使用起始即联合使用2 2种抗高血压药品，可分别处方，也种抗高血压药品，可分别处方，也可使用固定剂量复方制剂。可使用固定剂量复方制剂。起始联合使用起始联合使用1 1种以上抗高血压药品有利于及早种以上抗高血压药品有利于及早控制血压，但应注意体位性（直立性）低血压，尤控制血压，但应注意体位性（直立性）低血压，尤其在糖尿病、自主神经功效障碍和老年患者。其在糖尿病、自主神经功效障碍和老年患者。高血压病的临床用药第27页降压药联合应用降压药联合应用 加框者为经临床试验证实为有益药品。实线相连为合理组合。加框者为经临床试验证实为有益药品。实线相连为合理组合。高血压病的临床用药第28页降压药联合应用方案降压药联合应用方案（一）（一）以利尿剂为基础联适用药：以利尿剂为基础联适用药：1.1.利尿剂利尿剂+ACEI/ARB+ACEI/ARB：利尿剂激活利尿剂激活RASRAS系统，系统，ACEI/ARB 可阻断可阻断RASRAS激活。另外，激活。另外，ACEIACEI可预防因可预防因为利尿剂所致电解质丢失如钾、镁等不良反应。为利尿剂所致电解质丢失如钾、镁等不良反应。2.2.利尿剂利尿剂+阻滞剂和阻滞剂和/或或阻滞剂适用：阻滞剂适用：利尿剂增利尿剂增快心率作用可被快心率作用可被阻滞剂抵消；而阻滞剂抵消；而阻滞剂和（或）阻滞剂和（或）阻滞剂促肾潴钠作用又被噻嗪类利尿剂所抵消。阻滞剂促肾潴钠作用又被噻嗪类利尿剂所抵消。在扩、缩血管作用上，噻嗪类利尿剂可使在扩、缩血管作用上，噻嗪类利尿剂可使阻滞剂阻滞剂缩血管作用抵消，而使缩血管作用抵消，而使阻滞剂扩血管作用更强。阻滞剂扩血管作用更强。高血压病的临床用药第29页以以CCBCCB为基础联适用药：为基础联适用药：(1)CCB(1)CCB加加ACEI/ARBACEI/ARB：在扩血管方面，在扩血管方面，CCBCCB有直接扩张动有直接扩张动脉作用，而脉作用，而ACEIACEI经过阻断经过阻断RASRAS降低交感活性，能扩张降低交感活性，能扩张动、静脉，所以有协同降压作用。因为动、静脉，所以有协同降压作用。因为ACEIACEI有扩静有扩静脉作用，尚可抵消双氢吡啶类脉作用，尚可抵消双氢吡啶类CCBCCB常见踝部水肿副作常见踝部水肿副作用。另外，在血管壁局部保护及心、肾保护作用方用。另外，在血管壁局部保护及心、肾保护作用方面，已证实两种药品在抗增殖、降低尿白蛋白等方面，已证实两种药品在抗增殖、降低尿白蛋白等方面有协同作。面有协同作。(2)CCB(2)CCB加加阻滞剂：阻滞剂：二者对外周血管扩张有叠加作用。二者对外周血管扩张有叠加作用。其中异搏定与特拉唑嗪适用时，因为前者抑制其中异搏定与特拉唑嗪适用时，因为前者抑制阻阻滞剂肝氧化作用使经肝代谢增加，血药浓度上升，滞剂肝氧化作用使经肝代谢增加，血药浓度上升，从而加强了降压作用，但应注意可能使从而加强了降压作用，但应注意可能使阻滞剂常阻滞剂常见首剂低血压反应更显著。见首剂低血压反应更显著。高血压病的临床用药第30页以以CCB为基础联适用药：为基础联适用药：(3)(3)二氢吡啶与非二氢吡啶类二氢吡啶与非二氢吡啶类CCBCCB适用：适用：因为两类药分因为两类药分别作用于细胞膜电压依赖性钙通道外侧和内侧，与别作用于细胞膜电压依赖性钙通道外侧和内侧，与该通道上对应药品受体结合，使通道失活，关闭态该通道上对应药品受体结合，使通道失活，关闭态延长，从而阻滞钙内流，产生协同降压作用。如：延长，从而阻滞钙内流，产生协同降压作用。如：联合使用硝苯啶和缓释异搏定、硝苯啶和硫氮唑酮。联合使用硝苯啶和缓释异搏定、硝苯啶和硫氮唑酮。(4)(4)二氢吡啶类二氢吡啶类CCBCCB与与阻滞剂适用：阻滞剂适用：阻滞剂缩血管阻滞剂缩血管作用、降低心输出量作用、降低心输出量COCO及心率作用被双氢吡啶类及心率作用被双氢吡啶类CCBCCB扩血管及轻度增加扩血管及轻度增加COCO作用所抵消，降压作用加强。作用所抵消，降压作用加强。高血压病的临床用药第31页3.3.可能不适当降压组合：可能不适当降压组合：(1)(1)双氢吡啶类双氢吡啶类CCBCCB和利尿剂：和利尿剂：与普通降压药不一样，与普通降压药不一样，双氢吡啶类双氢吡啶类CCBCCB在高钠状态时降压作用更强。当与利在高钠状态时降压作用更强。当与利尿剂同服时，尤其在先用尿剂同服时，尤其在先用CCBCCB基础上加服利尿剂降压基础上加服利尿剂降压效果无协同。不过对老年病人，因为效果无协同。不过对老年病人，因为RASRAS反应迟钝，反应迟钝，多为低肾素型高血压病，对同服双氢吡啶类多为低肾素型高血压病，对同服双氢吡啶类CCBCCB和利和利尿剂反应不一样于中青年病人，常有协同降压作用。尿剂反应不一样于中青年病人，常有协同降压作用。非双氢吡啶类降压药如：异搏定与噻嗪类利尿剂适非双氢吡啶类降压药如：异搏定与噻嗪类利尿剂适用有协同降压作用。用有协同降压作用。(2)(2)阻滞剂和硫氮唑酮：阻滞剂和硫氮唑酮：因为二者对心脏收缩及传导因为二者对心脏收缩及传导有叠加抑制作用，仅适适用于无心衰及无房室传导有叠加抑制作用，仅适适用于无心衰及无房室传导阻滞高血压病病人，当合并心动过速，但又不宜大阻滞高血压病病人，当合并心动过速，但又不宜大量服用量服用阻滞剂时，可考虑适用。阻滞剂时，可考虑适用。高血压病的临床用药第32页(3)(3)阻滞剂和阻滞剂和ACEIACEI：可能因为可能因为阻滞剂抑制肾素而阻滞剂抑制肾素而ACEIACEI有阻断有阻断RASRAS作用，所以，二者无显著协同降压作作用，所以，二者无显著协同降压作用。有些人认为，高肾素型高血压病可选择两药适用。有些人认为，高肾素型高血压病可选择两药适用。对合并冠心病、心绞痛、室上性心律失常、急用。对合并冠心病、心绞痛、室上性心律失常、急性心肌梗死、心功效不全高血压病患者依然可选取。性心肌梗死、心功效不全高血压病患者依然可选取。高血压病的临床用药第33页高血压病的临床用药第34页