血气分析的临床应用授课专家讲座.pptx

血气分析临床应用血气分析的临床应用授课第1页血气血气/PH分析临床应用分析临床应用酸与碱概念：酸与碱概念：酸是指能释放出酸是指能释放出H+物质，如物质，如H2CO3、HCl、H2SO4等。等。酸酸碱碱质子质子HClCl+H+碱是指能吸收碱是指能吸收H+物质，如物质，如HCO3-、Cl-、SO4-2等。等。血气分析的临床应用授课第2页体液酸性物质起源：体液酸性物质起源：食物、饮料、药品食物、饮料、药品三大营养物质中间产物三大营养物质中间产物成人天天进食混合膳食，约生成成人天天进食混合膳食，约生成4060mmol固定酸固定酸三大营养物质完全氧化三大营养物质完全氧化=CO2+H2O中性酸物质酸性物质挥发性酸H2CO3固定酸（硫酸、乳酸、丙酮酸等）血气分析的临床应用授课第3页碱性物质体液中碱性物质起源：体液中碱性物质起源：柠檬酸盐、苹果酸、乳酸盐等食物、药品在体内代谢后产生食物、药品在体内代谢后产生在正常膳食情况下，体内产生酸比碱多。但在一定范围内这些酸或碱进入在正常膳食情况下，体内产生酸比碱多。但在一定范围内这些酸或碱进入血液后不会引发血液显著改变，原因在于有一系列调整机理，包含血液后不会引发血液显著改变，原因在于有一系列调整机理，包含缓缓冲、肺和肾调整。冲、肺和肾调整。血气分析的临床应用授课第4页缓缓冲冲定义：缓冲作用是指某一化学体系含有抵抗外来酸碱定义：缓冲作用是指某一化学体系含有抵抗外来酸碱影响而保持影响而保持PH相对稳定能力。相对稳定能力。全血中缓冲对：全血中缓冲对：、（主要）（主要）血浆中缓冲对：血浆中缓冲对：（主要）（主要）血气分析的临床应用授课第5页肺与酸碱平衡肺与酸碱平衡肺经过呼出肺经过呼出CO2来调整血浆来调整血浆H2CO3含量，维持血液含量，维持血液PH稳定。稳定。反反馈馈延髓呼吸中枢延髓呼吸中枢肺呼吸速度肺呼吸速度排出排出CO2PH稳定稳定血气分析的临床应用授课第6页肾与酸碱平衡肾与酸碱平衡肾主要是经过排出过多酸碱，调整血浆中HCO3-含量，保持血液正常PH值。远曲小管分泌H+、NH3，形成NaH2PO3、NH4随尿排出。远曲小管重吸收HCO3-。血浆K+，则抑制H+Na+交换，尿K+排出增多，可产生酸中毒。H+、K+Na+交换受肾上腺皮质类固醇激素调整，若皮质功效过低。醛固酮分泌不足，则H+、K+Na+交换降低，NaHCO3重吸收降低，产生酸中毒。调整：血气分析的临床应用授课第7页酸碱失衡酸碱失衡糖、脂、蛋白质及水盐代谢异常，内分泌功效紊乱可导致酸碱失衡。造成HCO3-增加或降低疾病可造成酸碱失衡。如糖尿病时酮体增加，H+增加，HCO3-下降。呼吸功效不全或过分通气可致酸碱失衡。血气分析的临床应用授课第8页代偿代偿当肺功效不全或过分通气，出现呼吸性酸碱失衡，机体试图经过肾脏排出或保留H+，以纠正原发失衡。这种作用叫原发性呼吸功效不全肾脏代偿（35天才到最高值）。当肾功效不全时，肺也能经过增加或降低对CO2排出来代偿代谢性酸碱失衡。这种作用叫原发性代谢性酸碱失衡呼吸代偿（1224小时最高值）血气分析的临床应用授课第9页仪器指标含义及参考值仪器指标含义及参考值酸碱度（PH）血浆PH主要取决于=（）PH=Pka+log=6.1+log20=7.401参考值：PH7.357.45生理极值：PH6.87.8H+3545nmol/LH+20120nmol/L意义：PH异常能够必定有酸碱失衡，PH正常不能排除无酸碱失衡。单凭PH不能区分是代谢性还是呼吸性酸碱失衡。血气分析的临床应用授课第10页二氧化碳分压（二氧化碳分压（PCO2）定义：物理溶解在血浆中CO2张力。参考值：3545mmHg（4.655.98Kpa）极值：10或130mmHg(1.33或17.28Kpa)PCO2与H2CO3关系：PCO2=H2CO3（370C时系数0.03）意义：因为CO2分子含有较强弥散能力，故血液PCO2基本上反应了肺泡PCO2平均值。故PCO2是衡量肺泡通气量适当是否一个客观指标。反馈：PCO2轻度增高时可刺激呼吸中枢增加排出CO2。当PCO2达55mmHg时即抑制呼吸中枢形成呼吸衰竭危险，更高时出现CO2麻醉、昏迷。血气分析的临床应用授课第11页氧分压（氧分压（PO2）定义：氧分压是指血浆中物理溶解O2张力。参考值：80100mmHg（10.6413.3Kpa）极值：低于30mmHg（低于4Kpa）新生儿参考值：4070mmHg老年人参考值：60岁80mmHg70岁70mmHg80岁60mmHg90岁50mmHg在一个大气压下，100ml血液中物理溶解氧仅0.3ml。体内氧主要起源是Hb结合氧。Hb与O2结合是可逆，当血中PO2高时,O2与Hb结合（肺）；当血中PO2低时，HbO2离解（组织）。意义：通气能力换气能力血气分析的临床应用授课第12页剩下碱（剩下碱（BE）定义：在血液偏酸或偏碱时，在标准状态下（370C，一个大气压，PCO2分压40mmHg，Hb完全氧合）用碱或酸将一升血液PH调至7.4所需加入之酸碱量。参考值：-3+3“-”为碱不足，“+”为碱过剩意义：BE是酸碱内稳态中反应代谢性原因一个客观指标。Bep血浆剩下碱Beb全血剩下碱Beecf细胞外液碱储量血气分析的临床应用授课第13页氧饱和度（氧饱和度（O2SatSO2%）定义：O2Sat是指血液在一定PO2下，HbO2占全部Hb百分比值。参考值：91.999%每克Hb与氧到达饱和，可结合1.39ml氧。当PO2降低时O2Sat也随之降低；当PO2增加时，O2Sat也对应增加。氧离解曲线为“S”形，PO2由100mmHg下降至60mmHg，其O2Sat改变不大。但60mmHg已处于曲线陡直位置，PO2稍有下降，可导致O2Sat急剧下降，处于严重缺氧状态。温度、PCO2、PH均影响O2Sat。血气分析的临床应用授课第14页缓冲碱（缓冲碱（BB）定义：BB是全血含有缓冲作用阳离子总和。有以下几个：血浆缓冲碱（BBp）：血浆HCO3-与Pr-组成。全血缓冲碱（BBb）：血浆HCO3-、Pr-和Hb组成。细胞外液缓冲碱（Bbecf）：血浆HCO3-、Pr-和Hb5克计算。正常缓冲碱（NBB）：标准状态下（370C、一个大气压PCO240mmHg、Hb完全氧合，PH7.4）BB。参考值：BB：48mmol/LBBp:4142mmol/LBBb：48mmol/LBbecf:43.8mmol/LNBB=BBp意义：BBpNBB：代谢性碱中毒BBpNBB：代谢性酸中毒BB受代谢和呼吸双重原因影响。血气分析的临床应用授课第15页实际碳酸氢根（实际碳酸氢根（HCO3-）定义：病人血浆中实际HCO3-含量。参考值：21.427.3mmol/L意义：HCO3-由碳酸氢盐解离而来。当体内其它阴离子缺乏时，HCO3-增多，代替其它阴离子而与阳离子保持平衡。当代谢性酸中毒时，血中HCO3-下降；代谢性碱中毒时，血中HCO3-增加。所以，HCO3-是体内代谢性酸碱失衡一个主要指标。血气分析的临床应用授课第16页标准碳酸氢根标准碳酸氢根(SBC)定义：在标准状态下（370C、PCO240mmHg、Hb100%饱和）测出血浆中HCO3-含量，也就是排除呼吸原因后HCO3-。参考值：21.324.8mmol/L意义：更能反应代谢性酸碱失衡。HCO3-与SBC均正常，为酸碱内稳态。HCO3-与SBC均低，为代酸（未代偿）。HCO3-与SBC均高，为代碱（未代偿）。HCO3-SBC呼酸。HCO3-代偿改变HCO3-、PaCO2任何一方原发性改变所产生另一方继发性代偿，其原发性原因改变程度必大于继发性代偿原因程度。依据原发失衡改变代偿改变规律可得出以下推论：推论3：原发失衡改变决定PH偏向。血气分析的临床应用授课第32页例1：血气pH7.32，PaCO230mmHg，HCO3-15mMol/L。请判断原发失衡原因分析：PaCO240mmHg（30mmHg）提醒可能为呼吸性碱中毒；而HCO3-24mmol/L（15mmol/L）提醒可能为代谢性酸中毒。依据原发失衡改变代偿改变规律所决定原发失衡改变决定pH偏向推论，pH7.4（7.32偏酸），故代谢性酸中毒是原发失衡，而PaCO2降低为继发性代偿。血气分析的临床应用授课第33页例2：血气pH7.45，PaCO248mmHg，HCO3-32mMol/L。请判断原发失衡原因分析：PaCO240mmHg（48mmHg）提醒可能为呼吸性酸中毒；而HCO3-24mmol/L（32mmol/L）提醒可能为代谢性碱中毒。依据原发失衡改变代偿改变规律所决定原发失衡改变决定pH偏向推论，pH7.4（7.45偏碱），故代谢性碱中毒是原发失衡，而PaCO2升高为继发性代偿。血气分析的临床应用授课第34页例3：血气pH7.42，PaCO229mmHg，HCO3-19mMol/L。请判断原发失衡原因分析：PaCO240mmHg（29mmHg）提醒可能为呼吸性碱中毒；而HCO3-24mmol/L（19mmol/L）提醒可能为代谢性酸中毒。依据原发失衡改变代偿改变规律所决定原发失衡改变决定pH偏向推论，pH7.4（7.42偏碱），故呼吸碱中毒是原发失衡，而HCO3-降低为继发性代偿。血气分析的临床应用授课第35页例4：血气pH7.35，PaCO260mmHg，HCO3-32mMol/L。请判断原发失衡原因分析：PaCO240mmHg（60mmHg）提醒可能为呼吸性酸中毒；而HCO3-24mmol/L（32mmol/L）提醒可能为代谢性碱中毒。依据原发失衡改变代偿改变规律所决定原发失衡改变决定pH偏向推论，pH7.4（7.35偏碱），故呼吸性酸中毒是原发失衡，而HCO3-升高为继发性代偿。血气分析的临床应用授课第36页酸碱平衡判断方法：三个概念阴离子间隙（AG）潜在HCO3-代偿公式血气分析的临床应用授课第37页阴离子间隙（AG）依据体液电中性原理，体内阳离子数与阴离子数相等，Na+为主要阳离子，而HCO3-+CL-为主要阴离子。主要阴、阳离子水平相对稳定，二者之差称为阴离子间隙（AG），反应其它阴离子水平，如HPO4=和糖、脂中间代谢产物，如乳酸、丙酮酸等水平。用公式表示：AG=Na+-（HCO3-+CL-）正常时为816mmol。AG相对固定，其增加（AG16mmol）反应HCO3-+CL-以外其它阴离子堆积，即高AG酸中毒。血气分析的临床应用授课第38页例：PH7.4PaCO240mmHgHCO3-24mMol/L；CL-90mMol/LNa+140mMol/L单纯从血气PH7.4、PaCO240、HCO3-24看，是一个“完全正常”结果，但结合电解质水平，其AG为26mmol，16mmol提醒伴有高AG代谢性酸中毒。血气分析的临床应用授课第39页潜在HCO3-排除并存高AG代谢性酸中毒对HCO3-掩盖作用后HCO3-；用公式表示：潜在HCO3-=实测HCO3-+AG其意义可揭示代碱合并高AG代谢性酸中毒和三重酸碱失衡中代谢性碱中毒存在。如忽略计算实测HCO3-、AG，常可延误混合型酸碱失衡中代碱判断，HCO3-=CL-+AG；为了正确反应高AG代酸时等量HCO3-下降而提出了潜在HCO3-概念，也即没有高AG代酸时，体内应有HCO3-值。其作用就是揭示被高AG代酸所掩盖三重酸碱失衡中代谢性碱中毒存在。血气分析的临床应用授课第40页例：pH7.4PaCO240mmHgHCO3-24mmol/L90CL-Na+140从实测HCO3-24mmol/L似乎完全正常，但因其AG为26mmol，16mmol提醒存在高AG代谢性酸中毒。掩盖了体内真实HCO3-值，需计算潜在HCO3-。潜在HCO3-=实测HCO3+AG=24+AG=32mmol/L。故潜在HCO3-高于正常高限27mmol/L，故存在高AG代酸并代碱。血气分析的临床应用授课第41页代偿公式因为机体经过调整以维持血液和组织液pH7.4.05（HCO3-/PaCO2=20：1）生理目标，所以，HCO3-、PaCO2任何一方改变，机体必定经过呼吸或肾代偿引发另一方发生对应代偿改变，其改变含有规律性，即PaCO2、HCO3-代偿同向性；经过大量试验检验和临床观察得出其同向代偿规律性，即形成其代偿数学回归公式：血气分析的临床应用授课第42页代谢（HCO3-）改变为原发原因时，所继发PaCO2改变计算公式为代谢性酸中毒时：代偿后PaCO2水平（PaCO2）=1.5HCO3-+82代谢性碱中毒时：代偿后PaCO2升高水平（PaCO2）=0.9HCO3-5血气分析的临床应用授课第43页呼吸（PaCO2）改变为原发原因时，所继发HCO3-改变分急性和慢性（35天），其代偿程度不一样；急性呼吸（PaCO2）改变时，所继发HCO3-改变为34mmol慢性呼吸（PaCO2）改变，所继发HCO3-改变计算公式为慢性呼吸性酸中毒时：代偿后HCO3-升高水平（HCO3-）=0.35PaCO25.58慢性呼吸性碱中毒时：代偿后HCO3-改变水平（HCO3-）=0.49PaCO21.72。血气分析的临床应用授课第44页酸碱断步骤：四个判断步骤判断原发因平衡判素选取相关公式单纯或混合：首先依据pH、PaCO2、HCO3-改变判断原发原因；依据所判断原发原因选取相关代偿公式；依据实测HCO3-/PaCO2与相关公式所计算出代偿区间相比，确定是单纯或混合酸碱失衡；高度怀疑存在三重酸碱失衡（TABD）可能患者，应同时测定电解质计算AG和潜在HCO3-，结合AG和潜在HCO3-判断TABD。血气分析的临床应用授课第45页1：PH7.45PaCO248HCO3-32A判断原发原因分析：PaCO240mmHg（48mmHg）提醒可能为呼吸性酸中毒；而HCO3-24mmol/L（32mmol/L）提醒可能为代谢性碱中毒。依据原发失衡改变代偿改变规律所决定原发失衡改变决定pH偏向推论，pH7.4（7.45偏碱），故代谢性碱中毒是原发失衡，而PaCO2升高为继发性代偿。原发原因：代谢性碱中毒血气分析的临床应用授课第46页B选取相关公式：公式应用依据代谢性碱中毒时：代偿后PaCO2升高水平（PaCO2）=0.9HCO3-2PaCO2=0.9（32-24）HCO3-5=2.212.2PaCO2=40+PaCO2=40+2.2-12.2=42.252.2判断酸碱紊乱情况C比较代偿公式所得PaCO2与实测PaCO2判断酸碱紊乱情况依据实测PaCO2为48,在代偿区间PaCO2=42.252.2，故患者为单纯性代碱血气分析的临床应用授课第47页2、PH7.34PaCO228.5HCO3-15A判断原发原因分析：PaCO240mmHg（28.5mmHg）提醒可能为呼吸性碱中毒；而HCO3-24mmol/L（15mmol/L）提醒可能为代谢性酸中毒。依据原发失衡改变代偿改变规律所决定原发失衡改变决定pH偏向推论，pH7.4（7.34偏酸），故代谢性酸中毒是原发失衡，而PaCO2降低为继发性代偿。原发原因：代谢性酸中毒血气分析的临床应用授课第48页B选取相关公式（公式应用）依据代谢性酸中毒时代偿后PaCO2水平（PaCO2）=1.5HCO3-+82PaCO2=1.5152=28.532.5C酸碱失衡判断：比较代偿公式所得PaCO2与实测PaCO2判断酸碱紊乱情况依据实测PaCO2为28.5在代偿区间PaCO2=28.532.5，故患者为单纯性代酸血气分析的临床应用授课第49页3、PH7.32PaCO260HCO3-30A判断原发原因分析：PaCO240mmHg（60mmHg）提醒可能为呼吸性酸中毒；而HCO3-24mmol/L（30mmol/L）提醒可能为代谢性碱中毒。依据原发失衡改变代偿改变规律所决定原发失衡改变决定pH偏向推论，pH7.4（7.32偏酸），故呼吸性酸中毒是原发失衡，而HCO3-升高为继发性代偿。血气分析的临床应用授课第50页原发原因：呼吸性酸中毒B选取相关公式（公式应用）依据呼吸性酸中毒时代偿后HCO3-改变水平（HCO3-）=0.35PaCO25.58HCO3-=0.35（60-40）1.72=1.4212.58HCO3=24+HCO3-=24+1.42-12.58=25.4236.58C酸碱失衡判断：比较代偿公式所得HCO3-与实测HCO3-判断酸碱紊乱情况依据实测HCO3-为30，在代偿区间HCO3=25.4236.58内，故患者为单纯性呼吸性酸中毒血气分析的临床应用授课第51页4、PH7.39PaCO224HCO3-14A判断原发原因分析：PaCO240mmHg（24mmHg）提醒可能为呼吸性碱中毒；而HCO3-24mMol/L（14mMol/L）提醒可能为代谢性酸中毒。依据原发失衡改变代偿改变规律所决定原发失衡改变决定pH偏向推论，pH7.4（7.39偏酸），故代谢性酸中毒是原发失衡，而PaCO2降低为继发性代偿。血气分析的临床应用授课第52页B选取相关公式（公式应用）依据代酸时代偿后PaCO2=1.5HCO3-+82PaCO2=1.514+82=292=2732C酸碱失衡判断：比较代偿公式所得PaCO2与实测PaCO2判断酸碱紊乱情况依据实测PaCO2为24mmHg，在代偿区间PaCO2=2732下限之外，故患者为代谢性酸中毒伴呼吸性碱中毒。血气分析的临床应用授课第53页5、PHPaCO2HCO3-Na+CL-7.33703614080A判断原发原因分析：PaCO240mmHg（70mmHg）提醒可能为呼吸性酸中毒；而HCO3-24mmol/L（36mmol/L）提醒可能为代谢性碱中毒。依据原发失衡改变代偿改变规律所决定原发失衡改变决定pH偏向推论，pH7.（7.38偏酸），故呼吸性酸中毒是原发失衡，而HCO3-升高为继发性代偿。原发原因：呼吸性酸中毒血气分析的临床应用授课第54页B选取相关公式（公式应用）依据呼吸性酸中毒时代偿后HCO3-改变水平选取公式（HCO3-）=0.35PaCO25.58HCO3-=0.35（70-40）5.58=4.9216.08HCO3=24+HCO3-=24+4.92-16.08=28.9240.08结合电解质水平计算阴离子间隙（AG）和潜在HCO3AG=Na+-（HCO3-+CL-）816mmolAG=140-116=24mmol潜在HCO3-=实测HCO3+AG-=36+8=44mmol血气分析的临床应用授课第55页C酸碱失衡判断：比较代偿公式所得HCO3-与实测HCO3-判断酸碱紊乱情况依据实测HCO3-为36，在代偿区间HCO3=28.9240.08内，但结合潜在HCO3-为44mmol已超出代偿区间HCO3=28.9240.08上限之外，存在代谢性碱中毒；而AG16mmol存在高AG代酸。所以，本病例实际存在呼吸性酸中毒伴高AG代谢性酸中毒和代谢性碱中毒三重酸碱失衡。血气分析的临床应用授课第56页酸碱分析注意事项酸碱分析注意事项标本：一定是动脉血。躺5分钟以上抽血方佳。抗凝：肝素湿润注射器，采血后针头刺入橡皮盖与空气隔离，马上混匀、无气泡。时间：抽血后马上测定，愈快愈好。仪器：必须24小时连续运转（急诊），若新开机必须在开机一小时后测定（温度、飘移）。混匀：测定时必须充分混匀（Hb与计算值）质控：定时做质控，并保持完整统计。申请汇报单必须填二个数据：体温、年纪血气分析的临床应用授课第57页