重症监测治疗与复苏专家讲座.pptx

第八章第八章 重症监测治疗与复苏重症监测治疗与复苏第一节第一节 重症监测治疗重症监测治疗一、概述一、概述:重症监测治疗室（重症监测治疗室（intensive care unit intensive care unit ICUICU）:集中各相关专业知识和技术集中各相关专业知识和技术,先进监测和治疗先进监测和治疗设备，对危重病例进行生理功效监测和主动治疗专业设备，对危重病例进行生理功效监测和主动治疗专业单位单位.（综合性和专科性（综合性和专科性ICUICU）12024/10/20 周日重症监测治疗与复苏第1页重症监测治疗与复苏第2页重症监测治疗与复苏第3页重症监测治疗与复苏第4页康复了康复了!52024/10/20 周日重症监测治疗与复苏第5页62024/10/20 周日重症监测治疗与复苏第6页72024/10/20 周日重症监测治疗与复苏第7页82024/10/20 周日重症监测治疗与复苏第8页建立建立ICUICU宗旨宗旨n是对可能受益病人提供是对可能受益病人提供 高水准医疗和护理服务，高水准医疗和护理服务，以最大程度降低危重病以最大程度降低危重病 人死亡率及并发症。人死亡率及并发症。ICU已成为临床医学中专门学科已成为临床医学中专门学科危重病医学危重病医学92024/10/20 周日重症监测治疗与复苏第9页l特点特点:对危重病人监护治疗护理对危重病人监护治疗护理 更完善、主动、更专业。更完善、主动、更专业。基本监测设备基本监测设备:病人管理病人管理:多专业协作医疗单位，原病情由专多专业协作医疗单位，原病情由专 科医师处理其余均由科医师处理其余均由ICUICU医师管理医师管理 病情评定病情评定:TISS:TISS和和APPCHEAPPCHE，积分越高，病情越积分越高，病情越重重102024/10/20 周日重症监测治疗与复苏第10页收治对象收治对象：严重创伤、大手术、器官移植后严重创伤、大手术、器官移植后 各种原因循环失代偿各种原因循环失代偿 呼吸衰竭需用呼吸机治疗呼吸衰竭需用呼吸机治疗 严重水电酸碱失衡严重水电酸碱失衡 麻醉意外、心肺复苏后麻醉意外、心肺复苏后112024/10/20 周日重症监测治疗与复苏第11页122024/10/20 周日重症监测治疗与复苏第12页二、呼吸功效监测和呼吸治疗二、呼吸功效监测和呼吸治疗（一）呼吸功效监测（一）呼吸功效监测 目标目标:判断呼吸功效损害程度判断呼吸功效损害程度,评价呼吸支评价呼吸支持治疗效果持治疗效果,预测能否撤离呼吸器预测能否撤离呼吸器.132024/10/20 周日重症监测治疗与复苏第13页1 1、肺功效检测：、肺功效检测：潮气量（潮气量（V VT T ）呼吸频呼吸频(RR,BPM(RR,BPM）肺活量（肺活量（VCVC、ml/kgml/kg）最大吸气力（最大吸气力（MIF,cmHMIF,cmH2 2O O）MVVMVV、TVCTVC、MMEFMMEF142024/10/20 周日重症监测治疗与复苏第14页152024/10/20 周日重症监测治疗与复苏第15页2 2、血气分析、血气分析PaOPaO2 2(mmHg)80-100(mmHg)80-100 Pa CO Pa CO2 2(mmHg)3545(mmHg)3545 SaO SaO 2 2(%)96100(%)96100162024/10/20 周日重症监测治疗与复苏第16页（二）氧治疗（二）氧治疗 概念：吸入不一样浓度氧，提升动脉血概念：吸入不一样浓度氧，提升动脉血PaOPaO2 2纠正低氧血症。纠正低氧血症。1 1、高流量系统：文图里（、高流量系统：文图里（Venturi)Venturi)面罩面罩 2 2、低流量系统：惯用鼻导管、面罩吸氧等。、低流量系统：惯用鼻导管、面罩吸氧等。(见表见表8-4 P1098-4 P109）172024/10/20 周日重症监测治疗与复苏第17页（三）机械通气应用：（三）机械通气应用：是治疗呼吸衰竭主要方法。是治疗呼吸衰竭主要方法。182024/10/20 周日重症监测治疗与复苏第18页呼吸衰竭：呼吸衰竭：换气功效衰竭：肺部病变引发气体交换换气功效衰竭：肺部病变引发气体交换障碍障碍,临床表现以低氧血症为主。临床表现以低氧血症为主。通气功效衰竭：肺泡有效通气量不足，通气功效衰竭：肺泡有效通气量不足，临床表现以临床表现以COCO2 2排除障碍为主排除障碍为主,伴不一样程度低氧血症。伴不一样程度低氧血症。192024/10/20 周日重症监测治疗与复苏第19页1 1、惯用通气模式、惯用通气模式 （1 1）控制通气（）控制通气（CMVCMV）（2 2）辅助）辅助/控制通气控制通气(A/CMV)(A/CMV)（3 3）间歇指令通气）间歇指令通气(IMV)(IMV)同时间歇指令通气同时间歇指令通气(SIMV).(SIMV).“同时同时”：病人吸气时：病人吸气时触发触发呼吸机送气，呼气呼吸机送气，呼气时则停顿。时则停顿。202024/10/20 周日重症监测治疗与复苏第20页 （4 4）呼气末正压）呼气末正压(PEEP)(PEEP)：在呼气末维持呼：在呼气末维持呼吸道及肺泡压力高于大气压。吸道及肺泡压力高于大气压。使小开放肺泡膨大，萎陷肺泡在膨胀。使小开放肺泡膨大，萎陷肺泡在膨胀。212024/10/20 周日重症监测治疗与复苏第21页222024/10/20 周日重症监测治疗与复苏第22页2 2、呼吸器调置：、呼吸器调置：通气模式、通气模式、V VT T、RRRR、FiOFiO2 2、I IE E等等。等等。不恰当选择可危及生命。不恰当选择可危及生命。机械通气本身也能够引发或加重肺损伤，称机械通气本身也能够引发或加重肺损伤，称为呼吸器引发肺损伤为呼吸器引发肺损伤(VILI)(VILI)232024/10/20 周日重症监测治疗与复苏第23页3 3、呼吸器撤离：从机械通气向自主呼吸过渡、呼吸器撤离：从机械通气向自主呼吸过渡过程，过程，应逐步过渡，不能突然停机。应逐步过渡，不能突然停机。4 4、肺部物理治疗：、肺部物理治疗：242024/10/20 周日重症监测治疗与复苏第24页n惯用呼吸功效监测参数 参 数 正常值机械通气指征潮气量（VT，ml/kg)57呼吸频率(RR，BPM)12 20 35死腔量/潮气量(VD/VT)0.25 0.400.60二氧化碳分压(PaCO2，mmHg)35 4555氧分压(PaO2，mmHg)80 10070(吸O2)血氧饱和度(SaO2，%)96 1 00肺内分流量(Qs/QT，%)3 520肺活量(VC，ml/kg)65 7515最大吸气量(MIF，cmH2O)75 10025重症监测治疗与复苏第25页n呼吸治疗n氧治疗n氧治疗是经过 吸入不一样浓度 氧，使吸入氧浓度（F iO2）和肺泡气氧分压（PaO2)升高，动脉血氧分压（PaO2)，到达缓解或纠正低氧血症目标。但并不能逆转肺部原发病。重症监测治疗与复苏第26页n高流量系统：用文图里（Venturi）面罩，FiO2可稳定控制并调整。高流量吸氧时氧浓度调整FiO20.240.280.31 0.35 0.4 0.50.60 0.7氧/空气1/25 1/10 1/71/51/3 1/1.7 1/11/0.6氧流量（L/min）44688121212总流量(L/min)10444484832322419重症监测治疗与复苏第27页低流量吸氧时氧浓度调整n低流量系统 ：n惯用方法有鼻导管吸氧、面罩吸氧、带贮气囊面罩吸氧。吸氧方法鼻导管吸氧面罩吸氧贮气囊面罩吸氧氧流量（L/min）123456566 77 8678 10FiO20.240.280.320.360.40.440.40.50.60.60.70.8重症监测治疗与复苏第28页呼吸治疗n机械通气：机械通气是治疗呼吸衰竭主要方法。如面罩吸氧。PaO2 70mmHg，PaCO2正常或偏低，程为换气功效衰竭ARDS；如PaO2 60mmhg，PaCO2 50 mmHg程为通气功效衰竭。重症监测治疗与复苏第29页n通气功效障碍引发呼衰:机械通气可纠正。n换气功效障碍引发呼衰:机械通气难以改进，应采取综合治疗，包含原发病治疗、氧治疗、胸部物理治疗、机械通气和PEEP治疗。重症监测治疗与复苏第30页n惯用机械通气模式n控制通气（control-mode ventilation,CMV）n辅助/控制通气（assist/control-mode ventilation）n同时间歇指令通气（synchronized intermittent mandatory ventilation,SIMV）n呼气末正压通气治疗（positive end-expiratory pressure,PEEP）重症监测治疗与复苏第31页三、血流动力学监测三、血流动力学监测 无创伤性：无创伤性：创伤性：创伤性：322024/10/20 周日重症监测治疗与复苏第32页332024/10/20 周日重症监测治疗与复苏第33页1 1、动脉压监测：、动脉压监测：衡量循环情况指标之一。衡量循环情况指标之一。动脉压（动脉压（BpBp）：）：收缩压收缩压(SBp)(SBp)舒张压舒张压(DBp)(DBp)：维持冠状动脉灌注压维持冠状动脉灌注压 脉压脉压(SBp(SBpDBp)DBp)：由每搏量和血容量决定由每搏量和血容量决定 平均动脉压平均动脉压(MAP(MAP)342024/10/20 周日重症监测治疗与复苏第34页正常成人：正常成人：SBp/DBp90-140mmHg/60-90mmHgMAP70-105mmHg脉压脉压30-40mmHg。352024/10/20 周日重症监测治疗与复苏第35页（1 1）无创伤性方法）无创伤性方法:袖套测压法袖套测压法 自动化无创测压自动化无创测压（2 2）动脉穿刺插管直接测压法）动脉穿刺插管直接测压法:362024/10/20 周日重症监测治疗与复苏第36页372024/10/20 周日重症监测治疗与复苏第37页惯用路径：桡动脉（首选）惯用路径：桡动脉（首选）股动脉、股动脉、足背动脉足背动脉 并发症：血肿、栓塞、缺血等并发症：血肿、栓塞、缺血等382024/10/20 周日重症监测治疗与复苏第38页2 2、中心静脉压监测（、中心静脉压监测（CVPCVP）：）：方法：方法：经颈内静脉或锁骨下静脉将导管插经颈内静脉或锁骨下静脉将导管插入上腔静脉，或经股静脉插管，测量腔静脉入右入上腔静脉，或经股静脉插管，测量腔静脉入右心房处压力心房处压力。392024/10/20 周日重症监测治疗与复苏第39页步骤步骤:402024/10/20 周日重症监测治疗与复苏第40页CVP与BP关系临床意义CVPBP临床意义低低血容量不足低正常血容量轻度不足高低心功效不全，容量相对多高正常容量血管收缩，肺循环阻力高正常低心输出量低，容量血管过分收缩重症监测治疗与复苏第41页血流动力学参数及计算方法重症监测治疗与复苏第42页重症监测治疗与复苏第43页重症监测治疗与复苏第44页重症监测治疗与复苏第45页意义：意义：主要反应右室前负荷，其高低与血容量主要反应右室前负荷，其高低与血容量及右心功效相关。正常值及右心功效相关。正常值5 510cmH10cmH2 2O O462024/10/20 周日重症监测治疗与复苏第46页Bp CVP 临床意义临床意义低低 低低 血容量不足血容量不足低低 高高 心功效不全心功效不全,容量相对多容量相对多472024/10/20 周日重症监测治疗与复苏第47页3 3、肺毛细血管楔压、肺毛细血管楔压(PCWP)(PCWP)：方法方法:将漂浮导管（将漂浮导管（SwanSwanGanzGanz）放置于肺小动脉处测压。）放置于肺小动脉处测压。意义：意义：可准确反应左心室前负荷和右心室后负荷可准确反应左心室前负荷和右心室后负荷。482024/10/20 周日重症监测治疗与复苏第48页4 4、心排血量、心排血量(CO)(CO)监测：监测：意义：是心脏泵功效主要指标。意义：是心脏泵功效主要指标。CO=SVCO=SV（每搏量）（每搏量）HRHR（心率）（心率）492024/10/20 周日重症监测治疗与复苏第49页5 5、周围循环监测：外周组织灌流状态、周围循环监测：外周组织灌流状态。（1 1）毛细血管充盈时间：）毛细血管充盈时间：观察甲床循环。观察甲床循环。（2 2）体温：体表与深部体温差）体温：体表与深部体温差 （3 3）尿量：）尿量：502024/10/20 周日重症监测治疗与复苏第50页n四、肾功效监测与保护四、肾功效监测与保护n五、水、电解质和酸碱平衡调控五、水、电解质和酸碱平衡调控n六、营养支持六、营养支持512024/10/20 周日重症监测治疗与复苏第51页522024/10/20 周日重症监测治疗与复苏第52页第二节第二节 心肺脑复苏（心肺脑复苏（CPCRCPCR）一、概述一、概述:n广义复苏广义复苏:抢救急诊危重病人全部办法。抢救急诊危重病人全部办法。n狭义复苏：狭义复苏：主要指心肺复苏（主要指心肺复苏（CPR):CPR):针对心跳、呼吸骤针对心跳、呼吸骤停病人快速采取抢救办法停病人快速采取抢救办法。532024/10/20 周日重症监测治疗与复苏第53页CPRCPR目标：目标：脑功效完全恢复脑功效完全恢复 为强调脑复苏主要性，把为强调脑复苏主要性，把CPRCPR扩展为心扩展为心肺脑复苏（肺脑复苏（CPCRCPCR）。）。542024/10/20 周日重症监测治疗与复苏第54页脑缺血缺氧时限：脑缺血缺氧时限：5 5分钟（分钟（4 46 6分钟）分钟）成功关键：成功关键：时间时间 552024/10/20 周日重症监测治疗与复苏第55页n办法：办法：普及复苏知识普及复苏知识 完善抢救医疗救护体完善抢救医疗救护体（EMSSEMSS）体外自动除颤器（体外自动除颤器（AEDAED）进入家庭）进入家庭562024/10/20 周日重症监测治疗与复苏第56页572024/10/20 周日重症监测治疗与复苏第57页CPCRCPCR分三阶段分三阶段：早期复苏（早期复苏（BLSBLS）后期复苏（后期复苏（ALSALS）复苏后治疗（复苏后治疗（PRTPRT）582024/10/20 周日重症监测治疗与复苏第58页二、心跳骤停类型和诊疗二、心跳骤停类型和诊疗 1 1、类型：、类型：心室停顿心室停顿:心脏一切电活动消失，呈静止状态。心脏一切电活动消失，呈静止状态。心室纤颤（心室纤颤（VT):VT):呈不规则蠕动而无排血功效呈不规则蠕动而无排血功效 电电-机械分离机械分离:有电活动但无机械收缩。有电活动但无机械收缩。592024/10/20 周日重症监测治疗与复苏第59页心室停顿心室停顿电电-机械分离机械分离心室纤颤（心室纤颤（VT):细颤细颤心室纤颤（心室纤颤（VT):粗颤粗颤602024/10/20 周日重症监测治疗与复苏第60页三种类型三种类型 心脏均无泵血功效心脏均无泵血功效612024/10/20 周日重症监测治疗与复苏第61页2 2、诊疗：、诊疗：主要依据主要依据:神志突然消失神志突然消失 大动脉大动脉(颈颈A A或股或股A)A)搏动消失搏动消失.无自主呼吸无自主呼吸“年指南”在患者无反应且没有呼吸或不能正常呼吸（即仅仅是喘息）情况下开始进行心肺复苏622024/10/20 周日重症监测治疗与复苏第62页切忌：切忌：重复测重复测Bp、听心音、听心音看看瞳孔、查瞳孔、查ECG632024/10/20 周日重症监测治疗与复苏第63页三、早期复苏（三、早期复苏（BLS)BLS)（现场抢救）（现场抢救）特点特点 现场进行现场进行 无任何设备无任何设备 非专业人员实施非专业人员实施642024/10/20 周日重症监测治疗与复苏第64页主要任务：快速有效恢复心脑等生命器官血主要任务：快速有效恢复心脑等生命器官血液灌流及氧供液灌流及氧供 主要办法：人工呼吸和心脏按压主要办法：人工呼吸和心脏按压652024/10/20 周日重症监测治疗与复苏第65页详细步骤：详细步骤：A、B、CA(air way)A(air way)：保持呼吸道通畅，是人工呼：保持呼吸道通畅，是人工呼吸先决条件。吸先决条件。662024/10/20 周日重症监测治疗与复苏第66页假如患者没有显著头部或颈部受伤话，使用假如患者没有显著头部或颈部受伤话，使用仰头抬颏法；当怀疑患者有颈椎受伤时，使用托仰头抬颏法；当怀疑患者有颈椎受伤时，使用托颌法，防止牵拉头部。颌法，防止牵拉头部。672024/10/20 周日重症监测治疗与复苏第67页B(breathing)B(breathing)：口对口人工呼吸，是现：口对口人工呼吸，是现场最有效人工呼吸场最有效人工呼吸呼吸停顿表现为：呼吸停顿表现为：以耳靠近病人口和鼻以听或以耳靠近病人口和鼻以听或感觉是否有气流，并观察病人胸廓感觉是否有气流，并观察病人胸廓是否有起伏，如胸廓无起伏也无气是否有起伏，如胸廓无起伏也无气流，则表示停顿流，则表示停顿682024/10/20 周日重症监测治疗与复苏第68页n年指南：去除年指南：去除“看、听和感觉呼吸看、听和感觉呼吸”692024/10/20 周日重症监测治疗与复苏第69页方法：方法：尽可能深吸气后用力吹给病人尽可能深吸气后用力吹给病人.先进行先进行2次人工呼吸，次人工呼吸，吸（吹）气时间应大于吸（吹）气时间应大于1秒，并看到胸廓起伏。成人潮气秒，并看到胸廓起伏。成人潮气量为量为500600ml。有心跳者，人工呼吸成人为：有心跳者，人工呼吸成人为：1012次次分，两人进行分，两人进行CPR时，通气频率时，通气频率810次次分分效果：效果：0216SaO2 90PaO275mmHg)操作关键点：操作关键点：确保胸廓起伏、确保胸廓起伏、防止过分通气！防止过分通气！缺点：缺点：702024/10/20 周日重症监测治疗与复苏第70页C(circulation)C(circulation)：胸外心脏按压：胸外心脏按压 是维持人工循环首选方法并可诱发心脏自是维持人工循环首选方法并可诱发心脏自主搏动主搏动712024/10/20 周日重症监测治疗与复苏第71页原理：原理：心泵机制：心泵机制：胸泵机制：起主要作用（压迫胸壁胸泵机制：起主要作用（压迫胸壁所致胸内压改变）所致胸内压改变）722024/10/20 周日重症监测治疗与复苏第72页关键点关键点：平卧于硬板床平卧于硬板床 按压部位：胸骨下按压部位：胸骨下1 12 2（为了快速确定按压为了快速确定按压位置，可采取两乳头连线中点方法位置，可采取两乳头连线中点方法）频率频率 100100次分次分（时间11 ）重合双掌短发性下压（按压有力、快速重合双掌短发性下压（按压有力、快速,每每次按压后使胸廓充分复位次按压后使胸廓充分复位,尽可能保持按压连续性。尽可能保持按压连续性。尽尽可能防止胸外按压中止可能防止胸外按压中止）使胸骨下陷使胸骨下陷4 45cm5cm732024/10/20 周日重症监测治疗与复苏第73页并发症：肋骨骨折并发症：肋骨骨折742024/10/20 周日重症监测治疗与复苏第74页n年指南：单人施救程序，即先开始胸外按压，然后进行人工单人施救程序，即先开始胸外按压，然后进行人工呼吸呼吸（C-A-B而不是而不是A-B-C)单人施救应首先从进行单人施救应首先从进行30次按压开始心肺复苏，次按压开始心肺复苏，而而不是进行不是进行2次通气次通气，这是为了防止延误首次按压。，这是为了防止延误首次按压。752024/10/20 周日重症监测治疗与复苏第75页n年指南：年指南：按压频率为每分钟按压频率为每分钟最少最少100次次成人按压幅度改为成人按压幅度改为最少最少5厘米厘米762024/10/20 周日重症监测治疗与复苏第76页禁忌症：禁忌症：！多发性肋骨骨折！多发性肋骨骨折 ！张力性气胸！张力性气胸 ！心包填塞！心包填塞 ！胸廓严重畸形！胸廓严重畸形 ！胸主动脉瘤破裂需要马上进行体外循环者！胸主动脉瘤破裂需要马上进行体外循环者772024/10/20 周日重症监测治疗与复苏第77页n年指南：年指南：强调胸外按压强调胸外按压1、假如旁观者未经过心肺复苏培训，则应进行假如旁观者未经过心肺复苏培训，则应进行Hands-Only(单纯胸外按压单纯胸外按压)心肺复苏心肺复苏2、全部经过培训非专业施救者：、全部经过培训非专业施救者：最少最少进行胸外进行胸外按压，另外有能力进行人工呼吸应按按压，另外有能力进行人工呼吸应按30：2标准标准782024/10/20 周日重症监测治疗与复苏第78页uC C与与B B百分比：百分比：现场抢救人员不论是成人还是儿童都为现场抢救人员不论是成人还是儿童都为30:230:2；专业人员抢救时儿童为；专业人员抢救时儿童为15:2 15:2 建立人工气道后建立人工气道后 8 81010次次/min/min人工呼吸，人工呼吸，按按压压100100次次/min/min，不考虑是否与心脏按压同时问题不考虑是否与心脏按压同时问题792024/10/20 周日重症监测治疗与复苏第79页抢救人员双人复苏时，负责胸外按压和责任人抢救人员双人复苏时，负责胸外按压和责任人工通气抢救人员每隔两分钟应该轮换位置工通气抢救人员每隔两分钟应该轮换位置,防止防止胸外按压者疲劳造成按压胸外按压者疲劳造成按压质量和频率质量和频率下降下降 多名抢救人员在场时，应每隔多名抢救人员在场时，应每隔两分两分钟轮番进钟轮番进行胸外按压。轮换时要求动作尽可能快（行胸外按压。轮换时要求动作尽可能快（最好不最好不超超5 5秒钟秒钟），以防止中止胸外按压），以防止中止胸外按压802024/10/20 周日重症监测治疗与复苏第80页有效指征：有效指征：触及大动脉搏动触及大动脉搏动 紫绀消失、皮肤转为红润紫绀消失、皮肤转为红润 医院内：医院内：ETCOETCO2 2逐步恢复（很高价值）、可测逐步恢复（很高价值）、可测出出BpBp、SpOSpO2 2812024/10/20 周日重症监测治疗与复苏第81页ETCOETCO2 2(呼末呼末COCO2 2分压分压):):升高表明心输出量增加、肺和组织灌注改进升高表明心输出量增加、肺和组织灌注改进822024/10/20 周日重症监测治疗与复苏第82页832024/10/20 周日重症监测治疗与复苏第83页n年指南：年指南：恢复自主循环（恢复自主循环（ROSC)：1、脉搏和血压、脉搏和血压2、PETCO2突然连续增高（通常突然连续增高（通常40mmHg)3、自主动脉压随监测有创动脉波波动、自主动脉压随监测有创动脉波波动842024/10/20 周日重症监测治疗与复苏第84页CPRCPR后瞳孔马上缩小并有对光反射，预后好，后瞳孔马上缩小并有对光反射，预后好，而瞳孔一直完全散大且角膜呈昏暗者，预后普通而瞳孔一直完全散大且角膜呈昏暗者，预后普通不良。不良。只能作为参考不能依据瞳孔改变来决定是只能作为参考不能依据瞳孔改变来决定是否继续复苏否继续复苏852024/10/20 周日重症监测治疗与复苏第85页成人成人BLS专业人员流程专业人员流程862024/10/20 周日重症监测治疗与复苏第86页四、后继复苏四、后继复苏:（ALS)ALS)BLSBLS继续继续 特点特点:有复苏器械有复苏器械 专业医护人员专业医护人员872024/10/20 周日重症监测治疗与复苏第87页1 1、呼吸管理、呼吸管理:（1 1）放置口咽通气道、气管内插管或气）放置口咽通气道、气管内插管或气管切开管切开:可保持呼吸通畅并连接呼吸机可保持呼吸通畅并连接呼吸机 （2 2）呼吸器应用）呼吸器应用:呼吸恢复不佳时呼吸恢复不佳时,应使用应使用呼吸器人工呼吸呼吸器人工呼吸.882024/10/20 周日重症监测治疗与复苏第88页分类分类:简易呼吸器简易呼吸器:便携简易，由呼吸囊活便携简易，由呼吸囊活瓣面罩组成。瓣面罩组成。麻醉机麻醉机:手术室应用手术室应用 多功效呼吸器多功效呼吸器:可进行呼吸支持和治疗，可进行呼吸支持和治疗，可较长时间使用。可较长时间使用。892024/10/20 周日重症监测治疗与复苏第89页902024/10/20 周日重症监测治疗与复苏第90页2 2、胸内心脏按压：胸外按压有禁忌或效果不胸内心脏按压：胸外按压有禁忌或效果不佳超出佳超出1010分钟。分钟。开胸部位：开胸部位：方法：方法：频率：频率：60608080次分次分 效果效果:使脑灌注靠近正常、更使脑灌注靠近正常、更易激发自主心跳恢复易激发自主心跳恢复912024/10/20 周日重症监测治疗与复苏第91页开胸心脏按压在条件、技术上要求高、难以开胸心脏按压在条件、技术上要求高、难以马上开始，所以普通在后期复苏进行马上开始，所以普通在后期复苏进行922024/10/20 周日重症监测治疗与复苏第92页3 3、药品治疗、药品治疗:依据不一样情况选依据不一样情况选 用不一样药用不一样药品。在心脏骤停期间，基础品。在心脏骤停期间，基础CPRCPR和早期除颤是最和早期除颤是最主要，药品是第二位主要，药品是第二位932024/10/20 周日重症监测治疗与复苏第93页给药路径：给药路径：静脉注射：首选，尽可能采取中心或静脉注射：首选，尽可能采取中心或上肢静脉。上肢静脉。气管滴入：肾上腺素、利多卡因、阿气管滴入：肾上腺素、利多卡因、阿托品才能用，效果与静脉相同。托品才能用，效果与静脉相同。心内注射心内注射:基本不用。基本不用。942024/10/20 周日重症监测治疗与复苏第94页药品：药品：（1 1）肾上腺素（）肾上腺素（EP)EP)：首选药首选药 目标：目标：恢复心肌电活动。恢复心肌电活动。增加心肌血液灌注。增加心肌血液灌注。增强心肌收缩力增强心肌收缩力使心室使心室纤颤由细颤变为粗颤纤颤由细颤变为粗颤 剂量：剂量：0.5-1mg/0.5-1mg/次，必要时次，必要时5 5分钟分钟后可重复。后可重复。952024/10/20 周日重症监测治疗与复苏第95页n(2)(2)血管加压素：血管加压素：(VP)(VP)是非肾上腺素能血管收缩药是非肾上腺素能血管收缩药,VP,VP能否替换能否替换EPEP结论悬而未决结论悬而未决,起码二者同时使用要比单独使用起码二者同时使用要比单独使用对改进预后愈加有益对改进预后愈加有益 首次静脉注射量为首次静脉注射量为4040962024/10/20 周日重症监测治疗与复苏第96页（3 3）钙剂：）钙剂：高钾或低钙致心跳骤停高钾或低钙致心跳骤停972024/10/20 周日重症监测治疗与复苏第97页（4 4）NaHCONaHCO3 3:碱性药碱性药 PHPH7.27.2时，易发生顽固性室颤，时，易发生顽固性室颤，对血管活性药反应差。对血管活性药反应差。当当BEBE10mmol/L10mmol/L以上使用以上使用982024/10/20 周日重症监测治疗与复苏第98页（5 5）抗心律失常药：）抗心律失常药：利多卡因利多卡因:治疗室性心律失常有效药，治疗室性心律失常有效药，可提升室颤阈、抑制窦房结以外起搏点。可提升室颤阈、抑制窦房结以外起搏点。使用方法：使用方法：1-1.5mg/Kg.1-1.5mg/Kg.992024/10/20 周日重症监测治疗与复苏第99页阿托品：阿托品：对窦性心动过缓有很好疗效。可降低迷走张对窦性心动过缓有很好疗效。可降低迷走张力和提升窦房结兴奋性。力和提升窦房结兴奋性。0.5-1mg/0.5-1mg/次次年指南：年指南：不再提议在治疗无脉性心电活动或心搏停顿时常不再提议在治疗无脉性心电活动或心搏停顿时常规使用阿托品规使用阿托品1002024/10/20 周日重症监测治疗与复苏第100页（5 5）血管活性药品：）血管活性药品：a:a:多巴胺：多巴胺：对心血管作用与用量相对心血管作用与用量相关关，极为惯用，极为惯用 b b 异丙肾上腺素：治疗严重窦缓或异丙肾上腺素：治疗严重窦缓或度房室传导阻滞度房室传导阻滞 c c去甲肾上腺素去甲肾上腺素1012024/10/20 周日重症监测治疗与复苏第101页1022024/10/20 周日重症监测治疗与复苏第102页4 4、电击除颤：室颤发生率最高，应尽早除颤。、电击除颤：室颤发生率最高，应尽早除颤。在医院外发生心脏停搏在医院外发生心脏停搏者，者，85%85%以上病人开始有以上病人开始有室性心动过速，很快转为室性心动过速，很快转为室颤室颤1032024/10/20 周日重症监测治疗与复苏第103页概念：概念：以一定量高电压、弱电流、短时间刺激心以一定量高电压、弱电流、短时间刺激心脏，使全部或绝大部分心肌瞬间去极化、复极，脏，使全部或绝大部分心肌瞬间去极化、复极，再由窦房结发出兴奋，使心肌恢复正常收缩再由窦房结发出兴奋，使心肌恢复正常收缩。1042024/10/20 周日重症监测治疗与复苏第104页方法：方法：胸外：将一电极板放在靠近胸骨右缘第胸外：将一电极板放在靠近胸骨右缘第2 2肋骨肋骨间，另一电极板置于心尖区。间，另一电极板置于心尖区。胸内：电极板放在心室壁。能量胸内：电极板放在心室壁。能量5 550j50j1052024/10/20 周日重症监测治疗与复苏第105页n成人成人单相波单相波除颤能量提议除颤能量提议:室颤（室颤（VFVF）/无脉搏无脉搏室速（室速（VTVT）使用单相波首次和以后电击能量为）使用单相波首次和以后电击能量为360J360J。n选择选择双相波双相波首次成人电击能量为首次成人电击能量为150J150J200J200J，第二次能量应该为相同或更高。如不熟悉设备第二次能量应该为相同或更高。如不熟悉设备特定能量，特定能量，提议使用默认能量提议使用默认能量200J200J。n小儿胸外电除颤能量普通为小儿胸外电除颤能量普通为2 2 4J/kg4J/kg1062024/10/20 周日重症监测治疗与复苏第106页成功条件成功条件 除颤前后连续除颤前后连续CPRCPR 粗颤（细颤可用肾上腺素使其变成粗颤）粗颤（细颤可用肾上腺素使其变成粗颤）1072024/10/20 周日重症监测治疗与复苏第107页除颤早晚是除颤早晚是CPRCPR成功是否又一关键原因成功是否又一关键原因（最关键步骤）（最关键步骤）,提倡早除颤提倡早除颤.现场需电除颤时，先给现场需电除颤时，先给1 1次电击，而后即进次电击，而后即进行行CPRCPR，应在给过应在给过5 5组组 3030：2 2 CPRCPR（约（约2 2分钟）分钟）后，再检验患者心律后，再检验患者心律 1082024/10/20 周日重症监测治疗与复苏第108页起搏器起搏：起搏器起搏：不作为心肺复苏常规治疗方法不作为心肺复苏常规治疗方法1092024/10/20 周日重症监测治疗与复苏第109页5 5、监测：、监测：（1 1）循环：尽快监测）循环：尽快监测 ECGECG：判断停跳类型及恢复情况：判断停跳类型及恢复情况 BpBp：ABPABP（直接动脉压）可连续监测血压改变（直接动脉压）可连续监测血压改变 CVPCVP：1102024/10/20 周日重症监测治疗与复苏第110页（2 2）血气分析：判断氧、二氧化碳及水电解质）血气分析：判断氧、二氧化碳及水电解质酸碱平衡情况酸碱平衡情况 （3 3）肾功效：上尿管观察尿量、比重等。）肾功效：上尿管观察尿量、比重等。1112024/10/20 周日重症监测治疗与复苏第111页1122024/10/20 周日重症监测治疗与复苏第112页五、复苏后治疗五、复苏后治疗重点是防治缺血性脑损害重点是防治缺血性脑损害和多器官功效衰竭。和多器官功效衰竭。1132024/10/20 周日重症监测治疗与复苏第113页（一）维持呼吸功效良好：如要长时间使（一）维持呼吸功效良好：如要长时间使用呼吸器应作气管切开。用呼吸器应作气管切开。氧合功效对复苏后治疗尤其是对心脑功效恢氧合功效对复苏后治疗尤其是对心脑功效恢复十分主要复十分主要1142024/10/20 周日重症监测治疗与复苏第114页（二）维持循环功效稳定：（二）维持循环功效稳定：是一切复苏办法之所以凑效是一切复苏办法之所以凑效先决条件先决条件 维持血压在正常或偏高为宜，有利益脑内微维持血压在正常或偏高为宜，有利益脑内微循环重建循环重建1152024/10/20 周日重症监测治疗与复苏第115页（三）脑复苏（三）脑复苏 概念：是指脑遭受缺血缺氧后，采概念：是指脑遭受缺血缺氧后，采取减轻中枢神经损伤及其功效障碍办法。取减轻中枢神经损伤及其功效障碍办法。1162024/10/20 周日重症监测治疗与复苏第116页必定必定停跳未超出停跳未超出4 4分钟就恢复者可不行脑复苏分钟就恢复者可不行脑复苏 如停跳时间长或出现体温升高及肌肉张如停跳时间长或出现体温升高及肌肉张力显著增高者应施行脑复苏力显著增高者应施行脑复苏1172024/10/20 周日重症监测治疗与复苏第117页1、脑缺血病理生理改变、脑缺血病理生理改变缺血性损害缺血性损害缺血再灌注损伤缺血再灌注损伤1182024/10/20 周日重症监测治疗与复苏第118页（1 1）停跳时（复苏以前）：）停跳时（复苏以前）：脑细胞完全性缺血缺氧脑细胞完全性缺血缺氧 ATPATP耗竭耗竭:1192024/10/20 周日重症监测治疗与复苏第119页需能反应停顿,钠泵衰竭,细胞内外离子浓度改变,细胞膜通透性增加,线粒体功效障碍,毛细血管通透性增加,微血管阻塞,脑水肿及细胞损伤坏死1202024/10/20 周日重症监测治疗与复苏第120页（2）复跳后改变:脑缺血再灌注损伤 指脑缺血性损伤在血流恢复灌注后深入发展或加重过程.1212024/10/20 周日重症监测治疗与复苏第121页机制:没有完全说明 兴奋性氨基酸毒性作用 Ca2+超载 氧自由基损伤1222024/10/20 周日重症监测治疗与复苏第122页2 2、脑复苏治疗办法、脑复苏治疗办法 （1 1）低温：在脑保护及复苏中）低温：在脑保护及复苏中地位已经必定。地位已经必定。体温每降低体温每降低11可使代谢率降低可使代谢率降低5 56 61232024/10/20 周日重症监测治疗与复苏第123页机制：机制：降低脑氧代谢率和改进细胞能量代谢降低脑氧代谢率和改进细胞能量代谢 抑制缺血抑制缺血-再灌注损伤全过程再灌注损伤全过程 促进细胞间信号传导恢复促进细胞间信号传导恢复1242024/10/20 周日重症监测治疗与复苏第124页关键点：关键点：早早:心脏复跳能测到血压后开始心脏复跳能测到血压后开始 快快:力争在力争在3-63-6小时达预计水平小时达预计水平 够够:维持在维持在363633 33 左右左右 足足:坚持低温坚持低温,可连续到病人神志开始恢复可连续到病人神志开始恢复或好转为止或好转为止.1252024/10/20 周日重症监测治疗与复苏第125页全身降温，头部降温是重点（用冰帽），降温必全身降温，头部降温是重点（用冰帽），降温必须平稳防止寒战反应须平稳防止寒战反应1262024/10/20 周日重症监测治疗与复苏第126页1272024/10/20 周日重症监测治疗与复苏第127页 预防寒颤：预防寒颤：可在降温前使用丙嗪类、苯二氮卓类或可在降温前使用丙嗪类、苯二氮卓类或巴比妥类药巴比妥类药1282024/10/20 周日重症监测治疗与复苏第128页（2 2）脱水治疗：以渗透性利尿剂为主，甘露）脱水治疗：以渗透性利尿剂为主，甘露醇是最惯用药品。高张葡萄糖醇是最惯用药品。高张葡萄糖不作为不作为主要用药主要用药1292024/10/20 周日重症监测治疗与复苏第129页（3）药品应用：）药品应用：肾上腺皮质激素：氢化可松肾上腺皮质激素：氢化可松地塞米松地塞米松1302024/10/20 周日重症监测治疗与复苏第130页（4）注意防治并发症：）注意防治并发症：如防治肾衰竭最有效方法是维持循环稳如防治肾衰竭最有效方法是维持循环稳定，确保肾灌注压定，确保肾灌注压1312024/10/20 周日重症监测治疗与复苏第131页指南指南处理办法处理办法：诱导性低体温：诱导性低体温：ROSCROSC恢复后无意识者，应降低体温至恢复