血管通路的使用和维护专家讲座.pptx

血管通路使用及维护血管通路使用及维护血管通路的使用和维护第1页暂时性血管通路暂时性血管通路 直接动静脉穿刺：足背动脉、直接动静脉穿刺：足背动脉、桡动脉、桡动脉、股静脉股静脉 中心静脉插管中心静脉插管半永久性血管通路半永久性血管通路：带带Cuff中心静脉插管中心静脉插管永久性血管通路永久性血管通路 自体动静脉内瘘自体动静脉内瘘移植物动静脉内瘘移植物动静脉内瘘 材料首选聚四氟乙烯（材料首选聚四氟乙烯（PTFE），），较其它生物材料有退化慢，使用时间长，轻易取得等较其它生物材料有退化慢，使用时间长，轻易取得等优点。优点。血管通路分类血管通路分类血管通路的使用和维护第2页自体动静脉内瘘为第一选择自体动静脉内瘘为第一选择其次为合成物动静脉内瘘其次为合成物动静脉内瘘带袖套中心静脉插管带袖套中心静脉插管血管通路的使用和维护第3页三种插管方式比较三种插管方式比较股静脉股静脉 锁骨下静脉锁骨下静脉 颈内静脉颈内静脉技术难度技术难度易易难难 中等中等 使用时间使用时间2周周延长延长 延长延长 患者活动患者活动受限受限不受限不受限 不受限不受限并发症并发症少且轻少且轻严重、血气胸、严重、血气胸、狭窄狭窄 较轻较轻感染率感染率高高低低低低 血流量血流量低低较高较高 高高血管通路的使用和维护第4页优点优点插管后即可使用，较易实施插管后即可使用，较易实施部位部位颈内静脉颈内静脉 锁骨下静脉锁骨下静脉股静脉股静脉中心静脉插管中心静脉插管血管通路的使用和维护第5页半永久性血管通路半永久性血管通路部部 位：同无袖套中心静脉插管，位：同无袖套中心静脉插管，首选右侧颈内静脉。首选右侧颈内静脉。适应症：适应症：等候永久性血管通路成熟。等候永久性血管通路成熟。需血透，但无法行内瘘手术者。需血透，但无法行内瘘手术者。大于大于3周以上暂时性血管通路周以上暂时性血管通路,如急性肾衰，短期如急性肾衰，短期内肾移植等。内肾移植等。血管通路的使用和维护第6页血管通路的使用和维护第7页感染感染 导管功效不良导管功效不良血栓形成血栓形成导管位置不良导管位置不良导管脱出导管脱出出血出血插管并发症插管并发症血管通路的使用和维护第8页感染感染 出口感染：表现为出口处皮肤红肿，疼痛，有出口感染：表现为出口处皮肤红肿，疼痛，有脓性分泌物。加强消毒、换药，局部使用抗生脓性分泌物。加强消毒、换药，局部使用抗生素。素。隧道感染：隧道感染：延隧道肿胀，疼痛，常有脓性分泌延隧道肿胀，疼痛，常有脓性分泌物流出。抗生素物流出。抗生素2周。严重者拔管。周。严重者拔管。插管并发症插管并发症血管通路的使用和维护第9页感染感染全身感染：全身感染：发烧、寒战。留血培养。肝素抗生发烧、寒战。留血培养。肝素抗生素封管；静脉用抗生素，素封管；静脉用抗生素，3672小时，无效拔小时，无效拔管。症状缓解，且无出口及隧道感染者可换管，管。症状缓解，且无出口及隧道感染者可换管，并静脉用抗生素并静脉用抗生素3周。置入新长久导管，必需周。置入新长久导管，必需在抗生素疗程结束，血培养阴性在抗生素疗程结束，血培养阴性48小时后，方小时后，方可进行。可进行。插管并发症插管并发症血管通路的使用和维护第10页 功效不良功效不良血栓形成血栓形成 处理处理溶栓溶栓 换管换管预防：肝素封管剂量准确，定时溶栓。预防：肝素封管剂量准确，定时溶栓。插管并发症插管并发症血管通路的使用和维护第11页溶栓方案溶栓方案方案一方案一K/DOQI尿激酶使用方案：尿激酶使用方案：尽可能吸出导尽可能吸出导管内肝素，用管内肝素，用3ml或更小注射器迟缓注射尿激酶或更小注射器迟缓注射尿激酶5000u/ml,共共1ml进入堵塞导管，每进入堵塞导管，每10分钟注射生分钟注射生理盐水理盐水0.3ml共共2次，使尿激酶抵达导管远端，抽吸次，使尿激酶抵达导管远端，抽吸导管，可重复操作导管，可重复操作血管通路的使用和维护第12页 方案二：方案二：尿激酶尿激酶10000u/ml，1ml/h速度泵注速度泵注3-4h方案三：方案三：尿激酶尿激酶10000u/ml封管。封管。30分钟至分钟至3小时，抽出，继续透析或肝素封管小时，抽出，继续透析或肝素封管溶栓方案溶栓方案血管通路的使用和维护第13页 导管位置不良导管位置不良 机械性梗阻机械性梗阻处理：旋转导管、动静脉反接、改变病人体位处理：旋转导管、动静脉反接、改变病人体位插管并发症插管并发症血管通路的使用和维护第14页 导管脱出导管脱出处理处理 少许脱出，严格消毒后复位少许脱出，严格消毒后复位 大量脱出，拔管大量脱出，拔管预防预防 检验固定是否牢靠；涤纶套是否脱出；检验固定是否牢靠；涤纶套是否脱出；若有脱线，及时补缝，防止牵拉导管若有脱线，及时补缝，防止牵拉导管插管并发症插管并发症血管通路的使用和维护第15页 出血出血 早期并发症，插管不顺利或误伤动脉。早期并发症，插管不顺利或误伤动脉。处理处理 局部冷敷压迫止血；推迟透析或无肝素透局部冷敷压迫止血；推迟透析或无肝素透析。析。插管并发症插管并发症血管通路的使用和维护第16页 接管技术接管技术封管技术封管技术置管创面护理置管创面护理洗澡方法洗澡方法导管护理导管护理血管通路的使用和维护第17页接管技术接管技术：严格执行无菌操作严格执行无菌操作戴无菌手套，铺无菌治疗巾戴无菌手套，铺无菌治疗巾安尔碘棉球消毒管口、管路接头，肝素帽一次安尔碘棉球消毒管口、管路接头，肝素帽一次性使用性使用接管时，患者头偏向无插管一侧，尽可能少暴接管时，患者头偏向无插管一侧，尽可能少暴露管腔露管腔各接头处用无菌纱布包裹，无菌治疗巾覆盖各接头处用无菌纱布包裹，无菌治疗巾覆盖导管护理导管护理血管通路的使用和维护第18页封管技术封管技术：冲净管腔内残留血液冲净管腔内残留血液注满肝素盐水注满肝素盐水肝素盐水浓度个体化肝素盐水浓度个体化拧紧肝素帽拧紧肝素帽通常通常4872小时小时 导管护理导管护理血管通路的使用和维护第19页置管创面护理置管创面护理观察创口处有没有出血、红肿、渗出和观察创口处有没有出血、红肿、渗出和导管滑脱导管滑脱去除结痂去除结痂严格消毒创口周围皮肤及导管严格消毒创口周围皮肤及导管覆盖无菌透气贴膜覆盖无菌透气贴膜导管护理导管护理血管通路的使用和维护第20页洗澡方法洗澡方法导管护理导管护理血管通路的使用和维护第21页永久性血管通路永久性血管通路动静脉内瘘动静脉内瘘部位部位腕部：桡动脉腕部：桡动脉头静脉（首选）、桡动脉头静脉（首选）、桡动脉贵要静脉贵要静脉、尺动脉、尺动脉贵要静脉贵要静脉 鼻咽窝内瘘鼻咽窝内瘘肘部：肱动脉肘部：肱动脉头静脉，肱动脉头静脉，肱动脉贵要静贵要静脉，肱动脉脉，肱动脉肘正中静脉肘正中静脉腕部为第一选择，其次是肘部。腕部为第一选择，其次是肘部。血管通路的使用和维护第22页永久性血管通路永久性血管通路动静脉内瘘动静脉内瘘吻合方式吻合方式端端吻合端端吻合侧侧吻合侧侧吻合端侧吻合端侧吻合血管通路的使用和维护第23页永久性血管通路永久性血管通路动静脉内瘘动静脉内瘘内瘘成熟时间内瘘成熟时间自体动静脉内瘘最少自体动静脉内瘘最少1个月，最好个月，最好34个月使用个月使用移植物内瘘最少移植物内瘘最少2周，最好周，最好36周使用周使用促进内瘘成熟办法促进内瘘成熟办法能够增加内瘘侧手或肢体血流量活动，如捏橡皮能够增加内瘘侧手或肢体血流量活动，如捏橡皮球（用或不用止血带）球（用或不用止血带）阻断主要静脉侧支阻断主要静脉侧支血管通路的使用和维护第24页永久性血管通路永久性血管通路动静脉内瘘动静脉内瘘内瘘并发症内瘘并发症血管狭窄血管狭窄血栓形成血栓形成感染感染动脉瘤形成动脉瘤形成窃血综合征窃血综合征手肿胀综合征手肿胀综合征充血性心力衰竭充血性心力衰竭血管通路的使用和维护第25页内瘘并发症内瘘并发症血管狭窄血管狭窄 原因：原因：与假性动脉瘤形成与穿刺损伤相关。与假性动脉瘤形成与穿刺损伤相关。表现表现：连续手臂肿胀，血管通路部位搏动及震颤性质改：连续手臂肿胀，血管通路部位搏动及震颤性质改变，透析时穿刺困难，管路易凝血，拔针后不易止血，变，透析时穿刺困难，管路易凝血，拔针后不易止血，透析中静脉压升高，动脉负压升高。透析中静脉压升高，动脉负压升高。处理处理：经皮腔内血管成形术（：经皮腔内血管成形术（PTCA）；部分弹性狭窄）；部分弹性狭窄可放支架；外科手术修复。可放支架；外科手术修复。血管通路的使用和维护第26页血栓形成血栓形成 形成原因形成原因：早期与血管条件、手术技术性原因相关。晚：早期与血管条件、手术技术性原因相关。晚期与重复穿刺，静脉壁内膜损伤及压迫止血不妥，局部期与重复穿刺，静脉壁内膜损伤及压迫止血不妥，局部动脉瘤形成相关。而高凝状态及低血压也加速了血栓形动脉瘤形成相关。而高凝状态及低血压也加速了血栓形成成表现表现：震颤、杂音减弱或消失，急性期可有吻合口一过：震颤、杂音减弱或消失，急性期可有吻合口一过性疼痛性疼痛处理处理：药品溶栓；外科手术取栓；移植物血管外科手术：药品溶栓；外科手术取栓；移植物血管外科手术搭桥；重新做瘘搭桥；重新做瘘内瘘并发症内瘘并发症血管通路的使用和维护第27页内瘘并发症内瘘并发症感染感染移植物血管感染可用抗生素移植物血管感染可用抗生素+外科手术治疗，切除外科手术治疗，切除或部分切除移植物。或部分切除移植物。自体动静脉内瘘感染少见，与操作消毒不严格及自体动静脉内瘘感染少见，与操作消毒不严格及针眼污染相关，普通抗生素治疗敏感，如有脓栓针眼污染相关，普通抗生素治疗敏感，如有脓栓形成，放弃内瘘。形成，放弃内瘘。血管通路的使用和维护第28页内瘘并发症内瘘并发症动脉瘤形成动脉瘤形成 原因：重复定点穿刺；过早使用内瘘；内瘘管近原因：重复定点穿刺；过早使用内瘘；内瘘管近心端狭窄。心端狭窄。危害：可使用血管降低；易形成血栓；继发感染危害：可使用血管降低；易形成血栓；继发感染以及破裂出血以及破裂出血处理：因不易止血，尽可能降低穿刺动脉瘤部位，处理：因不易止血，尽可能降低穿刺动脉瘤部位，普通只需用一弹性护腕保护，影响血流时切除普通只需用一弹性护腕保护，影响血流时切除。血管通路的使用和维护第29页内瘘并发症内瘘并发症窃血综合征窃血综合征 原因：动静脉短路，末梢血流量不足原因：动静脉短路，末梢血流量不足表现：轻者手指末端苍白、发凉、麻木，重者手表现：轻者手指末端苍白、发凉、麻木，重者手部疼痛。其出现虽与内瘘手术方式相关，但糖尿部疼痛。其出现虽与内瘘手术方式相关，但糖尿病、动脉粥样硬化、周围血管病变患者更易发生。病、动脉粥样硬化、周围血管病变患者更易发生。改侧侧吻合为端侧吻合，可使手缺血症状改进。改侧侧吻合为端侧吻合，可使手缺血症状改进。血管通路的使用和维护第30页内瘘并发症内瘘并发症手肿胀综合征手肿胀综合征 原因：因瘘口近心端狭窄或侧侧吻合口过大，造原因：因瘘口近心端狭窄或侧侧吻合口过大，造成远端（手部）静脉压增高，静脉回流受阻，手成远端（手部）静脉压增高，静脉回流受阻，手部水肿。部水肿。处理：改侧侧吻合为端侧吻合；结扎远端静脉；处理：改侧侧吻合为端侧吻合；结扎远端静脉；扩张狭窄静脉；重新做瘘。扩张狭窄静脉；重新做瘘。血管通路的使用和维护第31页内瘘并发症内瘘并发症充血性心衰充血性心衰 原因：原因：一个成熟内瘘血流量可达一个成熟内瘘血流量可达400ml/min。上臂或大腿造瘘患者能够引发心衰，前臂内瘘发上臂或大腿造瘘患者能够引发心衰，前臂内瘘发生心衰者少见。生心衰者少见。一旦发生可采取内瘘包扎压迫，必要时外科手术一旦发生可采取内瘘包扎压迫，必要时外科手术缩小瘘口。缩小瘘口。血管通路的使用和维护第32页内瘘护理内瘘护理把握内瘘首次使用时间把握内瘘首次使用时间 内瘘成熟后使用。若特殊情况，必须提前使用，内瘘成熟后使用。若特殊情况，必须提前使用，穿刺时须一针见血。回路用其它血管，拔针前，穿刺时须一针见血。回路用其它血管，拔针前，摸清血管走行，将纱布叠成小长方块，纱布块中摸清血管走行，将纱布叠成小长方块，纱布块中上上1/3处置于皮肤穿刺点上，纱布块纵轴、操作者处置于皮肤穿刺点上，纱布块纵轴、操作者按压手指纵轴与血管纵轴平行，垂直按压，穿刺按压手指纵轴与血管纵轴平行，垂直按压，穿刺针没有拔出之前不要压迫。针没有拔出之前不要压迫。血管通路的使用和维护第33页内瘘护理内瘘护理有计划地合理使用血管，有计划地合理使用血管，防止定点穿刺。排队式防止定点穿刺。排队式或阶梯式穿刺。或阶梯式穿刺。掌握穿刺技巧，提升穿刺技术。掌握穿刺技巧，提升穿刺技术。动静脉血管通动静脉血管通路穿刺技术路穿刺技术(K/DOQI)正确压迫止血方法。正确压迫止血方法。推荐使用透明胶带结合指压推荐使用透明胶带结合指压法。弹力绷带使用方法。法。弹力绷带使用方法。血管通路的使用和维护第34页内瘘护理内瘘护理预防透析中和透析后低血压预防透析中和透析后低血压。适当控制体重，。适当控制体重，防止因过多脱水而引发低血压防止因过多脱水而引发低血压，透析中低血压及，透析中低血压及时纠正。透析后血压低时，更应注意压迫止血时间时纠正。透析后血压低时，更应注意压迫止血时间和力度和力度。长久慢性低血压患者要注意手部锻炼。长久慢性低血压患者要注意手部锻炼。保持瘘管血流通畅。保持瘘管血流通畅。有内瘘侧肢体不能受压，日有内瘘侧肢体不能受压，日常外出，手袋、篮子不能挎在瘘侧前臂，睡觉时勿常外出，手袋、篮子不能挎在瘘侧前臂，睡觉时勿将通路侧肢体压在身下，冬季注意保暖。将通路侧肢体压在身下，冬季注意保暖。血管通路的使用和维护第35页内瘘护理内瘘护理穿刺时严格无菌操作穿刺时严格无菌操作。预防局部感染，穿刺点保。预防局部感染，穿刺点保持清洁、干燥。持清洁、干燥。教会病人教会病人天天尤其是出现低血压、眩晕后应触摸天天尤其是出现低血压、眩晕后应触摸或听血管震颤及杂音，若有改变，及时就医。或听血管震颤及杂音，若有改变，及时就医。血管通路的使用和维护第36页动静脉血管通路穿刺技术动静脉血管通路穿刺技术清洁皮肤后，向穿刺反方向拉紧皮肤清洁皮肤后，向穿刺反方向拉紧皮肤以以45度角穿刺血管移植物动静脉内瘘度角穿刺血管移植物动静脉内瘘以以25度角穿刺自体血管动静脉内瘘度角穿刺自体血管动静脉内瘘一旦穿入血管应该：一旦穿入血管应该：斜面向上迟缓进针斜面向上迟缓进针快速将针翻转快速将针翻转180度，斜面向下迟缓进针度，斜面向下迟缓进针到达需要深度，将针翻转到达需要深度，将针翻转180度度固定穿刺针在穿刺时角度或与穿刺时靠近角度固定穿刺针在穿刺时角度或与穿刺时靠近角度拔出穿刺针角度与穿刺时角度类似拔出穿刺针角度与穿刺时角度类似切记在针没有拔出之前不要压迫切记在针没有拔出之前不要压迫血管通路的使用和维护第37页