镇痛药主题知识宣讲专家讲座.pptx

第十九章第十九章 镇痛药镇痛药 analgesics 1镇痛药主题知识宣讲第1页概述概述n疼痛疼痛n疼痛是一个复杂主观感觉，是机体受到伤害后发出疼痛是一个复杂主观感觉，是机体受到伤害后发出一个保护反应，常伴有不愉快情绪反应。一个保护反应，常伴有不愉快情绪反应。n疼痛分类疼痛分类(痛觉冲动发生部位痛觉冲动发生部位):躯体痛躯体痛:身体表面和深层组织：急性痛（锐痛）身体表面和深层组织：急性痛（锐痛）慢性痛（钝痛）：慢性痛（钝痛）：严重创伤，烧伤等严重创伤，烧伤等;内脏痛：内脏痛：感染性炎症，腹痛感染性炎症，腹痛;神经痛：损伤、压迫。神经痛：损伤、压迫。2镇痛药主题知识宣讲第2页 镇痛药品选择镇痛药品选择n脏器平滑肌绞痛抗胆碱药，脏器平滑肌绞痛抗胆碱药，n血管痉挛引发心绞痛扩张血管药，血管痉挛引发心绞痛扩张血管药，n炎症发烧慢性钝痛非甾体类抗炎药，炎症发烧慢性钝痛非甾体类抗炎药，n剧痛剧痛,锐痛锐痛强镇痛药强镇痛药,麻醉性镇痛药麻醉性镇痛药n抗抑郁药在非抑郁症时有镇痛作用（抗抑郁药在非抑郁症时有镇痛作用（抗抑郁药用于抗抑郁药用于糖尿病神经痛、疱疹后遗神经痛、头痛、腰背痛和关节痛，对糖尿病神经痛、疱疹后遗神经痛、头痛、腰背痛和关节痛，对连续进展性疼痛、撕裂痛和痛觉高敏一样有效，但疼痛极少能连续进展性疼痛、撕裂痛和痛觉高敏一样有效，但疼痛极少能完全消除。）完全消除。）n卡马西平抗癫痫药，治疗三叉神经痛卡马西平抗癫痫药，治疗三叉神经痛n麦角胺麦角胺治疗偏头痛（治疗偏头痛（5-羟色胺拮抗药，收缩血管，降低动羟色胺拮抗药，收缩血管，降低动脉搏动脉搏动）3镇痛药主题知识宣讲第3页镇痛药镇痛药(analgesics)n定义：是主要作用于CNS，在不影响意识情况下，选择性地消除或缓解痛觉及其伴有不愉快情绪反应药品，在镇痛时其它感觉不受影响。n特点：1镇痛作用强，选择性高：对各种疼痛都有效，不影响其它感觉意识清。2重复用药易成瘾：也叫成瘾性镇痛药。3对CNS有抑制作用，R中枢，R。4镇痛药主题知识宣讲第4页惯用镇痛药分类惯用镇痛药分类n1阿片生物碱类：吗啡n2人工合成类：度冷丁（哌替啶）、二氢埃托啡n3中草药有效成份：延明索乙素、罗通定5镇痛药主题知识宣讲第5页阿片类镇痛药（阿片类镇痛药（阿片受体激动剂）阿片受体激动剂）起源及构效关系起源及构效关系：阿片类生物碱阿片类生物碱:n是罂粟科植物罂粟未成熟蒴果浆汁干燥物，是罂粟科植物罂粟未成熟蒴果浆汁干燥物，含有含有吗啡，可待因等吗啡，可待因等2020余种生物碱。余种生物碱。按化学结构分为：按化学结构分为：菲类：菲类：吗啡、可待因镇痛作用吗啡、可待因镇痛作用 异喹啉类：罂粟碱平滑肌松弛作用异喹啉类：罂粟碱平滑肌松弛作用吗啡吗啡吗啡吗啡是阿片生物碱类镇痛药代表是阿片生物碱类镇痛药代表是阿片生物碱类镇痛药代表是阿片生物碱类镇痛药代表.6镇痛药主题知识宣讲第6页鸦片n鸦片又称“阿片”（Opium），俗称“大烟”、“鸦片烟”、“烟土”等，有生鸦片和熟鸦片之分。n鸦片罂粟（以下简称罂粟）是两年生草本植物，每年初冬播种，春天开花。其花色艳丽，有红、粉红、紫、白等各种颜色，初夏罂粟花落，约半个月后果实靠近完全成熟之时，用刀将罂粟果皮划破，渗出乳白色汁液经自然风干凝聚成粘稠膏状物，颜色也从乳白色变成深棕色，这些膏状物用烟刀刮下来就是生鸦片。生鸦片有强烈类似氨刺激性气味，味苦，长时间放置后，伴随水分逐步散失，慢慢变成棕黑色硬块，形状不一，常以球状、饼状或砖状出售。7镇痛药主题知识宣讲第7页8镇痛药主题知识宣讲第8页9镇痛药主题知识宣讲第9页10镇痛药主题知识宣讲第10页11镇痛药主题知识宣讲第11页12镇痛药主题知识宣讲第12页13镇痛药主题知识宣讲第13页 吗啡（吗啡（morphinemorphine）吗啡在阿片生物碱中含量最高，约为吗啡在阿片生物碱中含量最高，约为1010，为阿片镇痛主要成份。为阿片镇痛主要成份。14镇痛药主题知识宣讲第14页体内过程体内过程n口服易吸收，肝脏灭活，第一关卡作用强，生物口服易吸收，肝脏灭活，第一关卡作用强，生物利用度降低，注射给药利用度降低，注射给药；n30与血浆蛋白结合，少许进入中枢；与血浆蛋白结合，少许进入中枢；n部分在肝脏与葡萄糖醛酸结合部分在肝脏与葡萄糖醛酸结合失效；失效；n部分形成吗啡部分形成吗啡6单葡萄糖醛酸甙单葡萄糖醛酸甙活性加强，活性加强，T1/2延长；延长；n代谢产物从肾脏和乳汁排出并透过胎盘。代谢产物从肾脏和乳汁排出并透过胎盘。15镇痛药主题知识宣讲第15页药理作用药理作用n中中 枢枢 作作 用用镇痛、镇静、欣快镇痛、镇静、欣快抑制呼吸抑制呼吸缩瞳、缩瞳、镇咳、呕吐镇咳、呕吐n平滑肌兴奋平滑肌兴奋n心血管系统心血管系统n其它其它16镇痛药主题知识宣讲第16页 一、一、中枢作用中枢作用1.镇痛，镇静、致欣快作用：镇痛，镇静、致欣快作用：特点：特点：选择性高：镇痛时不影响意识及其它感觉；选择性高：镇痛时不影响意识及其它感觉；作用强、范围广：各种痛、各部位痛都有效，对连续性钝痛效果好，作用强、范围广：各种痛、各部位痛都有效，对连续性钝痛效果好，对锐对锐 痛疗效差，但仍有效；痛疗效差，但仍有效；减轻因疼痛而致不愉快情绪反应，痛而不苦，提升对疼痛耐受力；减轻因疼痛而致不愉快情绪反应，痛而不苦，提升对疼痛耐受力；镇静作用和欣快感（镇静作用和欣快感（euphoria），环境平静易入睡，但浅而多梦；），环境平静易入睡，但浅而多梦；重复用药易成瘾：也叫成瘾性镇痛药，麻醉性镇痛药。重复用药易成瘾：也叫成瘾性镇痛药，麻醉性镇痛药。17镇痛药主题知识宣讲第17页吗啡作用机制n1962-邹岗10gmorphine家兔第三脑室导水管周围灰质镇痛n1963100g烯丙吗啡,脑室注射,拮抗n1973放射性标识方法证实阿片受体n1992阿片受体分子克隆成功n1975猪脑中发觉吗啡样作用物质-脑啡肽(甲硫氨酸啡肽、亮氨酸脑啡肽)内啡肽80年代强啡肽18镇痛药主题知识宣讲第18页吗啡镇痛作用机制：吗啡镇痛作用机制：内源性抗痛系统：内阿片肽内阿片肽受体内阿片肽释放神经元。疼痛刺激脊髓感觉N末稍释放谷AA、P物质接收N元传入中枢。内阿片肽特定神经元释放后可感觉N突触前、后膜上阿片受体，经过G-Pr耦联机制腺苷酸环化酶K外流，Ca2+内流使突触前膜递质释放降低，突触后膜超极化，最终减弱or痛觉信号传递，产生镇痛作用。吗啡模拟了内阿片肽作用。19镇痛药主题知识宣讲第19页morphine作用机制n中枢阿片受体n中枢阿片样物质阿片受体激动药CaCa2+2+CaCa2+2+谷氨酸谷氨酸神经肽神经肽脑啡肽脑啡肽吗啡吗啡脑啡肽脑啡肽A AB B20镇痛药主题知识宣讲第20页吗啡作用机制n与第三脑室及导水管周围灰质、丘脑内侧、脊髓罗氏胶质区阿片受体结合而引发镇痛作用；n与边缘系统阿片受体结合消除疼痛所致情绪改变n与蓝斑核阿片受体结合，与欣快症状相关；n与延髓孤束核阿片受体结合，则与其对咳嗽反射，心血管、胃肠影响相关；n与脊髓感觉N末梢阿片受体结合，P物质释放，痛觉传入，镇痛。21镇痛药主题知识宣讲第21页2.抑制呼吸：抑制呼吸：特点特点：治疗量R频率、潮气量；剂量，抑制，R停顿，致死。原理：原理：呼吸中枢阿片受体，呼吸中枢对CO2敏感性；延髓呼吸中枢；桥脑呼吸调整中枢。3.镇咳：镇咳：咳嗽中枢，中枢性镇咳，作用强，易成瘾（不作镇咳药），与孤束核阿片受体相关。4.缩瞳：缩瞳：中脑盖前核阿片R，动眼N缩瞳核，缩瞳，针尖样瞳孔为中毒特征。5.其它中枢作用其它中枢作用：恶心、呕吐（CTZ），激素。22镇痛药主题知识宣讲第22页 二、二、平滑肌作用平滑肌作用 1胃肠道胃肠道：有较强止泻及致便秘作用，与中枢和肠道阿片受体结合：有较强止泻及致便秘作用，与中枢和肠道阿片受体结合：胃肠平滑肌，提升其张力，痉挛，胃排空胃肠平滑肌，提升其张力，痉挛，胃排空，蠕动，蠕动 肠括约肌张力肠括约肌张力，肠内容物经过受阻；，肠内容物经过受阻；消化液分泌消化液分泌、消化、消化；中枢，便意识钝。中枢，便意识钝。2胆道胆道：治疗量引发胆道平滑肌及奥狄氏括约肌收缩性痉挛，胆通排空：治疗量引发胆道平滑肌及奥狄氏括约肌收缩性痉挛，胆通排空、胆内压胆内压、诱发胆绞痛。胆绞痛者不宜单独使用，要与解痉药、诱发胆绞痛。胆绞痛者不宜单独使用，要与解痉药 Atropine适用。适用。3泌尿道泌尿道：收缩输尿管、：收缩输尿管、膀胱括约肌张力、尿潴留。肾绞痛也要与膀胱括约肌张力、尿潴留。肾绞痛也要与 Atropine适用。适用。4支气管支气管：大量可：大量可HA释放，致支气管痉挛，哮喘。支气管哮喘者忌用。释放，致支气管痉挛，哮喘。支气管哮喘者忌用。5降低子宫平滑肌张力降低子宫平滑肌张力延长产妇分娩时程。延长产妇分娩时程。23镇痛药主题知识宣讲第23页 三、三、心血管作用心血管作用1.扩张容量血管及阻力血管扩张容量血管及阻力血管体位性低血压体位性低血压:吗啡吗啡组胺释放，可被抗组胺药反抗；组胺释放，可被抗组胺药反抗；血管运动中枢；血管运动中枢；孤束核阿片孤束核阿片R中枢交感神经张力中枢交感神经张力扩外周小扩外周小A，可被纳络酮反抗。，可被纳络酮反抗。2.心肌缺血保护：心肌缺血保护：降低心肌氧耗量和左室舒张末压，模降低心肌氧耗量和左室舒张末压，模拟缺血性预适应，减小梗死病灶，降低心肌细胞死亡。拟缺血性预适应，减小梗死病灶，降低心肌细胞死亡。3.扩张脑血管扩张脑血管颅内压颅内压：呼吸，呼吸，CO2 24镇痛药主题知识宣讲第24页 四、四、免疫抑制免疫抑制n免疫系统易感染HIV病毒。25镇痛药主题知识宣讲第25页1.镇痛镇痛 ：急性锐痛急性锐痛 心梗引发心绞痛心梗引发心绞痛 内脏绞痛解痉药内脏绞痛解痉药临床应用临床应用2.心源性哮喘：心源性哮喘：左心衰左心衰左心衰左心衰急性肺水肿急性肺水肿急性肺水肿急性肺水肿,呼吸困难，呼吸困难，呼吸困难，呼吸困难，需强心、需强心、利尿、扩血管等综合治疗。利尿、扩血管等综合治疗。吗啡吗啡：扩小扩小A、V，降负荷；，降负荷；镇静、消除担心、焦虑；镇静、消除担心、焦虑；R中枢对中枢对CO2敏感性，呼吸深、慢，有利气体交换敏感性，呼吸深、慢，有利气体交换 3.止泻止泻:适合用于急慢性消耗性腹泻以缓解症状，惯用阿片酊适合用于急慢性消耗性腹泻以缓解症状，惯用阿片酊或复方樟脑酊，若为细菌感染应同时服用抗菌药对因治疗。或复方樟脑酊，若为细菌感染应同时服用抗菌药对因治疗。26镇痛药主题知识宣讲第26页不良反应不良反应不良反应不良反应 Adverse effectsAdverse effects1.1.1.1.普通不良反应普通不良反应普通不良反应普通不良反应：眩晕、嗜睡（眩晕、嗜睡（中枢）、恶心、呕吐（中枢）、恶心、呕吐（CTZCTZ）、便秘、）、便秘、排尿困难、胆绞痛、抑制呼吸等排尿困难、胆绞痛、抑制呼吸等。2.2.耐受性耐受性耐受性耐受性,成瘾：成瘾：成瘾：成瘾：停药停药,有戒断症状：兴奋有戒断症状：兴奋,失眠失眠,震颤震颤,流泪流泪,流涕流涕,腹泻腹泻,虚脱。虚脱。蓝斑核与成瘾性产生及戒断症状相蓝斑核与成瘾性产生及戒断症状相关，吗啡可抑制其放电，耐受或成瘾后放电也耐受，停药后关，吗啡可抑制其放电，耐受或成瘾后放电也耐受，停药后放电放电，出现戒断症状。，出现戒断症状。抑制兰斑核放电可乐定可缓解吗啡戒断症状。可用美沙酮或二氢埃托啡连用6-7天，基本脱瘾。27镇痛药主题知识宣讲第27页3.3.3.3.急性中毒急性中毒急性中毒急性中毒 acute toxication昏迷昏迷昏迷昏迷,缩瞳缩瞳缩瞳缩瞳,呼吸抑制呼吸抑制呼吸抑制呼吸抑制,休克。纳洛酮对呼吸抑制休克。纳洛酮对呼吸抑制休克。纳洛酮对呼吸抑制休克。纳洛酮对呼吸抑制有显效。有显效。有显效。有显效。禁忌证禁忌证禁忌证禁忌证分娩止痛分娩止痛分娩止痛分娩止痛,哺乳期妇女止痛哺乳期妇女止痛哺乳期妇女止痛哺乳期妇女止痛,支气管哮喘支气管哮喘支气管哮喘支气管哮喘,肺心病肺心病肺心病肺心病,颅外伤颅外伤颅外伤颅外伤 ，严重肝功障碍者严重肝功障碍者严重肝功障碍者严重肝功障碍者，新生儿、婴儿新生儿、婴儿新生儿、婴儿新生儿、婴儿 。28镇痛药主题知识宣讲第28页可待因可待因(甲基吗啡甲基吗啡)codeine1 可待因在阿片中含量为可待因在阿片中含量为5，在体内脱甲基后转变，在体内脱甲基后转变为吗啡；为吗啡；2 镇痛作用比吗啡镇痛作用比吗啡弱弱(1/101/12),比解热镇痛药强；比解热镇痛药强；3 镇咳作用比吗啡镇咳作用比吗啡弱弱(1/4).对对R中枢抑制轻微，经典中枢抑制轻微，经典中枢性镇咳药。中枢性镇咳药。4 不良反应不良反应吗啡，欣快，成瘾吗啡，欣快，成瘾吗啡吗啡；5应用：中等程度止痛；中枢性镇咳药应用：中等程度止痛；中枢性镇咳药。29镇痛药主题知识宣讲第29页 哌替啶哌替啶pethidine(pethidine(度冷丁度冷丁dolantin)dolantin)人工合成镇痛药人工合成镇痛药30镇痛药主题知识宣讲第30页药理作用：药理作用：1.1.中枢作用：中枢作用：镇痛，镇静，镇痛，镇静，镇痛效力低于吗啡，镇痛同时产生镇痛效力低于吗啡，镇痛同时产生 欣快。作用欣快。作用吗啡吗啡1/101/10，维持时间，维持时间吗啡吗啡 2-4h 2-4h；抑制呼吸，作用强度与吗啡相同抑制呼吸，作用强度与吗啡相同 其它中枢作用：其它中枢作用：A A 轻度抑制咳嗽中枢轻度抑制咳嗽中枢 B B 兴奋兴奋CTZCTZ、增强前庭器官敏感性：眩晕、恶心、呕吐、增强前庭器官敏感性：眩晕、恶心、呕吐 。31镇痛药主题知识宣讲第31页2 2 心血管系统：心血管系统：体位性低血压体位性低血压 吗啡，吗啡，R，CO2，脑血管扩，脑血管扩张，颅内压张，颅内压。3 3 平滑肌作用：平滑肌作用：兴奋胃肠道平滑肌作用弱于吗啡，作用时间短，不引发便秘兴奋胃肠道平滑肌作用弱于吗啡，作用时间短，不引发便秘;对胆道平滑肌作用弱于吗啡对胆道平滑肌作用弱于吗啡;对正常支气管平滑肌治疗量时无影响对正常支气管平滑肌治疗量时无影响;对妊娠末期子宫正常节律收缩无影响，不延长产程对妊娠末期子宫正常节律收缩无影响，不延长产程。药理作用：药理作用：32镇痛药主题知识宣讲第32页1 1 镇镇痛痛:可可代代替替吗吗啡啡，用用于于各各种种剧剧痛痛，如如对对创创伤伤、手手术术后后疼疼痛痛、内内脏脏绞绞痛痛、晚晚期期癌癌症症痛痛等等;极极少少用用于于分娩止痛，产前分娩止痛，产前2-4h2-4h禁慎用，因为禁慎用，因为RR。2.2.心源性哮喘和肺水肿心源性哮喘和肺水肿:可用来代替吗啡可用来代替吗啡;3.3.麻麻醉醉前前给给药药、人人工工冬冬眠眠:和和氯氯丙丙嗪嗪、异异丙丙嗪嗪使使用用组组成冬眠合剂，发挥镇静、镇痛、麻醉作用成冬眠合剂，发挥镇静、镇痛、麻醉作用。临床应用：临床应用：33镇痛药主题知识宣讲第33页 1.1.耐受性及成瘾性比吗啡弱耐受性及成瘾性比吗啡弱;2.2.剂剂量量过过大大引引发发惊惊厥厥等等中中枢枢兴兴奋奋症症状状，中中毒毒时时纳纳洛洛酮酮不不能能反反抗抗惊惊厥厥作作用用，需需适适用用巴巴比妥类药比妥类药 不良反应不良反应34镇痛药主题知识宣讲第34页芬太尼芬太尼 (fentanylfentanyl)3.3.眩晕、恶心、呕吐、抑制呼吸、眩晕、恶心、呕吐、抑制呼吸、眩晕、恶心、呕吐、抑制呼吸、眩晕、恶心、呕吐、抑制呼吸、成瘾性小成瘾性小成瘾性小成瘾性小。4.4.用于各种剧痛。有轻度拟胆碱作用，心律失常者用于各种剧痛。有轻度拟胆碱作用，心律失常者用于各种剧痛。有轻度拟胆碱作用，心律失常者用于各种剧痛。有轻度拟胆碱作用，心律失常者慎用，支气管哮喘者，脑外伤，脑吸瘤、昏迷及慎用，支气管哮喘者，脑外伤，脑吸瘤、昏迷及慎用，支气管哮喘者，脑外伤，脑吸瘤、昏迷及慎用，支气管哮喘者，脑外伤，脑吸瘤、昏迷及2 2岁岁岁岁以下小儿禁用。以下小儿禁用。以下小儿禁用。以下小儿禁用。1.1.镇痛作用比吗啡强镇痛作用比吗啡强镇痛作用比吗啡强镇痛作用比吗啡强100100100100倍倍倍倍;肌内注射维持肌内注射维持肌内注射维持肌内注射维持1-2h,1-2h,1-2h,1-2h,用于剧痛；用于剧痛；用于剧痛；用于剧痛；2.2.与麻醉药适用与麻醉药适用与麻醉药适用与麻醉药适用,降低麻醉药用量；降低麻醉药用量；降低麻醉药用量；降低麻醉药用量；35镇痛药主题知识宣讲第35页5.5.5.5.眩晕、恶心、大量引发呼吸抑制、血压上升、焦虑。眩晕、恶心、大量引发呼吸抑制、血压上升、焦虑。眩晕、恶心、大量引发呼吸抑制、血压上升、焦虑。眩晕、恶心、大量引发呼吸抑制、血压上升、焦虑。喷他佐辛喷他佐辛(pentazocinepentazocine)-)-部分激动剂部分激动剂1.1.合成镇痛药，主要激动合成镇痛药，主要激动合成镇痛药，主要激动合成镇痛药，主要激动,受体受体受体受体;又可拮抗又可拮抗又可拮抗又可拮抗受体受体受体受体;2.2.含有镇痛、呼吸抑制作用含有镇痛、呼吸抑制作用含有镇痛、呼吸抑制作用含有镇痛、呼吸抑制作用;兴奋胆道括约肌作用较弱兴奋胆道括约肌作用较弱兴奋胆道括约肌作用较弱兴奋胆道括约肌作用较弱3.3.大剂量能够加紧心率，升高血压大剂量能够加紧心率，升高血压大剂量能够加紧心率，升高血压大剂量能够加紧心率，升高血压4.4.成瘾性小成瘾性小成瘾性小成瘾性小36镇痛药主题知识宣讲第36页阿片受体拮抗剂阿片受体拮抗剂 纳洛酮纳洛酮 naloxone 对各型阿片受体都有竞争性拮抗作用；对各型阿片受体都有竞争性拮抗作用；口服吸收口服吸收,首过消除显著首过消除显著,静脉给药，静注静脉给药，静注2分钟起效分钟起效,连续连续3060分钟。分钟。t1/24055分钟分钟,肝脏代谢失活；肝脏代谢失活；阿片类药品急性中毒阿片类药品急性中毒;解除阿片类药品麻醉术后呼吸抑制及解除阿片类药品麻醉术后呼吸抑制及其它中枢抑制症状其它中枢抑制症状;阿片类药品成瘾者判别诊疗阿片类药品成瘾者判别诊疗;急性酒精急性酒精中毒、休克、脊髓损伤、中风以及脑外伤救治；研究疼痛中毒、休克、脊髓损伤、中风以及脑外伤救治；研究疼痛与镇痛主要工具药。与镇痛主要工具药。37镇痛药主题知识宣讲第37页