肺癌中医药辩证论治.doc

肺癌的中医药辩证论治(资料汇总)原发性支气管肺癌（以下简称肺癌）是临床最常见的恶性肿瘤之一。近20年来，其病死率在全部恶性肿瘤中上升幅度最大，已居首位。中医药疗法是我国肺癌治疗的特色，近几年来应用辨证论治、专方专药及新药新剂型等方法治疗肺癌均有一定的进展，在稳定病灶、改善症状、提高生存质量、延长生存期等方面具有一定的疗效和优势。如何在此基础上进一步增加中医药在肺癌治疗中的作用，提高其疗效，尚有许多值得研究的课题。辨证论治中医将肺癌看作是全身性疾病的一个局部表现，治疗上强调全面调整人体机能，通过辨证以治癌。由于肺癌的病因病机复杂，目前尚未制定出一套公认的辨证分型标准，大多学者仍按各自的认识角度辨证分型和组方用药。综合肺癌证型，目前大多倾向于分为脾虚痰湿、痰瘀凝滞、气滞血瘀、阴虚内热、气阴两虚、肺肾虚亏及阴阳两虚等证型。如刘嘉湘等将临床辨证分为阴虚、气虚、气阴两虚及阴阳两虚型，分别治以滋阴、益气、酌加软坚解毒药。夏黎明等分为痰瘀凝滞、阴虚火旺、气阴两虚、肺肾虚亏4型，分别用补阳还五汤、沙参麦冬汤、四君子汤合生脉饮、人参蛤蚧散合肾气丸加减，共治疗晚期非手术与无化疗指征的肺癌113例，化疗组97例为对照组，结果显示化疗组短期有效率高于中药组，但中药组的一般情况改善，生存质量与生存期均优于化疗组。郭勇将非小细胞肺癌分为四型，阴虚毒热型，治以养阴清热、解毒散结；痰热蕴肺型，治以健脾化痰、解毒清肺；气血瘀滞型，治以理气化滞、活血解毒；肺肾两虚型，治以温补脾肾、益气解毒。但左明焕等按中医证候（辨证）标准对未进行相关治疗的非小细胞肺癌患者的手术前后临床证状、舌脉象及与临床辨证有关的内容进行临床调查并进行统计学分析。结果显示：痰和瘀为非小细胞肺癌主要致病因素；痰证、瘀证为非小细胞肺癌中医较为特异证候；肺癌原发证候为实。并由此得出结论：手术为消除或缓解中医证候的有效方法之一；对不愿接受手术治疗的患者应予以清热化痰、活血化瘀治疗；手术后宜继续以化痰活血为法，以清除伏痰瘀血，巩固疗效。因此，进一步深化证的研究，必能为辨证施治带来新的内涵。1.益气养阴法刘嘉湘等根据中医“养正积自除”理论，在分析多年来以扶正法为主治疗肺癌取得良好疗效及实验的基础上，针对肺癌气阴两虚证居多，研制了益气养阴为主的益肺抗癌饮，治疗非小细胞肺癌271例，随机分为益肺抗癌饮组（A组）、益肺抗瘤饮加化疗组（B组）及单纯化疗组（C组）结果显示CR+RR+NCA组为（127例）81.10%,B组（80例）为85.5%、C组（64例）为71.88%。远期转移率分别为23.50%,20.00%,35.71%。结果提示益肺抗癌饮有延长生存期，提高生存率、生存质量及多项免疫功能的作用。王维平以扶正养阴方（黄芪、党参、生地黄、熟地黄、漏芦、土茯苓等）治疗30例原发性支气管肺癌，结果部分缓解率为43.3%，稳定率为66.7%；生存质量评定显效率为30.0%，有效率为43.3%，总有效率为73.3%。2 攻补兼施法黄挺用补肺消积方（南沙参、北沙参、麦冬、白毛藤、石见穿、重楼、黄芩、山萸肉，桑白皮、山豆根，山药等）治疗晚期肺癌40例，结果显示半年生存率为95.00%，1年生存率为72.50%，并且具有显著改善晚期肺癌的咳嗽、痰血、胸痛、气急等临床症状，能明显提高患者的生存质量和自身免疫功能。刘长华治疗晚期肺癌54例，药用牛黄、蟾蜍、山慈菇、鳖甲、人参、白术等，并设化疗组45例，结果2组显效分别为13例、5例；有效分别为36例、12例；无效分别为5例、29例；生存期中药组优于化疗组。严敏等用麻黄附子细辛汤合芍药甘草汤加味治疗肺癌骨转移1例，胁痛、腰痛全部缓解。用苓桂术甘汤合麻杏石甘汤加味治疗肺癌胸水1例，胸水消失。其治则亦是在辨证论治的基础上，采用攻补兼施之大法。 郭志雄主任医师治疗肺癌经验祖国医学没有明确提出“肺癌”病名，但历代文献描述的肺积、息贵与肺癌主要临床表现之咳嗽、咯血、胸痛、发热、气紧、乏力、消瘦等相似，祖国医学将肺癌归属于肺积、息贵、咳嗽、咯血等范畴。郭老师认为上述之病名认识太局限，不能全面、恰当反映患者病情严重性，目前大部分患者寻求中医药治疗时已经过现代医学手段检查明确诊断为“肺癌”(包括肺癌之分型、分期、癌细胞病理类型)，同时已经采取了相应的西医治疗手段(如手术，放疗、化疗、生物治疗等)治疗，多属中晚期肺癌，故中医诊断宜使用“肺癌”，免生误解。1 审证求因，正气亏虚是根本 肺癌的发病，不外乎内因、外因两方面的原因:外感六淫、饮食不节等邪毒积郁;内伤脏腑、经络功能失调，阴阳气血亏损，全身正气虚弱。“正气不足，而后邪气踞之”，杂病源流犀烛解释说“邪积胸中，阻塞气道，气不得通，为痰为血，皆邪正相搏，邪既胜，正不得制之，遂结成形而有块。”说明正气虚弱，邪气乘袭，蕴结于肺，肺气郁结，气机受阻，血行不畅，痰癖交阻，形成痞块，乃致肺癌。从“邪之所凑，其气必虚”、“正气存内，邪不可干”、“壮人无积，虚人则有之”、“脾胃怯弱，气血两衰，四时有感，皆能成积”(活法机要)等病因论述来看，正气虚弱是肺癌发病的关键。郭老师论肿瘤发病有“五因:正气内亏、毒极深藏(风火热相搏)、气滞血痕、气痰郁滞、寒凝成积。肺癌的发病亦不外此五因，往往是多种原因综合作用而非单一病因的结果。但肺气不足、正气内亏是根本原因。肺之生理功能主气，司呼吸，主宜发肃降。肺气舒畅能辅助心脏贯血脉而通达全身，肺气肃降可以通畅水道;“肺气童浊，则周身之气易横逆而犯上”，肺气滞则肺失肃降上逆为喘咳;肺热灼伤肺阴则可出现痰热内结或气滞血痕;肺损及脾，脾失健运，蕴湿化痰而致痰郁癖肺;肺损及肾，肾水不能上濡肺阴而致肺之气阴两虚。从中医整体观看，肺癌是一个全身性疾病，肺部肿瘤是一个局部表现，全身属虚，局部属实，其病本在肺，涉及脾、肾两脏，属本虚标实证，病理因素有气滞、血寮、热毒、痰结、正气虚等。肺癌的发生发展有一个由轻到重，正气渐衰，邪气渐长的过程，在其不同的时期，病机略有不同，各期有偏重:早中期，症在肺脏，或肺脾同病，正气尚可，邪毒尚不强大;晚期正气衰弱，邪毒日盛，形成恶病质之象。从病机来看正气亏虚是肺癌发病根本原因。肺癌的临床症状初期主要表现为肺气虚，进展期主要表现为气阴两虚，晚期正气欲绝，出现“大骨枯搞，大肉陷下”之象，审证求因，正气亏虚是肺癌发病的根本原因。2 辨证论治，扶正祛邪调平衡 郭老师治疗肺癌，首重辨证论治。根据肺癌的病机，按照中医的辨证分型特点，临床上习惯把肺癌分为肺郁痰疲、气虚痰湿、阴虚痰热、气阴两虚四个常见的临床证型，其辨证要点和治则治法如下:1)肺郁痰痕型:临床症见咳嗽不畅，痰中带血，胸胁痛或胸闷气促，唇燥口干，大便秘结，舌质红或暗红、苔白，脉弦或弦细。证属肺气郁结，血寮痰塞。治宜宣肺理气，化痕除痰。方用千金苇茎汤加减:苇茎、桃仁、生慧苗仁、获等、冬瓜仁、浙贝母、桑叶、仙鹤草、藕节、三七、守宫、法半夏、陈皮、甘草。若痰郁化热，加黄琴、鱼腥草、银花、连翘;若胸胁胀痛，加全瓜萎、延胡索、乳香、没药。(2)气虚痰湿型:临床症见咳嗽痰多，胸闷短气，少气懒言，纳呆消瘦，腹胀便塘，舌质淡胖或淡红、边有齿印、苔白腻，脉濡或滑。证属肺气虚弱，脾失健运，痰湿内阻。治宜补气健脾，化痰散结。方用六君子汤加减:党参、获等、白术、陈皮、法半夏、浙贝母、白扁豆、山药、桔梗、生慧该仁、砂仁(后下)、黄蔑、甘草。若气虚喘咳，加西洋参、冬虫夏草;若痰热奎肺，加半枝莲、白花蛇舌草。(3)阴虚痰热型:临床症见咳嗽少痰，或干咳，咽干不适，或咯痰带血红，胸满气促，潮热盗汗，头晕耳鸣，心烦口干，小便黄，大便干，舌质红、苔少或舌光无苔，脉细数无力。证属肺肾阴虚，痰热互结。治宜滋肾清肺，除痰清热。方用一贯煎合泻白散加减:桑白皮、生地黄、知母、沙参、麦冬、浙贝母、鳖甲(先煎)、生慧茵仁、鱼腥草、甘草。若咯血不止，加白茅根、白及、三七粉;若自汗气短，加人参、冬虫夏草、黄蔑、五味子;若便秘，加麻子仁、大黄。(4)气阴两虚型:临床症见干咳痰少，咳声低微，或痰少带血，消瘦，神倦乏力，口干不多饮，目膜失寐，心悸，纳差，舌红干或嫩红、苔薄或无苔，脉沉细。证属肺脾两虚，肾阴枯竭。治宜益气养阴，扶正除积。方用生脉散合六味地黄汤加减:党参、麦冬、五味子、获荃、熟地黄、山茱英、百合、浙贝母、山药、桔梗、冬虫夏草、甘草。若痰中带血，加白及、三七粉;若胸背疼痛，加延胡索、积壳、郁金;若高热不退，加水牛角、白薇、紫雪丹;若大便干燥，加生地黄、大黄;若有胸腔积液，加桑白皮、萃劳子、大枣、龙葵。郭老师治疗肺癌，次重辨病治疗。 现代医学科学的发展，弥补了中医在诊断和治疗方面的不足，中医辨病治疗是根据肿瘤的发病部位和肿瘤的细胞特性，选择对该肿瘤治疗作用比较强的中草药和中成药。老师在临床治疗肺癌习惯选用法半夏、土贝母、制南星、龙葵、生慧芭仁、鱼腥草、紫苑、杏仁、无花果、金荞麦、千蟾皮等有较强抑制肺癌细胞活性的药物配伍在辨证中药复方中，达到提高抗肿瘤活性作用;同时辨证选用西黄丸、小金丸、六神丸、平消胶囊、回生口服液、医院抗肿瘤系列制剂、鸦胆子乳剂、华蟾素注射液、康莱特注射液、艾迪注射液等对肺癌治疗作用较好的中成药。 郭老师治疗肺癌，最后重平衡。肺癌的中医治疗是一个长期的过程，目的是通过扶正祛邪、辨证辨病治疗使患者达到新的病态平衡，为此攻补法需贯穿治疗始终，根据患者正气、邪气盛衰情况，在辨证辨病处方用药时调整扶正祛邪法则。一般而言:肺癌早期，正盛邪实，多无明显症状，宜攻邪祛毒为主;肺癌中期，邪正相争，机体虚象已露，宜攻补兼施、或攻多补少;肺癌晚期，邪毒盛正气衰，宜扶正培本为主，治疗目的是减轻症状，带瘤生存。正邪相争贯穿于肺癌的发病过程，扶正祛邪贯穿于肺癌的治疗过程，临床治疗时需权衡扶正与祛邪之轻重缓急，协调整体与局部的关系，根据具体情况，分清标本、缓急，急则治其标，缓则治其本，合理选择扶正与祛邪法，辨证与辨病相结合，调整气血、津液、阴阳平衡，才能达到较好的治疗效果。3 大霸微补，活血调气顾兼证 肺癌患者，特别是晚期肺癌患者，往往出现咯血、疼痛、胸腔积液等兼发症。针对晚期肺癌的兼发症，使用常规内科治疗方药临床效果不佳，为此郭老师提出了“大霸微补，活血调气”肿瘤治疗学术观点。“大”是指大剂量，甚至超剂量用药(有时数倍于药典剂量)以消灭抑制癌细胞;“霸”即“霸药”，是指力量峻猛或有毒性的药物;“大霸”是大剂量应用“霸药”;“微补”是指适当的扶正用药，以扶正人体正气;“活血调气”是活血祛痕，调畅气机，目的是气血畅通，恢复人体正常机能。关于“霸药”的使用，因其使用量远超出常规剂量，使用同时需霸而不蛮，辨证准确，切中病机，方能万无一失，兴利除弊。 “大霸微补，活血调气”其实是辨证论治、扶正祛邪的临床具体应用，在治疗肺癌合并兼症广泛运用，效果较好。针对肺癌患者出现咯血者，其病机属热者为多，“火盛则迫血妄行”，郭老师在临床上治疗咯血立法以凉血止血为主，常用处方:羚羊角粉(冲)、仙鹤草、白茅根、桅子、麦冬、赤芍、生地、丹皮、甘草，配合使用云南白药或云南白药胶囊止血效果好，注意方中白茅根使用量大，每剂可用至60g. 针对肺癌患者出现疼痛者，辨证多为气滞、血瘀,痰凝，致局部气机塑塞，经脉痕阻，不通则痛。遵循急则治标的原则，郭老师在长期的实践中逐步摸索筛选出配伍固定的抑癌定痛汤:元胡、台乌重在理气行滞止痛，三七、丹参活血祛窟散结止痛，蚤休、黄药子、山慈姑抑癌定痛，芭仁除湿解毒止痛，诸药共奏理气活血、抑癌止痛之功。临床观察表明，该方缓解肺癌疼痛效果肯定，且完全缓解率优子西药治疗组2l，其起效时间较西药缓慢但较西药持久，符合中医药治疗的特点，无明显副作用，可减少或避免西药止痛剂的副作用和成瘾性而具有优越性，故可作为治疗癌痛的验方有其临床价值。另一常用方剂为传统名方金铃子散，老师使用时延胡索剂量大，每剂量可用至60g.针对肺癌患者出现胸腔积液者，辨证属于中医悬饮、支饮的范畴，其病机多属阴盛阳衰，水饮停积而成，与肺、脾、肾三脏关系密切。郭老师临床在辨证论治的基础上遵循“急则治其标”的原则，注意胸腔积液的治疗，除选择传统的五荃散、甘遂半夏汤、己椒劳黄丸、真武汤外，还常配伍“分水丹，(药物组成:白术、车前子)，具有利小便、实大便之功效，在利水消肿时预防泄泻的发生;并在辨证处方中加人泽漆、龙葵、慧茵仁、半枝莲等具有利于消肿和抗癌活性双重功效的中药，此类药物临床使用的剂量均大于常规剂量。 李斯文教授治疗肺癌经验1 病机认识与治法方略1.1 病机首推正虚毒蕴:肺癌以咳嗽、咯血、血痰、胸痛、气短、发热为主症。就其临床表现而言，类似于中医古典医籍中的“息贵”、“肺痰”，也可见于“咳嗽”、“咳血”、“胸痛”、“痰饮”、“短气”等的描述。按照祖国医学理论，肺癌的发病和许多疾病一样，取决于正气和邪气两大因素。就正气而言，包括先天察赋和气血阴阳的盛衰;就邪气而言，具有多因素、综合性的特点。概而言之，具体病因不外“先天不足、正气亏虚”、“秽浊邪毒侵袭”、“情志内伤”、“饮食不节”、“劳逸调摄失度”等五大方面。此五种因素综合作用，形成气滞、血癖、痰凝、湿聚、火热熏灼及毒蕴的胶结，成为肺癌的病因病机。李斯文教授认为，肺癌病机虽多，但“正虚毒蕴”是肺癌发病的关键。无论是气滞、血疲、湿聚、还是火热熏灼，只有“毒蕴旧久并达到一定的程度，才导致肺癌的发生。肺癌实为正气内虚或人体久病，蕴毒日久而生。“邪之所凑，其气必虚”。无论何种原因，毒蕴一旦产生，必然栽伐人体正气，导致正气的进一步虚损。肺癌患者的发病就表现为正气和邪毒的矛盾斗争。两者互为影响，或正气尚强，邪毒不剧，病势缠绵;或邪毒强盛，正气败损，导致机体短期内死亡。肺癌的发病正是正气虚损和邪毒蕴结相互作用的结果。1.2 扶正最崇培土生金:基于对肺癌病机的认识，李斯文教授对肺癌的治疗坚持“扶正抑癌”的指导思想。扶正就是培补正气。由于肺癌患者确诊时大多已属中晚期，病势已深，正气必然虚损，只有培补正气，方能增强机体活力，提高机体免疫力;只有正气充实，机体的免疫力得到改善，才能抑制肿瘤的进一步发展，提高患者生活质量，延长生存期。李斯文教授强调，脾肺两脏，一居中焦，属土，为人体后天生化之源;一居上焦，属金，为人体脏腑之华盖;土为金母，培土即可生金，补脾即可补肺;病理上，“脾为生痰之源，肺为储痰之器”，二者相互影响;从经络的角度来看，肺脾分属手足太阴，经气相通，所有这些都说明了脾肺两脏的密切联系。因此其对肺癌的扶正之法最崇“培土生金”，处方用药多取“六君子汤”化裁。六君子汤中，人参甘温，大补元气，健脾养胃;菩、术健脾除湿，促进人体之运化;陈皮、半夏，理气化痰，又能祛邪;全方使脾胃之气健旺，人体运化复常，气血得以滋生，甚合肺癌患者正虚邪踞之征。“肺主吸气，肾主纳气”，肺癌患者中又多见肺肾两虚证。李斯文教授认为，对于肺肾两虚证的治疗，补肾固然重要，但传统的补肾方药性味一般比较滋腻，临证处方应当加以灵活化裁。比如，他不主张使用地黄、当归等传统的滋阴补肾药物，而是使用杜仲、狗脊、续断、巴戟等补肾而不滋腻之品，又多伍人木香、鸡内金、砂仁之属，使滋肾而不碍胃气。总之，一切治疗均以顾护脾胃为要务。只有脾胃得健，气血得生，肺金得实，肾精得充，抗癌方有希望。1.3 解毒尤重通肠泻肺:抑癌重在清解邪毒。内经中“开鬼门、洁净府、去苑陈董”的指导思想表明解毒关键在于驱邪外出。内经又云:“其在上者，因而越之”，提示治疗上焦疾病应采用汗、吐之法。李斯文教授认为，肺癌患者正气甚亏，邪毒甚深，其病在肺又不唯在肺。汗法只能祛表浅之邪，而吐法又伤人体正气甚重，二者均不适用于肺癌患者的治疗。肺虽在上焦，但肺脏之邪毒，可运用缓互之法使其从肠腑缓泄而去。其临证最擅长使用通肠泻肺的治法，达到软坚散结、清解肺毒之功，遇腑实燥热，选用虎杖、首乌、绞股蓝、半枝莲、重楼之属;遇大便稀塘，脾胃虚馁，取六君子汤配伍木香、香附、炒谷芽、炒麦芽之属;遇大便湿滞，选用茯苓、苍术、大腹皮、霍香、佩兰之属;总之着意于使邪毒从大肠顺便而去，但又不可下之过猛。李教授认为，下法并非单指通利肠腑，通利小便亦可归于下法的范畴。人体之邪毒之所以难去，一方面与人体正虚，御邪无力有关，另一方面，郭滞的湿邪也导致人体病久难愈。通利小便之法是李教授肺癌治疗中的常用方法。通小便，可以实大便。小便通利，湿邪得祛，可以振奋脾胃之阳气，患者的食欲就得到改善。所以，通小便之中，实寓调肠腑之功。对于湿痰凝聚之证，通过通调二便，可以使湿从前消，痰从后走，给邪毒以出路。在其收治的肺癌患者中，特别是并发胸水者，通过合理使用通利小便之法多能达到理想的治疗效果。其用药一般选用茯苓、泽泻、大腹皮、通草、淡竹叶、石营蒲、灯心草等轻清之品，并配伍芳香行气的厚朴、大腹皮、陈皮、山土瓜等。李斯文教授对肺癌的临证处方体现“培土生金”和“通肠泻肺”两者的有机结合，用药谨守肺癌“正虚毒蕴”之病机，正虚为主者则侧重扶正，毒蕴为主者则主以清解，二便通调，邪毒自有出路。培土生金着意于调理中焦，使中焦运化有权;通肠泻肺则着意于恢复三焦的疏泄功能，上述治则综合应用，有机灵活，形成李教授治疗肺癌的系统方略。2特色治疗2.1 三因制宜，个体治疗:肺癌患者的症状体征有其共性也有其个性。李斯文教授治疗肺癌，既重视肺癌患者共性的一面，更重视个性的一面，充分贯彻中医“三因制宜”的治则思想，实施个体化治疗。李斯文教授认为，在诸多影响肺癌患者体征的因素中，最重要的当属手术、放疗和化疗等现代医学治疗经过，所以论治非常重视患者的病史和治疗经过。对于失去手术机会或不适宜手术及放、化疗的肺癌患者，李斯文教授提倡以带瘤生存，提高患者生活质量为目标的综合治疗，重点改善患者的饮食、睡眠和二便及精神状况。他认为，对于此类患者的治疗应坚持以扶正为主，如果不顾及人体正气一味地给予抗癌祛邪治疗，会促使患者体质急剧下降，进而引发肿瘤转移扩散。李斯文教授认为肺癌的早中期宜尽快采取外科手术，但肺癌外科手术最伤人体之宗气。因此对于手术后的肺癌患者，他尤其重视补益与升提宗气，常以自拟二参汤(人参、西洋参)为基础方，适当配伍健脾益气之品，促进患者术后康复，为进一步抗肿瘤治疗奠定体质基础。李斯文教授对放、化疗后或正在接受放、化疗的患者，从阴阳学角度审视其病变过程，把握阴阳气血之大纲，给患者以个体化治疗。他认为放疗最伤人体之真阴。放疗后的患者常见阴虚火旺之侯，多出现口干咽燥、盗汗、心烦、失眠、舌红少津之征。而化疗则易伤人体之元阳，化疗后的患者多有恶心、呕吐、自汗、神疲气短、纳呆便塘等症。对于正在接受放疗或放疗后的患者，他常以沙参麦门冬汤化裁;而对于正在接受化疗或化疗后患者则以香砂六君子汤化裁论治。养阴重用西洋参，益气重用太子参及白术。2.2 疏情畅志，心理关怀:李斯文教授强调，情志内伤是导致恶性肿瘤的重要因素。情志一有所伤，气机必然抑郁，肺脏必受其累;肺脏有病，人体之气必然受损，气机随之失于调畅，前后二者互为因果，相互促进。因此李教授对肺癌患者特别注重心理治疗。肺癌患者都承受着巨大的心理压力，并发骨转移者还要忍受剧烈的癌痛，或者因为长期的治疗和病情的不断进展，导致患者对生活丧失信心，甚至产生轻生的念头。对此类患者，李教授处方用药多酌情伍人柴胡、香附、砂仁、佛手、山土瓜等行气解郁之品，还对其进行耐心的心理疏导，施以人性化的心理关怀，帮助患者树立与疾病作斗争的信心。针对性的心理治疗不仅能够有效改善患者的生活态度，还有利于提高临床治疗效果，在临床实践中受到患者及其家属的欢迎。 培土生金法在肺癌治疗中的地位和作用 肺癌的发生与正气虚损和邪毒人侵有密切的关系。正虚是肺癌发病的基础，“积之成也，由正气不足，而后邪气踞之”(医宗必读);邪气内侵是发病的条件，“必其人正气不足，邪气留着，而后患此”(杂病源流犀烛)。大多学者认为肺癌是本虚标实之证，即气阴两虚、阴阳失调为本，气滞血寮、痰寮毒热为标。目前肺癌的治疗不外扶正祛邪两方面。扶正多强调益气养阴，祛邪多强调化痰祛癖解毒。我们认为培土生金法可作为中晚期肺癌的主要治法。1 培土生金法之内涵 中医基础理论认为，“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”，痰是肺癌重要病理因素之一。培土生金即是是根据中医五行相生、“虚则补其母”的原则制定的治疗方法，即是健脾补肺的方法，包括健脾和滋脾两途。健脾多用甘温之品，适于脾气虚弱;滋脾多用甘淡之法，适于脾阴虚，脾阴虚不能化生脾气，可使脾气虚弱;脾气虚，气不化津，可引起脾阴虚，故脾阴虚与脾气虚常常并存。 李东垣脾胃论重在脾阳，用药以温运升燥为主，如补中益气汤、四君子汤、六君子汤之类。而滋养脾阴之法人多忽视。明代缪仲淳在谈到脾脏阴阳不可偏废时指出:“胃气弱不能纳，脾阴亏则不能消，世人徒知香燥补为治脾虚之法，而不知甘凉滋润益阴之有益于脾也。”创制了一套滋补脾阴的治法与方剂，初步形成了理法方药俱备的滋养脾阴学说。清代吴澄不居集专辟“理脾阴之法”，“以芳香甘平之品，培补中宫而不燥其津液”，自制中和理阴汤、理脾阴正方、资成汤、培土养阴汤等。清代医家唐宗海在血证论中云:“李东垣后，重脾胃者但知补脾阳，而不知滋养脾阴，脾阳不足，水谷固不化;脾阴不足，水谷仍不化也。譬如釜中煮饭，釜底无火固不能熟，釜中无水亦不能熟也”;“脾不制水固宜燥，脾不升津则宜滋”。现代名医蒲辅周也提出“五脏皆有阳虚阴虚之别”，并指出脾阴虚以“手足烦热，口干不欲饮，烦满，不思食”为主证，至此可以说对脾阴虚有比较完善的认识。 提到脾阴不能不论及胃阴。胃阴学说由清代叶天士首倡。叶氏提出:“纳食主胃，运化主脾，脾宜升则健，胃宜降则和”;“太阴湿土，得阳始运，阳明燥土，得阴自安。”为后世开创温脾阳、养胃阴二大补脾胃法门。脾胃同居中焦，共同完成饮食物的消化、吸收以及水谷精气的输布。两者生理功能密切相关，病理变化亦相互影响。因此，脾阴与胃阴彼此渗透，临床症状常可并见。但毕竟脏腑属性不同，二者各有特点。病理上脾阴虚多由内伤气血久病所致;胃阴虚多由热病伤津而病。临床表现上，有脾虚症状而没有寒象，同时有口干舌燥，口渴不欲饮，舌红少苔者是脾阴不足;若有明显的津液不足，而无脾虚症状者为胃阴不足。治疗上脾阴虚着重养阴和营，胃阴虚则偏于清热生津。由此可知，脾阴与胃阴概念有殊，脾阴虚和胃阴虚并非一体。所以，养脾阴不能完全等同养胃阴，治疗胃阴虚也不能代替治疗脾阴虚。证属脾阴虚使用养脾阴之法疗效卓著;证属胃阴虚单用补脾阴之法则缓不济急;证属脾阴虚纯治以滋养胃阴，则会腻滞脾运。临床上肺癌多迁延病久，更符合脾阴虚的病理特点。2 脾虚与肺癌预后的关系 现代医学研究对肺癌预后的主要因素为肿瘤分期和行为状态(performancestatus)评分，体重减轻等。对于同样分期非小细胞型肺癌(nonsmal-cellUngcancer，NSCLC)的患者，影响预后的主要3个因素就是初始的PS评分、病灶的侵犯范围和早期体重下降的程度。其中初始的PS评分是最重要的预后因子。研究表明，非小细胞肺癌患者确诊时的行为状态评分是预后的强有力的指标之一s。对于行为状态差的病人，因为体力状况较差，活动能力受限，可以认为较符合中医的“气虚”证。临床上观察到体力状况和营养状况密切相关，反应了肌肉和其他蛋白的丧失对体力状况的影响。肌肉消耗可导致体重及活动耐力下降和疲劳，肌肉消耗要求病人花费更多的能量活动，反过来也引起疲劳。研究表明，肺癌病人普遍存在厌食、体重减轻和营养不良，并与预后不良相关陈。中医学认为，脾主运化，司肌肉四肢，胃主受纳，脾胃二者协调作用，化生水谷精微以营养周身。脾胃运化功能失常则无力运化水谷，可见纳差;脾病不能为胃行其津液，四肢不得察水谷气，筋骨肌肉无以充养，可见消瘦、乏力。这与目前对肺癌预后的有关因素如体重减轻、体力状况、厌食、营养不良等的认识是一致的。因此从中医学角度来看，可以说脾虚是影响肺癌预后的重要因素。对国家科技部十五攻关课题“提高肺癌中位生存期的治疗方案研究”的资料进一步分析也证实t01，脾虚在中晚期NSCLc中有较高的发生率，其中1度以上脾虚209例(75.7%)，n度以上脾虚119例(43.1%);随着脾虚程度的加重，111、IV期NSC比的生存期趋向缩短，提示脾虚程度与患者生存时间有一定关系。多因素分析表明，脾虚是三四期肺癌的独立预后因素之一。3 培土生金法可作为晚期肺癌长期的治疗措施 目前认为肺癌的主要病理因素有痰、热、癖、虚等，治疗也不离化痰散结、清热解毒、活血化癖、扶正补虚等，但具体治法如何运用则当细审。如肺癌病程中热象确实不少见，然热有虚热、实热之分，果系实热，苦寒直折可也，中病即止，虽然药理研究证明清热解毒药有较强的抑癌作用，但毕竟多系苦辛寒之品，伐伤脾胃，不可长期应用;若系虚热，法当滋阴降火，水壮而火熄，但清润日久，亦败胃伤脾。胡慎柔言:“虚损六脉俱数，服滋阴降火之剂，不及四五十剂者，犹可治之。如服至百剂，真元消耗，脉洪数而无神，虽用补剂，而洪数变为细数，必渐痰困不起而毙矣。” 中医治疗虚证，历来强调脾胃的重要性。内经强调“有胃气则生，无胃气则死”。金代李东垣(脾胃论)中日:“其治肝、心、肺、肾，有余不足，或补或泻，惟脾胃之药为切”。周慎斋言:“扶脾即所以保肺，培土生金也”。李中梓对补脾保肺补肾的关系阐述甚明，其在医宗必读曰:“如补脾保肺，法当兼行，须知脾喜温燥，肺喜清润，保肺则伤脾，保脾则伤肺，须知燥热而甚，能食不泻者，润肺当怠而补脾亦不可缺也。若虚赢而甚，食少肠滑，虽多喘嗽，但当补脾而清润宜戒矣。脾有生肺之能，肺无扶脾之力，故补脾尤要于保肺也。又如补肾扶脾，法当兼行，然甘寒补肾又恐不利于脾，辛温快脾又恐愈伤其水。两者并衡，较重脾土，以土能生金，金为水母故也。若肾大虚，又不可拘，但补肾之中不脱扶脾，壮脾之中不忘养肾可耳。前哲有言:土旺而金生，勿拘拘于保肺;水壮而火熄，勿汲汲于清凉。养阴也应以培补脾胃为主。清代喻昌云:“内经于针、药所莫制者，调以甘药，金匾遵之而用小建中汤、黄芪建中汤，急建其中气，稗饮食增而津液旺，以至充血生津，而复其真阴不足，但用稼稿作甘之本味，而酸辛咸苦，在所不用，盖舍此别无良法也”。清代陈修园在医学实在易提出“千古滋阴皆误解，太阴脾土要扶持”，阐述了在治疗阴虚证时，应以培补脾胃为主。阴虚者是病在精血，但“血虽为阴，取汁必在中焦;肾虽为阴，而精生于谷”。清代吴澄(不居集中云:“虚劳日久，诸药不效，而所赖以无恐者，胃气也。盖人之一身，以胃气为主，胃气旺则五脏受荫，水精四布，机运流通，饮食渐增，津液渐旺，以至充血生精，而复其阴之不足”;“惟选忠厚和平之品，补土生金，燥润合宜，两不相碍也”;“理脾阴一法，扶脾即所以保肺，保肺即所以扶脾”。张锡纯谓:“治阴虚专责于脾，人多不解，陈修园谓:脾为太阴，乃三阴之长，故治阴虚者，当以滋脾阴为主，脾阴足，自能灌溉脏腑也”。补脾阴临证推崇山药，创制一味薯芋粥，治疗阴虚劳热及一切赢弱虚损诸候。故养阴不能仅用滋阴降火，当从脾胃中求之，脾胃为后天之本，只有脾胃机能健全，才能化生气、血、津液，则脏腑、经络、四肢百骸得以充养，庶无虚损之优。 肺癌治疗中滋阴法的运用 肺癌，属于中医学肺积、息贲、喘、咳血等范畴。其病机特点为本虚标实，是全身为虚，局部属实的疾病。近年来，其发病率与死亡率呈逐渐上升趋势。“肺为娇脏，喜润恶操”，医门补要指出:“表邪遏伏于肺，失于宣散，并嗜烟酒，火毒上熏，久郁热炽，烁腐肺叶，则出秽气，如臭蛋逼人，虽迁延，终不治。”肺脏癌瘤为患最易伤阴耗气，导致阴液不足。兼息者索为阴虚之体，病后导致阴虚症状渐加重。或手术切除中，体液丢失过多，术后没及时补充。或放射治疗引起“热毒伤阴.。或恶性积液摘转移瘤及上腔静脉压迫症等治疗中，给以利尿剂，造成体液丢失或低钾血症。或博莱霉素、平阳霉索、大剂量环磷酰胺化疗或放疗毒性益加，造成阴液亏耗。临证若运用滋阴法得当，往往可收拌鼓之效。1 润肺滋阴为本 肺癌早期的病人临床多表现为肺阴不足的症状，常见干咳少痰、口干咽操、消瘦苔少等症。中期的病人则多见气阴两虚的症状，常见神疲乏力、倦怠、气短、咳嗽、少痰或痰中带血、舌红少苔、脉细弱等。晚期的病人由于久病伤阴，多出现阴虚火旺的症状，常见午后潮热、颧红、手足心热、心烦失眠、夜寐盗汗、舌质红少苔或光剥无苔、脉细数等。随着临床症状的加重，咳嗽亦渐为难治，甚则出现咯血、发热、恶液质等。这些均是阴虚症状加重所致。在肺庙各期的治疗中，必须始终润肺滋阴为主，以顾其本。余常用清燥救肺汤、百合固金汤加减。药用党参、玄参、百合、白芍、杏仁、桔梗、沙参、天冬、生地、贝母、紫苑、桑叶、批把叶、鱼腥草、半枝莲等。意在养阴益气，止咳散结。现代研究证实两方有提高免皮功能、抑瘤、镇咳作用。如百合除有润肺止咳清心作用外，主要成分含有秋水仙碱，可抑制瘤细胞的有丝分裂。百合中还含有胡萝卜素、维生素C等，也与抑制肿瘤有关。在(本草通玄)记载紫苑:“辛而不操，润而不寒，补而不滞。”(药品化义日:“紫苑，味甘而带苦，性凉而体润，恰合肺部血分。主治肺焦叶举，久咳痰中带血及肺妻、痰喘、消渴，使肺窍有清凉润泽之功。”临床上二药常配伍用于肺癌阴虚之证，养阴润肺、化痰止咳抗瘤，相得益彰。天冬可养阴生津、镇咳止血，在本草汇言记载:“天门冬，润燥滋阴，降火清肺之药也，统理肺肾火燥为病”。现代药物研究证实，以天冬对动物肺鳞癌及腺癌有明显抑制作用，可使肺转移灶减少，淋巴细胞转化及NK细胞活性提高。批把叶泄热苦降，既能清肺气而止咳，又可降胃逆而止呕，本草再新认为:“清肺气，降肺火，止咳化痰，止吐血呛血，治痈痰热毒”。本草汇言日:“批把叶，安胃气，润心肺，养肝肾之药也”。余常以天冬配合用于肺癌阴虚有热的咳嗽及化疗期间恶心、呕吐，伴口干口渴之证，二药相辅相成，多有奇效。在临床上常以太子参、百合补益肺气，天门冬、白芍养阴润肺。浙贝母、紫苑止咳化痰，鱼腥草、批把叶软坚散结。加之其它药物合用可益气养阴、解毒抗癌，多能取得较为明显的临床效果。2 治疗肺癌运用滋阴法的配伍原则 滋阴法作为补法之一，“补可祛弱”，察其不足之病处而填补之，药证相合，则能立起沉病，但若使用不当，便可促进病机反向转化。因此，肺癌患者在运用滋阴法时，首先应辨明阴阳盛衰，阴虚者补其阴，阳虚者温其阳;这是一个基本法则。若不辨阴阳，阴虚者温其阳则虚火益炽。阳虚者滋其阴，则阴寒冰伏。这种情况往往是忽视审证求因或审证不细的结果。其次当分清真假虚实。在一定条件下，临床上肺癌患者常常会出现与证候本质不一致的假象，因而有“至虚有盛候”、“大实有燕状”的真实假虚的病理变化。虽然假象也是由证候本质所决定的，是证候本质的反应。但它并不象真象那样更直接反映证候的本质。往往会把证候本质掩盖起来。因此，对肺癌真伪虚实要辨别明确，以免当补而不补，反泻含冤。不当补而补，误补益疾，而违“虚虚实实”之戒。肺癌治疗中，基于阴虚生内热的病理机制，滋阴剂是以甘凉滋阴药物为主，配伍清虚热药，从而起到滋阴清热的作用。同时方药配伍要顾及阴阳互根。景岳全书日:“善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭。”这里所说的阴阳，应从广义来理解，补阴时，即要补益脏腑物质基础的阴，也要考虑增强功能活动的阳。不仅要考虑本脏腑，也要考虑到脾胃的运化功能。补阴时伍以“阳”药，使阴根于阳，使阴有所化，并可借助阳药通运，以制阴药凝滞，使其滋而不滞。这里的“阳”，不能单纯理解为是“补阳”的温热药。“阴虚生内热”，肺痛患者忌用辛燥劫阴之品。景岳全书指出:“阴虚之候，欲滋其阴，惟宜甘凉醇静之物，凡阴中有火者，大忌辛温如于姜、桂、附、破故纸，白术、苍术、半夏之属，皆不可轻用。”故此滋补阴液亦常与健脾、理气、渗利药物配伍，如临证用左归饮中佐以炙甘草补中益气，合山药以助脾运。一贯煎中佐以川株子，既疏肝理气，又能利气而使诸药补而不滞。所有这些都是在阳中求阴的应用范例。肺癌治疗中使用滋阴法时，也应常常配伍补肾阴的药物，如滋养心阴的补心丹，滋养肝阴的一贯煎等，均配伍有滋补肾阴的药物，体现了“肾为元阴之本”的生理特点。滋滋阴药物多属甘寒滞腻，如果不注重脾胃的调理，则药物就不能很好的吸收转翰，难以起到治疗作用，因此，在使用滋阴药物方剂配伍时，要兼顾脾胃运化，如久服熟地要用砂仁拌，久服生地要配伍陈皮，久服山药要佐以木香等等，这样就可克制阴药的碍胃之弊。3 滋阴法的具体运用 肺癌初起，邪毒性燥热，耗伤肺中津液，症见咽干口渴，或干咳少痰，舌质红，脉细数。可用滋阴润燥法甘寒生津。方用沙参麦门冬汤加减。若出现肺肾阴虚证，症见干咳少痰，痰中带血，低热盗汗，手足烦热，咽干口燥，舌红少苔，脉细数。当用滋阴润肺法，金水并调，方用百合固金丸加减。若出现阴虚火旺引起的头晕目眩，耳鸣耳聋，阳强易举，盗汗遗精，消渴咽干，手足心热，小便淋闭，舌红少苔，脉沉细数。可用滋阴降火法，方用知柏地黄丸加减。肺癌发展，正邪交锋，热人脏腑，灼烁真阴，以致水亏火炽而出现的心中烦不得卧之症。当补其不足之阴，泻其有余之阳。用滋阴泻心法，方用黄连阿胶汤加减。若肝阴不足，症见头晕目眩，两目干涩，视力减退，耳鸣夜盲，爪甲不荣，口干少津，脉细弱。可用滋养肝阴法，方用补肝汤加减。肺癌患者往往思虑过度，肝气郁积，造成肝肾阴虚而又肝失疏泄的证候。其症状既有肝郁不舒的胁肋胀痛吞酸吐苦，又有肝肾阴虚的咽干口燥、舌赤乏津、脉细弱等证，可用滋阴疏郁法，此类证候，宜选用白芍、地黄、当归、构祀等滋养肝肾，配伍金铃子、刺羡葬等疏肝解郁药物，组成滋阴疏郁的方剂进行治疗。若出现阴虚阳亢引起的眩晕头痛，耳鸣耳聋，心烦易怒，失眠多梦，咽干口燥，舌质红，脉弦细。可用滋阴潜阳法，方用天麻钩藤饮加减。如肝肾阴虚，虚火内扰引起骨蒸潮热或低热日久不退，形体消瘦，两颧潮红，口渴心烦，舌红少苔，脉细数等症。可用滋阴清热法，方用清骨散加减。 肺癌患者往往因气阴两虚而复感外邪。因阴血亏虚之体，汗源不充，感受外邪，不能作汗祛邪，惟滋阴与解表合用，滋其液以充汗源，发其汗以解表邪。如此邪正两顾，表可解而正不伤。症见头痛身热，微恶风寒，无汗或有汗不多，咳嗽咽干，口渴心烦，舌赤脉数。可用滋阴解表法，方用威龚汤加减。如出现阴虚盗汗，伴五心烦热，夜卧不安，面赤口干，大便干结，小便黄赤，舌红少苔，脉细数等症。可用滋阴固表法，方用当归六黄汤加减。若邪初人营，症见身热夜甚，口渴或不渴，时有谙语心烦不眠，或斑疹隐隐，舌绛而干，脉细数。用滋阴清营法，即“人营犹可透热转气”之法，方用清营汤加减。若见热人血分，迫血妄行以致咳血、妞血、溺血，及斑色紫黑，神昏语语，舌绛有刺，脉数。其时不滋其阴则火不熄，不清其热则血不宁。用滋阴凉血法，方用犀角地黄汤加减。若心阴不足而火性尚不亢奋者，症见虚烦心悸，睡眠不安，健忘梦遗，不耐思虑，大便干燥，口舌生疮，舌红少苔，脉细数等。用滋阴养血法，方用天王补心丹加减。若见肝肾不足，又兼有头痛目赤，胁肋气滞，心烦梦多，吞酸吐苦，月经不调等气火内郁之候，用滋水涵木法。方用滋水清肝饮加减。 放化疗后，阴液益伤，胃院灼痛，咽干口燥、或渴，大便干燥，舌红少津，脉多弦细。用滋阴养胃法，方用养胃汤合芍药甘草汤加减。若阴虚津少，肠枯便秘而设，滋阴养血，润肠通便，作用缓和，尤为老年或妇女血虚、阴虚者所宜，用滋阴通便法，方用润肠丸加减。若阴虚水热互结，症见小便小利，渴欲饮水，心烦不眠。用滋阴通淋法，方用猪荃汤加减。若邪毒久羁，热灼真阴，虚风内动，症见神倦咽干，舌绛少苔，脉气虚弱。用滋阴熄风法，方