解读全球哮喘防治专家讲座.pptx

1解读全球哮喘防治创议解读全球哮喘防治创议解读全球哮喘防治第1页2GG ININA Alobal lobal itiative for itiative for Sthma(Sthma(GINAGINA)解读全球哮喘防治创议解读全球哮喘防治创议解读全球哮喘防治第2页3GINA目标目标提升哮喘作为一个全球性公共卫生问题认识。提升哮喘作为一个全球性公共卫生问题认识。提供诊疗和治疗哮喘关键性提议。提供诊疗和治疗哮喘关键性提议。为不一样健康需求、不一样健康服务机构和卫为不一样健康需求、不一样健康服务机构和卫生资源提供对应策略。生资源提供对应策略。为全球社会指明含有特殊意义研究领域。为全球社会指明含有特殊意义研究领域。解读全球哮喘防治第3页4最新版最新版GINAGINA内容内容第一章第一章 定义和概况定义和概况 第二章第二章 诊疗和分级诊疗和分级第三章第三章 哮喘治疗药品哮喘治疗药品第四章第四章 哮喘管理和预防计划哮喘管理和预防计划 第五章第五章 在医疗系统里利用哮喘指南在医疗系统里利用哮喘指南解读全球哮喘防治第4页5第一章第一章 定义和概况定义和概况解读全球哮喘防治第5页6第一章第一章 定义和概况定义和概况哮喘是有各种细胞和细胞组分起作用，哮喘是有各种细胞和细胞组分起作用，慢性气道炎慢性气道炎症性疾病症性疾病。这种慢性炎症与这种慢性炎症与气道高反应性气道高反应性相关，而气道高反应相关，而气道高反应性可引发喘息，气急，胸闷，咳嗽等症状重复发作，性可引发喘息，气急，胸闷，咳嗽等症状重复发作，症状在夜间和清晨尤其显著。症状在夜间和清晨尤其显著。这些症状发作通常与肺内这些症状发作通常与肺内广泛、可变气流阻塞广泛、可变气流阻塞相关，相关，这种气流阻塞通常自发性可逆，或治疗后可逆。这种气流阻塞通常自发性可逆，或治疗后可逆。哮喘是一个在世界范围内严重危害公共健康慢性疾哮喘是一个在世界范围内严重危害公共健康慢性疾病，全球哮喘患者约有病，全球哮喘患者约有3 3亿患者。亿患者。尽管从患者和社会角度来看，控制哮喘花费似乎很尽管从患者和社会角度来看，控制哮喘花费似乎很高，不过不正确治疗哮喘代价会更大。高，不过不正确治疗哮喘代价会更大。解读全球哮喘防治第6页7第一章第一章 定义和概况定义和概况与哮喘发病相关危险原因与哮喘发病相关危险原因:宿主原因（原发基因性宿主原因（原发基因性,过敏体质）过敏体质）环境原因环境原因哮喘临床表现展现高度可变性哮喘临床表现展现高度可变性(综合征综合征?)?)气道炎症是哮喘一直如一特征。气道炎症是哮喘一直如一特征。解读全球哮喘防治第7页8第二章第二章 诊疗和分级诊疗和分级解读全球哮喘防治第8页9哮喘诊疗哮喘诊疗临床症状临床症状(发作性气急，喘息，咳嗽，胸闷发作性气急，喘息，咳嗽，胸闷)，有利于哮喘临床诊疗，有利于哮喘临床诊疗 肺功效测试肺功效测试（肺活量测定和呼气峰流量值）（肺活量测定和呼气峰流量值）可评定气流受限严重程度、可逆性、变异性，可评定气流受限严重程度、可逆性、变异性，并确诊不经典哮喘并确诊不经典哮喘 过敏原检测过敏原检测(如皮试等如皮试等)有利于发觉引发哮喘有利于发觉引发哮喘症状危险原因症状危险原因对于有哮喘症状但肺功效正常患者，对于有哮喘症状但肺功效正常患者，测定气测定气道反应性道反应性 有利于确诊哮喘有利于确诊哮喘 解读全球哮喘防治第9页10哮喘分级哮喘分级过去过去GINAGINA将哮喘将哮喘 按病情严重度按病情严重度 进行分级进行分级 依据白天和夜间哮喘发作频度和肺通气功效分为依据白天和夜间哮喘发作频度和肺通气功效分为 I I 级级 间歇发作间歇发作 II II 级级 轻度连续轻度连续 级级 中度连续中度连续 级级 重重度连续度连续 解读全球哮喘防治第10页11推荐依据哮喘控制水平进行分级推荐依据哮喘控制水平进行分级新版新版GINA推荐依据哮喘控制水平进行分级：推荐依据哮喘控制水平进行分级：控制，部分控制或未控制。控制，部分控制或未控制。这种新分级法表达了一个新认识，即这种新分级法表达了一个新认识，即哮喘严重哮喘严重性性不但牵涉到疾病本身严重程度，而且不但牵涉到疾病本身严重程度，而且与对治与对治疗反应相关疗反应相关。这种严重性在某个哮喘病人也不。这种严重性在某个哮喘病人也不是不变，在数月或多年是不变，在数月或多年病程中严重程度在不停病程中严重程度在不停改变着。改变着。解读全球哮喘防治第11页12哮喘控制等级哮喘控制等级 临床特征 控控 制制（满足以下各点）部分控制部分控制（1周出现以下任何一项）未控制未控制白天症状白天症状无（无（2 2次次/周）周）每七天2次出现3项部分控制表现活动受限活动受限无无任何任何1 1次次夜间症状夜间症状/憋醒憋醒无无任何任何1 1次次需要抢救治疗/缓解药品治疗无（无（2 2次次/周）周）每七天2次肺功效（PEF或FEV1）*正常正常80%预计值或个人最正确值（若已知）哮喘发作哮喘发作无无每年每年1 1次次*任何任何1 1周有周有1 1次次*出现哮喘发作后，应对维持治疗方案合理性中心评价*任何1周出现1次哮喘发作，表明这周哮喘没有得到控制*肺功效结果对5岁及以下儿童不可靠。解读全球哮喘防治第12页13新版新版GINAGINA 对这种分类方法评价对这种分类方法评价这种分类法较为繁琐这种分类法较为繁琐,难以被基层和全科难以被基层和全科医师们掌握医师们掌握这种分类法只是教授组意见这种分类法只是教授组意见,缺乏循证医缺乏循证医学证据学证据所以所以,这种分类法主要作为专科医师临床这种分类法主要作为专科医师临床研究使用。研究使用。解读全球哮喘防治第13页14第三章第三章 哮喘治疗药品哮喘治疗药品解读全球哮喘防治第14页15哮喘治疗药品哮喘治疗药品治疗哮喘药品能够分为控制药品和缓解药品治疗哮喘药品能够分为控制药品和缓解药品控制药品控制药品 指需要长久天天使用药品，这些指需要长久天天使用药品，这些药品主要经过抗炎作用使哮喘维持临床控制药品主要经过抗炎作用使哮喘维持临床控制缓解药品缓解药品 指按需使用药品，这些药品经过指按需使用药品，这些药品经过快速解除气道痉挛从而缓解哮喘症状。快速解除气道痉挛从而缓解哮喘症状。解读全球哮喘防治第15页16哮喘治疗药品哮喘治疗药品哮喘治疗能够经过各种路径哮喘治疗能够经过各种路径(如吸入、口服、注射等方如吸入、口服、注射等方式式)给药给药吸入治疗吸入治疗优势在于药品能够直接进入气道，从而产生优势在于药品能够直接进入气道，从而产生较高局部药品浓度，同时全身副作用显著降低较高局部药品浓度，同时全身副作用显著降低吸入糖皮质激素吸入糖皮质激素(ICS)(ICS)是当前最有效控制药品是当前最有效控制药品快速起效快速起效2 2受体激动剂是解除气道痉挛首选药品，也受体激动剂是解除气道痉挛首选药品，也能够用于运动诱导性气道痉挛预防治疗能够用于运动诱导性气道痉挛预防治疗缓解药品使用次数增加（尤其白天使用次数增加）是缓解药品使用次数增加（尤其白天使用次数增加）是哮喘失去控制警报，这提醒治疗方案需要被重新评定哮喘失去控制警报，这提醒治疗方案需要被重新评定 解读全球哮喘防治第16页17 控制药品控制药品吸入糖皮质激素全身糖皮质激素白三烯调整剂长久有效2受体激动剂*+吸入糖皮质激素缓释茶碱色甘酸钠 抗IgE其它全身性类固醇助减剂 解读全球哮喘防治第17页18成人每日吸入激素可比较剂量成人每日吸入激素可比较剂量 药药 物物 低剂量低剂量 （gg）中剂量中剂量 （gg）高剂量高剂量 （gg）二丙酸倍氯米松二丙酸倍氯米松200-500200-500500-1000500-10001000-布地奈德布地奈德*200-400200-400400-800400-800800-1600800-1600环索奈德环索奈德*80-16080-160160-320160-320320-1280320-1280氟替卡松氟替卡松100-250100-250250-500250-500500-1000500-1000糠酸莫米松糠酸莫米松200-400200-400400-800400-800800-1200800-1200 假如患者需要长久每日使用高剂量激素，该患者应该咨询教授意见以评定是否需要联合使用其它控制药品。最高推荐剂量没有特定限制，但长久使用会增加全身不良反应危险性。*在轻度患者获准能够一天使用一次。解读全球哮喘防治第18页19长期有效长期有效2-激动剂激动剂帮备帮备帮备：帮备：前体药班布特罗在体内迟缓代谢成特布他林前体药班布特罗在体内迟缓代谢成特布他林帮备药理特点帮备药理特点与肺组织含有很高亲和力与肺组织含有很高亲和力血浆胆碱酯酶底物和抑制剂，迟缓调控代谢血浆胆碱酯酶底物和抑制剂，迟缓调控代谢2424小时保持有效血浆特布他林浓度，每日只需一次给药小时保持有效血浆特布他林浓度，每日只需一次给药帮备临床疗效帮备临床疗效每晚一次，连续起效每晚一次，连续起效24小时小时有效改进夜间肺功效有效改进夜间肺功效显著改进老年哮喘患者肺功效显著改进老年哮喘患者肺功效显著提升清晨显著提升清晨PEF，控制夜喘发作，控制夜喘发作每晚一次，有效改进夜喘症状和睡眠质量每晚一次，有效改进夜喘症状和睡眠质量显著缩短哮喘症状显著缩短哮喘症状/体征消失时间体征消失时间 解读全球哮喘防治第19页20长期有效长期有效2-激动剂激动剂帮备帮备适应症适应症:支气管哮喘支气管哮喘慢性哮喘性支气管炎慢性哮喘性支气管炎阻塞性肺气肿阻塞性肺气肿其它伴有支气管痉挛肺部疾病其它伴有支气管痉挛肺部疾病使用方法用量使用方法用量:口服。口服。每晚睡前口服一次，剂量应个体化。每晚睡前口服一次，剂量应个体化。成人：推荐起始剂量为成人：推荐起始剂量为10mg，依据临床效果，在用药，依据临床效果，在用药1-2周后可增到周后可增到20mg。解读全球哮喘防治第20页21长期有效长期有效2-激动剂激动剂帮备帮备用药注意事项用药注意事项对患有高血压、缺血性心脏病、快速型心律失对患有高血压、缺血性心脏病、快速型心律失常、严重心力衰竭或甲状腺功效亢进患者，应常、严重心力衰竭或甲状腺功效亢进患者，应慎用。伴有糖尿病哮喘患者使用时应加强血糖慎用。伴有糖尿病哮喘患者使用时应加强血糖控制控制肝硬化或一些功效不全患者，不宜使用肝硬化或一些功效不全患者，不宜使用肾功效不全患者使用时，初始剂量应该降低肾功效不全患者使用时，初始剂量应该降低运动员慎用运动员慎用解读全球哮喘防治第21页22缓解药品缓解药品速效吸入2受体激动剂全身糖皮质激素吸入性抗胆碱药品短效茶碱短效口服2受体激动剂解读全球哮喘防治第22页23第四章第四章 哮喘管理和预防计划哮喘管理和预防计划解读全球哮喘防治第23页24成功哮喘管理目标成功哮喘管理目标到达并维持哮喘症状控制到达并维持哮喘症状控制保持正常活动，包含运动保持正常活动，包含运动保持肺功效尽可能靠近正常水平保持肺功效尽可能靠近正常水平预防哮喘急性发作预防哮喘急性发作防止药品不良反应防止药品不良反应预防哮喘死亡预防哮喘死亡解读全球哮喘防治第24页25哮喘管理哮喘管理 新指南新指南 老指南老指南1.1.建立医患之间合作关系建立医患之间合作关系 1.1.患者教育患者教育 2.2.肺功效测定肺功效测定 2.2.明确并降低危险原因明确并降低危险原因 3.3.明确并降低危险原因明确并降低危险原因 接触接触 接触接触3.3.评定、治疗和监测哮喘评定、治疗和监测哮喘 4.4.慢性哮喘管理慢性哮喘管理4.4.哮喘急性发作处理哮喘急性发作处理 5.5.哮喘急性发作处理哮喘急性发作处理 5.5.特殊注意事项特殊注意事项 6.6.随访随访解读全球哮喘防治第25页26第一部分：第一部分：建立医患之间合作关系建立医患之间合作关系哮喘有效管理需要建立哮喘患者和医疗教授之哮喘有效管理需要建立哮喘患者和医疗教授之间合作关系，儿童哮喘患者需要建立患者与父间合作关系，儿童哮喘患者需要建立患者与父母或看护人之间合作关系。母或看护人之间合作关系。建立合作关系目标是使患者在医疗教授指导下建立合作关系目标是使患者在医疗教授指导下控制他们自己病情。控制他们自己病情。解读全球哮喘防治第26页27实现哮喘自我管理为目标医患合作关键点实现哮喘自我管理为目标医患合作关键点 教育教育共同制订目标共同制订目标自我监测。经过教育，哮喘患者知道怎样依据自我监测。经过教育，哮喘患者知道怎样依据主要症状来评定哮喘控制情况。主要症状来评定哮喘控制情况。医生定时检验患者哮喘控制，治疗和评定技巧医生定时检验患者哮喘控制，治疗和评定技巧书面计划。哮喘患者应知道哪些药品应该规则书面计划。哮喘患者应知道哪些药品应该规则使用，哪些药品应该按需使用，怎样在哮喘失使用，哪些药品应该按需使用，怎样在哮喘失去控制时调整改疗方案去控制时调整改疗方案解读全球哮喘防治第27页28哮喘教育计划内容哮喘教育计划内容诊疗诊疗“缓解药品缓解药品”和和“控制药品控制药品”区分区分吸入装置使用吸入装置使用哮喘症状和发作预防哮喘症状和发作预防哮喘恶化信号以及应采取办法哮喘恶化信号以及应采取办法监测哮喘控制水平监测哮喘控制水平怎样及何时寻求医疗帮助怎样及何时寻求医疗帮助解读全球哮喘防治第28页29 药品原因药品原因吸入装置使用困难吸入装置使用困难药品使用方法复杂药品使用方法复杂（如一天使用四次或（如一天使用四次或各种药品）各种药品）药品费用药品费用不喜欢用药不喜欢用药距离药房较远距离药房较远非药品原因非药品原因不了解或缺乏指导不了解或缺乏指导担心药品副作用担心药品副作用对医疗教授不满意对医疗教授不满意出现预期之外或未讨论过出现预期之外或未讨论过害怕或担心害怕或担心不合理治疗期望不合理治疗期望未进行监督、培训或随访未进行监督、培训或随访造成患者对治疗依从性不佳原因造成患者对治疗依从性不佳原因解读全球哮喘防治第29页30第二部分：明确并降低危险原因接触第二部分：明确并降低危险原因接触应尽可能采取防止或降低接触危险原因方法来预防哮喘发病、哮喘症状应尽可能采取防止或降低接触危险原因方法来预防哮喘发病、哮喘症状和哮喘发作和哮喘发作因为哮喘发病非常复杂，一些发病机制还未完全了解，当前尚无有效预因为哮喘发病非常复杂，一些发病机制还未完全了解，当前尚无有效预防哮喘方法防哮喘方法许多危险原因能够引发哮喘发作，如过敏原、病毒感染、污染物和药品许多危险原因能够引发哮喘发作，如过敏原、病毒感染、污染物和药品降低患者对某类危险原因接触能够改进哮喘控制，而且降低药品需求量。降低患者对某类危险原因接触能够改进哮喘控制，而且降低药品需求量。早期确定职业性致敏原因，而且预防患者深入接触致敏原因，是职业性早期确定职业性致敏原因，而且预防患者深入接触致敏原因，是职业性哮喘管理主要组成部分。哮喘管理主要组成部分。解读全球哮喘防治第30页31第三部分：评定、治疗和监测哮喘第三部分：评定、治疗和监测哮喘哮喘治疗目标是到达并维持哮喘临床控制哮喘治疗目标是到达并维持哮喘临床控制大部分患者是能够实现这一目标大部分患者是能够实现这一目标治疗方案调整治疗方案调整:假如当前治疗方案不能够使哮喘得到控制，治疗方案应该升级直假如当前治疗方案不能够使哮喘得到控制，治疗方案应该升级直至到达哮喘控制为止至到达哮喘控制为止;当哮喘控制维持最少当哮喘控制维持最少3 3个月时，治疗方案能够降级个月时，治疗方案能够降级 未经治疗连续性哮喘患者，普通从第未经治疗连续性哮喘患者，普通从第2 2级治疗方案开始级治疗方案开始假如患者哮喘症状严重（未控制），治疗方案应从第假如患者哮喘症状严重（未控制），治疗方案应从第3 3级开始。级开始。在每一治疗级别，缓解药品都应按需使用在每一治疗级别，缓解药品都应按需使用.必须采取连续性监测方法来维持哮喘控制，以确定维持哮喘控制必须采取连续性监测方法来维持哮喘控制，以确定维持哮喘控制所需最低级别治疗，从而降低医疗成本并确保治疗安全性所需最低级别治疗，从而降低医疗成本并确保治疗安全性解读全球哮喘防治第31页32经过治疗到达哮喘控制经过治疗到达哮喘控制评定哮喘控制评定哮喘控制监测维持哮喘控制监测维持哮喘控制第三部分：评定、治疗和监测哮喘第三部分：评定、治疗和监测哮喘解读全球哮喘防治第32页33解读全球哮喘防治第33页34第三部分：评定、治疗和监测哮喘第三部分：评定、治疗和监测哮喘连续并调整改疗方案连续并调整改疗方案当哮喘到达控制时降级治疗当哮喘到达控制时降级治疗当哮喘失去控制时升级治疗当哮喘失去控制时升级治疗解读全球哮喘防治第34页35第四部分：管理哮喘急性发作第四部分：管理哮喘急性发作哮喘发作治疗目标是尽可能地快速缓解气道阻哮喘发作治疗目标是尽可能地快速缓解气道阻塞和低氧血症，而且预防哮喘复发塞和低氧血症，而且预防哮喘复发严重哮喘发作会威胁到生命。大多数严重哮喘严重哮喘发作会威胁到生命。大多数严重哮喘发作患者应该在有抢救设施场所接收治疗发作患者应该在有抢救设施场所接收治疗轻度哮喘发作患者（轻度哮喘发作患者（PEFPEF降低降低20%20%、夜间憋醒、夜间憋醒、短效短效2 2受体激动剂使用增加）通常能够在小区受体激动剂使用增加）通常能够在小区医疗机构接收治疗医疗机构接收治疗解读全球哮喘防治第35页36哮喘急性发作管理：医院治疗流程图哮喘急性发作管理：医院治疗流程图 (09(09版版GINAGINA）解读全球哮喘防治第36页37全身糖皮质激素应用全身糖皮质激素应用与支气管舒张剂联合应用与支气管舒张剂联合应用q使哮喘发作快速缓解，预防病情恶化使哮喘发作快速缓解，预防病情恶化q标准：掌握指证，及时应用标准：掌握指证，及时应用 适当剂量，短程用药适当剂量，短程用药 适时减量，序贯治疗适时减量，序贯治疗解读全球哮喘防治第37页38全身糖皮质激素应用全身糖皮质激素应用q应用指证：中重度哮喘发作中重度哮喘发作轻度发作，经吸入轻度发作，经吸入2 2激动剂仍无缓解者激动剂仍无缓解者长久口服长久口服GCSGCS病情恶化者病情恶化者解读全球哮喘防治第38页39GINA推荐全身性糖皮质激素q甲泼尼龙（甲强龙甲泼尼龙（甲强龙/美卓乐美卓乐 ）q氢化可松氢化可松解读全球哮喘防治第39页40含有哮喘相关死亡高度危险患者含有哮喘相关死亡高度危险患者有严重哮喘发作、需要接收插管和机械通气有严重哮喘发作、需要接收插管和机械通气病史病史一年内因为哮喘住院或急诊者一年内因为哮喘住院或急诊者正在使用或最近停用口服激素者正在使用或最近停用口服激素者最近未使用最近未使用ICSICS者者过分依赖于过分依赖于SABA,SABA,一个月内使用超出一瓶者一个月内使用超出一瓶者含有精神疾病或有社会问题者含有精神疾病或有社会问题者(镇静药品依赖镇静药品依赖者者)过去存在不依从哮喘治疗计划情况者过去存在不依从哮喘治疗计划情况者解读全球哮喘防治第40页41第五部分：第五部分：特殊情况哮喘处理特殊情况哮喘处理妊娠手术鼻炎,鼻窦炎和鼻息肉职业性哮喘呼吸道感染胃食管反流阿司匹林诱导性哮喘过敏反应解读全球哮喘防治第41页42一、妊娠期哮喘一、妊娠期哮喘妊娠期哮喘发病率为妊娠期哮喘发病率为3.88.4%妊娠期哮喘患者妊娠期哮喘患者1/3症状加重，症状加重，1/3减轻，减轻，1/3不变不变有哮喘病史女性患者中，有有哮喘病史女性患者中，有55%患者在妊娠期间将经患者在妊娠期间将经历最少一次哮喘急性发作历最少一次哮喘急性发作妊娠妇女是一个特殊个体，妊娠期哮喘治疗要兼顾孕妊娠妇女是一个特殊个体，妊娠期哮喘治疗要兼顾孕妇及胎儿安全。妇及胎儿安全。妊娠期哮喘发作处理不妥将给孕妇及胎儿带来严重影妊娠期哮喘发作处理不妥将给孕妇及胎儿带来严重影响响,可引发早产可引发早产,低体重儿和胎儿围产期死亡率增加。低体重儿和胎儿围产期死亡率增加。解读全球哮喘防治第42页43妊娠期哮喘妊娠期哮喘未控制哮喘危险要远远高于哮喘治疗药品对妊娠造成未控制哮喘危险要远远高于哮喘治疗药品对妊娠造成风险。所以，妊娠期间使用药品控制哮喘是十分必要。风险。所以，妊娠期间使用药品控制哮喘是十分必要。应尽可能防止孕妇哮喘急性发作应尽可能防止孕妇哮喘急性发作,预防胎儿在宫内缺氧。预防胎儿在宫内缺氧。治疗哮喘大多数药品证实对胎儿是较为安全治疗哮喘大多数药品证实对胎儿是较为安全(属于属于B类类或或C类类).国际哮喘教育和预防工程组织（国际哮喘教育和预防工程组织（NAEPP）在总结了近）在总结了近十几年妊娠期哮喘管理和治疗经验后，对阶梯治疗药十几年妊娠期哮喘管理和治疗经验后，对阶梯治疗药品作了更新品作了更新解读全球哮喘防治第43页44临床分临床分级级症状频率症状频率 肺功效（治疗前）阶梯治疗阶梯治疗1级级间歇间歇 日间症状日间症状2天天/周；周；夜间症状夜间症状2夜夜/月月 FEV1占预占预计值百分计值百分比比80%PEF变异变异率率2天天/周，但周，但2夜夜/月。月。FEV1占预计占预计值百分比值百分比80%,PEF变变异率异率20%30%。首选：首选：低剂量低剂量ICS次选：次选：色甘酸钠、色甘酸钠、白三烯受体拮抗白三烯受体拮抗剂或缓释茶碱剂或缓释茶碱（512ug/ml）解读全球哮喘防治第45页46临床临床分级分级症状频率症状频率肺功效（治疗前）阶梯治疗阶梯治疗3级中度连续每日都有症状，夜间症状1夜/周。FEV1FEV1占预占预计值百分计值百分比在比在60%60%80%80%，PEFPEF变异率变异率30%30%。首选：首选：低剂量低剂量ICS+LABA;ICS+LABA;或中等剂量或中等剂量ICS;ICS;或中等剂量或中等剂量ICS+LABAICS+LABA次选：次选：低剂量低剂量ICS+ICS+茶碱茶碱/白三白三烯受体拮抗剂；烯受体拮抗剂；中等剂量中等剂量ICS+ICS+茶碱茶碱/白白三烯受体拮抗剂。三烯受体拮抗剂。解读全球哮喘防治第46页47临临床床分分级级症状症状频率频率肺功效（治疗前）阶梯治疗阶梯治疗4级重度连续日间症日间症状连续，状连续，夜间哮夜间哮喘频繁。喘频繁。FEV1占预占预计值百分计值百分比比60%,PEF变异率变异率30%首选首选:高剂量高剂量ICS+LABA,如需要可加如需要可加用口服激素用口服激素(60mg/d)次选：次选：高剂量高剂量ICS+缓释茶碱（使血药浓缓释茶碱（使血药浓度维持在度维持在512g/ml)解读全球哮喘防治第47页48治疗妊娠期哮喘药品(一)沙丁胺醇：沙丁胺醇：有哮喘症状妊娠妇女在任何时间段都能够使用这种药有哮喘症状妊娠妇女在任何时间段都能够使用这种药品。品。ICS：ICS用于连续期哮喘妊娠妇女以控制气道炎症。有很多用于连续期哮喘妊娠妇女以控制气道炎症。有很多数据证实吸入布地奈德用于妊娠妇女安全性比其它吸数据证实吸入布地奈德用于妊娠妇女安全性比其它吸入激素好。不过，没有数据证实妊娠期间使用其它吸入激素好。不过，没有数据证实妊娠期间使用其它吸入激素不安全。入激素不安全。解读全球哮喘防治第48页49治疗妊娠期哮喘药品(二)吸入低剂量激素不能控制连续哮喘：吸入低剂量激素不能控制连续哮喘：可增加可增加ICS剂量，或者联合吸入剂量，或者联合吸入LABA。口服激素口服激素：用于重症、不能控制妊娠期哮喘。：用于重症、不能控制妊娠期哮喘。因因为这么哮喘对母体和胎儿存在危险。为这么哮喘对母体和胎儿存在危险。其它药品其它药品:天天使用抗白三烯受体拮抗剂、色甘酸钠或茶天天使用抗白三烯受体拮抗剂、色甘酸钠或茶碱也是能够选择治疗方案。碱也是能够选择治疗方案。解读全球哮喘防治第49页50妊娠期哮喘急性发作治疗妊娠期哮喘急性发作治疗(一一)1 吸氧：吸氧：使动脉血气指标维持在PaO270mmHg 或SaO295%。2 雾化吸入雾化吸入SABA溶液：溶液：开始6090分钟内连续吸药3次，以后，每12小时吸药1次。3 静脉给予甲泼尼龙（甲强龙）：静脉给予甲泼尼龙（甲强龙）：1mg/kg，每68小时给药1次，症状改进后逐步减量解读全球哮喘防治第50页51妊娠期哮喘急性发作治疗妊娠期哮喘急性发作治疗(二二)4 静脉给予氨茶碱：静脉给予氨茶碱：负荷量为负荷量为6mg/kg，维持量为，维持量为0.5mg/kg/h，维持茶碱，维持茶碱血药浓度在血药浓度在512g/ml。5 皮下注射特布他林：皮下注射特布他林：若上述治疗效果不佳，可皮下注射特布他林若上述治疗效果不佳，可皮下注射特布他林0.25mg6 辅助通气治疗：辅助通气治疗：经过主动治疗，孕妇哮喘症状改进仍不显著，尤其经过主动治疗，孕妇哮喘症状改进仍不显著，尤其是是PaO270mmHg者者,应严密监测血气改变。应严密监测血气改变。对严重哮喘且有生命危险患者，需要进行气管插管对严重哮喘且有生命危险患者，需要进行气管插管和辅助通气治疗。和辅助通气治疗。解读全球哮喘防治第51页52二、需要外科手术哮喘病人二、需要外科手术哮喘病人哮喘病人气道高反应性、气流受限和黏液分泌过多等哮喘病人气道高反应性、气流受限和黏液分泌过多等病理生理改变，增加了其术中和术后并发症。病理生理改变，增加了其术中和术后并发症。并发症发生危险原因并发症发生危险原因:1.1.手术时哮喘严重程度手术时哮喘严重程度 2.2.手术类型手术类型:胸部和上腹部手术危险性最大胸部和上腹部手术危险性最大 3.3.麻醉方式麻醉方式:以气管插管全身麻醉危险性最以气管插管全身麻醉危险性最 大大 解读全球哮喘防治第52页53需要外科手术哮喘病人需要外科手术哮喘病人应在手术前数天做肺功效测定，评定危险性大小应在手术前数天做肺功效测定，评定危险性大小,并做必要治疗。并做必要治疗。假如该患者假如该患者FEV1低于个人最好值低于个人最好值80%，应该短期给予口服激素治，应该短期给予口服激素治疗，以降低气流受限。疗，以降低气流受限。假如该患者在过去假如该患者在过去6个月内接收过全身性糖皮质激素治疗，应该在个月内接收过全身性糖皮质激素治疗，应该在整个手术期间给予激素（每整个手术期间给予激素（每6h经静脉给予经静脉给予100mg氢化考松）。氢化考松）。术后术后24h应快速降低该项治疗，因为长久给予全身激素治疗会影应快速降低该项治疗，因为长久给予全身激素治疗会影响伤口愈合。响伤口愈合。解读全球哮喘防治第53页54三、合并鼻部疾患哮喘三、合并鼻部疾患哮喘上呼吸道感染可影响到哮喘患者下上呼吸道感染可影响到哮喘患者下呼吸道功效呼吸道功效哮喘合并哮喘合并鼻炎鼻炎哮喘合并哮喘合并鼻窦炎鼻窦炎哮喘合并哮喘合并鼻息肉鼻息肉解读全球哮喘防治第54页551、合并鼻炎哮喘、合并鼻炎哮喘80%哮喘患者都有鼻炎病史或有鼻炎表现。快哮喘患者都有鼻炎病史或有鼻炎表现。快要要30%连续性鼻炎患者合并有支气管哮喘。鼻连续性鼻炎患者合并有支气管哮喘。鼻炎通常在哮喘之前发生，其危险因子与哮喘相炎通常在哮喘之前发生，其危险因子与哮喘相同，并可增加哮喘严重程度。同，并可增加哮喘严重程度。屋尘螨、动物皮屑等过敏原是鼻炎和哮喘共同屋尘螨、动物皮屑等过敏原是鼻炎和哮喘共同室内外常见危险因子，而职业性过敏原和阿司室内外常见危险因子，而职业性过敏原和阿司匹林等非特异性因子较少同时引发哮喘和鼻炎。匹林等非特异性因子较少同时引发哮喘和鼻炎。解读全球哮喘防治第55页56合并鼻炎哮喘合并鼻炎哮喘“过敏性鼻炎及其对哮喘影响（过敏性鼻炎及其对哮喘影响（the Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma，ARIA)指指南提议南提议:对于全部鼻炎患者均应考虑是否合并有哮喘，对于全部鼻炎患者均应考虑是否合并有哮喘，并应在治疗方案中同时考虑到鼻炎和哮喘。并应在治疗方案中同时考虑到鼻炎和哮喘。鼻炎和哮喘都是气道炎症性疾病，但二者发病鼻炎和哮喘都是气道炎症性疾病，但二者发病机制、临床特征和治疗方法等不尽相同。机制、临床特征和治疗方法等不尽相同。尽管鼻与支气管黏膜炎症是相同，但鼻腔阻塞尽管鼻与支气管黏膜炎症是相同，但鼻腔阻塞主要是因为鼻内充血，而在哮喘时气道阻塞主主要是因为鼻内充血，而在哮喘时气道阻塞主要是因为气道平滑肌收缩。要是因为气道平滑肌收缩。解读全球哮喘防治第56页57合并鼻炎哮喘合并鼻炎哮喘治疗鼻炎有利于减轻哮喘症状。糖皮质激素、治疗鼻炎有利于减轻哮喘症状。糖皮质激素、色甘酸钠、白三烯调整剂和抗胆碱药品对鼻炎色甘酸钠、白三烯调整剂和抗胆碱药品对鼻炎和哮喘都有治疗作用。和哮喘都有治疗作用。不过不过,H1-拮抗剂选择性作用于鼻炎，而拮抗剂选择性作用于鼻炎，而2受体受体激动剂则选择性作用于哮喘。激动剂则选择性作用于哮喘。鼻腔内应用糖皮质激素对哮喘症状有轻微改进鼻腔内应用糖皮质激素对哮喘症状有轻微改进作用，并能够降低哮喘发病。作用，并能够降低哮喘发病。白三烯调整剂、抗原特异性免疫疗法和抗白三烯调整剂、抗原特异性免疫疗法和抗IgE治疗对过敏性鼻炎和哮喘都有效。治疗对过敏性鼻炎和哮喘都有效。解读全球哮喘防治第57页58 白三烯调整剂与白三烯调整剂与2激动剂选取激动剂选取连续哮喘每日吸入连续哮喘每日吸入400-800ug/d BDP（或相当剂量）（或相当剂量）评价吸入方法评价吸入方法检验顺应性检验顺应性排除诱发原因排除诱发原因肺功效改变不大或合并过肺功效改变不大或合并过敏性鼻炎敏性鼻炎加白三烯受体拮抗剂加白三烯受体拮抗剂症状控制症状控制加加LABAnoyesno加加LABA制订长久随访计划制订长久随访计划肺功效下降肺功效下降症状控制症状控制加白三烯受体拮抗剂加白三烯受体拮抗剂Currie GP et al.Chest,128:2954-62解读全球哮喘防治第58页59变应原特异性免疫治疗变应原特异性免疫治疗（AIT）治疗原理用用检检测测到到使使病病人人有有过过敏敏反反应应过过敏敏原原，制制成成不不一一样样浓浓度度，重重复复给给病病从从皮皮下下注注射射，剂剂量量由由小小到到大大，浓浓度度由由低低到到高高，逐逐步步诱诱导病人耐受该过敏原导病人耐受该过敏原而不产生过敏反应。而不产生过敏反应。解读全球哮喘防治第59页60AITAIT疗效疗效1 1、能减轻甚至完全缓解哮喘或鼻炎症状；、能减轻甚至完全缓解哮喘或鼻炎症状；2 2、降低甚至停顿其它对症治疗药品；、降低甚至停顿其它对症治疗药品；3 3、能预防哮喘症状恶化或过敏性鼻炎转化为、能预防哮喘症状恶化或过敏性鼻炎转化为 哮喘；哮喘；4 4、使病人免疫系统趋于正常，疗效长久，、使病人免疫系统趋于正常，疗效长久，到达病因治疗作用。到达病因治疗作用。解读全球哮喘防治第60页61抗抗IgEIgE单克隆抗体单克隆抗体Omalizumab(Omalizumab(商品名商品名Xolair)Xolair)年年6 6月经过美国月经过美国FDAFDA认证认证,现已在美国上市现已在美国上市,用于用于治疗成人和青少年中至重度连续性哮喘，足量治疗成人和青少年中至重度连续性哮喘，足量omalizumabomalizumab治疗可使血清游离治疗可使血清游离IgEIgE水平降低水平降低95%95%以上，可降低重症哮喘病人住院率以上，可降低重症哮喘病人住院率.年年GINAGINA将将OmalizumabOmalizumab作为哮喘规范化治疗第五作为哮喘规范化治疗第五步用药步用药 解读全球哮喘防治第61页622、合并鼻窦炎哮喘、合并鼻窦炎哮喘鼻窦炎（鼻窦炎（Sinusitis）是上呼吸道感染、过敏性鼻炎、鼻）是上呼吸道感染、过敏性鼻炎、鼻息肉和其它鼻阻塞疾病并发症。息肉和其它鼻阻塞疾病并发症。不论急性或慢性鼻窦炎均可加重哮喘症状。不论急性或慢性鼻窦炎均可加重哮喘症状。因为鼻窦炎缺乏临床特征，因为鼻窦炎缺乏临床特征，CT扫描有利于确诊扫描有利于确诊对于怀疑鼻窦炎儿童推荐给予对于怀疑鼻窦炎儿童推荐给予10d抗生素治疗抗生素治疗降低鼻充血制剂降低鼻充血制剂(如伪麻黄碱如伪麻黄碱)和局部或全身糖皮质激素和局部或全身糖皮质激素也可应用。这些药品可作为哮喘治疗二线药品也可应用。这些药品可作为哮喘治疗二线药品。解读全球哮喘防治第62页633、合并鼻息肉哮喘、合并鼻息肉哮喘鼻息肉（鼻息肉（Nasal polyps）常并发哮喘和鼻炎，）常并发哮喘和鼻炎，40岁以上患者有时伴岁以上患者有时伴有阿司匹林过敏。有阿司匹林过敏。阿司匹林不耐受患者中阿司匹林不耐受患者中36%96%有鼻息肉，有鼻息肉患者中有鼻息肉，有鼻息肉患者中29%70%合并有哮喘。合并有哮喘。对于有鼻息肉儿童应该检验其是否伴有囊性纤维化（对于有鼻息肉儿童应该检验其是否伴有囊性纤维化（CF）和不动）和不动纤毛综合征（纤毛综合征（immotile cilia syndrome）局部应用糖皮质激素治疗鼻息肉有效局部应用糖皮质激素治疗鼻息肉有效对于为数不多激素抵抗型鼻息肉可考虑手术治疗对于为数不多激素抵抗型鼻息肉可考虑手术治疗解读全球哮喘防治第63页64是指哮喘发作或加剧与职业相关者，属职业病是指哮喘发作或加剧与职业相关者，属职业病范围。范围。诊疗诊疗:需依据国家相关要求需依据国家相关要求.我国要求凡哮喘与我国要求凡哮喘与从事接触异氰酸酯类、苯酐类、胺类、铂复合从事接触异氰酸酯类、苯酐类、胺类、铂复合盐类及剑麻等盐类及剑麻等5类物质之一职业相关者，可考类物质之一职业相关者，可考虑按相关标准诊疗本病虑按相关标准诊疗本病四、职业性哮喘四、职业性哮喘解读全球哮喘防治第64页65临床诊疗关键点临床诊疗关键点既往多无哮喘史，在开始一项新工作或接触某既往多无哮喘史，在开始一项新工作或接触某新材料后很快即发病新材料后很快即发病(工作中有机会接触易引发工作中有机会接触易引发哮喘致敏原，常见者为食物、动物、羽毛、药哮喘致敏原，常见者为食物、动物、羽毛、药品等品等)且同一环境其它工作人员也有类似症状且同一环境其它工作人员也有类似症状.哮喘每于接触工作环境后即发作或加剧，一脱哮喘每于接触工作环境后即发作或加剧，一脱离该环境就不发作或逐步减轻。离该环境就不发作或逐步减轻。解读全球哮喘防治第65页66治治 疗疗此型哮喘者应脱离职业接触此型哮喘者应脱离职业接触发作时可按普通哮喘治疗发作时可按普通哮喘治疗有哮喘病史或家族史者，应防止从事以有哮喘病史或家族史者，应防止从事以上职业上职业解读全球哮喘防治第66页67五、与呼吸道感染相关哮喘五、与呼吸道感染相关哮喘呼吸道感染与支气管哮喘有亲密关系，它可使呼吸道感染与支气管哮喘有亲密关系，它可使许多哮喘患者诱发喘息，使临床症状加重。许多哮喘患者诱发喘息，使临床症状加重。流行病学研究资料显示，呼吸道病毒感染与哮流行病学研究资料显示，呼吸道病毒感染与哮喘病情加重相关，而细菌感染与哮喘关系不大。喘病情加重相关，而细菌感染与哮喘关系不大。解读全球哮喘防治第67页68与呼吸道感染相关哮喘与呼吸道感染相关哮喘呼吸道合胞病毒呼吸道合胞病毒 是造成婴幼儿喘息最常见原因是造成婴幼儿喘息最常见原因鼻病毒鼻病毒（通常引发普通感冒）（通常引发普通感冒）是引发大龄儿童和成人是引发大龄儿童和成人哮喘主要诱因哮喘主要诱因其它呼吸道病毒其它呼吸道病毒 如副流感病毒、流感病毒、腺病毒和如副流感病毒、流感病毒、腺病毒和冠状病毒等也可加重哮喘症状。冠状病毒等也可加重哮喘症状。解读全球哮喘防治第68页69呼吸道感染诱发哮喘机制呼吸道感染诱发哮喘机制破坏气道上皮细胞破坏气道上皮细胞刺激产生病毒特异性刺激产生病毒特异性IgE抗体抗体促进炎症介质释放促进炎症介质释放病毒感染为炎症反应佐剂病毒感染为炎症反应佐剂解读全球哮喘防治第69页70与呼吸道感染相关哮喘与呼吸道感染相关哮喘与呼吸道感染相关哮喘急性加重治疗标准与其它类型与呼吸道感染相关哮喘急性加重治疗标准与其它类型哮喘相同哮喘相同:吸入速效吸入速效2受体激动剂受体激动剂 早期口服糖皮质激素早期口服糖皮质激素,或最少把或最少把ICS剂量增加剂量增加4倍。倍。解读全球哮喘防治第70页71与呼吸道感染相关哮喘与呼吸道感染相关哮喘因为呼吸道感染消失后哮喘症状仍可连因为呼吸道感染消失后哮喘症状仍可连续数周，所以续数周，所以抗炎症治疗应一直连续到抗炎症治疗应一直连续到哮喘症状完全控制哮喘症状完全控制。慢性肺炎支原体和肺炎衣原体感染在哮慢性肺炎支原体和肺炎衣原体感染在哮喘发病和促进哮喘症状加重方面作用还喘发病和促进哮喘症状加重方面作用还未确定。未确定。所以所以大环内酯类抗生素治疗价值