高血压病人的麻醉专题讲解.pptx

高血压病人麻醉高血压病人麻醉高血压病人的麻醉专题讲解第1页前前 言言n n高血压是威胁中老年人健康主要疾病之一高血压是威胁中老年人健康主要疾病之一高血压是威胁中老年人健康主要疾病之一高血压是威胁中老年人健康主要疾病之一n n临床上也不再硬性要求收缩压超出临床上也不再硬性要求收缩压超出临床上也不再硬性要求收缩压超出临床上也不再硬性要求收缩压超出180mmHg180mmHg、舒张压超出舒张压超出舒张压超出舒张压超出110mmHg110mmHg即必须暂停手术，但高血即必须暂停手术，但高血即必须暂停手术，但高血即必须暂停手术，但高血压病人麻醉风险依然存在，高血压病人麻醉中、压病人麻醉风险依然存在，高血压病人麻醉中、压病人麻醉风险依然存在，高血压病人麻醉中、压病人麻醉风险依然存在，高血压病人麻醉中、后发生脑卒中、脑梗死、心肌梗死、肾功效衰竭后发生脑卒中、脑梗死、心肌梗死、肾功效衰竭后发生脑卒中、脑梗死、心肌梗死、肾功效衰竭后发生脑卒中、脑梗死、心肌梗死、肾功效衰竭等严重并发症甚至造成病人死亡事件仍时有发生等严重并发症甚至造成病人死亡事件仍时有发生等严重并发症甚至造成病人死亡事件仍时有发生等严重并发症甚至造成病人死亡事件仍时有发生高血压病人的麻醉专题讲解第2页高血压定义高血压定义 依依据据世世界界卫卫生生组组织织和和中中国国高高血血压压防防治治指指南南（1999年年10月月）最最新新定定义义，成成年年人血压人血压 140/90mmHg即为高血压即为高血压高血压病人的麻醉专题讲解第3页血压水平定义和分类（血压水平定义和分类（WHO/ISH）高血压病人的麻醉专题讲解第4页影响高血压病人预后危险原因影响高血压病人预后危险原因高血压病人的麻醉专题讲解第5页高血压病人的麻醉专题讲解第6页高血压病人的麻醉专题讲解第7页n n依依依依据据据据年年年年纪纪纪纪、血血血血压压压压、是是是是否否否否并并并并存存存存相相相相关关关关危危危危险险险险原原原原因因因因等等等等，可可可可将将将将病病病病人分为低危、中危、高危、很高危人分为低危、中危、高危、很高危人分为低危、中危、高危、很高危人分为低危、中危、高危、很高危4 4级：级：级：级：n n低危：男性低危：男性低危：男性低危：男性 5555岁女性岁女性岁女性岁女性65656565岁。高血压岁。高血压岁。高血压岁。高血压1 1 1 1级且无其它危险原因。级且无其它危险原因。级且无其它危险原因。级且无其它危险原因。n n中危：高血压中危：高血压中危：高血压中危：高血压2 2 2 2级或级或级或级或1 1 1 12 2 2 2个危险原因者。个危险原因者。个危险原因者。个危险原因者。n n高高高高危危危危：高高高高血血血血压压压压1 1 1 1或或或或2 2 2 2级级级级，兼兼兼兼有有有有3333种种种种危危危危险险险险原原原原因因因因，兼兼兼兼患患患患糖糖糖糖尿尿尿尿病病病病或或或或靶器官损伤者。高血压靶器官损伤者。高血压靶器官损伤者。高血压靶器官损伤者。高血压3 3 3 3级而无其它危险原因者也属高危组。级而无其它危险原因者也属高危组。级而无其它危险原因者也属高危组。级而无其它危险原因者也属高危组。n n最最最最高高高高危危危危：高高高高血血血血压压压压3 3 3 3级级级级同同同同时时时时有有有有1 1 1 1种种种种以以以以上上上上危危危危险险险险原原原原因因因因或或或或高高高高血血血血压压压压1 1 1 13 3 3 3级级级级并有临床相关疾病并有临床相关疾病并有临床相关疾病并有临床相关疾病高血压病人的麻醉专题讲解第8页高血压病人术前危险预计高血压病人术前危险预计n n手术部位和种类及预计手术时间手术部位和种类及预计手术时间手术部位和种类及预计手术时间手术部位和种类及预计手术时间n n主要生命脏器如脑、心合并症是否得到治疗或主要生命脏器如脑、心合并症是否得到治疗或主要生命脏器如脑、心合并症是否得到治疗或主要生命脏器如脑、心合并症是否得到治疗或控制控制控制控制n n判别术前高血压是连续状态还是担心焦虑引发判别术前高血压是连续状态还是担心焦虑引发判别术前高血压是连续状态还是担心焦虑引发判别术前高血压是连续状态还是担心焦虑引发暂时状态暂时状态暂时状态暂时状态n n麻醉者技术水平与对应设备条件麻醉者技术水平与对应设备条件麻醉者技术水平与对应设备条件麻醉者技术水平与对应设备条件n n权衡马上手术危险性与延期手术危险性权衡马上手术危险性与延期手术危险性权衡马上手术危险性与延期手术危险性权衡马上手术危险性与延期手术危险性高血压病人的麻醉专题讲解第9页高血压病人术前准备和处理高血压病人术前准备和处理n n术前成年人控制于术前成年人控制于术前成年人控制于术前成年人控制于130/80mmHg130/80mmHg水平，老年人于水平，老年人于水平，老年人于水平，老年人于145/90mmHg145/90mmHg高血压病人的麻醉专题讲解第10页一、惯用抗高血压药品及对麻醉影响一、惯用抗高血压药品及对麻醉影响一、惯用抗高血压药品及对麻醉影响一、惯用抗高血压药品及对麻醉影响（一）利尿药（一）利尿药（一）利尿药（一）利尿药 是抗高血压治疗传统药品是抗高血压治疗传统药品是抗高血压治疗传统药品是抗高血压治疗传统药品（二）血管担心素转化酶抑制剂（二）血管担心素转化酶抑制剂（二）血管担心素转化酶抑制剂（二）血管担心素转化酶抑制剂（ACEIACEI）其降压作用系经过转化酶使血管担心素其降压作用系经过转化酶使血管担心素其降压作用系经过转化酶使血管担心素其降压作用系经过转化酶使血管担心素IIII生成降低。生成降低。生成降低。生成降低。惯用药为卡托普利（巯甲丙脯酸），为口服药惯用药为卡托普利（巯甲丙脯酸），为口服药惯用药为卡托普利（巯甲丙脯酸），为口服药惯用药为卡托普利（巯甲丙脯酸），为口服药（三）（三）（三）（三）受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂 其降压作用系经过阻滞心脏其降压作用系经过阻滞心脏其降压作用系经过阻滞心脏其降压作用系经过阻滞心脏 受体降低心肌收缩力，受体降低心肌收缩力，受体降低心肌收缩力，受体降低心肌收缩力，减慢心率和降低外周阻力综合作用实现减慢心率和降低外周阻力综合作用实现减慢心率和降低外周阻力综合作用实现减慢心率和降低外周阻力综合作用实现高血压病人的麻醉专题讲解第11页（四）钙通道阻滞药（四）钙通道阻滞药（四）钙通道阻滞药（四）钙通道阻滞药 阻断心肌和血管平滑肌细胞膜钙离子通道，使细胞外钙离阻断心肌和血管平滑肌细胞膜钙离子通道，使细胞外钙离阻断心肌和血管平滑肌细胞膜钙离子通道，使细胞外钙离阻断心肌和血管平滑肌细胞膜钙离子通道，使细胞外钙离子向胞内转运降低，从而抑制细胞活动，产生减慢心率、子向胞内转运降低，从而抑制细胞活动，产生减慢心率、子向胞内转运降低，从而抑制细胞活动，产生减慢心率、子向胞内转运降低，从而抑制细胞活动，产生减慢心率、抑制心肌收缩力、扩张血管、降低血压作用。惯用药为维抑制心肌收缩力、扩张血管、降低血压作用。惯用药为维抑制心肌收缩力、扩张血管、降低血压作用。惯用药为维抑制心肌收缩力、扩张血管、降低血压作用。惯用药为维拉帕米、硝苯地平、地尔硫卓、尼莫地平及尼卡地平等。拉帕米、硝苯地平、地尔硫卓、尼莫地平及尼卡地平等。拉帕米、硝苯地平、地尔硫卓、尼莫地平及尼卡地平等。拉帕米、硝苯地平、地尔硫卓、尼莫地平及尼卡地平等。钙通道阻滞药能增强静脉全麻药、吸入麻醉药、肌松药和钙通道阻滞药能增强静脉全麻药、吸入麻醉药、肌松药和钙通道阻滞药能增强静脉全麻药、吸入麻醉药、肌松药和钙通道阻滞药能增强静脉全麻药、吸入麻醉药、肌松药和镇痛药作用镇痛药作用镇痛药作用镇痛药作用（五）血管扩张药（五）血管扩张药（五）血管扩张药（五）血管扩张药 最惯用最惯用最惯用最惯用 2 2受体拮抗药可乐定受体拮抗药可乐定受体拮抗药可乐定受体拮抗药可乐定高血压病人的麻醉专题讲解第12页二、并存疾病和生理紊乱治疗二、并存疾病和生理紊乱治疗n 麻醉前用药对改进高血压病人焦虑状态，减麻醉前用药对改进高血压病人焦虑状态，减轻因恐惧、担心而造成过分应激引发高血压、轻因恐惧、担心而造成过分应激引发高血压、心动过速，降低心、脑血管意外发生率心动过速，降低心、脑血管意外发生率n苯巴比妥钠、苯二氮卓类、哌替啶和东莨菪苯巴比妥钠、苯二氮卓类、哌替啶和东莨菪碱等碱等高血压病人的麻醉专题讲解第13页高血压病人麻醉管理高血压病人麻醉管理n n高高高高血血血血压压压压病病病病人人人人麻麻麻麻醉醉醉醉关关关关键键键键是是是是控控控控制制制制血血血血压压压压、心心心心率率率率，把把把把握握握握手手手手术术术术应应应应激激激激与与与与麻麻麻麻醉醉醉醉控控控控制制制制关关关关系系系系，补补补补充充充充分分分分够够够够血血血血容容容容量量量量，预预预预防防防防血血血血压压压压大大大大起起起起大大大大落落落落造造造造成成成成心、脑、肾等脏器损害。心、脑、肾等脏器损害。心、脑、肾等脏器损害。心、脑、肾等脏器损害。一、一、一、一、高血压病人麻醉方法选择高血压病人麻醉方法选择高血压病人麻醉方法选择高血压病人麻醉方法选择n n全全全全身身身身麻麻麻麻醉醉醉醉适适适适合合合合用用用用于于于于各各各各类类类类手手手手术术术术，如如如如麻麻麻麻醉醉醉醉者者者者技技技技术术术术水水水水平平平平和和和和麻麻麻麻醉醉醉醉设设设设备备备备及及及及监监监监测测测测设设设设备备备备条条条条件件件件具具具具备备备备，则则则则全全全全身身身身麻麻麻麻醉醉醉醉含含含含有有有有很很很很高高高高安安安安全全全全性性性性。对对对对于于于于胸胸胸胸腹腹腹腹部部部部大大大大手手手手术术术术而而而而言言言言，全全全全身身身身麻麻麻麻醉醉醉醉复复复复合合合合硬硬硬硬膜膜膜膜外外外外阻阻阻阻滞滞滞滞更更更更有有有有利利利利于于于于应应应应激激激激刺刺刺刺激激激激阻阻阻阻断断断断和和和和血血血血压压压压控控控控制制制制。肢肢肢肢体体体体手手手手术术术术则则则则可可可可选选选选择择择择阻阻阻阻滞滞滞滞麻麻麻麻醉醉醉醉或或或或监测下麻醉管理（监测下麻醉管理（监测下麻醉管理（监测下麻醉管理（MACMAC）高血压病人的麻醉专题讲解第14页 二、高血压病人麻醉相关技术二、高血压病人麻醉相关技术（一）监测下麻醉管理（一）监测下麻醉管理（MAC）是指在局麻或阻滞麻醉基是指在局麻或阻滞麻醉基础上，以异丙酚、芬太尼等药础上，以异丙酚、芬太尼等药（二）低侵袭麻醉技术（二）低侵袭麻醉技术操作均以对病人刺激最小方式进行操作均以对病人刺激最小方式进行麻醉技术，适于高血压病人。深静脉穿刺、动脉穿刺、留麻醉技术，适于高血压病人。深静脉穿刺、动脉穿刺、留置导尿管及放置胃管等置导尿管及放置胃管等（三）联合诱导（三）联合诱导（Co-induction)采取两种以上麻醉诱导药采取两种以上麻醉诱导药品施行麻醉诱导品施行麻醉诱导芬太尼芬太尼咪唑安定咪唑安定异丙酚诱导方法：芬太尼异丙酚诱导方法：芬太尼23ug/kg，咪，咪唑安定唑安定0.060.1mg/kg,异丙酚异丙酚11.5mg/kg，次序静注，次序静注高血压病人的麻醉专题讲解第15页（四）全麻复合硬膜外阻滞（四）全麻复合硬膜外阻滞（五）深麻醉下拔管（五）深麻醉下拔管（deep anesthesia extubation)n n自主呼吸恢复、呼吸次数自主呼吸恢复、呼吸次数自主呼吸恢复、呼吸次数自主呼吸恢复、呼吸次数 5ml/kg5ml/kg，呼吸空气下呼吸空气下呼吸空气下呼吸空气下SpOSpO2 295959595，或降低后复又升至或降低后复又升至或降低后复又升至或降低后复又升至95959595，胸、腹矛盾呼吸运动消失或不显著，即可拔管，胸、腹矛盾呼吸运动消失或不显著，即可拔管，胸、腹矛盾呼吸运动消失或不显著，即可拔管，胸、腹矛盾呼吸运动消失或不显著，即可拔管n n拔管后托起下颌，如舌下坠显著，可置入口咽通气道。仍屏气，可拔管后托起下颌，如舌下坠显著，可置入口咽通气道。仍屏气，可拔管后托起下颌，如舌下坠显著，可置入口咽通气道。仍屏气，可拔管后托起下颌，如舌下坠显著，可置入口咽通气道。仍屏气，可用面罩、麻醉机行辅助呼吸，直至恢复自主呼吸用面罩、麻醉机行辅助呼吸，直至恢复自主呼吸用面罩、麻醉机行辅助呼吸，直至恢复自主呼吸用面罩、麻醉机行辅助呼吸，直至恢复自主呼吸n n停顿吸氧，观察病人吸空气后停顿吸氧，观察病人吸空气后停顿吸氧，观察病人吸空气后停顿吸氧，观察病人吸空气后SpOSpOSpOSpO2 2 2 2改变，如能维持改变，如能维持改变，如能维持改变，如能维持SpOSpOSpOSpO2 2 2 295959595高血压病人的麻醉专题讲解第16页三、高血压病人术中血压、心率控制三、高血压病人术中血压、心率控制n麻醉关键是主要生命参数如血压和心率控制麻醉关键是主要生命参数如血压和心率控制（一）术中血压、心率控制标准（一）术中血压、心率控制标准n n血压不宜低于正常血压低限（血压不宜低于正常血压低限（血压不宜低于正常血压低限（血压不宜低于正常血压低限（90/60mmHg90/60mmHg90/60mmHg90/60mmHg）和术中血压不低于术前血）和术中血压不低于术前血）和术中血压不低于术前血）和术中血压不低于术前血压压压压2/32/32/32/3，即术前血压，即术前血压，即术前血压，即术前血压180/90mmHg180/90mmHg180/90mmHg180/90mmHg者，血压不得低于者，血压不得低于者，血压不得低于者，血压不得低于120/60mmHg120/60mmHg120/60mmHg120/60mmHg，心率，心率，心率，心率，则应控制在则应控制在则应控制在则应控制在5050505090909090次次次次/分水平分水平分水平分水平（二）术中血压、心率控制标准（二）术中血压、心率控制标准（二）术中血压、心率控制标准（二）术中血压、心率控制标准n n建立有效监测建立有效监测建立有效监测建立有效监测n n有足够深度麻醉有足够深度麻醉有足够深度麻醉有足够深度麻醉n n足够有效循环血容量足够有效循环血容量足够有效循环血容量足够有效循环血容量高血压病人的麻醉专题讲解第17页（三）术中严重高血压处理（三）术中严重高血压处理n血压还未到达危急状态（指收缩压血压还未到达危急状态（指收缩压180mmHg,舒张压舒张压120mmHg)n排除诱发高血压相关原因，如缺氧、二氧化碳潴留、麻醉深度不足等排除诱发高血压相关原因，如缺氧、二氧化碳潴留、麻醉深度不足等n以较缓解以较缓解、混合阻滞药如柳胺苄心定，按递增剂量方法给药，总量混合阻滞药如柳胺苄心定，按递增剂量方法给药，总量515mg可取得满意效果。不推荐大剂量（可取得满意效果。不推荐大剂量（25mg)用药用药n压宁定通惯用量是压宁定通惯用量是1025mg，最大不宜超出，最大不宜超出50mgn艾司洛尔艾司洛尔0.050.3mg/kg或维拉帕米或维拉帕米1mg/次，分次给药次，分次给药n尼卡地平尼卡地平1020ug/kg静注，或静注，或48ug/kg/min维持输注，或配成维持输注，或配成0.01%溶液溶液连续滴注，直至血压到达满意水平后再调整给药速率连续滴注，直至血压到达满意水平后再调整给药速率n血压仍不能有效控制，硝普钠血压仍不能有效控制，硝普钠12ug/min连续推注连续推注n嗜铬细胞瘤引发高血压和心动过速，应以酚妥拉明嗜铬细胞瘤引发高血压和心动过速，应以酚妥拉明12mg/次和次和阻滞剂药阻滞剂药配合使用来控制配合使用来控制n冠心病者，应以硝酸甘油冠心病者，应以硝酸甘油0.51ug/min控制血压控制血压高血压病人的麻醉专题讲解第18页n血压达危急状态，应首先将血压控制于理想水平，血压达危急状态，应首先将血压控制于理想水平，再排除原因。再排除原因。n异丙酚异丙酚0.51mg/kg静注静注n柳胺苄心定柳胺苄心定510mg/次，或压宁定次，或压宁定1525mg/次次n艾司洛尔艾司洛尔0.3mg/kg,或尼卡地平或尼卡地平2030ug/kgn硝普钠硝普钠12.5ug/min连续推注连续推注高血压病人的麻醉专题讲解第19页抗高血压药应用标准抗高血压药应用标准?首选药品为利尿药，首选药品为利尿药，受体阻断药，钙拮抗药及受体阻断药，钙拮抗药及ACEI?联适用药，对轻、中度高血压患者常以利尿药联适用药，对轻、中度高血压患者常以利尿药ACEI单用即可。无效则二类药品适用，普通以利单用即可。无效则二类药品适用，普通以利尿剂尿剂+ACEI或利尿剂或利尿剂+阻断剂或钙拮抗剂适用。阻断剂或钙拮抗剂适用。阻断药阻断药+直接扩血管药配伍应用可减轻扩血管药直接扩血管药配伍应用，可减轻扩血管药带来反射性心动过速及增加肾素活性作用，利尿药带来反射性心动过速及增加肾素活性作用，利尿药可减轻直接扩血管药引发水钠潴留可减轻直接扩血管药引发水钠潴留高血压病人的麻醉专题讲解第20页?高血压合并其它疾病时选择，并心功效不全高血压合并其它疾病时选择，并心功效不全不宜用利尿药，不宜用利尿药，ACEI、呱唑嗪，不宜用、呱唑嗪，不宜用受受体阻断药。体阻断药。?合并肾功效不良宜用合并肾功效不良宜用ACEI，硝苯地平，硝苯地平?合并窦性心动过速，年纪在合并窦性心动过速，年纪在50岁以下宜用岁以下宜用受体阻断药。受体阻断药。?合并支气管哮喘，慢性阻塞性肺部疾患宜用硝苯地平，合并支气管哮喘，慢性阻塞性肺部疾患宜用硝苯地平，不宜用不宜用受体阻断药受体阻断药?糖尿病、痛风不宜用噻嗪类利尿药糖尿病、痛风不宜用噻嗪类利尿药?合并消化性溃疡宜用可乐平合并消化性溃疡宜用可乐平高血压病人的麻醉专题讲解第21页