普外科中医护理查房--腹腔镜胆囊切除术病人的护理.doc

普外科中医护理查房-腹腔镜胆囊切除术病人的护理 普外科中医护理查房 腹腔镜胆囊切除术病人的护理 72014-01-26 查 房 流 程查 房 流 程1、介绍胁痛(胆囊结石)相关医疗资料2、责任护士汇报专科病例3、床边查体,发现并解决患者现存护理问题(省略)4、专科知识提问5、针对查房需要解决的问题进行讨论,领导、护士长点评、指导6、查房结束查房者:责任护士:查房患者:656床 费某某 费某某 诊断 -西医:胆囊结石伴胆囊炎诊断 -西医:胆囊结石伴胆囊炎 - 中医:胁痛(肝胆湿热证) - 中医:胁痛(肝胆湿热证)查房目的:1、评估患者现存护理问题,解决患者护理问题; 2、探讨中医特色护理在LC腹腔镜下胆囊切除的运用; 3、讨论、发现护理过程中的不足,不断整改;接受各位护士长的指导提高科室护理质量。 病史介绍病史介绍一般资料:一般资料:656床,费某某,男,63岁,已婚,苏州人,退休,初中文化,有医保656床,费某某,男,63岁,已婚,苏州人,退休,初中文化,有医保主管医生:金某某 住院号:231000发病季节:小寒后 主管医生:金某某 住院号:231000发病季节:小寒后主诉:因右上腹痛一周加剧2小时于1-17入院主诉:因右上腹痛一周加剧2小时于1-17入院诊断:西医:胆囊结石伴胆囊炎诊断:西医:胆囊结石伴胆囊炎 中医:胁痛(肝胆湿热证) 中医:胁痛(肝胆湿热证)既 既往 往史 史: :否 否认 认“ “高 高血 血压 压” ”“ “糖 糖尿 尿病 病” ”“ “冠 冠心 心病 病” ”等 等慢 慢性 性病 病史 史, , 否 否认 认传 传染 染病 病史 史, , 否 否认 认输 输血 血、 、外 外伤 伤、 、手 手术 术史 史。 。过 过敏 敏史 史: :否 否认 认药 药物 物、 、食 食物 物过 过敏 敏史 史。 。家 家族 族史 史: :否 否认 认家 家族 族性 性遗 遗传 传病 病史 史。 。护理评估T:36.6P:80次/分R:17次/分 BP:120/80mmhg望诊:神志清精神软,发育正常形体肥胖 扶入病房 巩膜及皮肤无黄染 皮肤完整 舌质红、苔黄腻;腹痛难忍不得平卧闻诊:口中无异味 声音正常问诊:睡眠易醒 无辅助用药 汗正常 饮食纳呆厌油腻 二便正常听视力正常 情绪焦虑感知右上腹痛持续性绞痛 无烟酒不良嗜好,嗜食肥甘厚味右上腹痛切诊:脉象数 弦 滑 脘腹腹胀,右上腹压痛存在,墨菲征(+) 家庭关系:和睦经济情况:好 生活自理能力:可自理对疾病知识的认知:不了解(中医辩证:肝胆湿热证胁肋胀痛或灼热疼痛,口苦口黏,胸闷纳呆,恶心呕吐,小便黄赤,大便不爽,或兼有身热恶寒,身目发黄,舌红苔黄腻,脉弦滑数)阳性指标阳性指标B超:胆囊结石(嵌顿)伴胆囊炎血液检查:碱性磷酸酶ALP:54U/L 谷丙转氨酶ALT:9U/L淀粉酶AMY:57U/L 谷草转氨酶AST:19U/L肌酐CREA:79.0umol/L 直接胆红素DBIL:2.0umol/L葡萄糖GLU:5.39mmol/L 总胆红素TBIL:11.3umol/L间接胆红素UBIL:9.3umol/L治疗护理经过1-17 入院后予解痉止痛抗感染治疗,完善术前准备654-2 10mg、盐酸哌替啶75mg肌注禁食 补液1-19 06:00 T:38.1 予温水擦身、地米10mg静注14:00 T:36.81-20 12:00在全麻下行腹腔镜胆囊切除术13:50回房 一级护理 禁食 吸氧 监护 带入右上腹负压引流球一个 术后17h引出淡血性液体70ml1-21 二级护理 流质 停吸氧监护 生命体征平稳1-23 停引流改半流质1-25 出院 术前护理护理诊断1、疼痛-与湿热郁于肝胆,肝胆失于疏泄有关(与胆道结石、胆道梗阻致胆汁流出不畅及Oddi括约肌痉挛、胆道感染有关)2、不寐-与肝郁化火 上扰心神有关 (与胆道疾病反复发作,担心手术及预后有关)3、知识缺乏-缺乏疾病及手术相关治疗知识4、体温过高-与湿热内蕴,阻遏肝胆有关(与胆道感染有关)5、潜在并发症:胆囊穿孔术前护理预期目标1、疼痛减轻2、睡眠改善、情绪稳定3、了解疾病及手术相关治疗知识4、体温恢复正常5、并发症得到及时发现和处理或无并发症发生术前护理1.疼痛护理措施1.1观察生命征的变化,如有寒战高热、腹痛加剧及时汇报医生,积极处理。1.2评估疼痛的部位、性质、持续时间、诱因等。1.3理解同情病人的感受,协助患者卧床休息并取舒适的体位 。指导患者采用放松术来缓解疼痛的方法:如深呼吸,转移注意力。 1.4禁食禁饮,经静脉补充热量、氨基酸、维生素、电解质。1.5遵嘱于解痉镇痛药:654-2 10mg、盐酸哌替啶75mg肌注.1.6穴位按摩:常用穴为阳陵泉、丘墟、太冲、期门、日月、曲泉和胆囊穴等,以拇指指腹点按穴位,力量稍重,局部有明显酸胀感为度,每穴按摩约1分钟。阳陵泉:腓骨头前下方凹陷处。 (足少阳之脉所入为合,为筋之会穴)功效:清泻肝胆、通经活络丘 墟:外踝前下方,趾长伸肌腱外侧凹陷中。 (足少阳胆经所过为原)功效:疏肝利胆,消肿止痛,通经活洛。太 冲:第一、二跖骨结合部之前凹陷处 功效:平肝泄热、清头明目、调理下焦期 门:乳头直下,第6肋间隙。(为足厥阴肝经穴,是肝之募穴) 功效:疏肝理气、化瘀活血日 月:乳头直下,第七肋间隙(胆的募穴) 收募胆经气血曲 泉:屈膝,当膝内侧横纹头上方凹陷中 (足厥阴肝经所入为合)功效:舒筋活络、清湿热、利下焦胆囊穴:当腓骨小头前下方凹陷处(阳陵泉)直下2寸经外奇穴功效:利胆通络术前护理2、不寐护理措施2.1保持病房环境安静,光线柔和,床单元整洁,及时更换污湿被服,保持病人舒适。2.2安定情绪,嘱其注意精神调摄,喜怒有节,勿思虑过度。2.3睡前温水泡脚,听悠闲和缓的音乐,或中国古典音乐中的古琴等,以颐养心神。2.4耳穴埋籽:神门、心、肝、胆,指导按压方法及注意事项。神门:三角窝外1/3上部心:耳甲腔中心最凹陷处肝:胃、十二指肠穴的后方胰(胆):肝、肾穴之间,左耳为胰,右耳为胆术前护理3、知识缺乏护理措施3.1评估患者对疾病知识的了解程度,采用口头形式进行健康教育。3.2介绍胆石症的相关知识,如疾病的发生发展、病因、临床表现,让病人更好地配合治疗和护理。3.3讲解禁食的重要性,及胆道疾病饮食调养知识。3.4讲解手术相关知识,消除病人焦虑感。做好术前指导,教会病人深呼吸、有效咳嗽的方法,练习床上排尿。术前护理4、体温过高护理措施4.1监测体温变化,评估发热程度,注意汗出情况及伴随症状。4.2予温水擦身。4.3保持室温湿适宜,空气新鲜,定时开窗通风。4.4及时擦干汗液,更换病服,避免吹对流风。4.5遵医嘱用药地米10mg静注,正确使用抗生素,按时、足量,现配现用。4.6口腔护理2-3次/d。术前护理5、潜在并发症:胆囊穿孔护理措施5.1加强观察:生命体征,腹部体征。若腹痛进行性加重且范围扩大,出现压痛,反跳痛、肌紧张等,同时伴有寒战、高热的症状,提示胆漏或病情加重。5.2减轻胆囊内压力:遵医嘱使用抗菌药。5.3及时处理胆囊穿孔:一旦发生及时通知医师,并配合做好紧急手术的准备。术后护理护理诊断1、生命体征改变-与手术创伤、脉络受损有关2、舒适的改变-与手术创伤及放置引流管有关3、潜在并发症:出血、感染、胆瘘术后护理预期目标1、生命体征平稳,病情变化及时发现2、病人自觉舒适3、并发症得到及时发现和处理或无并发症发生术后护理1、生命体征改变护理措施1.1全麻术后未清醒去枕平卧头偏向一侧,清醒后半卧位,保持呼吸道通畅,双鼻塞吸氧3L/min。1.2观察生命征的变化,并及时记录。1.3保持静脉通畅,遵医嘱用药,止血、抗感染、营养支持。1.4观察伤口敷料、引流液色质量。1.5指导暂禁食,次日可遵医嘱进流质。术后护理2、舒适的改变护理措施2.1指导病人深呼吸放松,缓解疼痛,鼓励早期下床活动;予穴位按摩,取穴合谷、内关、足三里。2.2妥善固定引流球,用别针固定于衣服上,严防因翻身、起床活动时牵拉脱落,并减少引流管牵拉引起的疼痛。2.3保持引流通畅,注意引流管周围皮肤有无红肿、引流液是否外漏或渗出,并及时换药。2.4每日记录引流量并及时倾倒,注意无菌操作,以免引起逆行性感染。2.5术后如有出汗,及时擦身并更换衣服。2.6如有腹胀术后未排气,与穴位敷贴,取穴天枢、气海、足三里。术后护理3、潜在并发症:出血、感染、胆瘘护理措施3.1出血的预防和护理:加强观察:早期若腹腔引流出血性液增多,超过100ml/h,持续3h以上腹腔内出血,应立即报告医师,并配合处理,或病人出现腹胀,腹围增大,伴面色苍白,脉细数,BP下降等表现时,提示病人可能有。3.3胆漏的预防和护理:a.加强观察:病人若出血发热、腹胀和腹痛等腹膜炎的表现,或病人腹腔引流液呈黄绿色胆汁样,常提示病人发生胆漏。应及时与医师联系。b.引流管的护理(妥善固定、引流通畅、引流液观察记录)。3.3感染的预防和护理:a.采取合适体位:半坐,平卧时引流管远端不可高于腋中线,坐位或行走时不可高于手术切口。b.加强皮肤护理:保持引流口周围皮肤清洁干燥。c.加强引流管的护理健康指导1.保持乐观情绪,心情舒畅,防止七情内伤。2.注意气候寒暖之变化,避免六淫外袭。生活起居有规律,保证充足的睡眠。3.饮食以营养、易消化、无刺激为宜。忌食辛辣、油腻、酒浆、浓茶等。4.多食新鲜蔬菜、水果、豆制品等。肥胖者,适当减少食量;高脂者,减少动物脂肪及含胆固醇丰富的饮食,养成定时排便习惯,防止便秘。5.坚持体育锻炼,增强体质。6.早期发现,早期诊治。谢 谢 指 导定义胆石症gallstones或cholelithiasis, 指发生在胆囊和胆管的结石,是胆道系统的常见病、多发病。 近年来随着生活水平的提高,人们饮食结构发生变化,胆石病的发病特点也发生了改变。胆囊结石的发病率高于胆管结石,胆固醇结石多于胆色素结石,女性发病率高于男性。胆固醇结石以城市高于农村,胆管结石则为农村高于城市。分类按结石成分:胆固醇结石胆色素结石(1)黑色胆色素结石(2)棕色胆色素结石混合型结石其中以胆固醇结石最为多见。按部位分:胆囊结石肝外胆管结石肝内胆管结石病因胆石形成原因十分复杂,是多因素综合作用的结果,主要与胆道感染、代谢异常、致石基因等因素有关。 胆道感染 胆管异物,如虫卵或成虫的残体 胆道梗阻 胆囊功能异常 其他因素,如成核因子、雌激素水平也可能与胆囊结石的形成有关。机制代谢异常胆汁理化性状的改变胆色素或胆固醇析出结石胆道梗阻胆汁淤滞胆汁中水分被过多吸收胆汁过度浓缩胆色素或胆固醇析出结石细菌感染胆汁中的脂质被水解结合胆红素转为游离胆红素游离胆红素与钙结合结石胆管异物(细菌群蛔虫残体及虫卵等)结石的核心结石临床表现胆囊结石:*症状:腹痛是主要临床表现,起病常在饱餐、进食油腻食物后,或夜间发作。主要表现为右上腹阵发性绞痛,疼痛常放射至右肩或右背部,伴恶心呕吐、畏食等,病情重者还会有畏寒和发热;部分病人可有轻度黄疸。*腹膜刺激征:右上腹有压痛、反跳痛和肌紧张*墨菲氏(Murphy)征阳性*右上腹触及肿大而有触痛的胆囊。 约30%的胆囊结石病人可终身无临床症状。而仅于体检或手术时发现的结石称为静止性结石。临床表现肝外胆管结石:消化道症状,恶心、腹胀、呃逆、嗳气、厌食油腻食物等。Charcot(夏柯)三联症: 1.腹痛:位于剑突下或右上腹部,呈阵发性、刀割样绞痛,或持续性疼痛伴阵发性加剧,疼痛可向右肩背部放射。2.寒战、高热:体温可达39-40,呈弛张热。3.黄疸:结石堵塞胆管后,胆红素逆流入血。 当结石梗阻胆道并发急性梗阻性胆管炎时还可出现Reynolds(雷诺)五联症: Charcot(夏柯)三联症+休克+中枢神经系统受抑制。肝内胆管结石的临床表现与肝外胆管结石相似。但单纯性肝内胆管结石可无症状或肝区和患侧胸背部持续胀痛,合并感染时除有Charcot (夏柯)三联症外,还易并发胆源性肝脓肿、胆管支气管瘘;感染反复发作的病人可导致胆汁性肝硬化、门静脉高压症等,甚至并发肝胆管癌。诊 断 主要依据胆石症的临床表现、实验室及影像学检查结果而作出正确诊断。 辅助检查1、B超检查可显示胆囊内结石、胆管内结石影,近端扩张。2、口服胆囊造影可见胆囊内充盈缺损。3、实验室检查 合并感染时可有血白细胞计数及中性粒细胞比例升高,肝细胞损害时,血清转氨酶和碱性磷酸酶增高。血清胆红素、尿胆红素升高,尿胆原降低或消失,粪中尿胆原减少。4、其他检查 必要时可行经皮行肝胆管穿刺造影(PTC)、经十二指肠镜逆行性胰胆管造影(ERCP)、CT及MRI检查,了解结石部位、数量、大小和胆管梗阻的部位等。胆石症的治疗胆石症的治疗目的在于缓解症状,减少复发消除结石,避免并发症的发生。急性发作期宜先行非手术治疗,待症状控制后,进一步检查,明确诊断;如病情严重、非手术治疗无效,应在初步诊断的基础上及时进行手术治疗 非手术疗主要适应证 初次发作的青年患者; 经非手术治疗症状迅速缓解者; 临床症状不典型者; 发病已逾3天,无紧急手术指征且在非手术治疗下症状有消退者。胆石症的治疗手术疗法适应症 长期反复发生的梗阻和黄疸,经非手术疗法治疗无效X线造影发现胆道有狭窄或结石嵌顿胆结石大于2cm,症状发作频繁者胆囊造影时胆囊不显影病程超过5年,年龄在50岁以上的女性病人胆囊萎缩或瓷样胆囊非手术疗法1.卧床休息2.控制饮食:在急性发作期应禁食脂肪类食物,而采用高糖流质饮食。富含胆固醇的食物,如脑、肝、肾、鱼卵、蛋黄等,不论在胆石症的发作期或静止期均少食为宜。无胆总管梗阻或在胆石静止期,植物油脂有利胆作用可不必限制。3.缓解疼痛:轻度疼痛可经控制饮食、休息、肛门排气等治疗而缓解症状,严重病例除禁食外,应插鼻胃管行胃肠减压。此外还可以应用解痉止痛药与镇静药。4.遵嘱应用抗生素、护肝药物等。5.针刺中医中药治疗6.降温、止痒等7.经皮肝穿刺胆道引流术PTCD8.溶石药物治疗9.内镜下十二指肠乳头括约肌切开取石术手术治疗法1.切除胆囊是治疗胆囊结石的首选方法,根据病情选择经腹或腹腔镜作胆囊切除术。2.肝外胆管结石常用的手术方法:(1)胆总管切开取石加T管引流术(2)胆肠吻合术(3)Oddi括约肌成形术(4)经内镜Oddi括约肌切开取石术3.肝内胆管结石常用手术方法:(1)高位胆管切开取石(2)去除肝内病灶(3)胆肠内引流Murphy征阳性? 病人平卧,双腿屈膝,检查者将左手平放于病人右肋部,拇指置于右腹直肌外缘与肋弓交接处,嘱病人缓慢深吸气,使肝脏下移,若病人因拇指触及肿大的胆囊引起疼痛而突然屏气,称为Murphy征阳性。胆汁的作用?肝代谢的各种产物随胆汁排除;乳化脂肪,刺激胰脂肪酶的分泌并使之激活;水解食物中的脂肪,促进胆固醇和各种脂溶性维生素的吸收;为什么胆囊切除术后会腹泻中和胃酸,刺激肠蠕动,抑制肠道内致病菌的生长繁殖等。为什么胆囊切除术后会腹泻 切除胆囊后,由肝脏分泌的胆汁直接流入胆总管,进入小肠。当人们进餐时,由于肠道缺乏足够数量高浓度的胆汁来帮助脂肪的消化与吸收,人们的消化能力尤其是消化脂肪的能力就会明显下降。这样一来,就有一部分乳化不全的脂肪性食物随粪便排出,这时病人就会出现腹泻。 胆囊切除之后,肝脏产生的大量胆汁没有经过胆囊储存、浓缩,就直接源源不断地进入肠道,这对于空着的、没有食物的肠道也是一种刺激,也会引起腹泻或大便不成形。 因此,在这一段适应的时间里,对脂肪的摄入量要加以限制,尤其是1次不能吃含太多的动物脂肪的食物。一般采用少吃多餐的办法,一餐食量不宜过饱。 食物内容可以是低脂半流食或低脂软饭,如各种粥类、面条、面包、饼干、豆腐、蛋清、去脂牛奶、低脂瘦肉、少纤维蔬菜和水果等。烹调以炖、蒸、煮的方法为宜。 根据对食物的耐受情况,脂肪控制可以从每日20克过渡到每日40克。手术后经一段适应时间后,再逐渐放开对脂肪食物的摄取。