高血压治疗指南解读和实践专家讲座.pptx

指南与实践高血压治疗指南解读高血压治疗指南解读和实践第1页目录中国高血压指南概况及高血压流行病学指南对高血压诊疗明确及更新指南对高血压治疗推荐及更新高血压小区管理高血压治疗指南解读和实践第2页中国高血压指南发展历程年，中国高血压防治指南修订委员会依据我国近年来心血管流行病学和循证医学进展，对1999年中国高血压防治指南进行修订，并于年发表年，为深入加强我国高血压人群防治工作，提升防治效果，对年中国高血压防治指南进行修订。中华心血管病杂志年7月第39卷第7期1999中国高血压指南中国高血压指南中国高血压指南高血压治疗指南解读和实践第3页中国高血压流行病学改变趋势患病率(%)按年我国人口数量与结构，当前我国约有2亿高血压患者，1/5成人患有高血压1.年版中国高血压指南2.年基层版中国高血压指南3.年版中国高血压指南高血压治疗指南解读和实践第4页我国高血压控制率落后于发达国家SaileshMohan,NormR.C.Campbell.Hypertension;53;450-451.血压控制率（%）高血压治疗指南解读和实践第5页目录中国高血压指南概况及高血压流行病学指南对高血压诊疗明确及更新指南对高血压治疗推荐及更新高血压小区管理高血压治疗指南解读和实践第6页分类收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)正常血压12080正常高值1201398089高血压140901级高血压(轻度)14015990992级高血压(中度)1601791001093级高血压(重度)180110单纯收缩期高血压14090血压水平定义和分类注：当收缩压与舒张压属不一样级别时，应该取较高级别分类。中国高血压防治指南修订版和和/或和/或和/或和/或和/或和高血压治疗指南解读和实践第7页转变观念：转变观念：从关注从关注“指标表象指标表象”到到“关注血管病变本质关注血管病变本质”内皮功效障碍内皮功效障碍healthysubclinicalsymptomaticDecadesYears-MonthsMonths-DaysPlaquePlaquePlaqueThrombus高血压治疗指南解读和实践第8页血压目标值改变指南指南普通高血压患者140/90140/90在患者能耐受情况下，逐步降压达标。如能耐受，以上全部患者血压水平还能够深入降低；舒张压低于60mmHg冠心病患者，应在亲密监测血压情况下逐步实现降压达标。高血压伴慢性肾病130/80130/80高血压伴糖尿病130/80130/80高血压伴冠心病-130/80高血压合并心力衰竭-130/80高血压伴脑卒中-140/90老年高血压SBP150SBP150高血压患者主要治疗目标是降压达标，从而最大程度地降低心血管并发症发生与死亡总体危险1.中国高血压防治指南.高血压杂志.,134(增刊):2-412.中国高血压防治指南.中华心血管病杂志.,39(7):579-616高血压治疗指南解读和实践第9页高血压患者治疗目标，最大程度降低心血管并发症与死亡总体风险血压达标降低心血管风险治疗治疗高血压治疗指南解读和实践第10页高血压患者心血管风险分层中国高血压防治指南修订版高血压治疗指南解读和实践第11页初诊高血压评定干预流程注明：家庭自测血压平均值比诊室低5mmHg(即家庭135/85相当于诊室149/90mmHg)初诊高血压评定其它危险原因、靶器官损害及兼有临床疾患收缩压140舒张压90收缩压140和舒张压90收缩压140或舒张压90诊室、动态、家庭屡次测血压诊室、动态、家庭屡次测血压开始生活方式改进高危-很高危中危低危马上开始药品治疗随访监测血压及其它危险原因1个月随访监测血压及其它危险原因3个月收缩压140和舒张压90开始药品治疗继续监测继续监测考虑药品治疗高血压治疗指南解读和实践第12页血压监测方法血压监测方法高血压治疗指南解读和实践第13页目录中国高血压指南概况及高血压流行病学指南对高血压诊疗明确及更新指南对高血压治疗推荐及更新高血压小区管理高血压治疗指南解读和实践第14页高血压是一个以动脉血压连续升高为特征进行性“心血心血管综合征管综合征”，常伴有其它危险原因、靶器官损害或临床疾患，需要进行综合干预抗高血压治疗包含非药品和药品两种方法，大多数患者需长久、甚至终生坚持治疗定时测量血压；规范治疗，改进治疗依从性，尽可能实现降压达标；坚持长久平稳有效地控制血压高血压治疗基本标准高血压治疗指南解读和实践第15页非药品疗法内容和目标内 容目 标降低钠盐摄入每人每日食盐小于6克合理饮食降低膳食脂肪；适量蔬菜水果每日1斤规律运动每七天35次中量运动控制体重BMI24kg/m2；腰围男90cm；女85cm戒烟果断戒烟限酒不提倡饮白酒；如饮酒，则每日白酒小于50ml；葡萄酒小于100ml；啤酒小于300ml心理平衡调整情绪，缓解压力高血压治疗指南解读和实践第16页高血压药品治疗目标每日一次使用能够控制24h血压降压药品，使血压到达治疗目标在非药品治疗基础上，使用本指南推荐起始与维持抗高血压药品高血压治疗目标高血压治疗主要目标是血压达标，最大程度降低心脑血管病发病率及死亡率中国高血压防治指南修订版高血压治疗指南解读和实践第17页降压药品应用基本标准小剂量尽可能应用长期有效制剂联适用药个体化增加降压效果又不增加不良反应依据患者详细情况和耐受性及个人意愿或长久承受能力，选择适合患者降压药品小剂量开始，依据需要，逐步增加剂量使用每日1次给药而有连续24 h降压作用长期有效药品，以有效控制夜间血压与晨峰血压高血压治疗指南解读和实践第18页惯用降压药种类临床选择中国高血压防治指南.中华心血管病杂志.,39(7):579-616高血压治疗指南解读和实践第19页 F C+A A+D C+B F C+A A+D C+B C+D C+D C+D+A C+A+B C+A+C+D+A C+A+B C+A+C+D+A C+A+B D+A+C+D+A C+A+B D+A+C A D B C A D B 确诊高血压 血压=0.9mmCfPWV=12m/s增加1.中国高血压防治指南.高血压杂志.,134(增刊):2-412.中国高血压防治指南.中华心血管病杂志.,39(7):579-616高血压治疗指南解读和实践第24页高效降压达标与血管僵硬度改进也是互为因果Pharmacology&Therapeutics 111()771Pharmacology&Therapeutics 111()771791791改变血管结构改变血管结构血管僵硬度血管僵硬度弹性蛋白降低弹性蛋白降低 平滑肌增殖和迁移平滑肌增殖和迁移合成合成质改变质改变退化退化弹性纤维弹性纤维血管壁应力血管壁应力高血压高血压+改进血管弹性改进血管弹性血管僵硬度血管僵硬度阻断弹性蛋白降低阻断弹性蛋白降低 平滑肌增殖和迁移降低平滑肌增殖和迁移降低合成合成质改变质改变退化退化弹性纤维弹性纤维血管壁应力血管壁应力高效降压高效降压+1 1 血管弹性降低，深入参加维持高血压血管弹性降低，深入参加维持高血压+2 2 改进血管僵硬度，深入促进降压改进血管僵硬度，深入促进降压+1 12 2高血压治疗指南解读和实践第25页血管风险评定指标和方法血管风险评定指标和方法 血管功效指标血管功效指标 动脉僵硬度动脉僵硬度PWVPWVABIABI脉压脉压评定指标评定指标评定指标评定指标评定方法评定方法评定方法评定方法 血压及动态血压测量血压及动态血压测量 PWVPWV、ABIABI检测仪检测仪血管结构指标血管结构指标 动脉腔壁比率动脉腔壁比率 动脉内中膜厚度动脉内中膜厚度(IMT)(IMT)动脉内斑块体积动脉内斑块体积 超声超声IMTIMT IVUS IVUS高血压治疗指南解读和实践第26页高脉压造成血管损伤机制 华琦,等.中华内科杂志.,42(8):574-575 脉压脉压脉搏波速率脉搏波速率对血管剪切应力对血管剪切应力内皮细胞损伤内皮细胞损伤搏动性血流搏动性血流内皮细胞释放维持血管张力内皮细胞释放维持血管张力血管舒张因子和收缩因子平衡被打破血管舒张因子和收缩因子平衡被打破内皮依赖性舒张反应减弱内皮依赖性舒张反应减弱脉压脉压高血压治疗指南解读和实践第27页脉压对冠心病预测强度优于SBPAssmann G,et al.Eur Heart J.,26(20):2120-69.8%9.8%11.2%11.2%12.8%12.8%25.4%25.4%11.5%11.5%-2.4%-2.4%年纪年纪35-6535-65岁男性组岁男性组年纪年纪6060岁男性组岁男性组SBPSBPDBPDBPPPPPP=0.003P=0.003P=0.048P=0.048P=0.009P=0.009P=NSP=NSP=NSP=NSP=0.038P=0.0384.7%4.7%6.6%6.6%16.4%16.4%PPPP7070mmHgmmHg男性组男性组PP60-69PP60-69mmHgmmHg男性组男性组PPPP6060mmHgmmHg男性组男性组3 3倍倍P P0.0010.0012 2倍倍P P0.0010.001PPPP升高所致升高所致CHDCHD风险随年纪增加而增加，风险随年纪增加而增加，对老年男性患者来说，对老年男性患者来说，PPPP对对CHDCHD预测强度可能超出预测强度可能超出SBPSBP脉压脉压高血压治疗指南解读和实践第28页大型临床研究汇总分析显示：大型临床研究汇总分析显示：硝苯地平控释片改进脉压更优，带来卒中预防获益硝苯地平控释片改进脉压更优，带来卒中预防获益脉压改进程度脉压改进程度(mmHg)(mmHg)卒中绝对发生率卒中绝对发生率(千人年千人年)脉压脉压高血压治疗指南解读和实践第29页硝苯地平控释片与硝苯地平控释片与ACEIACEI改进冠心病脉压改进冠心病脉压ACTION研究及主要RASI冠心病研究中脉压差分析1.Lancet,364:849-857;2.NEnglJMed;342:145-53;3.NEnglJMed;351:2058-68.脉压脉压改进血管风险CCB是较佳选择高血压治疗指南解读和实践第30页PWVPWVPWV反应测量两点间动脉节段反应测量两点间动脉节段弹性，动脉弹性降低，则弹性，动脉弹性降低，则PWVPWV增加增加 PWVPWV可评定大动脉弹性及硬度，可评定大动脉弹性及硬度，是心血管事件独立危险原因是心血管事件独立危险原因高血压治疗指南解读和实践第31页硝苯地平控释片可改进PWVCardiovascular Drugs and Therapy 4：987-990,1990PWV高血压治疗指南解读和实践第32页硝苯地平控释片改进ba-PWV显著优于氨氯地平 2020-40-40P=0.0433P=0.0433 试验前后臂踝试验前后臂踝PWVPWV改变改变(cm/s)(cm/s)Hypertension Res.;32:392398氨氯地平组氨氯地平组硝苯地平硝苯地平控释片组控释片组PWV高血压治疗指南解读和实践第33页小动脉重构正常血管正常血管高血压血管高血压血管 血管腔壁比率小动脉活检小动脉活检高血压治疗指南解读和实践第34页6%6%8.5%*8.5%*8.5%*8.5%*7%7%腔壁比率腔壁比率正常血压正常血压 高血压高血压 B-BB-B：阿替洛尔：阿替洛尔 改进改进 无改变无改变 *P 0.01 v正常血压 P0.05 v 高血压和阿替洛尔 硝苯地平控释片硝苯地平控释片等等ACEIACEI、ARBARB降压药品降压药品 高血压治疗指南解读和实践第35页NewEnglandJournalofMedicine,1999;340:14-22内膜中层厚度内膜中层厚度五分位数五分位数0510152025303540451234513.618.422.240.97.8每每1000名病人名病人年年出现心梗或中风比率出现心梗或中风比率颈动脉颈动脉IMTIMT：心脑血管危险性主要指标：心脑血管危险性主要指标 脑卒中发生与颈动脉内中膜厚度脑卒中发生与颈动脉内中膜厚度(CIMT)(CIMT)亲密相关亲密相关 IMT高血压治疗指南解读和实践第36页Lscher T,et al.ESC Congress Hotline Session.硝苯地平控释片硝苯地平控释片抚慰剂抚慰剂硝苯地平控释片逆转动脉粥硬化进展硝苯地平控释片逆转动脉粥硬化进展斑块大小斑块大小斑块体积改变百分比（）斑块体积改变百分比（）5.4%3.3%IMT高血压治疗指南解读和实践第37页IMT:Intima-Media ThicknessIMT:Intima-Media ThicknessIMTprogression(mm/year)0.0080.0060.0040.00200.002Year2Year3Year4StudyendCCB硝苯地平控释片硝苯地平控释片利尿剂利尿剂*IMT高血压治疗指南解读和实践第38页冠脉钙化0255075100基线第一年最大总钙分数增加率(%)硝苯地平控释片利尿剂联适用药第二年第三年p=0.02硝苯地平控释片延缓冠脉钙化硝苯地平控释片延缓冠脉钙化高血压治疗指南解读和实践第39页硝苯地平控释片显著改进颈硝苯地平控释片显著改进颈/股动脉股动脉IMT IMT p0.001p0.001p0.05p0.05p0.05p0.05平均最大平均最大IMT(mm)IMT(mm)颈总动脉颈总动脉CCACCA延髓颈动脉延髓颈动脉BULBUL颈内动脉颈内动脉ICAICA股总动脉股总动脉CFACFA股浅动脉股浅动脉SFASFABlood Pressure;12(Suppl.1):22-29.IMT高血压治疗指南解读和实践第40页Suwaidi JA,et al.Circulation;101(9):948-54.Suwaidi JA,et al.Circulation;101(9):948-54.ENCOREENCORE I I 试验试验10.0110.0118.8318.83血管直径改变（和基线相比，血管直径改变（和基线相比，%）p=0.04p=0.0418181616141412121010抚慰剂抚慰剂硝苯地平控释片硝苯地平控释片88%88%CCBCCB对冠心病患者内皮功效改进对冠心病患者内皮功效改进内皮功效内皮功效 高血压治疗指南解读和实践第41页硝苯地平控释片为冠心病患者带降临床获益Lancet,364:849-857;NEnglJMed;342:145-53;TheLancet.;372:1174-83ACTION与主要RASI冠心病临床研究中治疗组主要CV事件发生率高血压治疗指南解读和实践第42页硝苯地平控释片长久治疗，持久达标1.BrownMJ,etal.Lancet.,356(9227):366-722.HanssonL,etal.Lancet.1998,351(9118):1755-62第1年 第2年 第3年 第4年ASCOT氨氯地平ASCOT阿替洛尔INSIGHT硝苯地平控释片第1年 第2年 第3年 第4年第1年 第2年 第3年 第4年INSIGHT研究：硝苯地平控释片组4年单药达标率保持在60%以上高血压治疗指南解读和实践第43页目录中国高血压指南概况及高血压流行病学指南对高血压诊疗明确及更新指南对高血压治疗推荐及更新高血压小区管理高血压治疗指南解读和实践第44页基层高血压防治管理流程图小区人群高血压筛查检验评定危险原因靶器官损害并存临床疾患检出或怀疑继发性高血压低危层（一级管理）随访3个月血压高于140/90开始药品治疗3个月一次血压、治疗、不良反应等血压达标中危层（二级管理）随访1个月血压高于140/90开始药品治疗2个月一次血压、治疗、不良反应、危险原因干预 等高危层（三级管理）马上开始药品治疗最少1个月一次血压、治疗、不良反应、危险原因干预 等血压未达标或需转出者检出诊疗评定开始非药品治疗开始药品治疗随访管理 规范治疗上级医院开始健康教育并持之以恒危险分层常规随访随访内容转回高血压急诊高血压治疗指南解读和实践第45页管理率管理人群血压控制率人群高血压防治指标辖区高血压患病人数估算血压达标率高血压知晓率高血压服药率高血压小区防治主要评价指标高血压三率水平是小区高血压防治考评评价指标体系最主要指标高血压治疗指南解读和实践第46页早期高血压小区管理，成效显著首钢小区高血压管理中华预防医学杂志.;37(2):93-97.高血压治疗指南解读和实践第47页发达城市高血压小区管理效果显著上海自1994年起在13个试点区上百万人口中采取综合性干预办法防治人群高血压病中国慢性病预防与控制.;15(8).273-274.徐汇区在小区实施了高血压分级管理干预工作，至年，已取得良好效果高血压治疗指南解读和实践第48页中部地域高血压小区管理初见成效内蒙古中医药.;29(12):57.内蒙古某辖区38岁以上人群抽样调查，结果显示，高血压治疗率及控制率显著提升，高血压合并心脑血管死亡率显著下降高血压治疗指南解读和实践第49页西部地域高血压小区管理初见成效新疆医学.;41:74-77.新疆某小区抽样调查显示，高血压小区管理效果显著高血压治疗指南解读和实践第50页表明降压会带来益处，降低心血管事件，尤其是卒中、心肌梗塞、心脏和肾脏疾病血压达标是心脑血管获益根本路径基于使患者血压降低制订了系列策略降低了发病率死亡率经过30年对于高血压患者和不一样心血管风险因子介入治疗TocciG,etal.HighBloodPressCardiovascPrev.Sep6;18Suppl1:3-11.高血压治疗指南解读和实践第51页谢谢高血压治疗指南解读和实践第52页