自身免疫性肝病的检测与诊断.pptx

本身免疫性肝病检测与诊疗自身免疫性肝病的检测与诊断第1页肝脏疾病分类n感染性：HAV、HBV、HCV、HDV、HEV、HFV、HGV、CMV、EBV、肝吸虫、阿米巴、包虫n药品和毒物：异烟肼、甲基多巴、双醋酚汀n本身免疫性：AIH、PBC、PSCn酒精性：大量饮酒n肿瘤性：原发性/继发性肝癌n代谢障碍性：肝豆状核变性、1-抗胰蛋白酶缺乏n其它：继发性、重合综合征、病因不明性自身免疫性肝病的检测与诊断第2页本身免疫性肝病发病情况（欧美）n普通认为，AILD好发于欧美白人nAIH：西欧和北美患病率0.1-1.9/10万人，占全部慢性肝炎20%左右nPBC：西方国家患病率10-20/10万人nPSC：欧美地域患病率最少为2-7/10万人其中70%左右合并有溃疡性结肠炎遗传背景：MHC易感基因与HLADR2、DR3、DR4、DRw8、DR8基因型相关自身免疫性肝病的检测与诊断第3页本身免疫性肝病发病情况（中国）n研究资料少，被认为是一个少见病n原因：病毒性肝炎发病率占有绝对高比率，慢性乙肝万（年底）nAILD诊疗标准中主要原因-血清本身抗体谱检测，开展不普及，严重影响诊疗、治疗自身免疫性肝病的检测与诊断第4页本身免疫性肝病n本身免疫性肝炎（AIH）n原发性胆汁性肝硬化（PBC）n原发性硬化性胆管炎（PSC）n重合综合症自身免疫性肝病的检测与诊断第5页本身免疫性肝炎（AIH）n是一个较少见慢性进展性肝脏疾病，女性患者多见，主要临床表现为：血清转氨酶升高、高丙种球蛋白血症、本身免疫性抗体阳性等。n组织学检验以界面性肝炎为特征性表现。n若未予有效治疗，可逐步进展为肝硬化，最终致肝功效失代偿造成死亡或需要进行肝移植。当前AIH惯用治疗方案为糖皮质激素联合或不联合硫唑嘌呤，其有效应答率超出80%，有效改进了AIH预后。nAIH在白种人群中患病率为16.942.9/10万。当前尚没相关于我国AIH流行病学调查资料。过去认为AIH在我国较少见，伴随对AIH认识深入加深以及相关试验室检验普及，我国患病率较前显著增加。自身免疫性肝病的检测与诊断第6页病理学AIH病理学表现以界面性肝炎为主要特征，在较严重病例可发觉桥接坏死、肝细胞玫瑰花结样改变、结节状再生等组织学改变。伴随疾病进展，肝细胞连续坏死，肝脏出现进行性纤维化，最终可发展为肝硬化。自身免疫性肝病的检测与诊断第7页临床表现AIH大多隐袭性起病，临床症状及体征各异。大部分患者临床症状及体征不经典。乏力是最常见症状，其它常见症状包含恶心、呕吐、上腹部不适或疼痛、关节痛、肌痛、皮疹等。部分患者无显著临床症状及体征，只有在生化检验出肝功效异常后才发觉。少数患者表现为急性、亚急性甚至暴发性发作。40%50%患者伴发其它本身免疫性疾病，其中以本身免疫性甲状腺炎、Graves病以及类风湿性关节炎最为常见。自身免疫性肝病的检测与诊断第8页试验室检验AIH试验室检验可有血清转氨酶升高、胆红素水平正常或仅有碱性磷酸酶水平轻度升高；高丙种球蛋白血症，主要表现为IgG水平升高；70%80%AIH患者有ANA和/或SMA阳性（滴度1：40），3%4%患者可有抗肝肾微粒体抗体（anti-LKM1）阳性，不伴有ANA和/或SMA阳性，多见于儿童及青年患者。其它较常见抗体还包含抗-SLA/LP抗体、核周染色中性粒细胞胞浆抗体（p-ANCA）、肝无唾液酸糖蛋白受体抗体（ASGPR）、肝特异性胞浆抗体（LC1）等。自身免疫性肝病的检测与诊断第9页诊疗AIH诊疗关键点为血清转氨酶水平升高，不伴有碱性磷酸酶水平显著升高；高丙种球蛋白血症；本身抗体ANA、SMA、抗LKM1抗体等阳性；肝活检提醒界面性肝炎。同时应除外病毒性肝炎、遗传代谢性肝脏疾病、酒精性肝病、药品性肝损害及其它本身免疫性肝病等原因。国际本身免疫性肝炎研究小组已制订了AIH详细评分系统，治疗前1015分患者为可疑AIH，15分患者为确诊AIH。部分患者本身抗体阴性，但综合其它方面可诊疗为AIH。伴随试验室技术进步，部分患者可经过检测抗SLA/LP抗体及抗pANCA抗体帮助明确诊疗。一部分患者虽符合AIH诊疗标准，但伴有碱性磷酸酶水平显著升高（超出正常5倍以上），大多数病例经过有效免疫抑制治疗后碱性磷酸酶水平可降至正常，若其水平仍连续升高，应考虑是否存在AIH与原发性胆汁性肝硬化、原发性硬化性胆管炎重合综合征。酒精性肝病与AIH在试验室检验、组织学表现上有较多相同之处，可资判别是：AIH以血IgG水平升高为主，而酒精性肝病以血IgA水平升高为主；酒精性肝病患者虽可出现ANA、SMA阳性，但普通滴度较低，且极少出现抗LKM1及pANCA阳性。自身免疫性肝病的检测与诊断第10页本身免疫性肝炎主要靶抗原nTypeASMA(抗平滑肌抗体；F-actin)ANAnTypeLKM-1(肝肾微粒体）LC-1（肝细胞溶质抗原）nTypeSLA/LP（可溶性肝胰抗原）自身免疫性肝病的检测与诊断第11页HEp-2细胞：抗核点抗体。猴肝：抗LSP抗体。大鼠肾脏：AMA。大鼠肝脏：ANA。大鼠胃：ASMA。VSM47：抗肌动蛋白抗体。自身免疫性肝病的检测与诊断第12页n抗特异性肝抗原本身抗体、抗线粒体抗体（AMA）、抗核抗体（ANA）、抗平滑肌抗体（ASMA）、F-actin及其它本身抗体初筛和确认试验。n适应证：本身免疫性肝炎、原发性胆汁性肝硬化、风湿病。自身免疫性肝病的检测与诊断第13页nHEp-2细胞和猴肝是检测抗核抗体（ANA）最正确基质组合，而且能够依据荧光模型将ANA分类。但ANA也能够与其它组织细胞核发生不一样程度反应。n临床意义：风湿病、原发性胆汁性肝硬化（抗核点抗体）。自身免疫性肝病的检测与诊断第14页n使用猴肝基质，可检测到各种特异性肝脏本身抗体：如，抗肝细胞膜抗体（抗LMA抗体）及抗肝特异性蛋白抗体（抗LSP抗体）。临床意义：本身免疫性肝炎。自身免疫性肝病的检测与诊断第15页n抗线粒体抗体（AMA）在此六种基质上均展现胞浆颗粒样荧光。大鼠肾脏是检测抗线粒体抗体标准基质,其在远曲小管和近曲小管荧光强度一样。临床意义：原发性胆汁性肝硬化。抗肝肾微粒体（LKM）抗体仅与大鼠肝脏和大鼠肾脏组织反应，与其它基质基本上不反应。自身免疫性肝病的检测与诊断第16页n抗肝肾微粒体（LKM）抗体仅与大鼠肝脏和大鼠肾脏组织反应，与其它基质基本上不反应。n抗平滑肌抗体（ASMA）阳性时，大鼠胃组织中肌层、粘膜肌层以及粘膜层腺体间收缩纤维出现荧光。靶抗原为肌动蛋白抗平滑肌抗体还可与HEp-2细胞细胞骨架和猴肝胆小管反应。与VSM47基质反应特异性很强，出现丝状、针尖样荧光。临床意义：本身免疫性（狼疮样）慢性活动性肝炎。自身免疫性肝病的检测与诊断第17页大鼠肝脏和肾脏：抗肝肾微粒体抗体(抗LKM)。适应证：本身免疫性肝炎。常出现肝外症状，如关节痛、肾小球肾炎、白斑和慢性炎症性肠病。自身免疫性肝病的检测与诊断第18页原发性胆汁性肝硬化（PBC）n胆管炎性破坏n晚期硬化n12例/100，000人口n75%为女性自身免疫性肝病的检测与诊断第19页诊疗n普通和肝脏炎性指标升高:CRP、转氨酶升高n判别诊疗：病毒性肝炎、药品、AIH、PSCn特殊病例：重合AIH/PBC(10%)n本身抗体：AMA、M-ANA（核膜型）、MND-ANA（多核点型）n相关抗原：E2M2（AMA),gp210,Nup62(M-ANA),sp100,PML-抗原（MND-ANA）自身免疫性肝病的检测与诊断第20页PBC主要靶抗原n线粒体(IIFT:大鼠肾)AMA-M2(丙酮酸脱氢酶复合体)n核点型(IIFT:HEp-2细胞，灵长类肝组织片）Sp100,SUMO1/2,PMLn核膜型(IIFT:HEp-2细胞，灵长类肝组织片）核孔复合体蛋白：gp210,p62,Lamin蛋白，Lamin蛋白B受体自身免疫性肝病的检测与诊断第21页原发性硬化性胆管炎（PSC）n患病率：4-8/100，000人n发病几率：0.7/100,000人/年n主要发生在年轻人n通常与溃疡性结肠炎相关（50-70%）n甲醛敏感pANCA阳性自身免疫性肝病的检测与诊断第22页本身免疫性肝病抗体谱采取EUROLINE本身免疫性肝病抗体谱可检测9种本身抗体：抗AMAM2,M2-3E(BPO),Sp100,PML,gp210,LKM-1,LC-1,SLA/LP和Ro-52抗体。自身免疫性肝病的检测与诊断第23页抗原抗原 相关疾病相关疾病M2,Sp100,PML,gp210原发性胆汁性肝硬LKM-1,SLA/LP,LC-1本身免疫性肝炎Ro-52本身免疫性肝炎，风湿病自身免疫性肝病的检测与诊断第24页本身免疫性肝炎nANA:是AIH最常见本身抗体，主要出现在1型AIH中（阳性率为75%），常与ASMA同时出现（85-90%），也可单独出现（15%),对AIH不含有诊疗特异性，可见于各种结缔组织疾病和其它本身免疫性疾病。假如ANA与ASMA同时出现，高度提醒AIH。自身免疫性肝病的检测与诊断第25页本身免疫性肝炎n抗平滑肌抗体（ASMA）：主要出现在1型AIH中，阳性率为40-90%，也可单独出现（35%）。在AIH中，ASMA为高滴度（1：320），以IgG型为主，特异性靶抗原为F-肌动蛋白。而在其它肝脏疾病（如病毒性肝炎）和非肝脏疾病中ASMA为低滴度，以IgM型为主，特异性靶抗原为非F-肌动蛋白。自身免疫性肝病的检测与诊断第26页本身免疫性肝炎n抗可溶性肝抗原/肝胰抗原（SLA/LP）抗体：是AIH最特异诊疗标志。即使阳性率只有10-30%，但其阳性预告值几乎为100%。假如出现对应临床症状，每一个阳性结果基本可诊疗AIH。自身免疫性肝病的检测与诊断第27页本身免疫性肝炎n抗肝肾微粒体（LKM-1）抗体：已知抗LKM抗体靶抗原有3型（LKM-1、LKM-2、LKM-3）。其中LKM-1为2型AIH标志性抗体，在AIH中阳性率为7%。自身免疫性肝病的检测与诊断第28页本身免疫性肝炎n抗肝细胞溶质抗原1型（LC-1）抗体：为2型AIH另一个标志性抗体，在2型AIH中阳性率为48%，特异性高达99%。在2型AIH中既可单独出现（30-40%），也可与抗LKM-1抗体等其它抗体一起出现（60-70%）。抗LC-1抗体对AIH特异性高于抗LKM-1抗体。自身免疫性肝病的检测与诊断第29页原发性胆汁性肝硬化（PBC）n抗线粒体抗体（AMA）：可将其靶抗原分为9型（M1-M9），迄今PBC患者血清中已发觉4种类型AMA,分别是抗M2、M4、M8、M9抗体。抗M2抗体是诊疗PBC高度特异性和敏感性指标，阳性率为94%。M2也在其它慢性肝病中（阳性率为30%）和进行性系统性硬化症（阳性率为7-25%）种也可检测到。抗M4抗体在PBC中阳性率高达55%，而且总伴有抗M2抗体阳性。单独出现抗M9抗体可能是PBC早期阶段指标。自身免疫性肝病的检测与诊断第30页原发性胆汁性肝硬化（PBC）n抗核点抗体：三分之一PBC患者中检测到ANA抗体核点型，对于AMA阴性而临床又高度怀疑PBC患者应该尤其注意该项检测。自身免疫性肝病的检测与诊断第31页原发性硬化性胆管炎（PSC）n在PSC中最常见本身抗体为pANCA（阳性率为70-80%。自身免疫性肝病的检测与诊断第32页PBC-AIH重合综合征诊疗要符合每种疾病诊疗标准中最少2条nPBC 诊疗标准：（1）ALP2ULNGGT 5ULN（2）AMA-M2+（3）胆管损害nAIH 诊疗标准：（1）ALT 5ULN（2）IgG2ULN or SMA+（3）中到重度界面炎（淋巴细胞浆细胞浸润）自身免疫性肝病的检测与诊断第33页病毒性肝炎中异常本身免疫n据国内文件报道，乙肝与丙肝中本身抗体阳性率大约为30-40%，其中以ANA最为多见，其次为AMA和ASMA。即使不存在感染性肝炎是AIH一个诊疗标准，但本身抗体出现，可能提醒体内出现了由病毒诱发本身免疫或重合有本身免疫病（如AIH），这是如再给病人进行干扰素治疗，将加剧这种本身免疫反应，使病情恶化。所以，对病毒性肝炎，在干扰素治疗之前或治疗过程中，应定时检测本身抗体，排除本身免疫性肝病，指导临床治疗。自身免疫性肝病的检测与诊断第34页谢谢聆听！自身免疫性肝病的检测与诊断第35页