诊疗性可弯曲支气管镜应用指南解读专家讲座.pptx

诊疗性可弯曲支气管镜应用指南解读诊疗性可弯曲支气管镜应用指南解读第1页n可弯曲支气管镜(包含纤维支气管镜、电子支气管镜；以下简称支气管镜)检验是呼吸系统疾病临床诊疗和治疗主要伎俩，并已在临床广泛应用。诊疗性可弯曲支气管镜应用指南解读第2页n本指南在增加了支气管镜清洗和消毒及医务人员防护等内容基础上，综合国内外相关文件，按照循证医学标准对相关内容进行了分级(表1)，目标是深入规范支气管镜检验操作，提升疾病检出率，降低相关不良事件及并发症发生。诊疗性可弯曲支气管镜应用指南解读第3页证据级别证据级别 证据类型证据类型 an起源于随机对照试验荟萃分析 bn最少有1项随机对照试验an最少有1项虽非随机化但设计完备对照试验bn最少有1项设计完备其它试验性研究n起源于设计完备非试验性描述性研究，如相同性研究、平行研究、病例对照研究等 n起源于专业委员会汇报、意见或权威教授临床经验推荐等级推荐等级推荐类型推荐类型A(a、b水平水平)n要求文件中最少有1项随机对照试验，且总体质量高、有连贯性，并与所推荐内容直接相关B(a、b、水平水平)n要求有严格实施临床研究，但不一定是随机化临床试验，与所推荐内容相关C(水平水平)n要求证据起源于专业委员会汇报、意见或权威教授临床经验，但缺乏直接高质量应用研究 表表1 证据级别及推荐等级证据级别及推荐等级诊疗性可弯曲支气管镜应用指南解读第4页一、支气管镜检验适应症与禁忌症诊疗性可弯曲支气管镜应用指南解读第5页适应证(1)n不明原因慢性咳嗽。支气管镜对于诊疗支气管结核、异物吸人及气道良、恶性肿瘤等含有主要价值。n不明原因咯血或痰中带血。尤其是40岁以上患者，连续1周以上咯血或痰中带血。支气管镜检验有利于明确出血部位和出血原因。诊疗性可弯曲支气管镜应用指南解读第6页适应证(2)n不明原因不足哮鸣音。支气管镜有利于查明气道阻塞原因、部位及性质。n痰中发觉癌细胞或可疑癌细胞。诊疗性可弯曲支气管镜应用指南解读第7页适应证(3)nX线胸片和(或)CT检验提醒肺不张、肺部结节或块影、阻塞性肺炎、炎症不吸收、肺部弥漫性病变、肺门和(或)纵隔淋巴结肿大、气管支气管狭窄以及原因未明胸腔积液等异常改变者。n肺部手术前检验，对指导手术切除部位、范围及预计预后有参考价值。诊疗性可弯曲支气管镜应用指南解读第8页适应证(4)n胸部外伤、怀疑有气管支气管裂伤或断裂，支气管镜检验常可明确诊疗。n肺或支气管感染性疾病(包含免疫抑制患者支气管肺部感染)病因学诊疗，如经过气管吸引、保护性标本刷或支气管肺泡灌洗(BAL)获取标本进行培养等。诊疗性可弯曲支气管镜应用指南解读第9页适应证(5)n机械通气时气道管理。n疑有气管、支气管瘘确实诊。诊疗性可弯曲支气管镜应用指南解读第10页禁忌证(1)支气管镜检验开展至今，已积累了丰富经验，其禁忌证范围亦日趋缩小，或仅属于相对禁忌。但在以下情况下行支气管镜检验发生并发症风险显著高于普通人群，应慎重权衡利弊后再决定是否进行检验。诊疗性可弯曲支气管镜应用指南解读第11页禁忌证(2)n活动性大咯血。若必须要行支气管镜检验时，应在建立人工气道后进行，以降低窒息发生风险。n严重高血压及心律失常。n新近发生心肌梗死或有不稳定心绞痛发作史。n严重心、肺功效障碍。诊疗性可弯曲支气管镜应用指南解读第12页禁忌证(3)n不能纠正出血倾向，如凝血功效严重障碍、尿毒症及严重肺动脉高压等。n严重上腔静脉阻塞综合征，因纤维支气管镜检验易造成喉头水肿和严重出血。n疑有主动脉瘤。n多发性肺大疱。n全身情况极度衰竭。诊疗性可弯曲支气管镜应用指南解读第13页二、支气管镜检验术前准备及特殊患者注意事项诊疗性可弯曲支气管镜应用指南解读第14页(一)患者通知及知情同意n将支气管镜检验过程中可能出现问题向患者提供口头或书面指导，能够提升其对操作耐受性。Bn全部患者在接收检验前须书面通知相关风险，并签署知情同意书。Cn检验过程须有家眷陪同，方便于在不良事件发生时能及时进行医患间沟通。C诊疗性可弯曲支气管镜应用指南解读第15页(二)术前准备 n检验前需要详细问询患者病史，测量血压及进行心、肺功效检验。Cn每位患者必须拍摄X线正和(或)侧位胸片,必要时行胸部CT检验，以确定病变部位。Cn支气管镜检验前4h开始禁食，检验前2h开始禁饮水。诊疗性可弯曲支气管镜应用指南解读第16页n需要静脉应用镇静剂者应在给药前建立静脉通道，并保留至术后恢复期结束。Cn阿托品在检验前无需常规应用。Bn对于拟行经支气管活检患者，应在检验前检测血小板计数、凝血酶原时间和部分凝血活酶时间。C诊疗性可弯曲支气管镜应用指南解读第17页(三)特殊患者处理n对疑有慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者应测定肺功效。若肺功效重度下降FEV1 40%预计值和(或)SaO214 cmH2O(1 cmH20=0.098 kPa)、不能耐受分钟通气量降低、检验前依赖高浓度氧疗；(2)颅内压高；(3)PTINR1.5；(4)血小板20X10 9/L(5)气管套管直径7.5mm。C诊疗性可弯曲支气管镜应用指南解读第34页五、术后处理诊疗性可弯曲支气管镜应用指南解读第35页n部分患者(尤其是肺功效损害和使用镇静剂后患者)在支气管镜检验后，仍需要连续吸氧一段时间。Bn普通应在2h后才可进食、饮水，以免因咽喉仍处于麻醉状态而造成误吸。Cn对于行TBLB患者，应在活检1 h后进行胸部影像学检验，以排除气胸。B)n应经过口头及书面形式通知已行TBLB患者，在离开医院后仍有发生气胸可能。C诊疗性可弯曲支气管镜应用指南解读第36页n对使用镇静剂患者，应口头及书面提议其在24h内不要驾车、签署法律文件或操作机械设备。Cn使用镇静剂门诊患者，最好有些人陪同回家。对于老年人或行TBLB高危患者，当日应有些人在家中陪夜。Cn部分患者在支气管镜检验后，肺巨噬细胞释放一些炎性介质可致患者出现一过性发烧，通常不需要进行尤其处理，但需与术后感染进行判别。B诊疗性可弯曲支气管镜应用指南解读第37页 六、支气管镜清洗和消毒诊疗性可弯曲支气管镜应用指南解读第38页n检验开始前、全部检验完成后及2位受检者之间，都应对支气管镜进行清洗和消毒。Bn支气管镜清洗和消毒应由受过训练专业人员在专用房间内进行。Cn假如是使用现配消毒剂或消毒剂需要重复使用多日，必须常规检测消毒剂浓度。Cn清洁过程第一步也是最主要一步，应用洗涤剂彻底清洗支气管镜。B诊疗性可弯曲支气管镜应用指南解读第39页n每次使用后要更换清洗剂，清洁毛刷要使用一次性产品或在使用后进行灭菌或高度消毒水平清洁处理。Cn戊二醛对分枝杆菌起效较慢，过氧乙酸、二氧化氯和过氧化氢则起效较快(5min)，且较戊二醛刺激性小，但较轻易损伤支气管镜和清洗用具，稳定性也较差，且价格较贵。Bn采取2%戊二醛进行手工或自动消毒时，支气管镜浸泡时间不得少于20min。B诊疗性可弯曲支气管镜应用指南解读第40页n对于已知或怀疑非经典分枝杆菌感染患者及有呼吸系统症状人类免疫缺点病毒(HIV)阳性者，在检验完成后，支气管镜浸泡时间应延长至60min。Bn一些在水中生长分枝杆菌(如龟分枝杆菌)对戊二醛耐受性极强，必须使用可释放氯消毒剂或过氧乙酸消毒水过滤器。Bn对乙型肝炎、H阳性以及怀疑结核患者，应安排在每次检验最终进行检验。C诊疗性可弯曲支气管镜应用指南解读第41页n为最大程度降低工作人员与消毒剂及消毒剂挥发气体接触，推荐使用自动清洗消毒机对支气管镜进行清洗和消毒。Bn自动清洗消毒机必须设有消毒槽、浸洗盘和各种液体通道，并常规对自动洗镜机及其配件进行检测和消毒。Bn最终冲洗支气管镜时，必须使用灭菌水或无菌水，也能够用过滤水(使用0.2m过滤器过滤)。B诊疗性可弯曲支气管镜应用指南解读第42页n若冲洗用水质量难以确保时，应采取70%乙醇擦洗支气管镜外表面，并冲洗管腔，这么能够杀灭包含分枝杆菌在内非芽胞菌，且乙醇挥发后管腔会快速干燥。在每次检验完成及支气管镜存放前，也推荐使用这种方法。Bn对于热稳定部件或配件(如活检钳)需用机械清洗装置(如超声清洗机)进行清洗，然后进行高压灭菌或其它灭菌处理。C诊疗性可弯曲支气管镜应用指南解读第43页n全部冲洗用水通道(水槽、过滤器及管道)设计都应方便常规清洗和消毒。Bn支气管镜室应建立内镜清洗消毒登记制度，登记内容应该包含患者姓名、使用内镜及其它重复使用器械编号、清洗时间、消毒时间以及操作人员姓名等事项。C诊疗性可弯曲支气管镜应用指南解读第44页n储存支气管镜前须在专门地点进行干燥，最好要有空气干燥设备。Cn支气管镜必须悬挂储存，而且要保持环境干燥。Cn建立工作人员培训制度，当引进新型号支气管镜或处理设备时，一定要准备对应技术说明书。C诊疗性可弯曲支气管镜应用指南解读第45页n对处理过程中每个步骤要分别进行常规微生物学检测，方便一旦发生感染暴发可找到相关步骤。当怀疑有污染时，培养范围必须包含支气管镜及其器械、自来水及清洗、消毒处理设备。Cn当怀疑有感染或假性感染发生时，要向感染监控机构、支气管镜生产商、疾病预防和控制中心及卫生行政部门通报情况。C诊疗性可弯曲支气管镜应用指南解读第46页七、医务人员防护诊疗性可弯曲支气管镜应用指南解读第47页n全部医务人员应接种乙型肝炎和结核分枝杆菌疫苗，在适当时候检测机体免疫状态，并行结核菌素纯蛋白衍生物试验。Bn在行支气管镜检验过程中，医务人员应穿戴防护用具(包含隔离衣或塑料围裙、口罩、护目镜和手套)。Cn对多重耐药结核分枝杆菌感染或高度怀疑结核患者进行支气管镜检验时，医务人员必须配戴高级防微粒子口罩。C诊疗性可弯曲支气管镜应用指南解读第48页n医务人员应使用无粉末乳胶或非乳胶手套，不要用粉末乳胶手套。Bn针状活检钳等锐利附件清洗应格外小心，以预防医务人员被刺伤。Cn工作中可能与醛类物质接触全部医务人员均应在参加工作前进行体检；参加工作后，职业保健部门应定时检验其肺功效，了解其有没有不适主诉。C诊疗性可弯曲支气管镜应用指南解读第49页n为了尽可能防止医务人员与消毒剂接触，支气管镜最好在装有自动通风系统专用房间内消毒，有条件者在烟尘柜中进行更加好。Cn在清洗和消毒器械过程中，医务人员应穿戴防护用具靛质手套(nitrile gloves)、能保护双眼及呼吸道口罩及塑料隔离衣，以免受到溅出污水、雾化液和蒸气侵害。C诊疗性可弯曲支气管镜应用指南解读第50页n使用一次性附件(尤其是注射针)能够降低医务人员在清洁器械过程中被感染危险。Cn为了防止医务人员与消毒剂接触，应尽可能使用高压蒸汽灭菌器械或一次性器械。Cn从事支气管镜操作专业人员，应该接收相关患者护理、感染控制、器械清洁(包含醛类物质安全使用及在器械清洁过程中可能危害健康原因)等知识培训。C诊疗性可弯曲支气管镜应用指南解读第51页谢 谢！诊疗性可弯曲支气管镜应用指南解读第52页