药品偏差管理.pptx

药品偏差管理药品偏差管理(2)药品偏差管理1/34议程F偏差管理系统F根本原因分析技术2药品偏差管理2/34偏差管理系统(1)F什么是偏差?任何可能影响质量计划之外事件 unplanned eventsF什么是偏差管理?定义工厂怎样应对偏差体系 F为何要进行偏差管理?产品质量影响评定CAPA 3药品偏差管理3/34制药行业中偏差举例F偏离验证/注册范围 F偏离程序F设备故障 F校正超标F产量超标 F自动控制故障F原材料超标 F成品不合格F水测试超标F环境监控超标F稳定性结果超标 4药品偏差管理4/34Guidance for Industry Quality Systems Approach to Pharmaceutical CGMP Regulations(FDA,Sep.)FCAPA CAPA 是一个众所周知cGMP 法规概念，它关注对偏差调查、了解、纠正，并努力预防其再次发生。质量系统模式从以下三方面讨论 CAPA:对某一个问题补救性办法针对于根本原因整改办法，以了解偏差根本原因并可能预防同一问题再次发生 预防同一潜在问题再次发生预防性办法 整改及预防办法5药品偏差管理5/34采取行动消除引发不符合、偏离或其它意料外事件根本原因，以预防其再次发生。ISO 8402指更正错误、不公正或对标准偏离。Dictionary 一个系统改进“反应”性工具，以确保问题不再重复。Guidance for Industry Quality Systems Approach to Pharmaceutical CGMP Regulations(FDA,Sep.)纠错纠错(Correction):整改办法整改办法(Corrective Action):整改及预防办法6药品偏差管理6/34采取行动消除可能可能引发不符合、偏离或其它意料外事件根本原因，以预防其发生。ISO 8402 前瞻性前瞻性行动，有利于确定潜在 问题及其根本原因，评定可能结果并 考虑适当行动。Guidance for Industry Quality Systems Approach to Pharmaceutical CGMP Regulations(FDA,Sep.)预防办法预防办法(Preventive Action):整改及预防办法7药品偏差管理7/34F举例 纠错:发觉仓库温度超标后调整到可接收水平 整改行动Corrective Action:发觉并处理温度超标根本原因以预防再次发生 预防行动Preventive Action:亲密监控并定时回顾仓库温度以及时发觉任何不良趋势，并采取办法以预防发生温度超标 整改及预防办法8药品偏差管理8/34F怎样进行偏差管理?法规/指南 21 CFR (FDA,Effective Date:September 29,1978,Revised as of April 1,)EU GMP(European Commission,Jan.26,)ICH Q10 药品制造质量体系(Step 3,May)Guidance for Industry Quality Systems Approach to Pharmaceutical CGMP Regulations(FDA,Sep.)中国新版GMP 偏差管理系统(2)9药品偏差管理9/34F怎样进行偏差管理?基本标准管理层承诺透明和健全沟通气氛有效管理体系，明确职责描述 偏差管理系统(2)10药品偏差管理10/34任何任何无法解释偏差无法解释偏差（包含理论收率超出主生产批报和内控所要求最高（包含理论收率超出主生产批报和内控所要求最高或最低标准），或者某批成品或其中某组份或最低标准），或者某批成品或其中某组份超标超标都必须进行都必须进行彻底彻底调查，调查，不论该批是否已被释放。调查应不论该批是否已被释放。调查应延伸延伸至与此超标或偏差相关同产品其至与此超标或偏差相关同产品其它批次及其它产品。要求有它批次及其它产品。要求有书面书面调查汇报，并包含调查汇报，并包含结论结论及及跟踪行动跟踪行动。Any unexplained discrepancy(including a percentage of theoretical yield exceeding the maximum or minimum percentages established in master production and control records)or the failure of a batch or any of its components to meet any of its specifications shall be thoroughly investigated,whether or not the batch has already been distributed.The investigation shall extend to other batches of the same drug product and other drug products that may have been associated with the specific failure or discrepancy.A written record of the investigation shall be made and shall include the conclusions and follow-up.FDA 21 CFR法规要求(1)11药品偏差管理11/34FGMP基本要求基本要求 要求完全统计并调查任何主要偏差 EU GMP法规要求(2)对于严重偏差或中间体或原料超标，应建立并遵照书面程序，调查应延伸至与此超标或偏差相关其它批次。应尽可能防止与操作程序或指示偏离，一旦发生偏离，必须经能胜任人员审批，必要时，质量部门应参加。任何偏差、调查及超标汇报应作为批报审核一部分，在产品释放前给予审核。12药品偏差管理12/34F药品生产质量系统要素 整改及预防行动系统(CAPA)制药企业应建立一个系统，以实施在调查客户投诉、产品拒绝不符合性、产品收回、偏差、审计、政府审计及工艺过程和产品质量监控过程不良趋势过程中所产生整改及预防行动。应采取有序调查流程以确定根本原因，调查深度和正规性应与风险水平相适应，应利用CAPA方法学优化产品及工艺，并加强对产品及工艺了解。ICH Q10法规要求(3)13药品偏差管理13/34F处理不符合性处理不符合性 Address Nonconformities在任何质量系统中，怎样处理不符合性及/或偏差都是一个关键要素，全部调查、结论及跟踪都必须统计。为了确保产品符合要求及期望，按计划监控工艺及产品属性（如：指定控制参数，含量等）非常主要，偏差可能在工艺或质量控制任何步骤被发觉，但主要是适当地处理并统计偏差，对于有产品质量影响偏差，偏差调查流程非常关键。Guidance for Industry Quality Systems Approach to Pharmaceutical CGMP Regulations(FDA,Sep.)法规要求(4)14药品偏差管理14/34没有或者错误地确定了根本原因;调查缺乏逻辑性和系统性，未能有效统计调查过程;支持判断及结论数据不充分或不合理;未定义适当整改及预防办法;整改办法未涵盖集团其它生产工厂;跟踪：未确定整改及预防办法有效性，没有系统跟踪/复核整改及预防办法完成情况及其效果。FDA/Industry Compliance Update:a consultants perspective,PAREXEL Consulting偏差管理系统(3)制药企业中排名第一制药企业中排名第一GMP问题问题 偏差管理偏差管理-115药品偏差管理15/34经常超出时限;“计划内偏差”;“操作工再培训”作为整改办法过于频繁;不是全部相关部门都参加调查：比如在生产过程中发觉异常，QA进行调查，但生产部门既未参加调查，也没有参加到整改办法制订过程中;整改办法影响到其它部门，但该部门未参加整改办法审核。FDA/Industry Compliance Update:a consultants perspective,PAREXEL Consulting偏差管理系统(4)制药企业中排名第一制药企业中排名第一GMP问题问题 偏差管理偏差管理-216药品偏差管理16/34F偏差管理流程样本I.I.发觉发觉发觉发觉 偏差偏差偏差偏差 汇报汇报汇报汇报QAQAII.II.调查调查调查调查III.III.确定根确定根确定根确定根本原因本原因本原因本原因IV.IV.实施实施实施实施CAPACAPAV.V.定时回顾定时回顾定时回顾定时回顾及趋势分析及趋势分析及趋势分析及趋势分析质量影响评定质量影响评定质量影响评定质量影响评定及补救办法及补救办法及补救办法及补救办法系统主人及系统主人及QA企业质量委员会企业质量委员会 跟踪跟踪偏差管理系统(5)17药品偏差管理17/34F定义好偏差分类 F对潜在质量影响敏锐度 F定义好沟通渠道 F与释放系统链接编号及统计系统 关键点-发觉偏差发觉偏差-18药品偏差管理18/34-II 调查调查-F 很强根本原因分析技能 以数据为依据F 多部门参加(流程主人/质量部/功效块教授)F 良好统计偏差描述（背景，日期）、影响批次、补救办法、参加人员、数据搜集过程、可能原因分析、最有可能原因分析、根本原因验证、CAPA计划、受影响批次/产品处理决定、调查人员、流程主人及质量部签字 F 及时性关键点19药品偏差管理19/34-III 根本原因确定根本原因确定-F准确、科学描述 F与根本原因链接详细CAPA F与流程主人、功效块教授及质量部达成一致 关键点20药品偏差管理20/34-IV CAPA 实施实施-F 良好跟踪系统F 系统主人责任心F 健全内审系统关键点21药品偏差管理21/34-V 定时回顾及趋势分析定时回顾及趋势分析-F 有效统计体系 问题描述/分类/流程/功效块/根本原因/CAPA状态 F 趋势分析技巧不符合性事件汇报拒绝批次 客户投诉内、外审计 与生产及质量系统相关数据及风险评定 管理层决定 F管理层承诺关键点22药品偏差管理22/34根本原因分析工具(1)F根本原因 最基础原因，假如消除话，能够预防再次发生。F根本原因分析寻找并处理问题真实原因，而不是简单地重复处理表面现象。23药品偏差管理23/34F基本问题分析流程 根本原因分析工具(2)确定什么确定什么/何时何时/何地何地/谁谁/程度程度 可能原因分析可能原因分析 根本原因确定根本原因确定 很可能原因分析很可能原因分析CAPA建立建立1.是否解释所定义范是否解释所定义范围内问题？围内问题？2.是否需要额外数据？是否需要额外数据？-与相关人员面谈与相关人员面谈 -历史数据分析历史数据分析 -其它测试其它测试 24药品偏差管理24/34一些实用工具:5个为何个为何-5 Whys 因果图（鱼骨图）因果图（鱼骨图）-Cause&Effect Diagram(Fishbone)用于整理和展开关于某个问题根本原因各种假设之间相互关系 柏拉图柏拉图-Pareto Chart将影响原因划分优先次序、区分“关键少数”和“有用多数”根本原因分析工具(3)25药品偏差管理25/34一些实用工具:散布图散布图-Scatter Diagram 用来确定两变量之间是否存在着可能为因果关系相关关系故障模式与影响分析故障模式与影响分析Failure Modes and Effective Analysis(FMEA)A step-by-step approach for identifying all possible failures in a design,a manufacturing or assembly process,or a product or service.根本原因分析工具(4)26药品偏差管理26/34问题问题:车间地面发觉油污5个为何个为何:为何地面有油污?因为其上方一管道连接处垫圈渗漏 为何垫圈渗漏?最近购置一批质量不好 为何购置质量不好垫圈?因为该供给商报价最低.为何采购部门采购报价最低垫圈?因为企业高级管理层要求尽可能关注经费使用 5 个为何27药品偏差管理27/34因果图设备设备方法方法材料材料测量测量 人员人员环境环境问题问题问题问题 原因为何28药品偏差管理28/34Figure 1 shows how many customer complaints were received in each of five categories.Figure 2 takes the largest category,“documents”from Figure 1,breaks it down into six categories of document-related complaints,and shows cumulative values.假如全部投诉对患者影响是一样，那么消除文件相关投诉将会最有意义，而假如全部投诉对患者影响是一样，那么消除文件相关投诉将会最有意义，而假如全部投诉对患者影响是一样，那么消除文件相关投诉将会最有意义，而假如全部投诉对患者影响是一样，那么消除文件相关投诉将会最有意义，而质量汇报错误问题又是最有效。质量汇报错误问题又是最有效。质量汇报错误问题又是最有效。质量汇报错误问题又是最有效。柏拉图Tague,Nancy R.Quality Box,Second Edition,29药品偏差管理29/34散布图Scatter Diagram ExampleScatter Diagram ExampleTrend Test TableTrend Test TableTague,Nancy R.Quality Box,Second Edition,30药品偏差管理30/34故障模式及影响分析(FMEA)RPN(Risk Priority Number)=Probability of Occurrence X Severity of Effect X Detection RPN(风险指数风险指数)=)=可能性可能性 X 严重性严重性 X 可测得性可测得性 31药品偏差管理31/34根本原因分析(4)人为错误分析Marguglios Marguglios Marguglios Marguglios 人人人人为错误原因分为错误原因分为错误原因分为错误原因分类表类表类表类表 B.W.(Ben)Marguglio-原因类别原因类别描述描述知识知识l缺乏对标准、要求或需求了解 认知认知/技术技术l缺乏适当认知水平，缺乏了解、应用、分析、综合或评价能力，造成无法符合标准、要求或需求 价值观价值观/信念信念不关注或不认同标准、要求或需求l环境/气氛l缺乏抵制、指犯错误行为气氛 l决议l不能在利益风险评定中做出正确判断，缺乏作出保护性决议技巧技术技术缺乏肢体灵活性失误失误什么都不缺，倒霉32药品偏差管理32/34根本原因分析(5)举 例 注：本案例仅简单介绍分析过程及模式，而非代表整个分析过程 33药品偏差管理33/34谢 谢!34药品偏差管理34/34