血液透析中抗凝方法专业知识培训专家讲座.pptx

血液净化抗凝治疗血液净化抗凝治疗血液透析中抗凝方法专业知识培训第1页内容定义及概述1凝血状态评定2抗凝剂选择3抗凝治疗监测4抗凝剂治疗并发症5血液透析中抗凝方法专业知识培训第2页体外循环促进凝血原因体外循环促进凝血原因低血流量高血细胞比容高超滤率透析通路再循环透析中血液或血制品输注透析中脂肪制剂输入使用中动、静脉壶空气暴露，气泡形 成，血液振荡血液透析中抗凝方法专业知识培训第3页 在评定患者凝血状态基础上，个体化选择抗凝方案，并定时监测、评定和调整抗凝方案。目标：v维持血液在透析管路和透析器中流动状态，确保血液净化顺利实施v防止体外循环凝血而引发血液丢失v预防因体外循环引发血液凝血活化所诱发血栓栓塞性疾病v预防体外循环过程中血液活化所诱发炎症反应，提升血液净化生物相容性，保障血液净化有效性和安全性定义及概述定义及概述血液透析中抗凝方法专业知识培训第4页抗凝治疗工作流程抗凝治疗工作流程血液透析中抗凝方法专业知识培训第5页内容定义及概述1凝血状态评定2抗凝剂选择3抗凝治疗监测4抗凝剂治疗并发症5血液透析中抗凝方法专业知识培训第6页一、出血性疾病发生风险一、出血性疾病发生风险v有没有血友病等遗传性出血性疾病有没有血友病等遗传性出血性疾病v是否长久使用华法林等抗凝血药品或抗血小板药品是否长久使用华法林等抗凝血药品或抗血小板药品v既往存在消化道溃疡、肝硬化、痔疮等潜在出血风险疾病既往存在消化道溃疡、肝硬化、痔疮等潜在出血风险疾病v严重创作或外科手术严重创作或外科手术24小时内小时内凝血状态评定凝血状态评定血液透析中抗凝方法专业知识培训第7页二、血栓栓塞性疾病发生风险二、血栓栓塞性疾病发生风险v患有糖尿病、系统性红斑狼疮、系统性血管炎等伴有血管内皮细胞损伤患有糖尿病、系统性红斑狼疮、系统性血管炎等伴有血管内皮细胞损伤基础疾病基础疾病v既往存在静脉血栓、脑血栓、动脉栓塞、心肌梗死等血栓栓塞性疾病既往存在静脉血栓、脑血栓、动脉栓塞、心肌梗死等血栓栓塞性疾病v有效循环血容量不足、低血压有效循环血容量不足、低血压v长久卧床长久卧床v先天性抗凝血酶先天性抗凝血酶III缺乏或合并大量蛋白尿造成抗凝血酶缺乏或合并大量蛋白尿造成抗凝血酶III从尿中丢失过从尿中丢失过多多v合并严重创伤、外科手术、急性感染合并严重创伤、外科手术、急性感染凝血状态评定凝血状态评定血液透析中抗凝方法专业知识培训第8页 检测指标检测指标检测指标检测指标凝血指标检测指标PTINR1.外源性凝血系外源性凝血系 统状态评定统状态评定 APTTCT/ACT2.内源性凝血系内源性凝血系 统状态评定统状态评定PLT计数BT3.血小板活性血小板活性 状态评定状态评定上述指标均延长，提醒共同路径异常或血中存在上述指标均延长，提醒共同路径异常或血中存在抗凝物质，此时应检测抗凝物质，此时应检测FIB、TT上述指标均缩短，提醒存在血液高凝状态，易于上述指标均缩短，提醒存在血液高凝状态，易于发生血栓栓塞性疾病发生血栓栓塞性疾病凝血状态评定凝血状态评定血液透析中抗凝方法专业知识培训第9页内容定义及概述1凝血状态评定2抗凝剂选择3抗凝治疗监测4抗凝剂治疗并发症5血液透析中抗凝方法专业知识培训第10页理想抗凝剂应具备特点：理想抗凝剂应具备特点：抗血栓形成作用较强出血危险性较小抗凝作用最好只局限于透析器中药品监测简便易行长久使用无全身不良反应使用过量应有对应拮抗药品抗凝剂选择抗凝剂选择血液透析中抗凝方法专业知识培训第11页普通肝素普通肝素 一个水溶性物质，分子量约为万道尔顿半衰期一个水溶性物质，分子量约为万道尔顿半衰期30120分钟，血透不经过透析膜，与血浆中抗凝血酶分钟，血透不经过透析膜，与血浆中抗凝血酶结成复结成复合物肝素抗凝活性主要是经过激活抗凝血酶合物肝素抗凝活性主要是经过激活抗凝血酶活性从而抑活性从而抑制制a、a、a及凝血酶活性到达抗凝目标，但不能溶及凝血酶活性到达抗凝目标，但不能溶解形成栓子经济、简便、安全解形成栓子经济、简便、安全 抗凝剂种类抗凝剂种类血液透析中抗凝方法专业知识培训第12页低分子量肝素（低分子量肝素（LMWHs）由标准肝素经化学或酶学方法降解后分离得到。伴由标准肝素经化学或酶学方法降解后分离得到。伴随肝素分子量下降，与随肝素分子量下降，与a结协力下降，而与结协力下降，而与a及及AT结协力有所增强；肝素抗栓作用主要与抑制结协力有所增强；肝素抗栓作用主要与抑制a活活性相关，抗凝作用（引发出血）则与抑制性相关，抗凝作用（引发出血）则与抑制a活性相关。活性相关。LMWHs保留较强抗栓作用而抗凝作用较弱，降低了出保留较强抗栓作用而抗凝作用较弱，降低了出血发生。血发生。抗凝剂种类抗凝剂种类血液透析中抗凝方法专业知识培训第13页几个惯用低分子量肝素几个惯用低分子量肝素吉派林吉派林低分子肝素钠注射液速避林速避林低分子肝素钙法安明法安明达肝素钠注射液克塞克塞低分子肝素钠注射液600043005000有依赖性抗a因子活性v高百分比抗a和a活性v经过抗凝血酶而增加对因子a和a抑制高抗a活性和较低抗a或抗凝血酶活性对体内外动静脉血栓形成抑制作用v快速和连续抗血栓形成作用抗血栓形成作用抗血栓形成血液透析中抗凝方法专业知识培训第14页枸橼酸钠枸橼酸钠 枸橼酸根与血中钙离子形成难解离络合物，钙离子是凝血过程中所需物质之一，血液中钙离子降低，而使血液凝固受阻 抗凝剂种类抗凝剂种类血液透析中抗凝方法专业知识培训第15页抗凝剂禁忌征抗凝剂禁忌征1.有活动性出血:如消化道、脑、眼底出血，月经过量，大面积创伤，出血危害性大。2.近期外科手术:如血管和心脏手术，肾移植、脑部手术，肾穿。3.血小板降低低于60万。4.肝素使用禁忌症:血小板降低。5.肝功效损害严重。6.凝血系统疾病。血液透析中抗凝方法专业知识培训第16页肝素或低分子肝素使用禁忌肝素或低分子肝素使用禁忌 抗凝剂种类抗凝剂种类v患者既往存在肝素或低分子肝素过敏史。v患者既往曾诊疗过肝素诱发血小板降低症(HIT)。v合并显著出血性疾病v有条件单位推荐检测患者血浆抗凝血酶活性。对于血浆抗凝血酶活性50%患者，不宜直接选择肝素或低分子肝素；应适当补充抗凝血酶制剂或新鲜血浆，使患者血浆抗凝血酶活性 50%后，再使用肝素或低分子肝素。血液透析中抗凝方法专业知识培训第17页使用禁忌：1严重肝功效障碍。2低氧血症（动脉氧分压 60 mmHg）和（或）组 织灌注不足。3代谢性碱中毒、高钠血症。枸橼酸钠使用禁忌枸橼酸钠使用禁忌血液透析中抗凝方法专业知识培训第18页抗血小板药品抗血小板药品 抗凝剂选择抗凝剂选择v存在血小板生成障碍或功效障碍患者，不宜 使用抗血小板药品；v血小板活化或凝血功效亢进患者，则应加强 抗血小板治疗。血液透析中抗凝方法专业知识培训第19页 HD、HDF、HF：首剂0.30.5mg/kg 追加510mg/h 血液灌流、血浆吸附/置换 首剂0.51.0mg/kg 追加1020mg/h CRRT：前稀释 首剂1520mg 追加510mg/h 后稀释 首剂2030mg 追加815mg/h普通普通肝素肝素低分子低分子肝素肝素枸橼枸橼酸钠酸钠无抗无抗凝剂凝剂 血液净化前4mg/dl肝素生理盐水 预冲、保留20分钟 生理盐水500ml冲洗 血液净化治疗过程中每3060min，给予100200ml NS冲洗管路和滤器 普通6080U/kg iv 无需追加剂量 CRRT可每46h给予 3040U/kg iv 4%枸橼酸钠180ml/h滤器前连续注入，控制滤器后钙浓度0.250.35mmol/L；静脉端0.056mmol/L氯化钙生理盐水40ml/h,控制体内游离Ca浓度1.01.35mmol/L抗凝剂剂量抗凝剂剂量血液透析中抗凝方法专业知识培训第20页肝素生理盐水浸肝素生理盐水浸泡透析器和血路泡透析器和血路管：血液透析开管：血液透析开始前先以肝素生始前先以肝素生理盐水浸泡和循理盐水浸泡和循环环1520min。连续给药法连续给药法2.肝素肝素500IU/h 动动脉管路连续给药脉管路连续给药血透结束前血透结束前30分钟分钟停用肝素停用肝素1.体内首剂肝素：血体内首剂肝素：血透开始前肝素透开始前肝素0.30.5mg/kg从静脉从静脉端一次推注端一次推注抗凝剂给药方法抗凝剂给药方法常规肝素抗凝法血液透析中抗凝方法专业知识培训第21页内容定义及概述1凝血状态评定2抗凝剂选择3抗凝治疗监测4抗凝剂治疗并发症5血液透析中抗凝方法专业知识培训第22页v肝素：透析过程中ACT/APTT维持于治疗前1.52.5倍，治疗结束后基本恢复治疗前水平。v低分子肝素：可采取抗凝血因子Xa活性监测v枸橼酸钠：透析过程中ACT/APTT维持于治疗前1.52.5倍，治疗结束后基本恢复治疗前水平。v第一次进行血液净化患者，推荐血液净化治疗前、中、后全方面监测凝血状态v一旦确定患者抗凝药品种类和剂量，定时评定（13个月）抗凝剂监测抗凝剂监测血液透析中抗凝方法专业知识培训第23页内容定义及概述1凝血状态评定2抗凝剂选择3抗凝治疗监测4抗凝剂治疗并发症5血液透析中抗凝方法专业知识培训第24页包含：透析器和管路凝血；透析过程中或结束后发生血栓栓 塞性疾病常见原因：1）患者存在出血倾向而没有应用抗凝剂2）透析过程中抗凝剂量不足3）患者先天性或因大量蛋白尿引发抗凝血酶III不足或缺乏，而选择普通肝素或低分子肝素作为抗凝药品抗凝不足引发并发症抗凝不足引发并发症抗凝治疗并发症抗凝治疗并发症血液透析中抗凝方法专业知识培训第25页预防及处理1）合并出血或出血高危风险患者，有条件可选择枸橼酸钠；采取无抗凝剂时应加强滤器和管路监测，加强NS冲洗。2）血液净化前充分评定患者凝血状态，确立个体化抗凝治疗方案3）有条件单位可在血液净化治疗前检测血浆抗凝血酶III活性4）发生滤器凝血后应及时更换滤器，出现血栓栓塞性并发症患者应给予适当抗凝、促纤溶治疗。抗凝不中引发并发症抗凝不中引发并发症抗凝治疗并发症抗凝治疗并发症血液透析中抗凝方法专业知识培训第26页常见原因：1）抗凝剂剂量过大2）合并出血性疾病预防与处理1）血液净化前充分评定患者凝血状态2）在对患者血液透析前和过程中凝血状态检测和评定基础上，确立个体化抗凝治疗方案3）发生出血患者，重新评定凝血状态，停顿或降低抗凝药品剂量4）针对病因处理，并针对不一样抗凝剂给予对应拮抗治疗出血出血抗凝治疗并发症抗凝治疗并发症血液透析中抗凝方法专业知识培训第27页1.血小板降低症发生后禁止肝素类制剂2.过敏反应:罕见.3.高脂血症、骨质疏松低分子肝素较少发生4.激活补体，引发白细胞下降，脱发.肝素不良反应肝素不良反应抗凝剂本身药品不良反应抗凝剂本身药品不良反应血液透析中抗凝方法专业知识培训第28页 鱼精蛋白不良反应鱼精蛋白不良反应1.过敏反应：甚至过敏性休克。2.心律失常：在注射速度快引发，包含心脏骤 停，呼吸抑制等。3.出血：过量可引发血液透析中抗凝方法专业知识培训第29页高钠血症:1mmol枸橼酸钠含3mmol钠低钙血症:静脉补充氯化钙.代谢性碱中毒：参加三羧酸循环，最终 生成碳酸氢根过量引发毒性反应:如 恶心,肌肉痉挛,手足抽搐和低血压等.应严密监测血枸橼 酸浓度.凝血枸橼酸钠不良反应枸橼酸钠不良反应抗凝剂本身药品不良反应抗凝剂本身药品不良反应血液透析中抗凝方法专业知识培训第30页无肝素透析关键点无肝素透析关键点1.上机之前，问询患者有没有出血倾向(如黑便、眼底出血、牙龈出血、皮下淤斑)，选择无肝素透析或降低肝素用量。2.如有体外循环凝血，回血，决定是否需要更换管路及透析器重新透析，追加抗凝剂用量由医生决定3.透析结束后，观察管道及滤器堵塞来判断病人是否充分抗凝，如管道及滤器堵塞汇报医生，调整抗凝剂用量血液透析中抗凝方法专业知识培训第31页体外循环凝血征象血液发黑透析器中有阴影或黑色条纹动静脉壶中出现泡沫，继之血凝块形成血液快速充满传感监测器透析器后静脉管路中血液不能继续进入静脉壶而倒灌入管道路部分透析器动脉端口出现血凝块血液透析中抗凝方法专业知识培训第32页v为便于观察，动静脉滤网液面在处较为合理。若发觉有血凝块附着于动静脉管路壁上，不要敲拍透析器，预防血凝块堵塞透析器。v无肝素透析时，不应在动脉管路上输血和输注脂肪乳剂，可增加透析器凝血危险。无肝素透析技术及护理无肝素透析技术及护理血液透析中抗凝方法专业知识培训第33页谢 谢血液透析中抗凝方法专业知识培训第34页