药物性肝炎的治疗专家讲座.pptx

药品性肝炎治疗药物性肝炎的治疗第1页药品肝定义n n药品性肝炎是指因为药品或/及其代谢产物引发肝脏损害。能够发生在以往没有肝病史健康者或原来就有严重疾病病人，在使用某种药品后发生程度不一样肝脏损害。药品性肝炎占全部药品不良反应10-15%，当前最少有600各种药品可引发药品肝。药物性肝炎的治疗第2页引发药品性肝炎种类 n n1.抗生素类，如利福平、异烟肼、吡嗪酰胺、竹桃霉素、新生霉素、氯霉素、氯林可霉素、新生霉素、红霉素、螺旋霉素、四环素类等等。n n2.解热镇痛药品：阿司匹林、保泰松、扑热息痛、水杨酸类、消炎痛等。n n3.抗精神病药品：氯丙嗪、奋乃静。n n4.抗抑郁药品：阿米替林。n n5.抗癫痫药品：丙戊酸钠。药物性肝炎的治疗第3页n n6.镇静药：苯巴比妥等。n n7.抗甲亢药品：他巴唑、甲亢平、丙基硫氧嘧啶等。n n8.抗肿瘤药品：丝裂霉素、更生霉素、环磷酰胺等。n n9.降糖药品：优降糖、拜糖平等。n n10.心血管用药：异搏定、安搏律定等。n n11.中药包含青黛、川楝子、山豆根、山慈姑等。药物性肝炎的治疗第4页发病机制 n n药品及其中间代谢产物对肝脏直接毒性作用，与剂量相关，能够预知。分为直接肝损型及间接肝损型（细胞毒型、胆汁淤积型）。n n机体对药品过敏反应或对药品特异质反应，对药品本身或生成中间代谢产物过敏反应。分为过敏反应及特异性代谢。药物性肝炎的治疗第5页临床类型n n肝炎型：急性、慢性n n肝内淤胆型n n过敏型药物性肝炎的治疗第6页临床表现n n肝炎型：临床表现酷似急性病毒性肝炎，常有乏力、纳差、黄疸和血清转氨酶升高(正常230倍)，ALP和白蛋白受影响较小。高胆红素血症和凝血酶原时间处长与肝损严重度相关。病情较轻者，停药后短期能恢复(数周至数月)，重者发生肝功效衰竭，出现进行性黄疸、出血倾向和肝性脑病，常发生死亡。药物性肝炎的治疗第7页n n胆汁淤积型，其临床与试验室表现与肝内淤胆、肝外胆道梗阻相同，有发烧、黄疸、搔痒、右上腹压痛及肝肿大伴血清转氨酶较度升高、ALP显著升高(210倍)，结合胆红素显著升高(34500mol/L)，GGT及胆固醇升高。药物性肝炎的治疗第8页n n过敏反应型，常有发烧、皮疹、黄疸、淋巴结肿大，伴血清转氨酶、胆红素和ALP中度升高，药品接触史常较短(4周以内)。药物性肝炎的治疗第9页药品肝特点n n有使用可疑药品史，且给药到发病多数在1周到3个月。n n药品治疗停顿后肝脏异常消失，经常数周内可完全恢复。假如停药后临床表现在几天内消失而转氨酶在一周内下降超出50%以上，则对诊疗非常有意义。n n偶然再次给予损伤药品引发肝脏异常复发。但不可有意重新给予可疑损伤药品，非常危险。n n多伴有GGT升高。药物性肝炎的治疗第10页药品肝严重相关原因n n药品本身，临床常见引发严重肝损害药品有抗结核药及化疗药（尤其是淋巴瘤化疗）。n n原有肝脏基础n nHBsAg阳性。药物性肝炎的治疗第11页并乙肝抗痨治疗肝损害显著高于单纯肺结核n n单纯肺结核抗痨治疗肝脏受损率5.1。n n肺结核并乙肝抗痨治疗肝脏受损率49.0。n n二者比较P0.01。摘自徐风等，中华结核和呼吸杂志摘自徐风等，中华结核和呼吸杂志19951995年，年，1818（4 4）：）：212-214212-214药物性肝炎的治疗第12页HBV-DNA阳性行抗结核肝脏受损率高n nHBV-DNA103cop/L乙肝患者抗结核肝功效受损率高达81.8%。n n以上各组之间比较P0.05。摘自陈斯沧等，中华防痨杂志年，摘自陈斯沧等，中华防痨杂志年，2323（1 1）：）：30-3230-32药物性肝炎的治疗第14页我院收治药品性肝炎情况n n1995年至年共收治81例。n nHBsAg阳性者占48%。n n重型肝炎中HBsAg阳性者占64%。n nHBsAg阳性组与阴性组比较PTA有统计学差异。n n用药前肝功基本正常。n n大多数是抗结核及化疗药药物性肝炎的治疗第15页乙肝增加药品肝损害机理n n肝脏基础功效下降，解毒功效下降，增加抗痨药品肝毒性。n n部分化疗药因为抑制免疫可诱发病毒大量复制。药物性肝炎的治疗第16页肺结核合并乙型肝炎治疗标准n n亲密监测肝功效。n n尽早抗病毒治疗。n n主动护肝治疗。n n适当调整抗结核治疗方案。药物性肝炎的治疗第17页监测n n肝功效：每两周一次，ALT80U/L提议每七天查一次。n n凝血功效n nHBV-DNA定量药物性肝炎的治疗第18页治疗方案n n依据肝功效（胆红素、PTA、白蛋白、转氨酶）、HBV-DNA、肺结核情况制订方案n n护肝n n抗病毒n n抗结核药物性肝炎的治疗第19页抗病毒治疗n nHBV-DNA(+)均应使用。n n不主张使用干扰素。n n尽可能使用快速起效口服核苷类药品如恩替卡韦、替比夫定、拉米夫定。n n最好在抗结核治疗前1-2个月使用。药物性肝炎的治疗第20页抗病毒药n n恩替卡韦：起效快，价格贵，耐药率极低。起效快，价格贵，耐药率极低。n n拉米夫定：起效快，安全，价格廉价，但耐药起效快，安全，价格廉价，但耐药率高。率高。n n替比夫定：起效快，安全，价格中等，起效快，安全，价格中等，e e抗原转抗原转换率稍高，耐药率中等。换率稍高，耐药率中等。n n阿德福韦：起效慢，价格廉价，耐药率低与其起效慢，价格廉价，耐药率低与其它药品无交叉耐药，不作为主要用药，但可作为它药品无交叉耐药，不作为主要用药，但可作为其它药品耐药后替换用药。其它药品耐药后替换用药。药物性肝炎的治疗第21页护肝治疗n n肝功异常时使用n n多烯磷脂胆碱n n甘草酸制剂（有效率76.7%，其它护肝药46.7%）n n还原型谷胱甘肽药物性肝炎的治疗第22页抗结核药品选择n n在确保抗结核疗效情况下选取肝损害小药品。n n在抗病毒及护肝情况下仍出现肝损害时及时调整方案或停顿治疗。药物性肝炎的治疗第23页抗结核药品选择标准n n异烟肼、利福平、吡嗪酰胺等一线抗痨药在出现重复肝功异常时可适当调整。n n氨基糖甙类药品、乙胺丁醇、链霉素及氧氟沙星能够考虑使用。n n可用利福喷丁替换利福平，乙胺丁醇替换吡嗪酰胺，力克肺疾替换异烟肼。药物性肝炎的治疗第24页抗结核方案选择n n对轻度结核病可选取对肝影响较小药品,如INH、EMB及SM，无须冒险再发生肝损害。n n对中度结核病可选取不含RFP药品治疗。因为RFP毒性较大，相对禁忌证较多，RFP与INH联用可显著增强肝毒性，另外尽可能防止用吡嗪酰胺。n n对重度结核病可试用含利福喷丁联合药品治疗，因为它比利福平毒性低，用药次数少。药物性肝炎的治疗第25页抗结核方案选择n n含有显著肝损害原因及严重肝损害者,可选取对肝脏无显著影响或影响小药品,如EMB、氨基糖苷类、喹诺酮类、力排肺疾(或力克肺疾)及奥格门汀。n n降低药品剂量取按体重计算治疗量低限或间歇用药。药物性肝炎的治疗第26页抗结核药停药标准n n（1）ALT2ULN而3ULN,有肝损害症状或肝损害促发原因(嗜酒、肝病等)应停药。n n（2）肝功效异常伴发烧、皮疹、关节炎、嗜酸性细胞增多等过敏反应停药。n n（3）ALT3ULN、ALP1.5ULN及TB2ULN时停药。药物性肝炎的治疗第27页伴肝损害特殊情况下抗结核n n对结核病变广泛、组织破坏严重、中毒症状显著、对结核病变广泛、组织破坏严重、中毒症状显著、痰菌阳性、血行播散型结核、结核性脑膜炎或结痰菌阳性、血行播散型结核、结核性脑膜炎或结核性心包炎者，可选取乙胺丁醇核性心包炎者，可选取乙胺丁醇(EM(EM、链霉素、链霉素(SM)SM)及氧氟沙星及氧氟沙星(OFX)(OFX)治疗。治疗。n n对结核性脑膜炎可鞘内注射对结核性脑膜炎可鞘内注射INH(INH(或阿米卡星或阿米卡星)及及地塞米松。地塞米松。药物性肝炎的治疗第28页病例1梁，男，27岁，因“重复疲乏4月，再发并纳差、恶心2周”收入院。有HBsAg(+)史2年。入院后查肝功：ALT309U/L，AST689U/L。两对半：HBsAg(+)，HBeAg(+)，Anti-HBc(+)。HBV-DNA7.62106。胸片：右上肺及右下肺侵润性肺结核。诊疗：1.慢乙肝（中度），2.肺结核。药物性肝炎的治疗第29页入院后给予拉米夫定0.1qd抗病毒及甘利欣等护肝治疗，1月后复查肝功：ALT33U/L，AST30U/L，HBV-DNA1.0103。第2个月到胸科医院治疗肺结核，同时继续服用拉米夫定，期间复查肝功：ALT30-47U/L，AST29-42U/L，屡次查HBV-DNA1.0103。顺利完成抗肺结核治疗。药物性肝炎的治疗第30页例2n n郑，男，42岁，因“抗结核治疗4月后疲乏、纳差、尿黄1月，加重10余天”收入院。5年发觉HBsAg(+)，间断有肝功轻度异常。n n入院后肝功：TB121.3umol/L，DB89umol/L，ALB30g/L，ALT3258U/L，AST1703U/L。PTA25.1%。两对半：HBsAg(+)，HBeAg(-)，HBeAb(-)，Anti-HBc(+)。HBV-DNA2.19108。药物性肝炎的治疗第31页n n诊疗：1.慢重肝（乙型），2.药品性肝炎，3.肺结核。n n入院后给予大剂量甘利欣、促肝细胞生长素、还原型谷胱甘肽等护肝治疗。n n同时给予拉米夫定0.1qd抗病毒治疗。药物性肝炎的治疗第32页n n2周后查肝功：TB499.3umol/L，DB248.3umol/L，ALB35g/L，ALT236U/L，AST107U/L。PTA25.1%。n n1月后查HBV-DNA5.73103，肝功肝功：TB220.0umol/L，PTA56.8%。药物性肝炎的治疗第33页n n3月后查肝功：TB22.3umol/L，DB11.0umol/L，ALB39g/L，ALT43U/L，AST33U/L。PTA82.8%。n n六个月后再行抗结核治疗，过程顺利，肝功一直正常。药物性肝炎的治疗第34页药物性肝炎的治疗第35页