高血糖危象诊疗和治疗指南-医学知识讲座专家讲座.pptx

中国高血糖危象中国高血糖危象诊疗与治疗指南China Guideline For Hyperglycemic Crisis 高血糖危象诊疗和治疗指南 医学知识讲座第1页主要内容指南撰写背景指南细则介绍血酮监测在高血糖危象治疗中应用高血糖危象诊疗与治疗指南高血糖危象诊疗和治疗指南 医学知识讲座第2页高血糖危象是糖尿病主要急性并发症糖尿病酮症酸中毒（DKA）与高血糖高渗综合征（HHS）1型和2型糖尿病患者即使在正规治疗中也可能发生DKA和HHS伴随我国糖尿病患病人数增加，高血糖危象常见于门诊和急诊，尤其是基层医院高血糖危象能够是儿童、老年糖尿病首发表现，误诊误治会造成较高死亡率高血糖危象诊疗和治疗指南 医学知识讲座第3页国外已经有对应指南/共识指导治疗美国DKA指南（1996）法国血酮检测共识（）美国成人高血糖危象共识（）英国儿童DKA（）美国成人高血糖危象共识（）英国成人DKA（）高血糖危象诊疗和治疗指南 医学知识讲座第4页中国缺乏完善高血糖危象相关指南中国儿童糖尿病酮症酸中毒诊疗指南（）高血糖危象诊疗和治疗指南 医学知识讲座第5页中国高血糖危象诊疗与治疗指南反应循证医学进展规范我国（尤其是基层）高血糖危象诊治流程降低高血糖危象误诊率和死亡率高血糖危象诊疗和治疗指南 医学知识讲座第6页主要内容指南撰写背景指南细则介绍血酮监测在高血糖危象治疗中应用高血糖危象诊疗与治疗指南高血糖危象诊疗和治疗指南 医学知识讲座第7页高血糖危象流行病学高血糖危象诊疗和治疗指南 医学知识讲座第8页流行病学1.DaveJ,etal.PractDiabetesInt,21:149153.2.WangZH,etal.DiabetMed,25:867870.3.CentersforDiseaseControlandPrevention.NationalHospitalDischargeSurvey(NHDS).www.cdc.gov/nchs/about/major/hdasd/nhds.htmaccessed1.20.4.FishbeinHA,etal.NationalInstituteofHealth;1995.p.28391.5.陈雪峰,等.中国循证医学杂志,7:525-528.英国和瑞典1型糖尿病患者DKA年发生率分别为13.6和14.9/1000名患者1,2，美国因DKA住院率在过去十年内上升了30%3糖尿病住院患者中约1%会并发HHS4在华西医院1996-年间内分泌科住院糖尿病患者因急性并发症入院详细原因中，DKA最常见，占70.45高血糖危象诊疗和治疗指南 医学知识讲座第9页高血糖危象发病机制高血糖危象诊疗和治疗指南 医学知识讲座第10页诱因DelaneyMF,etal.EndocrinolMetabClinNorthAm,29:683-705.诱因举例糖尿病新发/控制不佳/治疗中止/胰岛素泵故障急性疾病感染/心肌梗死/急性胰腺炎/腹部严重疾病/脑血管意外/严重烧伤/肾衰药品噻嗪类利尿剂/-受体阻滞剂/苯妥英钠/糖皮质激素/地达诺新/顺铂（Cisplatinum），L-门冬酰胺（L-asparaginase）/生长激素抑制激素/静脉输入营养液（Hyperalimentation）药品滥用酒精/可卡因高血糖危象诊疗和治疗指南 医学知识讲座第11页病理生理KitabchiAE,etal.DiabetesCare,32:133543.胰岛素绝对缺乏胰岛素相对缺乏脂肪分解FFA抵达肝脏生酮作用碱贮备酮症酸中毒甘油三酯高脂血症蛋白合成蛋白分解反向调整激素糖异生底物葡萄糖利用高血糖肝糖分解糖尿（高渗性利尿）水和电解质丢失脱水肾功效受损无酮体生成或非常少高渗状态HHSDKADKA及HHS：应激、感染和/或胰岛素不足发病机制+加速通路+高血糖危象诊疗和治疗指南 医学知识讲座第12页DKA及HHS诊疗标准DKAHHS轻度中度重度血糖（mmol/L）13.913.913.933.3mmol/L动脉血pH7.25-7.307.007.247.30血清HCO3-（mmol/L）15-18101518尿酮*阳性阳性阳性微量血酮*阳性阳性阳性微量血浆有效渗透压可变可变可变320mOsm/kg阴离子间隙10121212精神状态清醒清醒/嗜睡木僵/昏迷木僵/昏迷高血糖危象诊疗和治疗指南 医学知识讲座第13页高血糖危象治疗高血糖危象诊疗和治疗指南 医学知识讲座第14页高血糖危象治疗补液胰岛素补钾补碱磷酸盐高血糖危象诊疗和治疗指南 医学知识讲座第15页DKA及HHS补液治疗确定补液程度轻度脱水心源性休克0.9%NaCI 1L/h血流动力学监测评定血Na+浓度血Na+正常血Na+降低0.45%NaCI250-500ml/kg/h，同时输入0.9%NaCl取决于脱水程度0.9%NaCI250-500l/kg/h取决于脱水程度严重血容量降低血Na+升高高血糖危象诊疗和治疗指南 医学知识讲座第16页DKA及HHS胰岛素治疗胰岛素静脉输注（重症DKA患者）静脉输注（DKA和HHS）0.1U/kg胰岛素静推0.1U/kg/h胰岛素连续静脉输注0.1U/kg/h胰岛素连续静脉输注若血糖第1h未下降10%，则给予0.14U/kg胰岛素静推后继续先前速度输注若血酮以0.5mmol/h速度降低，血糖到达11.1mmol/L时，静脉常规胰岛素减至0.02-0.05U/kg/h，使血糖保持在8.3-11.1mmol/L，直至DKA缓解DKA血糖到达16.7mmol/L时，静脉常规胰岛素减至0.02-0.05U/kg/h，血糖保持在13.9-16.7mmol/L，直至患者清醒HHS若血酮降低速度50ml/h）K+5.2mmol/LK+=3.3-5.2mmol/L高血糖危象诊疗和治疗指南 医学知识讲座第18页DKA及HHS补碱治疗碳酸氢盐pH7.0；每2小时监测血K+高血糖危象诊疗和治疗指南 医学知识讲座第19页DKA及HHS磷酸盐治疗大多数DKA患者无磷酸盐治疗指征。为防止与低磷相关心肌、骨骼肌麻痹及呼吸抑制，对心衰、贫血、呼吸抑制以及血浆磷酸盐浓度27mmol/L且下降速度小于3mmol/L/h，则须每小时监测血酮及血糖每小时监测血酮，使血酮浓度以0.5mmol/L/h速度降低，连续到酸中毒缓解后2天。若未能以该速度下降，则可增加胰岛素剂量（以1U/h速度）直至血酮降至正常。高血糖危象诊疗和治疗指南 医学知识讲座第31页监测血酮值可评定治疗有效性血酮下降决定了DKA缓解，所以，监测血酮值可评定治疗有效性。当血酮值7.3，同时患者能够进食，则可转为皮下胰岛素治疗。高血糖危象诊疗和治疗指南 医学知识讲座第32页院外监测血酮可预防DKA住院院外测定血糖、血酮可早期识别酸中毒发生，有利于家庭指导胰岛素治疗并预防DKA而住院尤其是对于有自发DKA儿童1型糖尿病，在家中经常测定血酮，是防止发生和早期发觉酮症酸中毒有效办法家庭自测血糖/血酮仪只需针刺手指血即可快速检测-OHB，当前市场上已经有商品化仪器。高血糖危象诊疗和治疗指南 医学知识讲座第33页管理DKA患者MAP方案高血糖危象诊疗和治疗指南 医学知识讲座第34页MAP方案MAPMonitor监测Assess评定Prescribe处方对DKA患者进行床旁血酮监测，依据评定监测血糖血酮值及其它指标，进行对应处理高血糖危象诊疗和治疗指南 医学知识讲座第35页Monitor监测Assess评定Prescribe处方MAP高血糖危象诊疗和治疗指南 医学知识讲座第36页血液中酮体种类 羟丁酸(hydroxyburate)尿酮试纸无法检测出來 即时检测有没有DKA发生以及治疗情況 占酮体总量80-90%乙酰乙酸(Acetoacetate)尿酮试纸可检测出來 对有没有DKA发生以及治疗情況反应迟缓占酮体总量10-20%丙酮(Acetone)有些尿酮试纸可检测出來仅占酮体总量2%三种类型 羟丁酸是组成 DKA主要物质，在 DKA 发生时比乙酰乙酸高出 4-10 倍美國糖尿病协会。Testsofglycemiaindiabetes.DiabetesCare.年1月；27(suppl1):S91-S93。1美國糖尿病协会。MedicalManagementofPregnancyComplicatedbyDiabetes.（第二版，維吉尼亞州Alexandria）：美國糖尿病協协会。1SkylerJS，ed.MedicalManagementofType1Diabetes高血糖危象诊疗和治疗指南 医学知识讲座第37页血酮与尿酮检测方法差异尿酮检测用目測比色定性 指示高、中、低或微量无法反应血酮水平尿液检测,接收度低(或导尿)雅培即时血酮检测直接显示器上看到检测结果定量准确显示检测结果可反应血酮水平检测简单方便，接收度高MAP高血糖危象诊疗和治疗指南 医学知识讲座第38页检测血酮与尿酮时效性差异尿酮测试测尿中乙酰乙酸间接反应血液中酮体(无法检测羟丁酸)反应2-4小时前血液中酮体水平雅培即时血酮检测测血中羟丁酸直接检测血液中酮体即时反应血液中酮体水平MAP高血糖危象诊疗和治疗指南 医学知识讲座第39页检测血酮与尿酮准确性差异尿酮测试含巯基药品,ACEI易造成假阳性维生素C易造成假阴性摄取过少液体易造成假阳性摄取过多液体(稀释尿液)易造成假阴性瓶裝尿酮试纸長期暴露在空气中，易造成假阳性结果雅培即时血酮检测普通药品包含ACEI和维生素C均不干扰检测結果检测結果不受液体摄入量影响单片试纸锡箔包装，不影响准确性MAP高血糖危象诊疗和治疗指南 医学知识讲座第40页血酮快速检测无疑是最简单快速准确方法气相色谱法生化分析法尿酮试纸法血酮试纸法测定羟丁酸即时显示血酮水平显示定量结果准确，抗干扰价格廉价床边即时检测MAP高血糖危象诊疗和治疗指南 医学知识讲座第41页MAPMonitor监测Assess评定Prescribe处方高血糖危象诊疗和治疗指南 医学知识讲座第42页床边血-OHB监测可反应血酮细微改变，并指导胰岛素治疗方案MAPPediatricDiabetes:8:150156高血糖危象诊疗和治疗指南 医学知识讲座第43页-OHB 下降速度可作为临床疗效标准初始治疗（n=14）到-OHB到达目标值（1.0mmol/l）时间为5.0-58.33小时(中位时间为8.46小时);中位t1/2为1.64小时(0.7-5.35h)-OHB 以每小时1.0 mmol/lL下降Wallace TM,Meston NM,Gardnert SG,Matthers DR.The hospital and home use of a 30-second hand-held blood ketone meter:guidelines for clinical practice.Diabetic Medicine 18:640-645,.MAP高血糖危象诊疗和治疗指南 医学知识讲座第44页依据血酮值评定治疗有效性血酮下降决定了DKA缓解，所以，监测血酮值可评定治疗有效性。当血酮值7.3，同时患者能够进食，则可转为皮下胰岛素治疗。MAP高血糖危象诊疗和治疗指南 医学知识讲座第45页MAPMonitor监测Assess评定Prescribe处方高血糖危象诊疗和治疗指南 医学知识讲座第46页床边血酮监测对DKA处理含有指导意义MAP高血糖危象诊疗和治疗指南 医学知识讲座第47页安妥超越血糖血酮仪基于-羟丁酸脱氢酶电化学法。当血液样本接触到试纸时，血液中-羟丁酸与试纸上化学物质(羟丁酸脱氢酶等)发生反应，从而产生微弱电流，电流大小取决于血液样本中-羟丁酸含量，血糖/血酮仪会测量到此电流，显示测量结果测定羟丁酸即时显示血酮水平显示定量结果准确，抗干扰价格廉价床边即时检测 高血糖危象诊疗和治疗指南 医学知识讲座第48页产品特点临床优势1.一机两用用同一台机器可快速(5秒/10秒)、简易、方便地测试(血糖/血酮)2.更少测试血量只需0.6ul/1.5ul血量,防止因血量不足造成试纸浪费(血糖/血酮)3.独特顶滴上吸血设计采血轻易,引血快速机外滴血,机器不需特別清洁保养步驟4.加大半透明覆盖膜視窗可目测血流量,防止采血量不足或过多5.专利三电极设计血量不足时可于30秒內续滴第二滴血防止因血量不足造成试纸浪费6.单片式防潮包裝与使用期显示防止使用受潮试纸而误读血糖值更方便携带7.血酮比尿酮早 2-4 小时测出即时,准确雅培血酮试纸特点高血糖危象诊疗和治疗指南 医学知识讲座第49页希望指南公布：指导临床医生及时诊疗与处理高血糖危象指导临床医生和患者有效进行血酮监测，降低高血糖危象患者住院及死亡率保障糖尿病患者生命安全，更加好服务患者高血糖危象诊疗和治疗指南 医学知识讲座第50页谢 谢高血糖危象诊疗和治疗指南 医学知识讲座第51页