重症超声与休克.pptx

重症超声与休克重症超声与休克重症超声与休克1/33基本内容重症超声与重症超声基础及操作重症心脏超声基础肺部超声基础重症超声在血流动力学治疗中应用重症超声导向ARDS诊治重症超声流程化管理重症超声与休克2/33北京协和医院引领重症医学超声发展1王小亭,刘大为.重视心脏多普勒超声在重症医学领域中应用.中华内科杂志,50(07):539-540.2王小亭,刘大为.重症超声:急性呼吸窘迫综合征诊治中新伎俩.中华内科杂志,51(12):929-931.3王小亭,刘大为,张宏民等.改良床旁肺部超声评定方案对重症患者肺实变和肺不张诊疗价值，中华内科杂志,51(12):948-951.4王小亭,刘大为.重症超声是整合重症医学有力武器.中华内科杂志,52(08):631-633.5王小亭,赵华,刘大为等.重症超声快速管理方案在ICU重症患者急性呼吸困难或血流动力学不稳定病因诊疗中作用.中华内科杂志,53(10):793-798.重症超声与休克3/33重症超声介绍FAST腹腔出血创伤评定FATE-目标导向经胸心脏超声评定FEEL-心肺复苏时目标导向心脏超声评定BLUE-呼吸困难床旁肺部超声评定FALLS-肺部超声指导液体管理方案BEAT-创伤评定床旁心脏超声评定GDE-休克诊治目标导向超声评定RUSH-休克循环评定快速超声休克评定ICU-SOUND-ICU系统性全身超声流程重症超声与休克4/33重症超声与休克5/33休克分类心源性休克（心源性休克（17%）低血容量性休克（低血容量性休克（16%）分布性休克（分布性休克（66%）：）：感染性休克（感染性休克（62%），神，神经源性休克（脊髓损伤造成），过敏性休克，经源性休克（脊髓损伤造成），过敏性休克，（严重过敏性反应造成）（严重过敏性反应造成）梗阻性休克（梗阻性休克（2%）：）：心包填塞、张力性气胸或心包填塞、张力性气胸或大块肺栓塞大块肺栓塞重症超声与休克6/33危重休克患者超声快速评定危重休克患者超声快速评定RUSHRUSH急诊向来是争分夺秒，对于休克病人来说更是如此，怎样快速诊疗休克病源，及时采取对应办法？让RUSH来帮你！重症超声与休克7/33胸骨旁长轴、短轴胸骨旁长轴、短轴心尖四腔心尖四腔剑下四腔、剑下四腔、IVC重症超声与休克8/33胸骨旁长轴重症超声与休克9/33重症超声与休克10/33胸骨旁短轴重症超声与休克11/33心尖四腔重症超声与休克12/33重症超声与休克13/33剑下四腔重症超声与休克14/33下腔静脉重症超声与休克15/33重症超声与休克16/33肺部超声 (1)上蓝点：左手第3、4掌指关节处；(2)下蓝点：右手掌中心；(3)膈肌点：右手小指边缘线与腋中线交点(4)PLAPS点(posterolateral alveolar andor pleural syndrome)：下蓝点垂直向后与同侧腋后线相交点；(5)后蓝点：肩胛下线和脊柱围成区域。重症超声与休克17/33肺部超声重症超声与休克18/33胸腔积液，气-液比是0肺实变，气-液比很低，大约0.1（如有少许气体支气管充气征）间质综合征，气-液比很高，大约0.95（气体充填在水肿微小间质内）失代偿COPD或哮喘，气体是主要成份，所以百分比更高，大约0.98正常肺组织逻辑上，与上述相同，大约0.98。而气胸，气-液比是1。重症超声与休克19/33重症超声与休克20/33急诊床旁肺超流程（BLUE流程），用于急性呼吸衰竭原因快速诊疗；及依据肺超进行液体治疗流程（FALLS流程），用于指导急性循环衰竭处理。这些流程应用需要掌握肺部超声10个基本征象，如正常肺脏征象（蝙蝠征，肺滑动征，A线），胸腔积液征象（四边形征，正弦征），肺实变征象（碎片征，组织样征），间质综合症征象（肺火箭征），及气胸征象（平流层征，肺点）。上述全部肺超征象在成人中诊疗准确率为90-100%，所以，能够考虑将肺超作为一个床旁诊疗金标准。重症超声与休克21/33因为在气体和液体界面之间存在巨大阻抗改变，造成伪像产生。气体能够完全阻止超声波（声障），而液体是超声波传导良好介质。疾病不一样则气-液比完全不一样。我们通常从完全液化到完全气体进行描述，比如，胸腔积液（完全液化），肺实变，从肺不张（大部分液化），以及气胸（完全气化）(Fig.3)重症超声与休克22/33RUSH分成三部分：即对血泵、血池、血管评定。血泵评定血泵评定-经过经过4个切面评定心脏个切面评定心脏3种病征种病征。第一步：评定是否有心包积液脏层与壁层心包之间出现显著无回声暗区，积液量大时右心室/右心房可出现舒张期/收缩期塌陷，提醒休克原因可能是心脏压塞。第二步：评定左心室收缩功效-超声测量左心室收缩功效指标.若结果低于正常值，提醒心源性休克。若是高动力型休克，心脏搏动显著增强，甚至观察到左心室内壁在收缩期几乎相触碰，提醒低血容量状态，通常由感染性休克引发。第三步：评定是否有右心室劳损-表现为右心室增大，到达或超出左心室大小，提醒休克原因可能是急性肺栓塞。重症超声与休克23/33血池评定血池评定-评定血容量和血管通路完评定血容量和血管通路完整性整性。重症超声与休克24/33IVC内径内径1.7cm1.7 cm-1.7 cmIVC内径过内径过小（通常小（通常1.2cm），），IVC难以探难以探查查吸气塌陷50，正常吸气塌陷50时50无自发性塌陷-RA压力正常（05 mmHg）轻度升高（610 mmHg）中度升高（1015 mmHg）显著升高，超出15 mmHg血管内容量不足-第一步：经过观察和测量IVC直径和呼吸变异度来判断“血池”充盈度即血容量。重症超声与休克25/33若IVC难以探查，可改用高频线阵探头评定颈内静脉（此时应将患者头部抬高30度，在从颈根处向上至下颌角区域内扫查颈内静脉）。颈内静脉增宽、管径呼吸变异度减小，提醒RA升高；颈内静脉变窄、吸气时塌陷（颈根部），提醒RA降低。重症超声与休克26/33血池评定血池评定-评定血容量和血管通路完评定血容量和血管通路完整性整性。第二步：观察“血池”是否有渗漏，即血管通路完整性-经过E-FAST（扩大创伤重点超声评定法）观察胸腔、腹腔和盆腔是否有游离液体存在。E-FAST结果阳性表现为腹腔、胸腔积液，提醒可能有心、肾或肝功效衰竭存在。发烧病人如有上述表现则提醒有感染存在，如腹膜炎、腹腔感染，造成其休克原因为脓毒血症。RUSH评定并不完全适合用于创伤病人，创伤为隐匿性或迟发性病人，若E-FAST结果阳性，则提醒创伤性病因（如腹腔积血、血胸）。评定肺部以确定是否有肺水肿，若超声图像显示胸腔两侧出现多条B线，则可支持因为容量负荷过分而造成中心静脉压升高和“血池”渗漏诊疗。第三步-评定是否有血池受累-张力性气胸可累及腔静脉，引发血流不稳定。超声评定胸膜，正常情况下可见肺滑动征和慧星尾征，若消失则提醒气胸。重症超声与休克27/33重症超声与休克28/33重症超声与休克29/33血管评定血管评定-评定主动脉与深静脉系统。评定主动脉与深静脉系统。腹主动脉-主要评定主动脉瘤，如出现内膜搏动，则提醒胸主动脉夹层向下发展至腹主动脉。疑似肺栓塞、经心脏超声评定证实右心室扩大者，需要评定下肢是否有DVT。可经过观察股静脉和腘静脉能否被压扁来确定是否有血栓，这种方法快速、敏感，但有一定不足。重症超声与休克30/33重症超声与休克31/33使用RUSH能够帮助医护人员诊疗休克患者病源及快速采取对应救护办法重症超声与休克32/33重症超声与休克33/33