荨麻疹指南中外指南比较专家讲座.pptx

荨麻疹诊疗策略：荨麻疹诊疗策略：欧洲指南与中国指南浅析欧洲指南与中国指南浅析民勤县人民医院赵伯元荨麻疹指南中外指南比较第1页 EAACI/GA EAACI/GA2 2LEN/EDF GLEN/EDF Guideline 欧洲荨麻疹治疗指南欧洲荨麻疹治疗指南荨麻疹指南中外指南比较第2页 EAACI/GA2LEN/EDF guideline:definition,classification and diagnosis of urticaria 该指南是指年第二届国际荨麻疹大会与会教授达成共识EAACI=European Academy of Allergology and Clinical ImmunologyGALEN=The Global Allergy and Asthma European NetworkEDF=European Dermatology Forum Zuberbier,T et al.Allergy.;61:316-320荨麻疹指南中外指南比较第3页荨麻疹概念荨麻疹概念特征性皮损：风团、血管性水肿特征性皮损：风团、血管性水肿风团，边缘有红晕风团，边缘有红晕伴瘙痒，偶有烧灼感伴瘙痒，偶有烧灼感皮损消退快速皮损消退快速,单个皮单个皮损多在损多在24小时内消退小时内消退,消退后无痕迹消退后无痕迹.发病快速发病快速,病变位于真皮深部及病变位于真皮深部及皮下皮下.有时疼痛较瘙痒更显著有时疼痛较瘙痒更显著常累及粘膜部位常累及粘膜部位消退较慢，常连续消退较慢，常连续72小时小时荨麻疹血管性水肿荨麻疹指南中外指南比较第4页分类：分类：EAACI 指南指南()自发性荨麻疹急性荨麻疹 （病程小于6周）慢性荨麻疹 （病程长于6周）物理性荨麻疹物理性荨麻疹严寒性荨麻疹严寒性荨麻疹迟发压力性荨麻疹迟发压力性荨麻疹热性荨麻疹热性荨麻疹日光性荨麻疹日光性荨麻疹人工荨麻疹人工荨麻疹震动性荨麻疹震动性荨麻疹/血血管性水肿管性水肿其它其它水源性荨麻疹水源性荨麻疹胆碱能性荨麻疹胆碱能性荨麻疹接触性荨麻疹接触性荨麻疹运动诱发荨麻疹运动诱发荨麻疹EAACI/GA2LEN/EDF guideline.Allergy.,61：316-20北京大学人民医院北京大学人民医院荨麻疹指南中外指南比较第5页荨麻疹诊疗荨麻疹诊疗详细搜集病史:皮损特点/家族史/内在疾病/过敏史/用药史.物理试验:冷/热/压力/紫外线/水/运动诱发试验/皮肤划痕试验.辅助检验:血常规，CRP，ESR，补体感染感染幽门螺杆菌链球菌葡萄球菌耶尔森菌本身免疫本身免疫甲状腺本身抗体自体血清皮试组胺释放试验药品药品非甾体抗炎药ACEI其它组胺释放剂变应原变应原皮肤点刺试验低假变应原饮食荨麻疹指南中外指南比较第6页荨麻疹诊疗流程荨麻疹诊疗流程HAE:遗传性血管水肿，遗传性血管水肿，AAE:取得性血管性水肿（取得性血管性水肿（C1酯酶抑制剂缺点）酯酶抑制剂缺点）SA：慢性荨麻疹不伴发风团表现为自发性水肿：慢性荨麻疹不伴发风团表现为自发性水肿荨麻疹指南中外指南比较第7页提议问询21个问题1、发作时间2、发作频率和连续时间3、每日发作情况4、风团形状、大小和分布5、伴随症状（疼痛、瘙痒等）6、是否伴有血管性水肿7、有没有荨麻疹和AD家族史8、过敏、感染、内脏疾病等病史9、物理原因或运动可否诱发10、用药史（如NSAIDS)、接种史11、饮食12、吸烟史13、工作性质14、兴趣15、户外活动/旅行史16、有没有外科植入物17、有没有虫咬史18、与月经周期关系19、治疗反应20、心理压力情况21、生活质量影响荨麻疹指南中外指南比较第8页荨麻疹判别诊疗荨麻疹判别诊疗色素性荨麻疹（肥大细胞增生症）荨麻疹性血管炎家族性严寒性荨麻疹（血管炎）遗传性血管性水肿（C1酯酶抑制剂缺点）（与组胺无关，non-histaminergic）虽表现为风团样皮损，本质不是荨麻疹虽表现为风团样皮损，本质不是荨麻疹EAACI/GA2LEN/EDF guideline.Allergy.,61：316-320.荨麻疹指南中外指南比较第9页荨麻疹检验（一）荨麻疹检验（一）分型分型亚型亚型 常规试验常规试验 特殊检验急性荨麻疹急性荨麻疹无无无无自发性荨麻疹自发性荨麻疹慢性荨麻疹慢性荨麻疹 血常规、血沉 C-反应蛋白 停用可疑药品 1、感染性疾病如幽门螺杆菌；2、型变态反应；3、本身抗体；4、甲状腺疾病；5、体格检验；6、停食引发假性变态反应食物及添加剂物理性荨麻疹物理性荨麻疹严寒性荨麻疹冷激发试验和阈值：冷激发试验和阈值：冷水、冰、风冷水、冰、风血常规、血沉、血常规、血沉、C-反应蛋白反应蛋白迟发行压力性荨麻疹迟发行压力性荨麻疹压力试验（压力试验（0.2-0.5kg/cm2，10-20分钟）分钟）无无热性荨麻疹热性荨麻疹热激发试验和阈值热激发试验和阈值无无日光性荨麻疹日光性荨麻疹紫外光和各种波长可见光排除其它光诱导荨麻疹人工荨麻疹人工荨麻疹皮肤划痕试验皮肤划痕试验血常规、血沉、血常规、血沉、C-反应蛋白反应蛋白EAACI/GA2LEN/EDF guideline.Allergy.,61：316-320.荨麻疹指南中外指南比较第10页荨麻疹诊疗检验（二）荨麻疹诊疗检验（二）分型分型 亚型亚型 常规试验常规试验特殊检验其它其它水源性荨麻疹水源性荨麻疹与体温相同湿布接触皮肤20分钟无无胆碱能性荨麻疹胆碱能性荨麻疹运动和热水浴诱发试验运动和热水浴诱发试验无无接触性荨麻疹接触性荨麻疹皮肤点刺试验，皮肤点刺试验，2020分钟分钟后读结果后读结果无无运动诱发荨麻疹运动诱发荨麻疹依据病史无无EAACI/GA2LEN/EDF guideline.Allergy.,61：316-320.北京大学人民医院北京大学人民医院荨麻疹指南中外指南比较第11页荨麻疹严重程度评价（一）荨麻疹严重程度评价（一）物理性荨麻疹物理性荨麻疹 评价物理诱因强度与皮疹出现关系评价物理诱因强度与皮疹出现关系 严寒性荨麻疹：诱发温度高低及连续时间严寒性荨麻疹：诱发温度高低及连续时间 迟发压力性荨麻疹：压力强度和连续时间迟发压力性荨麻疹：压力强度和连续时间 EAACI/GA2LEN/EDF guideline.Allergy.,61：316-320.荨麻疹指南中外指南比较第12页荨麻疹严重程度评价（二）荨麻疹严重程度评价（二）其它荨麻疹（物理性荨麻疹除外）其它荨麻疹（物理性荨麻疹除外）瘙痒和风团评价瘙痒和风团评价*风团每日改变很大，评价病情严重程度最好方法是患者连续几天计数风团每日改变很大，评价病情严重程度最好方法是患者连续几天计数24小时风团数。小时风团数。天天固定时间计数和医生检验有利于客观评价。天天固定时间计数和医生检验有利于客观评价。评分评分 风团风团 瘙痒瘙痒 0 无 1 轻度（50个/二十四小时或 融合成片）无无 轻度轻度 中度中度 重度重度EAACI/GA2LEN/EDF guideline.Allergy.,61：316-320.荨麻疹指南中外指南比较第13页荨麻疹治疗荨麻疹治疗 Zuberbier,T et al.Allergy.;61:321-331荨麻疹指南中外指南比较第14页荨麻疹治疗荨麻疹治疗 3 3个方面个方面 治疗潜在疾病，防止诱因 抑制肥大细胞炎症介质释放 抑制肥大细胞炎症介质效应EAACI/GA2LEN/EDF guideline.Allergy.,61：321-31.荨麻疹指南中外指南比较第15页病因治疗病因治疗停用可疑药品：停用可疑药品：NSAID，ACEI，吗啡类，吗啡类防止各种物理性刺激：冷，热，压力，防止各种物理性刺激：冷，热，压力，UV，水，水去除感染灶，治疗潜在疾病去除感染灶，治疗潜在疾病控制饮食，降低摄入假性食物变应原控制饮食，降低摄入假性食物变应原EAACI/GA2LEN/EDF guideline.Allergy.,61：321-31.荨麻疹指南中外指南比较第16页第二代抗组胺药疗效与安全性好，应作为第二代抗组胺药疗效与安全性好，应作为荨麻疹治疗一线用药荨麻疹治疗一线用药EAACI/GA2LEN/EDF guideline.Allergy.,61：321-31.荨麻疹指南中外指南比较第17页抑制肥大细胞释放炎症介质抑制肥大细胞释放炎症介质糖皮质激素环孢菌素A紫外线：UVA，UVB，PUVA膜稳定剂：酮替芬EAACI/GA2LEN/EDF guideline.Allergy.,61：321-31.荨麻疹指南中外指南比较第18页抑制肥大细胞炎症介质效应抑制肥大细胞炎症介质效应H1组胺受体拮抗剂白三烯受体拮抗剂：孟鲁司特，扎鲁斯特 三环类抗抑郁药：多塞平其它：氨苯砜，秋水仙碱，羟氯喹EAACI/GA2LEN/EDF guideline.Allergy.,61：321-31.荨麻疹指南中外指南比较第19页荨麻疹治疗药品选择荨麻疹治疗药品选择（分级治疗）（分级治疗）荨麻疹指南中外指南比较第20页一线药品治疗一线药品治疗抗组胺药是治疗慢性荨麻疹主要药品，这类药品能够减轻风团和瘙痒。可选择抗组胺药品有：氯雷他定10mg/d依巴斯汀10mg20mg/d(两种选择剂型）西替利嗪10mg/d（有一定镇静作用）其它提议患者规律服药以取得最正确疗效，预防性服药可预防物理性荨麻疹发生和加重。荨麻疹指南中外指南比较第21页荨麻疹指南中外指南比较第22页当一个抗组胺药无效时，能够考虑：当一个抗组胺药无效时，能够考虑：更换品种更换品种?加大剂量（限依巴斯汀，西替利嗪）加大剂量（限依巴斯汀，西替利嗪）“Before considering alternative treatment,higher dosages up to 4-fold increase should be used”EAACI/GA2LEN/EDF guideline.Allergy.,61：321-31.荨麻疹指南中外指南比较第23页孕妇、儿童患者使用抗组胺药时需要参考产品信息尽管还没有研究证实抗组胺药有致畸性，但孕妇不推荐使用抗组胺药，尤其妊娠头三个月。假如孕期必须服用抗组胺药，推荐使用扑尔敏特殊人群抗组胺药品应用特殊人群抗组胺药品应用荨麻疹指南中外指南比较第24页二线药品治疗（二线药品治疗（1）短期使用糖皮质激素可控制慢性荨麻疹急性发作，但对迟发性压力性荨麻疹无效糖皮质激素类药品需要较大剂量（泼尼松30mg/d以上）防止长久使用糖皮质激素肾上腺素气溶胶吸入缓解口腔和嘴唇部血管性水肿。血管性水肿急性发作伴随喉头水肿时可考虑肌肉注射肾上腺素，但对遗传性血管性水肿无效甲状腺本身抗体阳性、甲状腺机能正常患者可给与少许甲状腺素抗感染：如尝试去除幽门螺旋杆菌等荨麻疹指南中外指南比较第25页二线药品治疗（二线药品治疗（3）柳氮磺胺吡啶：迟发性压力性荨麻疹能够考虑使用白三烯受体拮抗剂：阿司匹林敏感荨麻疹可考虑使用抗炎药：荨麻疹性血管炎能够考虑秋水仙碱、羟氯喹、氨苯砜和消炎痛等对于血管性水肿，可用抗纤溶药品如氨基乙酸或止血环酸，也可用达那唑、司坦唑等雄激素：可增强功效性ClINH水平及提升C2、C4水平新鲜血浆：含有ClINH，可用于遗传性血管性水肿患者手术前预防或急性发作治疗，因为血浆中含有C4及C2，而C2酵解后产生激肽片段可能增加体内激肽活性，所以会造成一些患者病情加重荨麻疹指南中外指南比较第26页三线药品治疗（免疫抑制剂）三线药品治疗（免疫抑制剂）该类药品主要用于难治性本身免疫性荨麻疹。该类药品主要用于难治性本身免疫性荨麻疹。环孢霉素环孢霉素口服环孢霉素反抗组胺治疗无效严重荨麻疹有效，口服环孢霉素反抗组胺治疗无效严重荨麻疹有效，权衡利弊权衡利弊环孢霉素仅用于需要长久大剂量糖皮质激素治疗重度连环孢霉素仅用于需要长久大剂量糖皮质激素治疗重度连续性荨麻疹，剂量为续性荨麻疹，剂量为2.5-5mg/kg/d。其它免疫抑制剂：如硫唑嘌呤、甲氨喋呤、麦考酚酸吗乙酯其它免疫抑制剂：如硫唑嘌呤、甲氨喋呤、麦考酚酸吗乙酯等均可用于治疗慢性本身免疫性荨麻疹，尚需研究优化治疗等均可用于治疗慢性本身免疫性荨麻疹，尚需研究优化治疗方案。方案。静脉免疫球蛋白：静脉免疫球蛋白：90%患者用有效（患者用有效（2g/d，5天以上）天以上）荨麻疹指南中外指南比较第27页 中国荨麻疹诊疗指南中国荨麻疹诊疗指南（版）（版）荨麻疹指南中外指南比较第28页荨麻疹又称荨麻疹又称“风疹块风疹块”。是因为皮。是因为皮肤、黏膜小血管扩张及渗透性增加肤、黏膜小血管扩张及渗透性增加出现一个暂时性不足水肿反应出现一个暂时性不足水肿反应表现为大小不等风团，伴显著瘙痒，表现为大小不等风团，伴显著瘙痒，有时可伴有腹痛、腹泻和气促等症有时可伴有腹痛、腹泻和气促等症状，严重时可发生休克状，严重时可发生休克急性荨麻疹：急性荨麻疹：6 6周以内周以内慢性荨麻疹：慢性荨麻疹：6 6周以上。周以上。是指上述是指上述风风团伴瘙痒几乎天天发生，并连续团伴瘙痒几乎天天发生，并连续6 6周周以上者以上者。少数慢性荨麻疹患者也可。少数慢性荨麻疹患者也可表现为间歇性发作表现为间歇性发作（每七天最少发（每七天最少发作两次）作两次）荨麻疹指南中外指南比较第29页 荨麻疹病因荨麻疹病因食物食物鱼、虾、蟹、贝壳类、蛋类、以及部分动物肉（牛羊肉等）植物或水果类（柠檬、芒果、李子、杏子、草莓、胡桃、可可、大蒜、西红柿等）奶制品腐败食物（不新鲜食物分解产生碱性多肽可促进组胺释放）食品添加剂药品变态反应性（青霉素、磺胺类药、呋喃唑酮、血清制剂、各种疫苗制剂）直接促组胺释放（吗啡、可待因、可卡因、奎宁、阿司匹林等）其它药品感染感染隐性感染是慢性荨麻疹主要病因之一，包含细菌（金黄色葡萄球菌最多见）、真菌、病毒（呼吸道病毒、肝炎病毒等）、寄生虫等。幽门螺杆菌是否引发荨麻疹还有争论吸入物吸入物花粉、动物羽毛及皮屑、粉尘、烟、气雾剂、挥发性化学品等物理原因摩擦、压力、冷、热、日光照射、运动等摩擦、压力、冷、热、日光照射、运动等系统性系统性疾病疾病风湿热、系统性红斑狼疮、甲状腺疾病、淋巴瘤、白血病、传染性单核风湿热、系统性红斑狼疮、甲状腺疾病、淋巴瘤、白血病、传染性单核细胞增多症等细胞增多症等荨麻疹指南中外指南比较第30页荨麻疹发生机制荨麻疹发生机制1、免疫机制介导荨麻疹、免疫机制介导荨麻疹1 1）IgEIgE依赖性荨麻疹依赖性荨麻疹2）补体系统介导荨麻疹：）补体系统介导荨麻疹：C3a和和C5a 3）本身免疫性荨麻疹）本身免疫性荨麻疹2、非免疫机制、非免疫机制1）直接肥大细胞释放剂）直接肥大细胞释放剂2）花生四烯酸代谢异常）花生四烯酸代谢异常3）其它影响原因作用：其它影响原因作用：饮酒、受寒、运动等饮酒、受寒、运动等荨麻疹指南中外指南比较第31页肥大细胞活化及荨麻疹发生发展肥大细胞活化及荨麻疹发生发展荨麻疹发生机制荨麻疹发生机制荨麻疹指南中外指南比较第32页 分类分类 亚亚 类类特发性荨麻疹特发性荨麻疹急性荨麻疹急性荨麻疹慢性荨麻疹慢性荨麻疹物理性荨麻疹物理性荨麻疹冷性荨麻疹迟发压力性荨麻疹热性荨麻疹日光性荨麻疹人工荨麻疹/皮肤划痕症振动性荨麻疹/血管性水肿运动诱导荨麻疹本身免疫性荨麻疹感染相关性荨麻疹感染相关性荨麻疹其它水源性荨麻疹水源性荨麻疹胆碱能性荨麻疹胆碱能性荨麻疹接触性荨麻疹接触性荨麻疹 荨麻疹分类荨麻疹分类荨麻疹指南中外指南比较第33页荨麻疹诊疗荨麻疹诊疗 试验室检验试验室检验过敏原检测点刺试验、皮内试验特异性IgE检测IgG过敏原检测其它要慎重解读试验结果，普通体内试验意义更大，不过人工荨麻疹患者不宜进行荨麻疹试验室检验（1）荨麻疹指南中外指南比较第34页本身血清皮试（ASST）ASST是当前应用最多检测组胺释放活体试验敏感性约为70%，特异性为80%。ASST阳性提醒存在本身免疫机制操作简便，可在门诊常规使用方法：在未受累部位（通常可选前臂内侧）皮内注射0.05 ml新鲜血清，以皮内注射生理盐水作为阴性对照风团直径超出对照1.5mm即为阳性ASST只是筛查诊疗，不是确诊试验，确诊需要进行体外试验荨麻疹试验室检验（荨麻疹试验室检验（2 2）荨麻疹指南中外指南比较第35页 其它辅助检验其它辅助检验血细胞分类计数、尿液分析、肝功效检验甲状腺功效检验和甲状腺本身免疫试验嗜酸性粒细胞检验（药品、食物或寄生虫感染）ANA、血沉检验鼻窦X线检验口服食物添加剂负荷试验食物试验，食用色素和限制食谱病损皮肤活检（除外荨麻疹性血管炎）补体C4检验其它试验室检验（其它试验室检验（3 3）荨麻疹指南中外指南比较第36页荨麻疹诊疗与判别诊疗流程图荨麻疹诊疗与判别诊疗流程图荨麻疹指南中外指南比较第37页l消除或减轻症状l提升患者生活质量l降低药品副作用治疗目标 荨麻疹治疗荨麻疹指南中外指南比较第38页荨麻疹治疗普通应遵照以下三个基本步骤：荨麻疹治疗普通应遵照以下三个基本步骤：病因治疗病因治疗抗组胺治疗抗组胺治疗针对组胺及其针对组胺及其H1H1受体治疗受体治疗针对迟发相炎性介质及其受体治疗针对迟发相炎性介质及其受体治疗抑制肥大细胞释放介质抑制肥大细胞释放介质荨麻疹指南中外指南比较第39页1 1、对与感染和对与感染和/或炎症介质相关慢性荨麻疹，可尝试抗或炎症介质相关慢性荨麻疹，可尝试抗感染治疗如抗幽门螺杆菌治疗感染治疗如抗幽门螺杆菌治疗2 2、对寄生虫病和或食物和药品不耐受引发荨麻疹，灭虫、对寄生虫病和或食物和药品不耐受引发荨麻疹，灭虫、防止食用或服用可疑食物或药品也起到治疗作用，最防止食用或服用可疑食物或药品也起到治疗作用，最少有一定帮助少有一定帮助3 3、勉励患者记日志勉励患者记日志（食物日志）（食物日志）是找到刺激原因或可疑是找到刺激原因或可疑病因值得推荐方法病因值得推荐方法4 4、药品性荨麻疹，应停用致敏药品，甚至化学结构相同药品性荨麻疹，应停用致敏药品，甚至化学结构相同药品药品病因治疗病因治疗荨麻疹指南中外指南比较第40页抗组胺治疗抗组胺治疗 荨麻疹主要治疗荨麻疹主要治疗荨麻疹指南中外指南比较第41页抗组胺药化学结构分类抗组胺药可分为以下几类：抗组胺药可分为以下几类：1.单乙醇胺类：如苯海拉明单乙醇胺类：如苯海拉明2.烷基胺类：如扑尔敏烷基胺类：如扑尔敏3.乙二胺类：如派力苯乙二胺类：如派力苯4.吩噻嗪类：如异丙嗪、美喹他嗪吩噻嗪类：如异丙嗪、美喹他嗪5.哌嗪类：如羟嗪、去氯羟嗪、西替利嗪、左西替哌嗪类：如羟嗪、去氯羟嗪、西替利嗪、左西替利嗪利嗪6.哌啶类：如赛庚啶、开瑞坦、依巴斯汀哌啶类：如赛庚啶、开瑞坦、依巴斯汀荨麻疹指南中外指南比较第42页哌嗪类（哌嗪类（piperazine）羟嗪羟嗪西替利嗪西替利嗪左西替利嗪左西替利嗪哌嗪环哌嗪环哌嗪环哌嗪环哌嗪环哌嗪环荨麻疹指南中外指南比较第43页吩噻嗪类（吩噻嗪类（phenothiazine）吩噻嗪环吩噻嗪环异丙嗪异丙嗪美喹他嗪美喹他嗪荨麻疹指南中外指南比较第44页哌啶类（哌啶类（pipcridine）非索非那定非索非那定赛庚啶赛庚啶氯雷他定氯雷他定地氯雷他定地氯雷他定咪唑斯汀咪唑斯汀依巴斯汀依巴斯汀荨麻疹指南中外指南比较第45页第一代抗组胺药第一代抗组胺药治疗荨麻疹疗效确切，但因中枢镇静作用，抗胆碱能治疗荨麻疹疗效确切，但因中枢镇静作用，抗胆碱能作用等不良作用限制其临床应用。作用等不良作用限制其临床应用。在注意其禁忌征、不良反应及药品间相互作用等前提在注意其禁忌征、不良反应及药品间相互作用等前提下，仍可作为治疗荨麻疹一个选择，如苯海拉明、马下，仍可作为治疗荨麻疹一个选择，如苯海拉明、马来酸氯苯那敏（扑尔敏）、赛庚啶、去氯羟嗪等。来酸氯苯那敏（扑尔敏）、赛庚啶、去氯羟嗪等。抗组胺治疗抗组胺治疗 针对组胺及其针对组胺及其H1H1受体治疗受体治疗荨麻疹指南中外指南比较第46页第二代（非镇静或镇静作用较低）抗组胺药第二代（非镇静或镇静作用较低）抗组胺药对组胺对组胺H1H1受体亲和力有了较大提升。受体亲和力有了较大提升。分子量增大和药代动力学改变降低了天天用药次数，提升了治疗依分子量增大和药代动力学改变降低了天天用药次数，提升了治疗依从性和荨麻疹患者生活质量。从性和荨麻疹患者生活质量。含有很好安全性，如氯雷他定和及地氯雷他定、咪唑斯汀、依巴斯含有很好安全性，如氯雷他定和及地氯雷他定、咪唑斯汀、依巴斯汀、依匹斯汀、西替利嗪和左旋西替利嗪、曲普利嗪、非索非那定汀、依匹斯汀、西替利嗪和左旋西替利嗪、曲普利嗪、非索非那定等应作为治疗荨麻疹一线用药。等应作为治疗荨麻疹一线用药。不一样患者对不一样药品反应不一样（疗效个体化）。不一样患者对不一样药品反应不一样（疗效个体化）。抗组胺治疗抗组胺治疗 针对组胺及其针对组胺及其H1H1受体治疗受体治疗荨麻疹指南中外指南比较第47页急性荨麻疹治疗急性荨麻疹治疗可选取可选取1-21-2种抗组胺药种抗组胺药普通短期用药即可普通短期用药即可可联合其它药品如糖皮质激素或抗菌素可联合其它药品如糖皮质激素或抗菌素抗组胺治疗抗组胺治疗 针对组胺及其针对组胺及其H1H1受体治疗受体治疗荨麻疹指南中外指南比较第48页慢性荨麻疹治疗慢性荨麻疹治疗普通可单服抗组胺药品普通可单服抗组胺药品对于慢性荨麻疹可依据风团发生时间决定给药时间。对于慢性荨麻疹可依据风团发生时间决定给药时间。风团控制后，可连续服药月余，然后逐步减量。风团控制后，可连续服药月余，然后逐步减量。一个抗组胺药品无效时，可同时给一个抗组胺药品无效时，可同时给2 2种药种药，或换用），或换用）对顽固性荨麻疹可试用对顽固性荨麻疹可试用H1H1受体拮抗剂与受体拮抗剂与H2H2受体拮抗剂如西米受体拮抗剂如西米替丁等联合，替丁等联合，但但需深入临床循证医学证据。需深入临床循证医学证据。大剂量（大剂量（2-42-4倍剂量）抗组胺药对有些患者有益，倍剂量）抗组胺药对有些患者有益，但需要进但需要进行深入临床循证医学证据。行深入临床循证医学证据。所以，如临床上考虑要用所以，如临床上考虑要用超超出生产商推荐剂量时，假如说明书没有标明，应该取出生产商推荐剂量时，假如说明书没有标明，应该取得得病人知情同意。病人知情同意。抗组胺治疗抗组胺治疗 针对组胺及其针对组胺及其H1H1受体治疗受体治疗荨麻疹指南中外指南比较第49页抑制肥大细胞释放介质肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素有较强抑制肥大细胞介质作用，但必需长有较强抑制肥大细胞介质作用，但必需长久使用较大剂量，不良反应限制其临床应用。久使用较大剂量，不良反应限制其临床应用。酮替芬酮替芬是较强肥大细胞稳定剂，因其镇静作用而限制临床是较强肥大细胞稳定剂，因其镇静作用而限制临床应用。应用。曲尼斯特、咪唑斯汀、氯雷他定和西替利嗪曲尼斯特、咪唑斯汀、氯雷他定和西替利嗪也有一定抑制也有一定抑制肥大细胞释放介质作用。肥大细胞释放介质作用。环孢素环孢素对抑制肥大细胞介质释放也含有直接作用，但普通对抑制肥大细胞介质释放也含有直接作用，但普通不推荐作为标准治疗办法。不推荐作为标准治疗办法。抗炎症介质治疗荨麻疹指南中外指南比较第50页用于急性重症荨麻疹尤其是伴有休克患者用于急性重症荨麻疹尤其是伴有休克患者早期应用、短期应用早期应用、短期应用二者均可重复用药二者均可重复用药激素还可用于部分本身免疫性荨麻疹激素还可用于部分本身免疫性荨麻疹如发病急、皮疹广泛、有呼吸困难或有休克症状时，即刻皮下如发病急、皮疹广泛、有呼吸困难或有休克症状时，即刻皮下注射注射0.1%0.1%肾上腺素肾上腺素0.30.30.5ml0.5ml，然后用糖皮质激素和抗组胺药，然后用糖皮质激素和抗组胺药糖皮质激素与肾上腺素应用荨麻疹指南中外指南比较第51页 免疫抑制剂和其它疗法主要用于本身免疫性荨麻疹和药品性荨麻疹主要用于本身免疫性荨麻疹和药品性荨麻疹反应停，氨苯砜反应停，氨苯砜环孢菌素环孢菌素A A甲氨碟呤、硫唑嘌呤甲氨碟呤、硫唑嘌呤羟氯喹羟氯喹血浆置换和大剂量静脉注射免疫球蛋白血浆置换和大剂量静脉注射免疫球蛋白甲状腺素或甲状腺粉：用于本身免疫性甲状甲状腺素或甲状腺粉：用于本身免疫性甲状 腺炎所造成荨麻疹，可在腺炎所造成荨麻疹，可在1212周后缓解症状周后缓解症状其它药品荨麻疹指南中外指南比较第52页荨麻疹类型荨麻疹类型 一线治疗用药一线治疗用药 二线治疗用药二线治疗用药急性荨麻疹急性荨麻疹第二代非镇静抗组胺药第二代非镇静抗组胺药地赛米松地赛米松 5 510 mg/10 mg/日，连续日，连续3 3日日泼尼松，泼尼松，30mg/30mg/日，连续日，连续3 3日日泼尼松龙，泼尼松龙，40mg/40mg/日，连续日，连续3 3日日H2H2受体拮抗剂，单剂量或连续受体拮抗剂，单剂量或连续5 5日日慢性荨麻疹慢性荨麻疹第二代非镇静抗组胺药第二代非镇静抗组胺药氯雷他定氯雷他定咪唑斯汀咪唑斯汀非索非那定非索非那定西替利嗪西替利嗪依巴斯汀依巴斯汀左西替利嗪左西替利嗪地氯雷他定地氯雷他定氮卓斯汀氮卓斯汀依匹斯汀依匹斯汀单一疗法：首选：三环类抗抑郁剂（多虑平）单一疗法：首选：三环类抗抑郁剂（多虑平）酮替芬酮替芬羟基氯喹羟基氯喹氨苯砜氨苯砜柳氮磺吡啶柳氮磺吡啶甲氨蝶呤甲氨蝶呤糖皮质激素糖皮质激素次选：硝苯地平次选：硝苯地平孟鲁司特孟鲁司特华法林华法林免疫球蛋白免疫球蛋白硫唑嘌呤硫唑嘌呤紫外光疗法紫外光疗法联合治疗：联合治疗：首选：首选：第二代非镇静抗组胺药第二代非镇静抗组胺药+环孢素环孢素第二代非镇静抗组胺药第二代非镇静抗组胺药+孟鲁司特孟鲁司特第二代非镇静抗组胺药第二代非镇静抗组胺药+西咪替丁西咪替丁次选：次选：第二代非镇静抗组胺药第二代非镇静抗组胺药+司坦唑醇司坦唑醇第二代非镇静抗组胺药第二代非镇静抗组胺药+扎鲁司特扎鲁司特荨麻疹指南中外指南比较第53页荨麻疹类型荨麻疹类型 一线治疗用药一线治疗用药 二线治疗用药二线治疗用药物理性荨麻疹物理性荨麻疹人工荨麻疹人工荨麻疹第二代非镇静抗组胺药第二代非镇静抗组胺药酮替芬（参见慢性荨麻疹）酮替芬（参见慢性荨麻疹）迟发性压力性迟发性压力性荨麻疹荨麻疹第二代非镇静抗组胺药第二代非镇静抗组胺药单一疗法单一疗法首选：首选：泼尼松泼尼松202040mg40mg次选：次选：甲氨蝶呤甲氨蝶呤 柳氮磺吡啶柳氮磺吡啶联合疗法联合疗法首选：首选：孟鲁司特孟鲁司特+第二代非镇静类抗组胺药第二代非镇静类抗组胺药次选：次选：酮替芬酮替芬+尼美舒利尼美舒利严寒性荨麻疹第二代非镇静抗组胺药第二代非镇静抗组胺药冷脱敏冷脱敏赛庚啶赛庚啶酮替芬酮替芬孟鲁司特孟鲁司特日光性荨麻疹日光性荨麻疹第二代非镇静抗组胺药第二代非镇静抗组胺药羟基氯喹羟基氯喹血浆置换血浆置换大剂量丙种球蛋白大剂量丙种球蛋白特殊类型荨麻疹特殊类型荨麻疹胆碱能性荨麻疹胆碱能性荨麻疹第二代非镇静抗组胺药第二代非镇静抗组胺药酮替芬酮替芬丹那唑丹那唑荨麻疹指南中外指南比较第54页小 结分析了欧洲年荨麻疹诊疗指南和中国年荨麻疹诊疗指南分类略有差异两个指南都强调抗组胺治疗主要性两个指南都明确第二代抗组胺药是首选药欧洲指南中有荨麻疹分级概念中国指南除了第二代抗组胺药品外，还指出第一代抗组胺药品使用现实性荨麻疹指南中外指南比较第55页咪唑斯汀化学特征化学名：咪唑斯汀化学名：咪唑斯汀商品名：皿治林商品名：皿治林荨麻疹指南中外指南比较第56页咪唑斯汀 缓释技术50-70%50-70%药品药品1 1小时内快速释放，小时内快速释放，剩下药品逐步释出剩下药品逐步释出荨麻疹指南中外指南比较第57页咪唑斯汀 药代动力学50%-70%50%-70%药品药品1 1小时内快速释放，到达最大血药浓度，小时内快速释放，到达最大血药浓度，实现服药后快速控制症状实现服药后快速控制症状荨麻疹指南中外指南比较第58页咪唑斯汀双相抗过敏作用Ref:Benavides J,et al.Arzneim-Forsch/Drug Res 1995;45:551-80 抑制肥大细胞释放组胺作用抑制肥大细胞释放组胺作用 强大与组胺竞争强大与组胺竞争H1H1受体能力受体能力 抑制抑制5-5-脂氧合酶，降低迟发相白三烯生成作用脂氧合酶，降低迟发相白三烯生成作用荨麻疹指南中外指南比较第59页咪唑斯汀抗组胺强度Ref:朱大勋.中华皮肤科杂志,;3:219-20N=12N=12N=10荨麻疹指南中外指南比较第60页咪唑斯汀对组胺诱导风团抑制作用全国多中心随机双盲组胺点刺试验全国多中心随机双盲组胺点刺试验Ref:支玉香,张宏誉.中华皮肤科杂志;36(7):407-408N=250N=237荨麻疹指南中外指南比较第61页咪唑斯汀对5-酯氧合酶抑制作用Ref:sudod,et al.jpnpharmacol Ther 1998;26:155-7荨麻疹指南中外指南比较第62页咪唑斯汀对花生四烯酸诱发鼠爪水肿抑制咪唑斯汀对花生四烯酸诱发鼠爪水肿抑制Ref:付萌等.国际过敏与临床免疫学;(suppl 1):221.*鼠爪水肿体积差（鼠爪水肿体积差（mLmL）荨麻疹指南中外指南比较第63页咪唑斯汀对咪唑斯汀对TNF-aTNF-a产生抑制产生抑制Ref:Bousquet J.Allergy;55:96.荨麻疹指南中外指南比较第64页咪唑斯汀抑制中性粒细胞移行Ref:Vargaftig B B.Int Acad Blomed Drug Res 1993;6:27-32.荨麻疹指南中外指南比较第65页咪唑斯汀抑制嗜酸粒细胞皮肤浸润 Ref:Yamada N.Jpn Pharmaco Ther 1998;26:151-154.荨麻疹指南中外指南比较第66页咪唑斯汀治疗急性荨麻疹起效快速1 1小时内，咪唑斯汀快速缓解小时内，咪唑斯汀快速缓解82%82%急性荨麻疹患者瘙痒、风团急性荨麻疹患者瘙痒、风团和红晕症状和红晕症状起效率=（痊愈例数+显效例数+进步例数）/可供疗效评价总例数X100%Ref:咪唑斯汀治疗急性荨麻疹全国多中心临床协作组.中华皮肤科杂志;40(9):524-2682%荨麻疹指南中外指南比较第68页咪唑斯汀治疗慢性荨麻疹疗效治疗后，咪唑斯汀组荨麻疹发作连续时间降低优治疗后，咪唑斯汀组荨麻疹发作连续时间降低优于氯雷他定组于氯雷他定组Ref:F.Leynadier,et al.European Journal of Dermatology;10(3):205-11荨麻疹指南中外指南比较第69页咪唑斯汀长久用药Ref:Lorette G et al.JEADV;14:83-90咪唑斯汀显著改进慢性荨麻疹患者总体不适感，咪唑斯汀显著改进慢性荨麻疹患者总体不适感，改进连续改进连续1212个月个月N=211荨麻疹指南中外指南比较第70页 慢性荨麻疹诊治中问题？荨麻疹指南中外指南比较第71页D认为荨麻疹是一个疾病，而非一个症状认为荨麻疹是一个疾病，而非一个症状D将急性荨麻疹与慢性荨麻疹混为一谈将急性荨麻疹与慢性荨麻疹混为一谈D将荨麻疹，尤其是慢性荨麻疹病因归结为食将荨麻疹，尤其是慢性荨麻疹病因归结为食物过敏，而盲目禁食物过敏，而盲目禁食相关荨麻疹几个误区相关荨麻疹几个误区荨麻疹指南中外指南比较第72页问题1慢性荨麻疹病因可能与本身免疫相关，可发觉本身抗体，尤其是抗可能与本身免疫相关，可发觉本身抗体，尤其是抗甲状腺抗体（甲状腺抗体（A-TPO、A-Tg）这一部分可称为慢性）这一部分可称为慢性本身免疫性荨麻疹本身免疫性荨麻疹手术后荨麻疹：输血和输血后荨麻疹可能也是慢性手术后荨麻疹：输血和输血后荨麻疹可能也是慢性本身免疫性荨麻疹本身免疫性荨麻疹感染寄生虫、病毒、真菌、细菌感染寄生虫、病毒、真菌、细菌物理原因，称物理性荨麻疹或特殊类型荨麻疹物理原因，称物理性荨麻疹或特殊类型荨麻疹荨麻疹指南中外指南比较第73页问题2慢性荨麻疹病因诊疗对慢性荨麻疹患者进行过敏原体内外检验意义不大，对慢性荨麻疹患者进行过敏原体内外检验意义不大，因为：因为：L食物过敏原皮肤试验不准确，尤其是假阳性率较高，食物过敏原皮肤试验不准确，尤其是假阳性率较高，如皮肤试验发觉了吸入性过敏原，不能简单认为就如皮肤试验发觉了吸入性过敏原，不能简单认为就是荨麻疹病因是荨麻疹病因L低浓度食物特异性低浓度食物特异性IgE不一定有意义不一定有意义L过敏原检验排除意义大于诊疗意义过敏原检验排除意义大于诊疗意义L重点要进行本身抗体检测，尤其是重点要进行本身抗体检测，尤其是抗甲状腺抗体抗甲状腺抗体检检测测荨麻疹指南中外指南比较第74页问题问题3 3慢性荨麻疹长久治疗时间界限以及抗组胺药慢性荨麻疹长久治疗时间界限以及抗组胺药 物长久使用安全性物长久使用安全性慢性荨麻疹长久治疗没有一个明确时间界限，提议医慢性荨麻疹长久治疗没有一个明确时间界限，提议医生依据个体化标准，探索到最正确控制剂量，逐步减生依据个体化标准，探索到最正确控制剂量，逐步减量，依据病人治疗情况来决定治疗时间。量，依据病人治疗情况来决定治疗时间。关于长久治疗安全性，从教授个人经验，当前有些病关于长久治疗安全性，从教授个人经验，当前有些病人有使用抗组胺药品人有使用抗组胺药品1 12 2年，安全性都非常好，鉴于年，安全性都非常好，鉴于当前抗组胺药品上市时间都很长，没有显著可见副作当前抗组胺药品上市时间都很长，没有显著可见副作用出现。用出现。皿治林治疗皿治林治疗1212个月，患者症状连续改进，同时安全性个月，患者症状连续改进，同时安全性非常好非常好。荨麻疹指南中外指南比较第75页问题问题4 4关于增加抗组胺药品剂量问题，包含增加剂关于增加抗组胺药品剂量问题，包含增加剂 量前提，增加剂量安全性量前提，增加剂量安全性首先增加剂量是个别病人情况，而不应该是普遍情况。首先增加剂量是个别病人情况，而不应该是普遍情况。增加剂量是单用抗组胺药品无效，或者联合使用抗组胺药增加剂量是单用抗组胺药品无效，或者联合使用抗组胺药品无效情况下，同时考虑到医生自我保护，必须取得病人品无效情况下，同时考虑到医生自我保护，必须取得病人知情同意情况下才能够使用。知情同意情况下才能够使用。教授提到，除了阿司咪唑和特非拉丁有心脏毒性外，当前教授提到，除了阿司咪唑和特非拉丁有心脏毒性外，当前临床惯用抗组胺药品都有很好安全性，当前使用抗组胺药临床惯用抗组胺药品都有很好安全性，当前使用抗组胺药品在上市前都做过动物毒性试验，往往是当前临床治疗剂品在上市前都做过动物毒性试验，往往是当前临床治疗剂量上百倍才会产生毒性，治疗剂量与中毒剂量差异非常大，量上百倍才会产生毒性，治疗剂量与中毒剂量差异非常大，所以，增加剂量应该是很安全。所以，增加剂量应该是很安全。荨麻疹指南中外指南比较第76页问题问题5 5慢性荨麻疹长久治疗过程中，减量维持方法慢性荨麻疹长久治疗过程中，减量维持方法当前在慢性荨麻疹治疗中，医生在病人病情被稳定控制后，当前在慢性荨麻疹治疗中，医生在病人病情被稳定控制后，会采取阶段式逐步减量方法。会采取阶段式逐步减量方法。详细办法是采取逐步增加间隔服药时间（比如隔两日或者详细办法是采取逐步增加间隔服药时间（比如隔两日或者隔三日）或者降低每日服药剂量（减半或者三分之一）两隔三日）或者降低每日服药剂量（减半或者三分之一）两种方法。种方法。一样，减量没有标准方法，提议医生让病人自己留心观察一样，减量没有标准方法，提议医生让病人自己留心观察症状控制情况，依据病人反馈，来找到最正确减量方法。症状控制情况，依据病人反馈，来找到最正确减量方法。荨麻疹指南中外指南比较第77页问题问题4 4部分临床使用免疫调整剂评价问题部分临床使用免疫调整剂评价问题在指南中，没有提到当前临床医生使用免疫调整剂使用，在指南中，没有提到当前临床医生使用免疫调整剂使用，比如转移因子，胸腺肽等。比如转移因子，胸腺肽等。当前临床应用免疫调整剂，没有临床严格随机双盲方法当前临床应用免疫调整剂，没有临床严格随机双盲方法对照研究证实有效，所以，提议医生依据自己经验来做对照研究证实有效，所以，提议医生依据自己经验来做判断。判断。荨麻疹指南中外指南比较第78页问题问题6 6不一样抗组胺药品搭配使用问题不一样抗组胺药品搭配使用问题提议在使用两种以上抗组胺药品搭配使用时候，用不提议在使用两种以上抗组胺药品搭配使用时候，用不一样结构抗组胺药品搭配使用，而不是同种结构抗组一样结构抗组胺药品搭配使用，而不是同种结构抗组胺药品搭配。胺药品搭配。不一样抗组胺药品其选择性可能是有差异，不一样结不一样抗组胺药品其