镇痛药专业培训专家讲座.pptx

第十四章 镇痛药 Analgesics镇痛药专业培训第1页n n掌握吗啡、哌替啶、药理作用、临床应用和不良反应急性中毒、禁忌症。n n了解吗啡类药品作用机制。n n了解其它镇痛药（可待因、芬太尼、安那度、美沙酮、二氢埃托啡）作用特点和用途及滥用镇痛药危害性镇痛药专业培训第2页疼痛概述n n分类：快痛（锐痛）和慢痛（钝痛）n n疼痛：各种原因所致、使患者感受痛苦一个症状n n病理生理意义：疼痛对机体含有保护作用，但猛烈疼痛也可带给病人极大痛苦，且常伴随情绪、心血管、呼吸等异常，甚至休克n n临床意义：疼痛部位和性质含有诊疗意义镇痛药专业培训第3页含有缓解疼痛作用药品分类n n镇痛药：作用于CNS，选择性地消除或缓解痛觉，减轻由疼痛引发不愉快情绪;其中大部分为麻醉性（成瘾性）镇痛药阿片生物碱类（吗啡）人工合成镇痛药（度冷丁等）含有镇痛作用其它药n n解热抗炎镇痛药（阿司匹林等）镇痛药专业培训第4页概述概述镇痛药（镇痛药（analgesicsanalgesics）是一类作用于）是一类作用于CNSCNS缓解缓解疼痛药品。用于各种原因引发急、慢性疼痛。疼痛药品。用于各种原因引发急、慢性疼痛。最早使用镇痛药是来自于罂粟蒴果浆汁干燥最早使用镇痛药是来自于罂粟蒴果浆汁干燥物阿片（物阿片（opiumopium）。）。与解热镇痛药相比，长久使用后易产生耐受与解热镇痛药相比，长久使用后易产生耐受性和依赖性，易造成药品滥用（性和依赖性，易造成药品滥用（drug drug abuseabuse）及停药戒断症状（）及停药戒断症状（withdrawal signswithdrawal signs）。）。所以，这类药品又被称为麻醉性镇痛药所以，这类药品又被称为麻醉性镇痛药（narcotic analgesicsnarcotic analgesics）。）。因当前临床应用镇痛药主要包括阿片类镇痛因当前临床应用镇痛药主要包括阿片类镇痛系统，故也称为阿片类镇痛药（系统，故也称为阿片类镇痛药（opioid opioid analgesicsanalgesics）镇痛药专业培训第5页第1节 阿片生物碱类镇痛药阿片阿片（opium）是罂粟果浆是罂粟果浆汁干燥物，汁干燥物，含含20各种生各种生物碱物碱,分为：分为：镇痛药专业培训第6页 菲类(吗啡、可待因等)异喹啉类（罂粟碱等）镇痛药专业培训第7页吗啡吗啡 morphine药理作用 一、中枢神经系统1镇痛 特点：强大，对各种疼痛有效，尤其对慢性钝痛效好。在镇痛同时，意识清楚，听觉、视觉及触觉等不受影响2镇静及欣快感 “痛而不苦”镇痛药专业培训第8页3镇咳 抑制咳嗽中枢，镇咳强大（成瘾，少用）4抑制呼吸 治疗量即可抑制呼吸中枢，使呼吸频率减慢，潮气量降低，降低呼吸中枢对血液CO2敏感性。5催吐 作用脑干极后区，可被纳络酮反抗。6缩瞳 中毒时瞳孔针尖样大小，与中脑盖前核相关。镇痛药专业培训第9页二、心血管系统：扩张血管，引发体位性低血压 促进组胺释放 抑制血管运动中枢 扩张脑血管，引发颅内高压 抑制呼吸，体内CO2蓄积 脑血流量增加镇痛药专业培训第10页三、平滑肌兴奋作用平滑肌兴奋作用 胃肠道：张力，蠕动，引发便秘；胆道：收缩（Oddi氏括约肌），引发胆绞痛；支气管：平滑肌痉挛，支气管哮喘禁用；膀胱：括约肌张力，引发尿潴留；子宫：抑制子宫收缩，延长产程。镇痛药专业培训第11页镇痛机制：吗啡特异性与阿片受体结合，模拟内源性阿片样物质，激活体内抗痛系统，阻断痛觉冲动传导，发挥中枢性镇痛作用镇痛药专业培训第12页含脑啡肽神经元与疼痛含脑啡肽神经元与疼痛 疼痛刺激使感觉神经末梢兴奋并释放兴奋性递质（可能为P物质），该递质与接收神经元上受体结合，含脑啡肽神经元释放脑啡肽，后者与阿片受体结合，降低感觉神经末梢释放P物质，从而预防痛觉冲动传入脑内。E：脑啡肽；SP：P物质镇痛药专业培训第13页7070年年代代证证实实中中枢枢存存在在阿阿片片受受体体，后后随随研研究究深深入入发发觉觉不不一一样样脑脑区区存存在在阿阿片片受受体体不不一一样样亚亚型型（、等），其效应不一样。等），其效应不一样。内内源源性性活活性性物物质质：脑脑啡啡肽肽（甲甲硫硫氨氨酸酸脑脑啡啡肽肽，亮氨酸脑啡肽）内啡肽（亮氨酸脑啡肽）内啡肽（内啡肽，强啡肽）内啡肽，强啡肽）阿片受体与内源性活性物质在体内组成阿片受体与内源性活性物质在体内组成“抗痛抗痛系统系统”或或“抗伤害系统抗伤害系统”。镇痛部位镇痛部位镇痛部位镇痛部位：脊髓胶质区，丘脑内侧第三脑室、：脊髓胶质区，丘脑内侧第三脑室、第四脑室导水管周围灰质阿片受体与镇痛相关。第四脑室导水管周围灰质阿片受体与镇痛相关。我国学者邹刚教授我国学者邹刚教授6060年首次证实第三脑室镇痛年首次证实第三脑室镇痛部位部位镇痛药专业培训第14页临床应用1.镇痛 Morphine可用于由各种原因引发疼痛，尤其是用于其它镇痛药无效疼痛。急性锐痛：严重创伤，烧伤，战伤血压正常心梗引发心绞痛内脏绞痛，须与解痉药阿托品适用镇痛药专业培训第15页2 心源性哮喘 与强心苷、氨茶碱适用；机制：抑制呼吸中枢，缓解短促呼吸 扩张外周血管 中枢镇静3 止泻 阿片酊或复方樟脑酊镇痛药专业培训第16页体内过程体内过程 口服给药，首关消除，生物利用度低；皮下或肌内注射吸收好；可透过胎盘；少许进入脑内 肝脏代谢，肾脏排出镇痛药专业培训第17页不良反应 治疗剂量下：恶心、呕吐、便秘、胆绞痛；眩晕、嗜睡、呼吸抑制镇痛药专业培训第18页 耐受性及依赖性：身体依赖性和精神依赖性 成瘾机制 戒断症状 成瘾治疗：停药；美沙酮和二氢埃托啡序贯交替使用镇痛药专业培训第19页n n长久使用morphine等阿片类镇痛药品易产生耐受性和依赖性。n n前者表现为morphine使用剂量逐步增大和用药间隔时间缩短。其原因可能与血脑屏障中一个P-糖蛋白表示增加、使morphine更难经过血脑屏障以及孤啡肽生成增加反抗了阿片类药品作用相关。n n后者表现为躯体依赖性（physical dependence），停药后出现戒断症状（withdrawal syndrome），甚至意识丧失，患者出现病态人格，有显著强迫性觅药行为，即出现成瘾性镇痛药专业培训第20页n n认为与神经组织对吗啡产生适应性相关。一旦停用吗啡，阿片受体既无吗啡占领，又无阿片肽（长久应用反馈抑制，内源性阿片肽降低）结合n n戒断症状产生（流涕、哈欠、惊厥、BP、大小便失禁等）镇痛药专业培训第21页急性中毒急性中毒n n 中毒表现 昏迷、瞳孔针尖样、呼吸 高度抑制、血压、休克。n n 抢救 人工呼吸、给氧、纳洛酮。（死因：呼吸麻痹）镇痛药专业培训第22页禁忌症n n分娩及哺乳期妇女n n支气管哮喘n n肺心病n n颅内压升高n n肝功效严重损害病人镇痛药专业培训第23页可待因 Codeine Codeine为morphine第3位酚羟基甲基取代物脂溶性高于morphine，更易进入中枢经肝脏代谢，约10%脱甲基形成morphine而发挥镇痛作用镇痛作用约为morphine1/101/12，但镇咳作用为morphine1/4镇痛药专业培训第24页 药理作用与morphine相同，但较弱对呼吸中枢抑制较轻无显著镇静作用临床用于中等程度疼痛止痛和猛烈干咳。无显著便秘、尿潴留及直立性低血压等不良反应，欣快感及成瘾性发生率也低于morphine镇痛药专业培训第25页第二节 人工合成阿片类镇痛药 哌替啶哌替啶 pethidine(度冷丁度冷丁dolantin、麦啶meperidine)药理作用 CNSCNS 镇痛（为吗啡1/10）、镇静、欣快感、呼吸抑制（弱）、恶心呕吐，成瘾性弱于吗啡；无显著镇咳作用镇痛药专业培训第26页 平滑肌 中度提升胃肠平滑肌及括约肌张力，可引发胆绞痛，但不引发便密；可引发尿潴留；对子宫无显著影响，不延长产程；大剂量引发支气管收缩。心血管 作用同吗啡镇痛药专业培训第27页临床应用 镇痛 代替吗啡用于各种剧痛（限于其成瘾性）；用于治疗胆绞痛和肾绞痛时需加用阿托品 麻醉前给药 人工冬眠 心源性哮喘镇痛药专业培训第28页不良反应 恶心、呕吐、口干、眩晕、出汗、心悸、呼吸抑制、体位性低血压、成瘾性、急性中毒。禁忌症与吗啡同镇痛药专业培训第29页 阿法罗定 alphaprodine又名安那度anadol 短效镇痛药，5min起效，连续2h 芬太尼 fentanyl强于吗啡100倍，用于各种剧痛，成瘾性小镇痛药专业培训第30页 美沙酮 methadone 药效与吗啡相当，口服一样有效，成瘾性发生慢，戒断症状轻，且易治疗镇痛药专业培训第31页 喷他佐辛 pentazocine(镇痛新)激动、受体，拮抗受体，成瘾性很小(属非麻醉药品），用于各种慢性剧痛。二氢埃托啡 dihydroetorphine强于吗啡500-1000倍，成瘾性较吗啡轻镇痛药专业培训第32页n n其它镇痛药 曲马朵 tramadol强度与喷他佐辛相同，治疗量不抑制呼吸，亦不影响心血管功效，不产生便秘等副作用镇痛药专业培训第33页 布桂嗪bucinnazine 又名强痛定fortanodyn,镇痛作用为吗啡1/3，多用于神经痛、炎症性痛、外伤痛、痛经、癌疼痛等，可成瘾。延胡索乙素及罗通定 治疗内科性疼痛，分娩疼痛，以及疼痛引发失眠等镇痛药专业培训第34页 阿片受体拮抗剂 纳洛酮 naloxone 纳曲酮 naltrexone 生理情况下，这些拮抗药惯用剂量作用于阿片受体不会引发效应，能快速反抗阿片类药品过量中毒所致呼吸抑制和血压下降等镇痛药专业培训第35页癌痛镇痛三阶梯疗法世界卫生组织提出年到达在全世界范围内世界卫生组织提出年到达在全世界范围内“使癌症病使癌症病人不痛人不痛”目标，我国卫生部目标，我国卫生部19911991年年4 4月下达了关于我国开展月下达了关于我国开展“癌症病人三级止痛阶梯治疗癌症病人三级止痛阶梯治疗”工作指示。工作指示。癌癌痛痛治治疗疗三三阶阶梯梯方方法法就就是是对对癌癌痛痛性性质质和和原原因因作作出出正正确确评评定定后后，依依据据癌癌症症病病人人疼疼痛痛程程度度和和原原因因适适当当选选择择对对应应镇镇痛痛药。药。轻轻轻轻度度度度疼疼疼疼痛痛痛痛 解解热热镇镇痛痛抗抗炎炎药药（阿阿司司匹匹林林、布布洛洛芬芬、消消炎痛栓剂等）炎痛栓剂等）中度疼痛中度疼痛中度疼痛中度疼痛 弱阿片类（可待因、曲马朵等）弱阿片类（可待因、曲马朵等）重度疼痛重度疼痛重度疼痛重度疼痛 强阿片类（吗啡、二氢埃托啡、度冷丁等）强阿片类（吗啡、二氢埃托啡、度冷丁等）镇痛药专业培训第36页镇痛药专业培训第37页Narcotics (opiates)The word narcotics(or opiates)refers to drugs that act on specific receptors in the CNS to reduce perception of pain 镇痛药专业培训第38页They act on three major classes of receptors in the CNS,called opioid receptors and designated mu(),kappa(),and delta()Most of the actions of the narcotic analgesics are mediated by the receptor.Some actions are mediated through the and receptors 镇痛药专业培训第39页Divide the narcotics into three groups:Agonists;use morphine as prototypeMixed agonist-antagonistsAntagonistsAgonists:MORPHINE,COIDEINE,HEROINMixed agonist-antagonists:PENTACOCINEAntagonists:NALOXONE,NALTREXONE 镇痛药专业培训第40页Morphine causes:AnalgesiaRespiratory depressionSpasm of smooth muscle of the GT and GU tracts,including the biliary tractPinpoint pupils Action of morphine and the other agonists镇痛药专业培训第41页Distinguishing Features of Some Agonists Codeine is used for suppressing cough and for pain.It is much less potent than morphine Heroin is more lipid soluble than morphine and,therefore,rapidly crosses the blood-brain barrier.It is hydrolyzed to morphine in the brain;thus it is a prodrug 镇痛药专业培训第42页Fentanyl is 80 times more potent than morphine but has a short duration of action.It is used for anesthesiologists Methadone is highly effective analgesic after oral administration and has a much longer duration of action than morphine.Methadone is used in the treatment of patients addicted to narcotics 镇痛药专业培训第43页Opioid Antagonists Opioid antagonists have no effects when administered alone.When given after a dose of agonist,they promptly reverse all of the actions of the agonists NALOXONE is the drug of choice for narcotic overdose 镇痛药专业培训第44页Opioid Agonist-AntagonistsUnlike antagonists,these compounds have an action when given aloneWhen they are administered after a dose of agonists,they reverse most of the actions of the agonist 镇痛药专业培训第45页Pentazocine produces effects that are qualitatively similar to morphinePentazocine causes acute withdrawal in patients who have received regular doses of morphine or other agonists.Opioid Agonist-Antagonists镇痛药专业培训第46页