医德医风专项培训讲义.doc

医患关系现状分析中国协和医科大学出版社 袁钟医患矛盾是现如今大家都很关注的一个问题，也已经进行了很多相关的讨论，我在这里想强调一个医学模式的问题。我国现在的医学还处于一个纯收入层面，我们强调医学收入需要转为心理、社会、环境医学。这就强调了我们医生要有运用科学技术、人文智慧的能力，但是我们的很多医生，包括我自己，在学校没学过这些。老的医生是在临床当中逐渐积累起来的，年轻人就更不懂这些，包括怎么去沟通、怎么去做等等。医学实际上是一个以道德为根的一个知识体系，这个行业对从业者的道德要求非常高。我们到美国、加拿大交流时也谈到，医学实际上是一个道德问题。而我们很多医生在接受医学院校的培养和教育时在道德教育方面是很薄弱的，没有人专门给予品德方面的教育，没有人教他们应该怎样做来让病人相信我们，怎样以德服人。而这些问题就会给我们带来一些缺陷，从而使矛盾激化。所以在很多情况下医患矛盾其实并不是因为技术问题。 北京有三个医疗纠纷的处理中心，根据他们统计的数据80%的医疗纠纷是非技术问题引起的。不是因为技术不好，而是非技术问题，恰恰是由刚才说的这几个方面，比如说沟通、对病人的权利的尊重，包括我们的业务、技术、人文智慧等等这些的缺乏和不足带来的。 我最近在医院里参加了一个会议，做了关于医患关系的讨论。主要是讨论了四个方面，第一个是沟通，第二个是经济方面的问题，第三个是病人的权益，第四个是安全。院方做了一个调查，根据调查结果，基本上和现在实际的情况是一致的。 刚才我谈到，沟通是比较复杂的，我们除了要有沟通的技巧，还要有对人的生命的尊重，互相的理解，和运用科学知识、技术、人文智慧的能力，如果没有这个能力是很难沟通的。我们现在给医生们讲授一些沟通的技巧，但其实只是有这种技巧也很难沟通，沟通的关键是你到底爱不爱病人。有一个院长跟我说，想把现在他们医院的护士换掉，因为这些来自大城市的孩子，其实很不愿意去伺候人，所以要当好护士就很难。他倒更愿意去比较偏僻的卫生学校招来护士，再由医院的老师重新培训，因为这些孩子愿意伺候人。所以本人愿不愿意做是很重要的。 医生这个行业对道德的要求是非常高的。想做好人才可能做好医生，我们不要求每个人都做好人，但如果不想做好人，就最好不要当医生，早点改行，否则以后会有很多委屈、痛苦还有烦恼。你可以去搞房地产，或者做其他生意。有些行业道德要求没那么高，只要不触犯法律，你可以心黑一点，医疗行业绝对不行，这一行道德要求特别高，而且出了问题，处罚也很重。比如，药监局局长郑筱萸，贪污几百万被枪毙了，有些人贪污几个亿都不枪毙，为什么？就因为这是道德行业。所以在很多民族，很多国家里，医生是最受尊敬的一个行业。如果一个地区处于无政府状态，很多时候医生就是当地的领袖，很受人们尊重，原因就是这个行业对道德要求比较高。对老百姓来讲，医生是他们交托生命的人，所以一定要是道德水准高而且是能让他信任的人。如果你不想对自己要求太高或者不想这么受累，可以去做其他的行业。 现在很多时候医生觉得自己工作已经很到位，病情等情况也交代的很清楚，但是最后莫名其妙就产生纠纷了。因为从83年开始我们医疗的大的环境出现了变化，这个环境把医生们逼得很紧。我一直在呼吁要改变这个情况，但是到现在还没能改变。 在这种环境下，我们很多的青年医生其实是有着崇高的理想的，想做被人民尊敬的好医生的，是想在这个事业里做出一番成就来的，可是现实与理想的差距比较大，所以青年医生们有时候感到非常困惑和纠结。有个青年医生是这样写的：“祖国，不要叫我天使，人民说的好，我就是白狼，我为健康驰骋，帮患者拿起刀枪，我知道祖国用意良苦，情愿接受万众中伤。我不怪你的抛弃，习惯了做驴磨粮，哪怕人民把我忘记，也不会退出疆场。与病魔为伍，我会忘记凄凉，即便 SARS 重来，我依然会挺起胸膛。假如有一天我倒下了，亲爱的祖国，不要为我悲伤，不要花环，也不要褒扬，因为我收了人民的红包。” 这篇文章写的很真实，这就是我们中国的医生。他有信仰，“如果国家需要我可以牺牲”，但是为了养家糊口只能收了红包。可是如果需要“我依然会挺起胸膛”，“哪怕人民把我忘记，也不会退出疆场”。能够感觉到医生的信仰和现实的冲突，很让人感动。 那么在现在这样的社会环境之下，在患者对医生和医院要求越来越高的情况下，作为医生，我们能够做的也是应该做的则是从自身做起，努力改善医患关系、构建医患的和谐。 医患关系中人文智慧的运用中国协和医科大学出版社 袁钟当谈到怎样能够和患者在互信的平台上交流，我们就要说到很重要的一点，也就是医疗环境。美国医生特鲁多在自己的墓志铭上写了这样一段医疗札记“有时是治愈，经常是帮助，却总是抚慰”。这段话给了我很深的印象，就是说在临床当中，因为病人首先是人，而不光是病，所以对他的抚慰特别重要，也就是“却总是抚慰”。但我们在大学里面，包括研究生毕业、博士毕业，实际上没有人教我们怎么抚慰病人，教的都只是技术，但是病人需要的是抚慰。所以这是我们需要注意到的一点。 我们在抚慰病人时，怎样能让病人相信我们呢？医生的德是很重要的因素。当我们决定相信群体中的某一个人的时候，其实这个人的道德占特别大的比重。比如梁山108个好汉，其实宋江打不过107个好汉，刘备打不过关云长，打不过张飞，打不过赵子龙，但是有德当老大。所以德特别重要，我们在行为当中要表现出一种好的品德，来赢得大家的信任。 在很多时候，我们改变不了环境和其他人，那我们就从自己做起。 第一个是我们的修养，独善其身。也就是从我做起以致加强自己的修养。中华民族有很多美德，比如孝敬父母在家，在医院临床的人，要尊重老人，这个非常重要。举个例子，有一个年轻的男大夫，来了一个女病人，70多岁和老伴儿一块儿来看病。当时是这个病人头一次来检查， 他让病人脱衣服检查。老太太可能没听清，就问为什么要叫我脱衣服？医生可能不知道什么原因，就说了一句：“叫你脱就脱啊，你又不是18岁的姑娘。”这个话老太太根本无法接受，就吵起来了，就一直足足吵了半个多小时，后来老伴儿说我们不看了，因为老太太都发抖了，在大厅里坐着。这个事情不论起因为何，她是一个老人。中国人的传统美德要孝敬老人，不孝敬老人的人不可交朋友，因为这是一个道德底线。但是现在我们在这方面还有不足。 第二点是要有慈悲，要有恻隐之心，在别人受苦的时候，会心疼，会难过，会流泪。孟子说过人之端是恻隐。做医生，应该有慈悲的心，在看到病人受苦时，他心疼，就会全力去帮助病人。北医一个叫申文江的老专家特别让我感动。当时临近清明节，应该要去八宝山给亲人祭奠，可是他说他特别害怕去，怕见到过去死亡的病人的家属。他说想起来就疼，当时说到这里还流泪了。很多病人就找他，因为他总能给病人抚慰，他非常爱病人。 对青年医生来讲，特别强调一点是要懂仁义。什么是仁义？仁义是以慈悲为基础先别人后自己。协和有个年轻大夫，救了一个穷人的孩子，当时他妻子不知道原委还找他算账。他就是一个很仁义的人，很多人都很喜欢他，他也的确对病人特别好。医院的领导和老专家也都很喜欢他，很信任他，有什么病人交给他很放心。 现在大部分医生都是高学历毕业的，都算是知识分子。知识分子最基本的就是要知书达礼，当病人来的时候我们至少要做一些最简单问候，比如说您好，请坐，再见。很多医生有时候做不到，可能是比较矜持，但是医生要尽量拉近和病人的距离。广东中医院有一句话特别好，就是“输液先输情”，先把情感做到，让大家觉得比较亲近一点。其实病人来看病是诚惶诚恐的，如果医生用点礼貌的用语，招呼他，请他坐，并不是个坏事。 除了独善其身以外，这个行业还要求一定要提升品德，在平时的工作中来体现品德。曾经有个同仁医院的医生给一个病人做了手术，后来病人回来找他。他一看手术失败了，当时吓坏了以为病人是来找麻烦的。没想到病人说大夫你别紧张，手术前你跟我谈了三次话，而且每一次你都做了很多准备，我是很感动的。但是不好意思我的手术还是失败了，本来不想来找你，但是我希望你可以从我这里做好总结，吸取经验，然后对其他病人更好一些，我是为这个目的来的。那个医生也很感动。其实医生好的职业的精神病人是能够认识到的。医学是科学，科学都是有限的，不可能不出差错，医生也不是神仙。那么医生靠什么？靠你的品德。病人知道这个医生尽力了，绝大多数病人他会理解，这种情况我见过很多。 协和有个老教授叫张孝骞，最近我们出版了他的一个日记。里面有句话说得很好：一个好的科学家，两个东西，传教士的心理，科学家的技术。一个医生干一辈子不可能一点失误都没有，关键是病人能不能理解你，能不能从你的工作中感受到你的职业精神。曾经有一位华西的老专家出了医疗事故，医院不得不处分他，结果处分前一百多个病人写信，说这个医生对我们特别好，请医院不要处分他。这个事发生的时候医患关系其实很紧张，没想到很多病人原来是理解的，当时也让我很感动。 第三个，人文智慧，医到情到。在这一点上广东省中医院是全国做的比较好的，后来出版了一本书。书里面谈到，医到首先要情到，就是输液首先要输情。这里面讲究的是你的情感。协和急诊科的王仲大夫给我讲的一个案例特别精彩。他急诊室来了一个农村老太太在抢救，当时实际上抢救已经没多大意义了。但是他的儿女就发生了矛盾，一个孩子说这是我的妈，我们的妈还要继续抢救，另外一个说我们家那么穷，再抢救，更穷了，交不起了。王大夫处理问题就讲情感，他把病人家属叫到一块儿坐下来，然后把白大褂脱了，他说：“兄弟，咱们一块儿来讨论咱妈的问题。”首先他把自己放在和患者家属一样的位置上，然后他就讲：“你看这是我们的母亲，母亲的病看来是后果不太好，但是无论怎么样她是我们的母亲所以我认为必须抢救，但是我们家又那么穷，再抢救下去，明明知道不好还花那么多钱所以我建议用最便宜的药继续抢救。”最后双方都接受了。这就是人文的智慧。广东省中医院强调的输液先输情，强调的是要有一个过程让病人认识，有时候可能这个过程比较短，但是这个情要让病人尽量感受到，你真是爱他的，你要帮助他，你不是为了赚钱，让病人感觉你是真正为了他。这样病人觉得这个医生不错，然后才放心让你治疗。 曾经有一个江西的案例，有一个医生想给病人免费做心脏的手术。病人就怀疑里面一定有猫腻，跑出去了。后来医生去追了几十公里跟他讲，其实我真是觉得你们家穷，我申请了一个厂家赞助，我想给你做一个免费的手术。但没想到，这个病人后来还是不信任，悄悄跑了。所以一定情先到，让病人相信你真是爱他，后面就好做多了。 另外人文智慧在一些细节方面要做好。医生这个职业其实是独特的，因为看病的人总是痛苦的，医生每天看到的都是痛苦的面容。所以医生一定要有轻松的时候，比如谈个电视剧，谈个笑话。但是在轻松的时候如果患者来找你谈话，一定要注意，这个时候最容易发生矛盾。这个时候你其实应该跟患者说对不起，你稍等一下，我上个洗手间，或者我到办公室拿个资料，两到三分钟。这两分钟干嘛呢？你离开他一会儿，想一想他的病情，让心情和他接近，沉着下来了这样谈话就好谈了。如果你还在处于一种很兴奋或者嬉皮笑脸的状态跟他谈他快要死亡的病情，病人会非常愤怒，一定会发生问题。另外医患之间非技术问题特别重要，比如一个手势、一句话、床边坐一坐、一个笑脸、一个神态。大夫看病人的时候所有家属都在看着你的脸。这个时候医生尤其要注意，你的神态、姿势病人都完全记在心里面，这个医生非常专注、非常认真，没什么话说，如果他不耐烦，一个手势，他拍一下病人就接受不了，所以我希望这个时候请各位医生千万要小心。 中央电视台有一个女主持，她给我讲了一件事情。她在北京几大医院看病，看的时候效果不好，花了一万多块钱。还有一个大医院医生态度特别不好，根本没抬头，她气的不得了。但是后来找到协和一个大夫，去的时候房间人比较多，医生其实当时只做了一个手势，就从人群里站起来说你稍等一等，就这么一个手势，那个女主持当时一下就感动了，说医生跟我打招呼了，她就坐在那儿，等到病人看的差不多后来给她看。当时花了12块钱很便宜的药，后来效果很好，她说一定要给拍个片子，大夫都这么好。当时这个医生就是多了一个手势，病人就觉得你知道她来了，你关心她，但是其他医院没人理她或者是头都没抬。其实这就是我们的智慧，用人文智慧之后它的效果完全不一样。 吴建平，有一篇文章特别好，叫与病人谈话的艺术。其中有一句话就是“见人说人话，见鬼说鬼话”，比如东北人我怎么跟他说，上海人怎么跟他说，北京人怎么打交道，四川人怎么跟他说。同样一个事情不用一种话，因为这种差距特别大，东北人豪爽，上海人精细，北京人有他的特点，各地真的完全不一样的。告诉病人的时候你要知道他是来自哪儿，然后他们有什么习惯，之后你再告诉他的时候，他说你真是一个好医生。他说我真的几乎没纠纷的原因是我很懂得怎么和病人打交道，一个事情我用什么语言告诉他们患者会非常好。 中华民族和全世界其他民族最大的不同就是死亡观不同，所谓死亡观不同就是我们是一个没有死亡准备的民族。基督教认为人死了升天，佛教认为人是一个轮回，中国土生土长的宗教是道教，而道教认为人可以长生不死。所以我们自秦始皇以来就寻求长生不死的药，还有长生不死的方法，比如鸡血疗法、炼丹术、祝由术，导引术，辟谷等等，都是为了长生不死。我们不愿想死的事，但是我们总要面对死亡，人在面对死亡时的第一个心理反映就是愤怒和震惊，所以在没有准备就面对死亡的时候，人的愤怒程度是非常强烈的。 死亡对中国人来说是个最大的问题，举个不太恰当的例子就是什么案都可以不痛但是命案必痛。在死亡面前是没有道理可讲的，比如一个病人去世了，而医院和医生已经尽了所有的力量，但是这个时候政府会劝医院给钱，理由是人家人都死了就赔点钱吧。也就是说死了人就是最大的道理，你反而没有道理了。很多地方都曾经发生过因为死了人，家属冲进医院把医院搞垮，最后政府说赔点钱吧。我有一个当了医院院长的同学讲过一个事，有一天 准备上班的时候，门口突然堵了一帮人，还是当地的学校老师，这些老师说：我们是文明人，绝对不跟你闹事，我们的一个职工在里边看病死了，我们绝对不让你们赔钱，但是他治病花了30万，请你们退给我们就行了。他们完全不考虑看病的这个消费过程已经结束了，让医院把看病花的钱退回去，非常荒唐！于是变成在死亡面前就可以不讲理了，医生反而变得弱势了，任何第三者都说人家死了是最有道理的，无论怎么样就给他吧。 所以现在医生要小心这个事情，我觉得有几个事情值得大家注意。第一个，我觉得台湾医生做得非常好，比如说心肺复苏30分钟，这是最有意思的30分钟，30分钟到了不要轻易告诉病人说没有意义，不能救了。其实这个是一个很好的办法，从缓冲，然后到逐渐接受。30分钟到了之后，就给家属说能不能请家属进来喊一喊，他们进来呼喊，呼喊完了之后，给家属说我们要再做10分钟，尽管实际救不回病人，这也是很有意义的，一定要再做10分钟。做完了再问家属，去看一下还有什么重要的家属没到场，比如儿子、女儿，最直系的，还有兄弟等等。这些都是将来要扯皮的人，如果没到场，就打电话给他讲是什么情况，而且医生要和家属一块打，因为这个电话是录音的，而且很有效果。就是情况当时非常清楚，大家尽了力了，打完电话还要再做5分钟。这5分钟做完，医生也满头大汗了，这时候不要说我想休息，应该说能不能让他休息了，因为患者被按了那么久了，让他休息吧。由于中国人很忌讳说太平间，所以要说能不能把他放在一个安静的地方休息？按照这样一套做下来从来没有问题。但我们的医生很少这么做，一般30分钟到了之后就差不多了。其实很多病人都告诉我如果医院按照那么做我们绝对不会埋怨，但是实际上我们很多人没在做。我建议医生一定要这么做，因为这是一个没有死亡准备的民族。 在跟病人讲到死亡的时候，我不太用无神论的办法，因为我想给病人以希望。死亡就是大学毕业，我们大学毕业之后分到加拿大、分到美国，分到云南分到东北，理论上都能见面，但有些同学是永远不能见面的，这就是实话。我会告诉病人我的父亲95年去世了，我永远相信我将来可能会见到我父亲，我不相信我永远见不到他，所以我努力工作，带好他的孙子，照顾好我的母亲，将来我好向我爸汇报。用这种心态的话他就能接受死亡。包括肿瘤病人也是一样，真正的安慰是告诉他有希望，一定不能给病人绝望，这个非常重要。 另外中华民族是一个血液民族，我们不相信升天，不相信轮回，但是特别希望生命延续，有血脉的延续和传承，看重子子孙孙，所以一个病人快走的时候如果他亲人在场他会好得多，会给病人很多安慰。还有就是宗教，宗教有它的一定作用。我跟很多人讲宗教是麻醉剂，肉体痛苦打麻药，精神痛苦可以靠宗教麻醉一下，让他相信是升天了或者是走的很远了，不要相信就什么都没有了，这个很重要。有一次医患冲突，有个人的女儿18岁了，芭蕾舞演员，做完骨髓移植，基本上成功了但是后来又感染，最后死了。她的父亲就一定要把这个医生杀了，到处找这个医生。后来我给他打电话，把他带到了北京的一个教堂，一晚上出来，心情完全平和了。后来他靠法律途径解决，但是不会再那么激烈了。医患冲突，死亡的问题最大，最激烈，所以我希望医生能有一些方法来处理，能够有比较好的结果。 另外一个，就是要理解传统，转化模式。我们现在还是以纯收入层面来处理问题较多，其实事物的心理、社会性层面尤为重要。在很多情况下结合传统的方法来进行处理效果会更好一些。由于我们长期用科学的方法处理问题，在面对比如癌症病人的时候可能比较容易从生物层面上理性的思考和处理问题，但是在客观上就显得比较无情。比如一个病人诊断出是肺癌，医生会告诉他你得了肺癌，这时候病人心理就已经垮了，完全崩溃了，但是紧接着医生还会客观的告诉他另外两个情况。第一个是肺癌只有20%的治愈率，就如一拳打在人家身上，而且之后还有第二个，就是你只有三个月的存活期。其实这三句话说完病人基本上就差不多了。我一直在强调一点就是如果病人心理垮了是很危险的。肿瘤科大夫把这三句话跟一个肺癌病人一说，病人心理就垮了，那之后还做手术治疗吗？还有之后长期的化疗、长期的放疗，这个病人还受得了吗？根本受不了，但是没办法，这是我们的规范化治疗。 曾经有一个病人在得知消息后已经崩溃了，后来我带他去了一个中医院，再出来的时候病人心情居然好了。这个中医和病人是这样说的，你吃我的药一定有效果。其实我相信中医和西医在对肿瘤的整体治疗效果上还是有差距的，但是西医那边让病人感到了绝望而中医这边给了他希望。所以我们要综合社会心理、社会环境学模式等等来考虑，这样才对病人更好。 老年人健康也是这样。老人生理上的衰老是没法抗拒的，掉头发、掉牙齿、脏器衰老是任何手段都挡不住的。但是老人的健康其实就是心理健康，让他保持心里愉快，保持年轻的心的话他一定会健康。所以对老人而言更重要的是让他愉快，而不是天天吃保健品让脏器不衰老，或者给他染发。 最后，我要讲的是，医生这个职业，就是依赖仁术，仁者幸福。做医生首先是做人，夫妻间、同事间关系处的好的人医患关系也是非常好的。所以这是一个首先做人、然后做医生，最后做好医生的过程。 地坛医院有一个护士长叫陈红，她跟我讲她从来没有遇到过所谓难缠的病人。她的最大优点就是最早发现病人的优点，而且对任何病人都是这样。有一天医院来了一个警察，长的特别粗鲁，说话也粗鲁，所有医护人员都怕他，都不想见他。陈护士长一进去看到他就说，你好威武呀，好有安全感，警察就乐了。之后治疗的时候就很顺利，处理的很好。这个警察很高兴的在他们医院巡逻还抓了一个小偷。其实我们周围很多人都有优点，有的人专业好、技术好或者口才好，有的长的漂亮会打扮，有的很勤俭很善良，有的很节约，有的很强壮。一定要学会当面、背后赞扬所有的人的优点。因为当一个人赞美了一百个人，这一百个人自然会赞美他。但是很多医生做不到，因为医生作为知识分子，最大的缺点就是批判怀疑。科学上批判怀疑是种谨慎，但那是科学上，在社会上不要这么做。有些人对所有的人都批判怀疑，对谁都要批评一下。其实你说一百个人的坏话，一百个人就要说你的坏话了，而这最后有三个可能，第一个赶快离开、第二个得精神病、第三个自杀。有一句话你视周围人为天使你就回到天堂上，你把周围人视成魔鬼你就回到地狱里面，这道理其实很简单。 所以我们医生要表现出一种阳光的精神，一种爱的精神，一个是因为职业要求，一个是会让你感觉到帮助别人收获了快乐。也就是依赖仁术，仁者幸福。 我们现在的各方面还有很多问题，有医患矛盾，有媒体的不公正批评，有政府对我们的指责，所以我们医生很委屈，但是目前在改变不了这种环境的情况下我们要在这些方面尽力去做，其实还是过的很好的。比如有一个广东的医生，从春节开始，春节、清明节，一直到端午节，别人都在过节而他一直在抢救病人。而且他写在网上，加班加点，半夜起来了就写两句，特别有意思，很阳光的一个小伙子。我特别喜欢这类医生，我希望大家关注我们医生的不容易，同时他的精神感染着我，所以这种人活得很幸福。 之前讲到，从情感方面出发可以避免很多医患矛盾，但是现实当中可能会出现各种各样的情况。那么我们与患者交往当中首先要得到他的信任。因为现在大医院的门诊量非常大，医生的看病时间很短，要在这么短的时间里建立信任是很难的。但是我们要尽量去做，比如之前讲到过的，打个招呼，请坐等等。我认识一个大夫对每个病人一定要说这三句话，而且会把每个病人送到门口，把门关上然后进来第二个人，站着请病人就坐。他对病人特别好，病人特别多但是却没有纠纷。原因就是他通过自己细小的动作让病人感受到真心，得到信任。医生不可能全知也不可能全能，所以我们要靠自己的真心，通过自己的努力，让病人感受到这份真心实意。 最后，用前面提到过的七个短语来做个总结就是，独善其身、以德服人、医到情到、重在细节、理解死亡、转换模式和仁者幸福。 北京大学医学部 王岳写在课前的话在西方发达国家，在医学教育中往往都有一门课程是医生们必修的，这门课程就叫患者的权利。患者的权利贯穿于医学教育的整体，体现了医生对病人的尊重，本节课程向大家详细介绍法律上赋予患者的各种权利，以及患者应承担的各项义务。一、生命权（一）定义 生命权是一项独立的人格权利，是自然人的生命安全不受侵犯的权利。 （二）生命权设立的意义 我们国家最高人民法院目前已收回全国各省法院省高院原有的死刑复核程序，将所有死刑复核收为最高院进行复核。这显示出我们国家对死刑的慎用，法律要尊重生命。 在尊重生命的同时，要注意对他人生命的剥夺也可能会构成对剥夺人的一种伤害。例如让一个人用一种工具杀死另外一个同类，这种行为对这个行刑者来说也是一种伤害。所以在很多保留死刑的宗教国家，仍然规定在行刑的时候，几支枪支中必须要有一支是假子弹，是因为这可以让每一个行刑者在精神上得到一种宽松或宽慰或者是安慰。从这里，我们更加应该意识到生命的剥夺是残酷的，我们应该尊重生命。 二、健康权 （一）定义 健康权是强调自然人以其器官以及整体功能利益为内容的人格权，它的客体是人体器官其各系统乃至身心整体的运行，以及功能的正常发挥。 （二）健康权案例及分析 1 、案情回顾： 此案发生在北京某三甲医院，一位患者高烧入院，在医院初步诊断为左肾积水，在住院三个月多的时间内，病人接受了医院的治疗，但是在住院结束以后，病人的出院诊断上却写着左肾功能衰竭。在三个多月的时间内，患者共花费将近 30 多万医疗费，但却未能达到治愈效果，因此将此医院告上法院。 法院委托当地司法鉴定机构对这个患者的左肾积水最后造成左肾衰竭进行一个过错鉴定。当鉴定人打开它的病例，察看了长期医嘱和临床医嘱之后，发现这个病人住院三个月的时间里的 30 多万医疗费中，后两个月花费高达 28 万。 2 、案例分析： （ 1 ）问题 1 ：后两个月为什么花掉如此多的钱呢？ 查阅医嘱发现，病人在后两个月出现了非常严重的真菌感染，全身性的真菌感染，医院为治疗他的真菌感染，竭尽全力，而且仅仅针对真菌感染使用的这个进口的两性霉素 B ，就用了 98 支，一支两性霉素 B 的价格是在 1200 元左右，所以我们可以看出来，这个病人后两个月的 28 万主要是用来治疗它的真菌感染。 （ 2 ）问题 2 ：是什么因素引起病人周身性真菌感染呢？ 病人在入院第一个月治疗过程中，医生给他先后换用 13 种抗生素，这 13 种抗生素包括了 9 种都是广谱类抗生素，包括泰能，万古霉素，以及一系列的头孢类的广谱抗生素，这样大剂量广谱抗生素，没有针对性的频繁使用和更换药物。一个结果很明显，就会使得这个病人身体内部的菌群失衡，空气中充斥着真菌，但一般情况下，我们不容易感染。因为肌体内它的菌群是一个动态的平衡状态，互相之间有抑制作用。而真菌由于其他菌群被广谱抗生素灭失，那么就有了快速繁殖的环境和条件。因此本案最后司法鉴定机构认定医疗机构对病人的肾功能衰竭承担主要责任 3 、小结： 但这个案子也告诫广大的医务人员，在使用抗生素的过程中一定要严格的遵守卫生部颁布的药物临床使用的规范，在合理范围内去使用抗生素。每一个医务人员在做出临床决策的时候，应该做一个利弊评估，心里应该有一杆秤。三、身体权 （一）定义 身体权是自然人对其肢体器官和其他组织的支配权。 身体权在我们国家的民法通则中并没有规定，一直以来在学术界有很大争议。身体权和健康权有本质区别，身体权的客体并不是组织器官的功能，它的客体是一种器官，它不是强调器官的功能，而是强调这个器官，它更大的体现了一种支配权。而健康权的客体是一种器官的功能，身心的健康。 （二）身体权案例及分析 1 、案情回顾： 原告是一个在医院一年前作手术发生肠漏的一个患者，这个患者在长达一年的时间内，一直找医疗机构要求赔偿他的经济损失，他认为肠管吻合过程中发生了肠漏，导致他二次开腹手术，是医院造成他的人身伤害，要求医院赔偿，并且拒绝付第二次手术的费用。 法院经过当地两级医学会的鉴定，以及当地司法机构的鉴定，最后三个鉴定书都一致的认为这个患者发生的肠漏属于不可避免的并发症，医院对患者的肠漏没有过错。 这个案件在法院即将判决的时候，原告的律师突然间向法庭提出一项新的诉讼请求，请求法院判令被告返回原告在被告所在地接受手术过程中，术中被切除的那一段肠管，这个诉求提出之后，法官将做出怎样的判决？法院判令被告在判决生效之日起， 7 日内向原告返还其术中被切除的肠管组织，如不能返还，支付精神抚慰金 5000 元作为补偿。 2 、案例分析： 法院在做出判决之前，认为原告提出被告医院返还肠管组织有确切的法律依据。就是自然人对其离体的肢体器官具有支配权利，如果原告不能够证明被告以放弃肠管组织，则被告有义务返还原告术中切除的肠管。 那这个案子讲者认为，对医院显得不公平，但是它对社会整个推进手术的规范，特别是尊重患者的身体权有很大意义。所以这个案子判决之后，本案的被告医院立刻就做出了调整，他的医院院长就要求医院，把手术同意书上面注明一段话，这段话的内容就是，如患者在签署本同意书时，不做出书面申明，即视为患者放弃对术中切除组织的支配权利，由医疗机构代为处置。 3 、小结： 这里需要注意区别医疗废物管理条例里的规定：术中切除的组织和脏器属于医疗废物。它实际上是说如果医院有这些肠管，比如切除的脏器，那么应该把它当作医疗废物来处理，但并不是说这种切除下的组织器官和脏器，不需要征求患者同意，就可以随意的处置。所以如果患者同意放弃对这个组织器官的占有，那么医院是应该按照医疗废物管理条例来进行处置的。 这里还要注意的是，如果患者确实患有严重的传染病，比如说是一个禽流感的患者，或者是一个非典的患者，那么医疗机构完全不需要征得患者同意，来处置他术中切除的组织器官和脏器。但是要告知其患者，然后再进行消毒处置，再进行无害化的处理。所以这个是我们针对术中切除患者组织器官和脏器所要注意的。 （三）身体权与健康权的区别 1 、身体权是以身体为课题，而健康权是以健康为课题，身体权的课题是看得见的，而健康权的课题是看不见的。 2 、身体权更侧重强调身体组织的完整性，而健康权则侧重于身体功能的完整性。身体权强调的是组织器官看得见的这种完整性。而健康权强调的是一种看不见的，功能的正常、完整的发挥。 3 、身体权是公民对自己身体组织部分的支配性权利，而健康权并没有明显的支配性质。四、隐私权患者的隐私权在我们国家的民法通则中没有规定，但是 2004 年我们国家的宪法里写进去了对私权保护，所以这是一个很大的进步。那在民法通则中虽然没有规定隐私权，但是通过了最高人民法院的判例，因此隐私权在中国也是受法律保护的。五、保健权 宪法 45 条是关于卫生方面宪法中最主要的一个规定，它规定中华人民共和国公民，平等享有医疗保健的权利。随着国家医疗保障体系的完善，我们可以平等的享有这种医疗保障。所以希望广大的医务人员如果发现急危病人，特别是那些生活无着者，应该竭尽全力去抢救他。如果不去竭尽全力抢救，产生的法律后果，可能对医院的利益会是更大的一个损失。 一个外科医生用他的手术刀把一个患者的腹壁切开，和一个歹徒用西瓜刀把一个人的腹壁切开，这两种行为它产生的法律后果为什么完全不同？尽管两把刀都对腹壁的完整性产生的破坏，前者为什么是一种合法行为，而后者为什么是一种违法行为？六、知情同意权绝大多数医疗行为，都有一种创伤性，无论给病人做手术，还是用药，它都具有一种伤害性，也就是说医疗行为在有利的同时，它有弊而有害。那么这种害为什么能排除它的违法性？讲者认为这种排除违法性的理由应该是当事人的同意，这种选择是有利于当事人的，换句话说是两者利益的均衡的结局，虽然伤害了腹壁的完整性。但是这个伤害相比不做手术，可能造成的伤害而言是很小的。所以在这个基础上，医生的这种创伤性行为它具有了一个合法性基础。在知情同意的过程中，实际上是医生充分告知患者，然后获得患者的同意。（一）知情同意的内容与范畴 第一， 根据医疗机构管理条例的 26 条的规定，医疗机构必须将职业许可证，治疗科目，诊疗时间和收费标准，悬挂在医院的明显之处。 第二， 医疗机构管理条例的第 30 条规定，医疗机构人员上岗工作，必须佩戴本人姓名，职务或职称的标牌。 第三， 医疗机构管理条例第 33 条规定，医疗机构实施手术特殊检查，特殊治疗时，必须征得患者同意，并应当取得家属及其利害关系人的同意。（二）特殊检查，特殊治疗的定义 按照医疗机构管理条例实施细则 88 条的规定：第一，有一定危险性，可能产生不良后果的诊断治疗活动。第二，由于患者体质特殊或病情危重，可能对患者产生不良后果的检查与治疗。第三，临床实验性检查和治疗。第四，收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗。 （三）小结 在实践中总结六条，也应该取得病人的充分的同意，并且履行告知手术： 第一、构成对肉体侵袭性伤害的治疗方法与手段。 第二、需要患者承担严重痛苦的，比较重的疼痛，痛苦的检查项目。 第三、使用的药物的毒副作用和个体素质反应差异性的。 第四、需要患者暴露隐私部位的。 第五、从事医学、科研和教学活动的。 第六、需要对患者实施行为限制。 北京大学医学部 王岳写在课前的话在人们法律意识逐渐加强的当今社会，对于医疗机构和医务人员而言，掌握必要的法律常识是非常重要，这也是开展本次讲座的主要原因。在医疗服务过程中，医患的关系相互依存，医务人员的权利和义务与患者的权利和义务是密切联系的。本次课程详细解析了法律上赋予医疗机构和医务人员相关的权利和义务。一、医疗机构和医务人员的权利（一）治疗权 1 、定义 执业医师在医疗活动过程中利用自己的专业知识和技能为患者恢复和维持健康，提供医疗行为，这是医师的基本的职业权利。 2 、范畴 治疗权利包括疾病的调查权、自主诊断权、医学处方权、强制治疗权和紧急治疗权。 （二）特别干预权 1 、定义 特别干预权目前往往被忽视，在一般情况下医生的权利要服从于患者的权利，但是在特殊情况下，医师的特别干预权利则对患者的自主权利形成一种限制或者一种优先。 2 、范畴 特别干预权包括以下这些情况：医生行使特别干预权是否合乎法律和道德的要求，关键在于运用特别干预权否定患者的自主决定权是否有必要。只有当患者的自主决定权与生命价值原则发生冲突，对患者有利无害的原则发生冲突，或者社会公益原则发生冲突，在这种情况下，医生行使干预权才是合法的。 3 、 行使特别干预权的情况 （ 1 ）患者拒绝治疗 若拒绝治疗将给患者带来严重的后果或不可挽回的损失，或者这种决定是无行为能力或限制行为能力人所作出的，再或患者的精神情绪处于极不稳定状况，或在药物对思维认识能力产生影响作用下所作出的。在一些特殊场合下，医生应当行使特别干预权。 （ 2 ）高危人体实验 人体实验必须经受试者知情同意，这是毫无疑问的。但一些高度危险的实验，或可能致死致残的实验，即使患者出于某种目的同意，比如说希望通过高风险使疾病有很好疗效的实验，特别是某些缺乏有效方法的疾病获得痊愈，或者纯粹出于经济目的，但医生通过检查认为患者的健康情况不适宜进行这些高度危险的医学实验，可以实施予以干预，必要时停止或终止实验，以保证患者的利益。 （ 3 ） 善意的隐瞒病情 按照我们国家现行的法律规定，医生在极其特殊的情况下，他是可以隐瞒病情的，不告知患者或隐瞒。 前面我们讲了知情同意权，对癌症病人还是应该告诉病人本人。但有一些情况，确实经过我们的评价发现，进一步隐瞒对患者是非常有好处的，确实有这个科学的依据。我们应该去征得家属同意的情况下，做出一种善意的隐瞒，这也属于一种特别的干预权利。 4 、案例分析 （ 1 ）案件回顾 这个案子发生在北京的某家医院， 孕妇入院的时候已经诊断比较严重的心肺衰竭，病情非常严重。医院建议这个孕妇接受剖宫产。这个剖宫产可以减轻她的心肺负担，而且胎儿可能会获得及时的救治，从而保住胎儿的生命。而胎儿母亲的状况很不好，很有可能即使抢救也挽救不回来。在这种情况下，他的丈夫拒绝医生实施剖宫产手术，在同意书上写上了“拒绝剖宫产，后果自负”。 那么经过医生再三劝告，那患者还是坚持自己的观点，他认为自己的妻子只是感冒，根本不用实施剖宫产，而且他认为妻子的这种怀孕，根本没有必要去实施剖宫产的，即使剖宫产孩子也活不了。所以他自始至终坚持拒绝剖宫产。最终历时三个多小时，他的妻子死去，孩子也死了，在这种情况下他感觉到很悲痛。 （ 2 ）案例分析 医院之所以要求患者签字，认为患者不签字就不能实施手术，源于医疗机构管理条例三十三条是这样规定的：医疗机构实行手术，特殊检查或特殊治疗时，必须征得患者同意，并应当取得家属或利害关系人的同意。无法取得患者意见时，应当取得家属或关系人同意，并签字。无法取得患者意见又无家属或关系人在场，或者遇到其他特别情况时，主治医师应当提出医疗处置方案，在取得医疗机构负责人或被受权负责人员的批准后实施。如何理解第三十三条？特别是如何理解第三十三条最后一段中的“或者遇到其他特殊情况”？而职业医师法第二十四条规定：对极危患者医师应当采取急救措施进行诊治，不得拒绝急救处置。 观点一：本案医院没有任何过错。因为按照医疗机构管理条例三十三条的规定，医院必须要征得患者同意或者是，并且要得到家属同意。那么本案中无法取得患者意见，由于他家属坚决拒绝签字，使得医院无法取得签字。因此就不能实施救治。所以医院不救治最后造成患者死亡的这个后果不应该由医院来承担。 观点二：医院应承担责任。本案属于三十三条的最后一种情况，就是“不需要征得本人或家属的同意”，因为他的情况很特殊，属于极危患者。所以是无条件必须进行救治的，不需要征得同意，家属即使反对医院也应该救治。 （ 3 ）小结 这些年医疗纠纷案件越来越多，所以很多的医务人员确实有一点杯弓蛇影，讲者认为我们医务人员只要把握一个原则，在法律上是不会让大家承担责任的。这个原则