连续性血液净化临床观察和并发症处置专家讲座.pptx

连续性血液净化临床观察与连续性血液净化临床观察与 并发症处理并发症处理连续性血液净化临床观察和并发症处置第1页连续性血液净化连续性血液净化概念概念oo 连续性血液净化连续性血液净化oo 连续性肾脏替换治疗连续性肾脏替换治疗 continuous renal replacementcontinuous renal replacement therapy,therapy,CRRTCRRT oo 连续性血液净化连续性血液净化 continuous blood purifications,continuous blood purifications,CBPCBP 连续性血液净化临床观察和并发症处置第2页连续性血液净化连续性血液净化工作原理工作原理oo血管通路血管通路 oo泵驱动（泵驱动（机械机械）oo体外循环体外循环 oo高通量血滤器高通量血滤器 oo超滤作用将过多水分去除超滤作用将过多水分去除 oo对流、弥散、吸附原理将大、中、小对流、弥散、吸附原理将大、中、小分子溶质去除分子溶质去除连续性血液净化临床观察和并发症处置第3页连续性血液净化连续性血液净化发展发展oo 1977 1977年年KramerKramer创造了连性续动静脉创造了连性续动静脉 血液滤过血液滤过CAVHCAVHoo CVVH CVVHoo CVVHD CVVHD、CVVHDFCVVHDFoo SCUF SCUFoo CHFD CHFD、HVHFHVHFoo CPFA CPFA连续性血液净化临床观察和并发症处置第4页连续性血液净化连续性血液净化特点特点稳定血流动力学状态稳定血流动力学状态纠正水电解质、酸碱平衡紊乱纠正水电解质、酸碱平衡紊乱有效去除中小分子毒素和代谢产物有效去除中小分子毒素和代谢产物连续去除炎性介质连续去除炎性介质改进氧合功效改进氧合功效提供营养代谢支持提供营养代谢支持有效控制体温有效控制体温连续性血液净化临床观察和并发症处置第5页连续性血液净化连续性血液净化重症医学重症医学oo 去除：毒素、细胞因子、氧自由基去除：毒素、细胞因子、氧自由基oo 平衡：水电解质、免疫、凝血与纤平衡：水电解质、免疫、凝血与纤 溶、内分泌等溶、内分泌等oo 保护：修复内皮细胞，保护心、肾、保护：修复内皮细胞，保护心、肾、肝、肺、神经、胃肠、血液、脑等肝、肺、神经、胃肠、血液、脑等oo 连续血浆滤过吸附（连续血浆滤过吸附（CPFACPFA）oo 在灾难医学中发挥主要作用在灾难医学中发挥主要作用 连续性血液净化临床观察和并发症处置第6页连续性血液净化连续性血液净化血透护士血透护士 oo良好心理、身体素质良好心理、身体素质oo扎实护理专业知识和技能扎实护理专业知识和技能oo娴熟操作机器设备娴熟操作机器设备oo了解、掌握相关医学知识、理论、发了解、掌握相关医学知识、理论、发展动态展动态oo不停总结、创新不停总结、创新连续性血液净化临床观察和并发症处置第7页连续性血液净化连续性血液净化临床适应症临床适应症 各种原因造成各种原因造成ARFARF少尿期少尿期oo MODS MODSoo ARDS ARDS oo SIRS SIRS、败血症、败血症oo ARF ARF伴有高分解代谢需静脉营养疗法伴有高分解代谢需静脉营养疗法oo 体液负荷过多体液负荷过多 连续性血液净化临床观察和并发症处置第8页oo 心脏手术后、新近心肌梗塞心脏手术后、新近心肌梗塞oo 对强心利尿无效泵衰竭对强心利尿无效泵衰竭oo 容量负荷性心衰和肺水肿容量负荷性心衰和肺水肿oo 严重电解质紊乱，酸碱平衡失调，严重电解质紊乱，酸碱平衡失调，尤其是代谢性酸中毒，高、低钠血症尤其是代谢性酸中毒，高、低钠血症oo 药品及毒物中毒药品及毒物中毒连续性血液净化临床观察和并发症处置第9页oo 挤压伤综合症时去除内源性毒素挤压伤综合症时去除内源性毒素oo 高热时控制体温高热时控制体温oo 急性坏死性胰腺炎急性坏死性胰腺炎oo 肿瘤溶解综合症时去除尿酸和磷肿瘤溶解综合症时去除尿酸和磷连续性血液净化临床观察和并发症处置第10页连续性血液净化连续性血液净化护理职责护理职责ooCRRTCRRT机器设备：性能稳定、液体平衡机器设备：性能稳定、液体平衡系统精准、操作便捷系统精准、操作便捷oo血液滤过器：选取生物相容性好、通血液滤过器：选取生物相容性好、通透性高、抗凝性能理想透性高、抗凝性能理想oo帮助建立良好血管通路帮助建立良好血管通路oo护士需长时间连续进行护理操作护士需长时间连续进行护理操作连续性血液净化临床观察和并发症处置第11页oo配制、输入大量无菌置换液配制、输入大量无菌置换液70L/d70L/doo严格规范无菌操作技术严格规范无菌操作技术oo及时、准确观察统计病情改变及时、准确观察统计病情改变oo抗凝效用监护抗凝效用监护oo维护体外循环通畅维护体外循环通畅oo维持液体出入量动态平衡维持液体出入量动态平衡连续性血液净化临床观察和并发症处置第12页连续性血液净化连续性血液净化潜在护理问题潜在护理问题oo体液过多和体液不足体液过多和体液不足oo电解质、酸碱失衡电解质、酸碱失衡oo有感染危险有感染危险oo失血失血oo有体温过低危险有体温过低危险oo营养低于机体需要量营养低于机体需要量连续性血液净化临床观察和并发症处置第13页连续性血液净化连续性血液净化并发症并发症技术性并发症技术性并发症oo 血管通路不畅血管通路不畅oo 血流量不足、体外循环凝血血流量不足、体外循环凝血oo 管路连接不良造成出血、管路连接不良造成出血、空气栓塞空气栓塞连续性血液净化临床观察和并发症处置第14页连续性血液净化连续性血液净化并发症并发症 临床并发症出血临床并发症出血oo 出血出血oo 血栓血栓（双腔导管相关性）（双腔导管相关性）oo 感染、败血症感染、败血症oo 低温低温oo 生物相容性和过敏反应生物相容性和过敏反应oo 血液净化不充分血液净化不充分连续性血液净化临床观察和并发症处置第15页连续性连续性血液净化并发症血液净化并发症护理护理出血出血oo留置双腔导管处伤口皮肤出血留置双腔导管处伤口皮肤出血oo双腔管滑脱双腔管滑脱oo管路破损、管路连接不紧密管路破损、管路连接不紧密oo血管损伤后血液流出血管损伤后血液流出oo穿刺失败后，出血压迫止血不良穿刺失败后，出血压迫止血不良oo抗凝过分抗凝过分连续性血液净化临床观察和并发症处置第16页出血护理办法：出血护理办法：oo局部伤口加压止血、局部冰敷局部伤口加压止血、局部冰敷oo嘱患者降低活动或卧床休息，防止嘱患者降低活动或卧床休息，防止局部进热敷治疗局部进热敷治疗oo双腔导管与皮肤缝合完好、妥善固双腔导管与皮肤缝合完好、妥善固定，对躁动不能配合者做必要肢体定，对躁动不能配合者做必要肢体约束，必要时行血管缝合或外科干约束，必要时行血管缝合或外科干预止血。预止血。连续性血液净化临床观察和并发症处置第17页oo确保体外循环密闭：管路、滤器本身确保体外循环密闭：管路、滤器本身完好，管路与双腔导管、管路与滤器、完好，管路与双腔导管、管路与滤器、管路与机器监测接口处连接紧密无误。管路与机器监测接口处连接紧密无误。oo合理使用抗凝剂合理使用抗凝剂oo必要时采取无肝素治疗必要时采取无肝素治疗 连续性血液净化临床观察和并发症处置第18页无肝素治疗时护理关键点无肝素治疗时护理关键点o选取抗凝性能好滤器选取抗凝性能好滤器o用肝素盐水预充管路、滤器用肝素盐水预充管路、滤器o治疗期间每治疗期间每30603060分钟用分钟用0.9%0.9%生理盐生理盐水水100ml100ml冲洗滤过器，降低血液细胞冲洗滤过器，降低血液细胞成份长时间附着在滤器上而诱发凝血。成份长时间附着在滤器上而诱发凝血。同时观察体外循环无凝血发生。同时观察体外循环无凝血发生。连续性血液净化临床观察和并发症处置第19页o防止空气进入体外血液循环防止空气进入体外血液循环o选择前稀释法，减低血液粘稠度。选择前稀释法，减低血液粘稠度。o监测体外循环抗凝效果，及时发监测体外循环抗凝效果，及时发觉可能出现出、凝血问题。觉可能出现出、凝血问题。连续性血液净化临床观察和并发症处置第20页血栓血栓oo深静脉留置双腔导管内形成血栓深静脉留置双腔导管内形成血栓（双双腔导管相关性）腔导管相关性）oo静脉血栓静脉血栓连续性血液净化临床观察和并发症处置第21页血栓护理办法血栓护理办法oo 严格无菌技术操作标准，使用导管严格无菌技术操作标准，使用导管 前严格消毒管口、抽出导管内肝前严格消毒管口、抽出导管内肝 素盐水和血凝块素盐水和血凝块oo 调整导管位置抽吸管内血栓调整导管位置抽吸管内血栓oo 管路中有凝血发生时禁止强行回血管路中有凝血发生时禁止强行回血连续性血液净化临床观察和并发症处置第22页oo 必要时可重新留置双腔导管。对高必要时可重新留置双腔导管。对高 凝患者应调整抗凝剂使用。凝患者应调整抗凝剂使用。连续性血液净化临床观察和并发症处置第23页感染感染oo 无菌操作执行不妥无菌操作执行不妥oo 血管通路感染血管通路感染oo 置换液质量问题置换液质量问题oo 置换液配置、更换、存放时污染置换液配置、更换、存放时污染oo 本身抵抗力低下或本身抵抗力低下或oo 已经有全身感染存在已经有全身感染存在连续性血液净化临床观察和并发症处置第24页控制感染控制感染护理办法护理办法：oo严格无菌技术操作标准严格无菌技术操作标准oo预防导管相关性感染预防导管相关性感染oo置换液现用现配，配置后用无菌治疗置换液现用现配，配置后用无菌治疗巾包盖存放巾包盖存放oo严格检验成品置换液品质严格检验成品置换液品质oo可使用置换液细菌过滤器可使用置换液细菌过滤器oo监测体温改变监测体温改变连续性血液净化临床观察和并发症处置第25页oo使用导管前严格消毒管口、抽出导管使用导管前严格消毒管口、抽出导管内肝素盐水和血凝块，紧密连接动静内肝素盐水和血凝块，紧密连接动静脉管路。脉管路。oo使用完成后一样严格消毒管口，用生使用完成后一样严格消毒管口，用生理盐水冲净导管内血液，用肝素、肝理盐水冲净导管内血液，用肝素、肝素盐水封管后配戴无菌肝素帽，用无素盐水封管后配戴无菌肝素帽，用无菌纱布包裹固定。菌纱布包裹固定。连续性血液净化临床观察和并发症处置第26页低温低温oo使用低于使用低于3535置换液或置换液量过大置换液或置换液量过大oo连续多日进行连续多日进行CRRTCRRT治疗热量消耗过多治疗热量消耗过多oo机器加温系统失控机器加温系统失控oo室温低等室温低等连续性血液净化临床观察和并发症处置第27页低温护理办法：低温护理办法：oo监测机器加温系统处于正确工作状态监测机器加温系统处于正确工作状态oo室温恒定在室温恒定在2424oo置换液应先放置室内防止大量使用时置换液应先放置室内防止大量使用时加温困难加温困难oo监测体温，问询患者主诉有没有满身监测体温，问询患者主诉有没有满身发冷或出现寒颤，重点观察末梢循环发冷或出现寒颤，重点观察末梢循环及皮温，适度增加保温办法，给予主及皮温，适度增加保温办法，给予主动营养支持动营养支持。连续性血液净化临床观察和并发症处置第28页营养丢失营养丢失oo治疗同时营养物质随之大量丢失，蛋治疗同时营养物质随之大量丢失，蛋白质为白质为4050g/W4050g/W，热量供给不足，热量供给不足 oo高分解代谢高分解代谢连续性血液净化临床观察和并发症处置第29页营养护理办法：营养护理办法：oo监测血糖值改变监测血糖值改变oo调整置换液中葡萄糖与胰岛素用量比，调整置换液中葡萄糖与胰岛素用量比，准确配制置换液准确配制置换液oo配合配合TNPTNP，加强营养支持，加强营养支持连续性血液净化临床观察和并发症处置第30页生物相容性和过敏反应及办法生物相容性和过敏反应及办法o 选择患者适合血滤器进行治疗选择患者适合血滤器进行治疗oo 观察首次综合症反应，采取主动观察首次综合症反应，采取主动 应对办法应对办法oo 必要时跟换全套治疗滤器及管路必要时跟换全套治疗滤器及管路oo 更换其它治疗机器更换其它治疗机器连续性血液净化临床观察和并发症处置第31页连续性血液净化临床观察和并发症处置第32页