阵发性室上性心动过速专家讲座.pptx

阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速paroxysmal tachycardia阵发性室上性心动过速第1页概述概述阵阵发发性性室室上上性性心心动动过过速速简简称称室室上上速速。大大部部分分室室上上速速由由折折返返机机制制引引发发，折折返返可可发发生生在在窦窦房房结结、房房室室结结与与心心房房，分分别别称称为为窦窦房房折折返返性性心心动动过过速速、房房室室结结内内折折返返性性心心动动过过速速与与心心房房折折返返性性心心动动过过速速。另另外外，利利用用隐隐匿匿性性房房室室旁旁路路逆逆行行传传导导房房室室折折返返性性心心动动过过速速习习惯惯上上亦亦归归属属室室上上速速范范围围，但但折折返返回回路路并并不不局局限限于于房房室室交交界界区区。所所以以，阵阵发发性性室室上上性性心心动动过过速速这这一一名名称称，包包含含属属于于不不一一样样发发病病机机制制、解解剖剖上上并并非非局局限限于于房房室室结结及及其其以以上上部部位位不不一一样样类类别别心心动动过过速速。在在全全部部室室上上速速病病例例中中，房房室室结结内内折折返返性性心心动动过过速速与与利利用用隐隐匿匿性性房房室室旁旁路路房房室室折折返返性性心心动动过速过速约占约占90%以上。以上。阵发性室上性心动过速第2页阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速（paroxysmal supraventricular tachycardia）n是一类以折返为发生机制心律失常总称n依据折返部位分为4种，其中后二者占90%以上 窦房结折返性心动过速 心房内折返性心动过速 房室结内折返性心动过速（AVNRT）房室折返性内心动过速（AVRT）阵发性室上性心动过速第3页n房室结内折返性心动过速房室结内折返性心动过速(atrioventricular nodal reentrant tachycardia,AVNRT)是最常见阵发性是最常见阵发性室上性心动过速类型。室上性心动过速类型。阵发性室上性心动过速第4页病因病因患者通常无器质性心脏病表现，不一样性患者通常无器质性心脏病表现，不一样性别与年纪均可发生。别与年纪均可发生。阵发性室上性心动过速第5页房室结双径路形成生理学基础n在大多数患者能证实存在房室结双径路。房室结双径路是指:(快)路径传导速度快而不应期长;(慢)路径传导速度迟缓而不应期短。最常见房室结内折返性心动过速类型是经过慢路径下传，快路径逆传。其发生机制以下:当房性期前收缩发生于适当初间，下传时受阻于快径路(因不应期较长)，遂经慢路径前向传导至心室，因为传导迟缓，使原先处于不应期快路径取得足够时间恢复兴奋性，冲动经快路径返回心房，产生单次心房回波，若重复折返，便可形成心动过速。因为整个折返回路局限在房室结内，故称为房室结内折返性心动过速。阵发性室上性心动过速第6页nA.窦性心律时冲动沿路径前传至心室，PR间期正常。冲动同时循路径前传，但遭遇不应期未能抵达希氏束阵发性室上性心动过速第7页nB、房性性期前收缩受阻于路径，由路径迟缓传导至心室，PR间期延长。因为传导迟缓，路径有足够时间恢复兴奋性，冲动经路径逆向传导返回心房，完成单次折返，产生一个心房回波;阵发性室上性心动过速第8页nC、心房回波再循路径前传，折返连续，引发房室结内折返性心动过速阵发性室上性心动过速第9页可见，每一次窦性激动经双径房室结下传时，实际结果是经快径路将指令传到了心室，与只有一条径路房室结无异 阵发性室上性心动过速第10页n假设有一提前间期(配对间期)为500ms房性早博抢夺窦房结领导权，房早下传至房室结双径时，会出现什么情况？阵发性室上性心动过速第11页n假设有一提前间期(配对间期)为500ms房性早博抢夺窦房结领导权，房早下传至房室结双径时，此时慢径路、快径路都过了上一次窦性激动下传心室过程中造成不应期，所以该房早照样沿快径路下传，P-R间期正常。阵发性室上性心动过速第12页n假设另一个房性早搏提前太早了，其配对间期为300ms,抢夺窦房结领导权，房早下传至房室结双径时，会出现什么情况？n 阵发性室上性心动过速第13页n假设另一个房性早搏，其配对间期为300ms,即使可使心房除极产生P波，但在经房室结下传心室过程中，因慢径路、快径路都还没过上一次窦性激动下传时产生不应期，所以造成房性早搏未下传!阵发性室上性心动过速第14页n假设有一房性早搏其配对间期为380ms 房早下传至房室结双径时，会出现什么情况？阵发性室上性心动过速第15页n假设有一房性早搏其配对间期为380ms，此时则有可能诱发心动过速发作。阵发性室上性心动过速第16页阵发性室上性心动过速第17页临床表现临床表现 1 1、室上性心动过速室上性心动过速：突发突止突发突止，连续时，连续时 间长短不一。间长短不一。症状症状：心悸、焦虑不安、眩晕、晕厥、心：心悸、焦虑不安、眩晕、晕厥、心 绞痛、心力衰竭、休克。绞痛、心力衰竭、休克。体征体征：心尖区第一心音强度恒定，：心尖区第一心音强度恒定，心律绝心律绝 对规则。对规则。阵发性室上性心动过速第18页心电图检验心电图检验心率心率150-250次次/分，节律规则分，节律规则（多在（多在200次次/min以下）以下）；QRS波群形态与时限均正常，波群形态与时限均正常，但发生室内差异性传导或但发生室内差异性传导或原有束支传导阻滞时，原有束支传导阻滞时，QRS波群形态异常；波群形态异常；P波为逆行性波为逆行性(II、III.aVF导联倒置导联倒置)，常埋藏于，常埋藏于QRS波群内或位于其终末部分，波群内或位于其终末部分，P波与波与QRS波群保持固定关波群保持固定关系，系，心动过速时心房与心室几乎同时激动，在2/3病例中P波融入QRS波中而见不到P波，仅l/3病例P波紧随QRS波之后(R后P)，RP70ms，部分病例在V1导联QRS波终末部有小r波。实为P波一部分；起始突然，起始突然，通常由一个房性期前收缩触发，其下传通常由一个房性期前收缩触发，其下传PR间间期显著延长，随之引发心动过速发作期显著延长，随之引发心动过速发作(试验室可复制出该试验室可复制出该种心动过速）。种心动过速）。阵发性室上性心动过速第19页阵发性室上性心动过速心电图特征：1.P波不能明视2.快速整齐QRS波群为室上性，频率160220次/分阵发性室上性心动过速第20页阵发性室上性心动过速第21页阵发性室上性心动过速第22页治疗治疗（1）急性发作期：急性发作期：A、刺激迷走神经：、刺激迷走神经：如患者心功效与血压正如患者心功效与血压正常，可先尝试刺激迷走神经方法。颈动脉常，可先尝试刺激迷走神经方法。颈动脉窦按摩窦按摩(患者取仰卧位，先行右侧，每次患者取仰卧位，先行右侧，每次5-10秒，切莫双侧同时按摩秒，切莫双侧同时按摩)、诱导恶心、诱导恶心、面部浸入水中。面部浸入水中。阵发性室上性心动过速第23页治疗B、抗心律失常药品：、抗心律失常药品：、腺昔与钙通道阻滞剂：首选治疗药品为腺昔、腺昔与钙通道阻滞剂：首选治疗药品为腺昔(6-12mg快速静注快速静注)，起效快速，副作用为胸部压迫感、，起效快速，副作用为胸部压迫感、呼吸困难、面部潮红、窦性心动过缓、房室传导阻滞呼吸困难、面部潮红、窦性心动过缓、房室传导阻滞等。因为其半衰期短于等。因为其半衰期短于6秒，副作用即使发生亦很快消秒，副作用即使发生亦很快消失。如腺昔无效可改静注维拉帕米失。如腺昔无效可改静注维拉帕米(首次首次5mg，无效时，无效时隔隔10分钟再注分钟再注5mg。)或地尔硫草或地尔硫草0.25-0.35mg/kg)。上述药品疗效达。上述药品疗效达90%以上。如患者合并心力衰以上。如患者合并心力衰竭、低血压或为宽竭、低血压或为宽QRS波心动过速，还未明确室上性波心动过速，还未明确室上性心动过速诊疗时，不应选取钙拮抗剂，宜选取腺昔静心动过速诊疗时，不应选取钙拮抗剂，宜选取腺昔静注。注。阵发性室上性心动过速第24页治疗、洋地黄与、洋地黄与受体阻滞剂受体阻滞剂 静注洋地黄静注洋地黄(如毛花如毛花昔昔C 0.4-0.8mg静注，以后每静注，以后每2-4小时小时0.2-0.4mg,24小时总量在小时总量在1.6mg以内以内)可终止发可终止发作。当前洋地黄已较少应用，但心功效不全患作。当前洋地黄已较少应用，但心功效不全患者仍作首选。者仍作首选。受体阻滞剂也能有效终止心动受体阻滞剂也能有效终止心动过速，但应防止用于失代偿心力衰竭、支气管过速，但应防止用于失代偿心力衰竭、支气管哮喘患者。并以选取短效哮喘患者。并以选取短效受体阻滞剂如艾司受体阻滞剂如艾司洛尔洛尔50-200ug/（kg.min）较为适当。）较为适当。阵发性室上性心动过速第25页治疗、普罗帕酮、普罗帕酮1-2mg/kg静脉注射。静脉注射。、其它药品合并低血压者可应用升压药、其它药品合并低血压者可应用升压药品品(如去氧肾上腺素、甲氧明或间羟胺如去氧肾上腺素、甲氧明或间羟胺)，经过反射性兴奋迷走神经终止心动过，经过反射性兴奋迷走神经终止心动过速。但老年患者、高血压、急性心肌梗速。但老年患者、高血压、急性心肌梗死等禁忌。死等禁忌。阵发性室上性心动过速第26页治疗C、食管心房调搏术常能有效中止发作。食管心房调搏术常能有效中止发作。直流电复律直流电复律 当患者出现严重心绞痛、当患者出现严重心绞痛、低血压、充血性心力衰竭表现，应马上低血压、充血性心力衰竭表现，应马上电复律治疗。电复律治疗。已应用洋地黄者不应接收电复律。已应用洋地黄者不应接收电复律。阵发性室上性心动过速第27页治疗关键点治疗关键点（2）缓解期：）缓解期：预防复发：预防复发：洋地黄、长期有效钙通道阻滞剂或洋地黄、长期有效钙通道阻滞剂或受受体阻滞剂可供首先选取。洋地黄制剂体阻滞剂可供首先选取。洋地黄制剂(地高辛每地高辛每日日0.125-0.25mg)，长期有效钙通道阻滞剂，长期有效钙通道阻滞剂(缓缓释维拉帕米释维拉帕米240mg/d，长期有效地尔硫草，长期有效地尔硫草60-120mg，每日，每日2次次)，长期有效，长期有效受体阻滞剂，单受体阻滞剂，单独或联合应用。普罗帕酮（独或联合应用。普罗帕酮（100-200mg，每日，每日3次）。次）。（3）射频消融：发作频繁者。）射频消融：发作频繁者。阵发性室上性心动过速第28页房室折返性心动过速房室折返性心动过速（AV reentry tachycardia）n发生机制为房室旁路折返n房室旁路分显性旁路（前传、逆传功效）和隐匿性旁路（仅含有逆传功效）。可分为顺向性房室折返性心动过速（90%）和逆向性房室折返性心动过速阵发性室上性心动过速第29页n无显著正向传导旁路称隐性或隐匿性旁路。顺向性房室折返性心动过速，不但发生于显性预激，也可发生于隐性旁路患者。相对而言隐性旁路者居多，大约两倍于显性预激。阵发性室上性心动过速第30页n顺向性房室折返性心动过速（OAVRT）为正向折返，指激动由传导系统下传，由旁路逆行传导;n逆向性房室折返性心动过速（AAVRT）为逆向折返，则恰好相反。（详见预激综合征）阵发性室上性心动过速第31页房室旁路折返示意图房室旁路折返示意图阵发性室上性心动过速第32页预激综合征示意图阵发性室上性心动过速第33页预激综合征心电图预激综合征右侧显性旁路阵发性室上性心动过速第34页利用隐匿性房室旁路房室折返性心动过速阵发性室上性心动过速第35页利用隐匿性房室旁路房室折返性心动过速n这类房室折返性心动过速(atrioventricular reentrant tachycardia,AVRT)也是阵发性室上性心动过速一个较常见类型。这类患者存在房室旁路(见预激综合征)，该旁路仅允许室房逆向传导而不含有房室前传功效，故心电图无预激波形，被称为“隐匿性”旁路。本型心动过速与预激综合征患者常见房室折返性心动过速(经房室结前向传导，房室旁路逆向传导，称正向房室折返性心动过速)，含有相同心电图特征。阵发性室上性心动过速第36页n心电图特征:适时房性早搏(或室性早搏)电刺激可诱发及终止发作。频率可快达200次/分或以上，常伴有QRS波电压交替现象。QRS波群正常，逆行P波位于QRS波群终止后，落在ST段或T波起始部分。RP/PR1，RP70ms，本型心动过速发作时心室率可超出200次/分，心率过快时可发生晕厥。阵发性室上性心动过速第37页阵发性室上性心动过速第38页治疗n同房室结折返心动过速（AVNRT）n射频消融术成功率高，优先选择。阵发性室上性心动过速第39页