诊疗项目服务设施目录专家讲座.pptx

北京市基本医疗保险北京市基本医疗保险诊疗项目、服务设施管了解析诊疗项目、服务设施管了解析北京市医疗保险事务管理中心诊疗项目服务设施目录第1页l l一、基本概念l l二、诊疗项目、服务设施管理现实状况l l三、一次性医用耗材管理方法l l四、报销政策关键点详解l l五、医疗保险今后管理思绪诊疗项目服务设施目录第2页一、基本概念l l（一）、什么是诊疗项目、服务设施？（一）、什么是诊疗项目、服务设施？l l北京市基本医疗保险诊疗项目：各种医疗技术劳北京市基本医疗保险诊疗项目：各种医疗技术劳务项目和采取医疗仪器、设备与医用材料进行诊务项目和采取医疗仪器、设备与医用材料进行诊疗、治疗项目。疗、治疗项目l l本市基本医疗保险诊疗项目名称采取本市基本医疗保险诊疗项目名称采取物价部门物价部门要要求收费项目名称。求收费项目名称。诊疗项目服务设施目录第3页一、基本概念l l（一）什么是诊疗项目、服务设施？（一）什么是诊疗项目、服务设施？l l北京市基本医疗保险服务设施：是指定点医疗机北京市基本医疗保险服务设施：是指定点医疗机构提供，参保人员在接收诊疗、治疗和护理过程构提供，参保人员在接收诊疗、治疗和护理过程中必需，物价部门制订了收费标准生活服务设施。中必需，物价部门制订了收费标准生活服务设施。l l主要包含床位费、护理费主要包含床位费、护理费诊疗项目服务设施目录第4页(二)制订诊疗、服务设施目录原因l l1 1、只有经过合理规划，才能使有限医疗卫生资源只有经过合理规划，才能使有限医疗卫生资源发挥最大作用；发挥最大作用；l l2 2、基本医疗保险基金非常有限，不可能将各种诊、基本医疗保险基金非常有限，不可能将各种诊疗伎俩都纳入基金支付范围；疗伎俩都纳入基金支付范围；l l3 3、杜绝部分医疗机构为片面追求经济利益，对患、杜绝部分医疗机构为片面追求经济利益，对患者进行无须要检验、重复检验等不良行为。者进行无须要检验、重复检验等不良行为。诊疗项目服务设施目录第5页（三）制订诊疗、服务设施目录标准l l1、由物价部门制订了收费标准项目由物价部门制订了收费标准项目l l2 2 2 2、是由定点医疗机构为参保人员提供定点医疗服是由定点医疗机构为参保人员提供定点医疗服务范围内诊疗项目务范围内诊疗项目l l3 3、临床诊疗必须、安全有效、费用适宜诊、临床诊疗必须、安全有效、费用适宜诊 疗项目疗项目诊疗项目服务设施目录第6页（四）诊疗、服务设施目录与物价关系及其职能经办机构报销、经办机构报销、支付依据支付依据医疗机构医疗机构收费依据收费依据诊疗项目服务设施目录第7页（五）医疗保险报销目录制订及管理过程中各级医疗保险经办机构权限 1 1、人力资源和社会保障部负责组织制订、人力资源和社会保障部负责组织制订国家基国家基本医疗保险诊疗项目（服务设施）目录本医疗保险诊疗项目（服务设施）目录；2 2、各省（市）依据当地物价部门医疗服务收费标、各省（市）依据当地物价部门医疗服务收费标准，按照国家基本医疗保险目录范围，制订详细准，按照国家基本医疗保险目录范围，制订详细省（市）基本医疗保险诊疗项目（服务设施）省（市）基本医疗保险诊疗项目（服务设施）目录目录及项目标自付百分比、限报条件；及项目标自付百分比、限报条件；3 3、北京市属、北京市属1919个区、县以北京市报销目录为基础个区、县以北京市报销目录为基础进行医疗费用审核，当前不参加目录制订工作。进行医疗费用审核，当前不参加目录制订工作。诊疗项目服务设施目录第8页二、诊疗项目、服务设施管理现实状况l l国家诊疗项目（服务设施）目录国家诊疗项目（服务设施）目录未出台，本未出台，本市当前不存在真正意义上市当前不存在真正意义上北京市基本医疗保险北京市基本医疗保险诊疗项目（服务设施）目录诊疗项目（服务设施）目录。l l确定了不予支付费用诊疗项目范围、生活服务项目和服务确定了不予支付费用诊疗项目范围、生活服务项目和服务设施费用设施费用l l确定了支付部分费用诊疗项目范围确定了支付部分费用诊疗项目范围诊疗项目服务设施目录第9页（一）暂时制订了北京市基本医疗保险诊疗项目、服务设施支付范围，标准以下：l l1 1、以、以北京市基本医疗保险医疗费用支付范围及北京市基本医疗保险医疗费用支付范围及标准标准（京医保字（京医保字1818号）为标准；号）为标准；l l2 2、物价管理部门制订医疗服务收费标准；、物价管理部门制订医疗服务收费标准；l l3 3、组织卫生、物价等管理部门及临床教授论证制、组织卫生、物价等管理部门及临床教授论证制订。订。l l以信息库形式表达出报销范围，当前库中共有以信息库形式表达出报销范围，当前库中共有50005000多个项目多个项目诊疗项目服务设施目录第10页1、以北京市基本医疗保险医疗费用支付范围及标准（京医保字18号）为标准床位：普通床位、急诊观察床位、抢救病房、血液病房、层流病房、家床位：普通床位、急诊观察床位、抢救病房、血液病房、层流病房、家庭病床庭病床ICUICU病房收入标准、病房收入标准、X X线计算机断层摄影技术及磁共振成像规范、高压线计算机断层摄影技术及磁共振成像规范、高压氧报销范围氧报销范围小区卫生服务中心（站）医疗费用支付范围及标准小区卫生服务中心（站）医疗费用支付范围及标准取暖费取暖费人工器官支付标准人工器官支付标准器官移植、组织移植支付范围和费用标准器官移植、组织移植支付范围和费用标准大型医疗设备及医用材料大型医疗设备及医用材料小儿麻痹后遗症矫治手术费纳入基本医疗保险基金支付范围。小儿麻痹后遗症矫治手术费纳入基本医疗保险基金支付范围。不纳入基本医疗保险基金支付范围相关费用不纳入基本医疗保险基金支付范围相关费用诊疗项目服务设施目录第11页2、物价管理部门制订医疗服务收费标准l l北京市统一医疗服务收费标准（合订本）l l北京医药价格信息（半月刊）l l“北京市医疗机构新医疗项目收费报批表”（单批医院项目形式，当前已取消）l l当前，北京市发改委以文件形式对新同意收费和准予立项项目进行公告。诊疗项目服务设施目录第12页3、组织卫生、物价等管理部门及临床教授论证制订l l北京市基本医疗保险诊疗项目、服务设施支付范围及标准（综合医疗服务类）京医保发京医保发【】【】1111号号l l北京市基本医疗保险诊疗项目、服务设施支付范围及标准（临床诊疗类物理治疗与康复）京医保发京医保发【】【】6969号号诊疗项目服务设施目录第13页（二）支付范围管理细则l1、报销类别l2、报销适应症及限制 诊疗项目服务设施目录第14页1、报销类别：甲、乙、丙l l甲类项目：概念：临床诊疗必需、安全有效、费用适宜概念：临床诊疗必需、安全有效、费用适宜 特点：费用全部纳入基本医疗保险基金支付范围。特点：费用全部纳入基本医疗保险基金支付范围。范围：手术类项目范围：手术类项目w04w04 临床病理及临床检验类项目临床病理及临床检验类项目w03w03 部分检验治疗项目部分检验治疗项目w02w02诊疗项目服务设施目录第15页1、报销类别：甲、乙、丙乙类项目：概念：可供临床诊疗选择使用，效果确定，但概念：可供临床诊疗选择使用，效果确定，但轻易发生滥用或费用昂贵，需适当控制使用项轻易发生滥用或费用昂贵，需适当控制使用项目。目。特点：参保人员按一定百分比自付部分费用后，特点：参保人员按一定百分比自付部分费用后，其余费用再纳入报销范围。其余费用再纳入报销范围。诊疗项目服务设施目录第16页1、报销类别：甲、乙、丙分类分类项目范围项目范围l自付百分比1 1l单价大于200元检验治疗项目w02l6种大型医用设备8%8%2 2氩氦靶向治疗（氩氦刀）氩氦靶向治疗（氩氦刀）10%10%3 3直线加速器适形调强放疗直线加速器适形调强放疗(IMRT)(IMRT)、伽马刀伽马刀20%20%4 4家庭病床建床费、查床费家庭病床建床费、查床费30%30%6种大型医用设备：x射线计算机体层摄影装置（CT),心脏及血管造影x线机（含数字减影设备）,核磁共振成像装置（MRI),单光子发射电子计算机扫描装置（SPECT),超声诊疗设备（彩色多普勒仪）,医用直线加速器诊疗项目服务设施目录第17页1、报销类别：甲、乙、丙丙类项目：丙类项目：概念：非临床诊疗必须、效果不确定及属于特需概念：非临床诊疗必须、效果不确定及属于特需医疗服务诊疗项目。医疗服务诊疗项目。特点：费用完全由参保人员个人负担。特点：费用完全由参保人员个人负担。范围：范围：北京市公费医疗管理方法北京市公费医疗管理方法【9090】京卫公字京卫公字第第100100号附件第号附件第4 4条，条，关于加强公费医疗、大病医疗关于加强公费医疗、大病医疗保险管理相关问题通知保险管理相关问题通知京劳社医发京劳社医发【】【】9090号第号第2 2条条诊疗项目服务设施目录第18页（二）支付范围管理细则l l2、报销适应症及限制 l l诊疗项目备注中标有诊疗项目备注中标有“适适”，表示适应症限，表示适应症限制。制。l l限制条件：医疗机构、时间、保险类别、金额等限制条件：医疗机构、时间、保险类别、金额等方面方可报销。方面方可报销。诊疗项目服务设施目录第19页项目名称项目名称单位单位最高最高收费标准收费标准备注备注胰岛素强化治疗日120含材料费。适1、I型糖尿病；2、妊娠糖尿病或糖尿病合并妊娠；3、II型糖尿病围手术期使用限报7天。氩氦靶向治疗（氩氦刀）人次18000限三级以上医院；个人现行负担10%；每年度内限报两次；限配合CT引导使用；限肿瘤直径1.5cm；【适】肺、肝、肾、前列腺肿瘤使用韦氏儿童智力测查(计算机)人次50限学生儿童大病医疗保险使用l肌力检验l（单部位）人次5每7天限报一人次诊疗项目服务设施目录第20页（三）北京市基本医疗保险诊疗项目、服务设施现行管理方法l l1、以“支付范围”为基础，实施动态化管理，争取与本市医疗技术发展保持同时。北京市基本医疗保险药品异名、诊疗项目、服务设施范围申报审批方法京医保发10号诊疗项目服务设施目录第21页诊疗项目库增补及修改文件诊疗项目库增补及修改文件-01-01编号编号编号编号诊疗项目增补文件名称诊疗项目增补文件名称诊疗项目增补文件名称诊疗项目增补文件名称文号文号文号文号1 1l关于下发北京市基本医疗保险药品异名、诊疗项目库修改及增补内容通知l京医保发19号2 2l关于下发北京市基本医疗保险药品异名、诊疗项目库修改及增补内容（二）通知l京医保发27号3 3l关于下发北京市基本医疗保险诊疗项目、服务设施库修改及增补内容（三）通知l京医保发40号4 4l关于下发北京市基本医疗保险药品异名、诊疗项目库修改及增补内容（四）通知l京医保发10号5 5l关于下发北京市基本医疗保险诊疗项目、服务设施支付范围及标准（综合医疗服务类）通知l京医保发11号6 6l关于下发北京市基本医疗保险药品异名、诊疗项目库修改及增补内容（五）通知l京医保发48号7 7l关于下发北京市基本医疗保险药品异名、诊疗项目库修改及增补内容（六）通知l京医保发12号8 8l关于下发北京市基本医疗保险药品、诊疗项目库修改及增补内容（七）通知l京医保发45号9 9l关于下发北京市基本医疗保险诊疗项目、服务设施支付范围及标准（临床诊疗类-物理治疗与康复）通知l京医保发69号1010l关于下发北京市基本医疗保险诊疗项目库修改及增补内容（八）通知l京医保发19号诊疗项目服务设施目录第22页诊疗项目库增补及修改文件诊疗项目库增补及修改文件-02-02编编编编号号号号诊疗项目增补文件名称诊疗项目增补文件名称诊疗项目增补文件名称诊疗项目增补文件名称文号文号文号文号1111l关于下发北京市基本医疗保险诊疗项目库修改及增补内容（一）通知l京劳社医发35号1212l关于将中药门诊煎药费等纳入基本医疗保险报销范围通知l京劳社医发38号1313l关于下发北京市基本医疗保险、工伤保险诊疗项目库修改及增补内容（二）通知l京人社医发131号1414l关于下发北京市基本医疗保险、工伤保险诊疗项目库修改及增补内容（三）通知l京人社医发171号1515l关于印发北京市基本医疗保险、工伤保险诊疗项目库、服务设施报销范围修改及增补内容（四）通知l京人社医发72号诊疗项目服务设施目录第23页对于对于A A类医院申报部分诊疗项目进行特批类医院申报部分诊疗项目进行特批01-01编编编编号号号号A A A A类医院特批文件名称类医院特批文件名称类医院特批文件名称类医院特批文件名称文号文号文号文号1 1l关于下发首都医科大学隶属北京同仁医院等六家定点医疗机构诊疗项目、医院制剂增补内容通知l京医保发37号2 2l关于下发北京大学第一医院等定点医疗机构诊疗项目修改及增补内容通知l京医保发93号3 3l关于印发首都医科大学隶属北京朝阳医院等定点医疗机构诊疗项目增补内容通知l京医保发41号4 4l关于印发A类定点医疗机构诊疗项目和医院制剂增补及修改内容通知l京医保发96号5 5l关于印发A类定点医疗机构诊疗项目修改内容（二）通知l京医保发28号诊疗项目服务设施目录第24页对于对于A A类医院申报部分诊疗项目进行特批类医院申报部分诊疗项目进行特批-02-02编编编编号号号号A A A A类医院特批文件名称类医院特批文件名称类医院特批文件名称类医院特批文件名称文号文号文号文号6 6l关于印发A类定点医疗机构诊疗项目修改内容（三）通知l京人社办发44号7 7l关于印发A类定点医疗机构诊疗项目修改内容（四）通知l京人社办发246号诊疗项目服务设施目录第25页（三）北京市基本医疗保险诊疗项目、服务设施现行管理方法l l2 2、定时开展问题讨论会议、定时开展问题讨论会议 搜集医院及各级医疗保险经办机构在日常业务搜集医院及各级医疗保险经办机构在日常业务工作中发觉问题，集中调研后每季度初组织召开工作中发觉问题，集中调研后每季度初组织召开研讨会议，对现行政策要求进行修改完善（问题研讨会议，对现行政策要求进行修改完善（问题解答系列文件）。解答系列文件）。诊疗项目服务设施目录第26页问题解答系列文件编号编号编号编号问题解答类文件名称问题解答类文件名称问题解答类文件名称问题解答类文件名称文号文号文号文号1 1l关于印发北京市基本医疗保险相关问题解答通知l京医保发14号2 2l关于印发北京市基本医疗保险相关问题解答（二）通知l京医保发25号3 3l关于印发北京市基本医疗保险相关问题解答（三）通知l京医保发15号4 4l关于印发北京市基本医疗保险相关问题解答（四）通知l京医保发39号5 5l关于印发北京市基本医疗保险相关问题解答（五）通知l京医保发29号6 6l关于印发北京市基本医疗保险相关问题解答（六）通知l京医保发47号7 7l关于印发北京市基本医疗保险相关问题解答（七）通知l京医保发56号8 8l关于印发北京市基本医疗保险相关问题解答（八）通知l京医保发53号9 9l关于印发北京市基本医疗保险相关问题解答（九）通知l京医保发45号诊疗项目服务设施目录第27页三、一次性医用耗材报销管理方法l l一次性医疗耗材在全国至今没有明确范围，无法形成制订目录基础。诊疗项目服务设施目录第28页当前，对耗材采取是“排除制”管理方法，主要有以下3点标准：l l1 1、已经有文件明确不报销耗材医疗保险基金不给、已经有文件明确不报销耗材医疗保险基金不给予支付；予支付；l l2 2、无医疗器械注册证及物价正当收费路径耗材医、无医疗器械注册证及物价正当收费路径耗材医疗保险基金不给予支付；疗保险基金不给予支付；l l3 3、排除以上两点后，耗材能否纳入报销范围关键、排除以上两点后，耗材能否纳入报销范围关键是使用耗材诊疗项目。是使用耗材诊疗项目。使用该耗材诊疗项目在医疗保险报销范围之内，使用该耗材诊疗项目在医疗保险报销范围之内，耗材可纳入报销范围；假如使用该材料项目不在耗材可纳入报销范围；假如使用该材料项目不在报销范围之内，耗材不报销。报销范围之内，耗材不报销。诊疗项目服务设施目录第29页一次性医疗器械、医用耗材报销标准：一次性医疗器械、医用耗材报销标准：甲类：单项费用小于甲类：单项费用小于500500元元 乙类：乙类：（1 1）单项费用大于（含）单项费用大于（含500500）500500元，患者先自元，患者先自付付3030，剩下，剩下7070纳入报销范围。纳入报销范围。（2 2）安装在体内人工器官，要求纳入报销范围最）安装在体内人工器官，要求纳入报销范围最高费用。高费用。参考关于调整基本医疗保险人工气管报销标准相关问题通知参考关于调整基本医疗保险人工气管报销标准相关问题通知 京人社医发京人社医发【】【】170170号（号（年年9 9月月1 1日执行）日执行3 3）适应症限制：如一次性使用腔内缝合器、吻）适应症限制：如一次性使用腔内缝合器、吻合器限消化道恶性肿瘤切除、肺叶切除使用报销，合器限消化道恶性肿瘤切除、肺叶切除使用报销，包含闭合器。包含闭合器。诊疗项目服务设施目录第30页人工器官人工器官l纳入基本医疗保险支付范围l最高费用标准 单位：元心脏起搏器心脏起搏器单腔单腔2520025200双腔及三腔双腔及三腔3240032400l暂时1080010800心脏瓣膜心脏瓣膜生物膜生物膜1260012600机械膜机械膜1440014400人工晶体人工晶体12151215人工关节人工关节人工髋关节人工髋关节81008100人工膝关节人工膝关节90009000人工股骨头人工股骨头（半髋关节）（半髋关节）59405940人工血管人工血管3240032400l安装埋藏式心脏复律除颤器l及其它体内人工器官3240032400诊疗项目服务设施目录第31页l l举例举例编码项目名称计量单位收费标准内容说明lw000004静脉输液人次2元一次性输液器、头皮针、输液泵、避光注射器、避光管路另收。输液帖不另收。输液配药、输液中加药用一次性空针另收，皮下输液（盐水另收同此项收费）诊疗项目服务设施目录第32页四、报销政策归纳关键点l l（一）文件要求不予报销l l诊疗项目服务设施不予报销诊疗项目服务设施不予报销诊疗项目服务设施不予报销诊疗项目服务设施不予报销l l1 1、医疗咨询费、气功费、医疗咨询费、气功费l l2 2、各种体格检验费。中风、健康预测，预防服药、接种，不育症、各种体格检验费。中风、健康预测，预防服药、接种，不育症检验治疗检验治疗l l3 3、整容、矫形、生理缺点、健美治疗、手术、药品费用、整容、矫形、生理缺点、健美治疗、手术、药品费用l l4 4、磁疗用具、磁疗用具l l5 5、打架、斗殴、酗酒、自杀、医疗事故等造成伤残所发生医疗费、打架、斗殴、酗酒、自杀、医疗事故等造成伤残所发生医疗费用。用。l l6 6、减肥、戒烟、食疗门诊一切费用。、减肥、戒烟、食疗门诊一切费用。l l7 7、拇外翻及拇外翻继发拇囊炎手术治疗，不属于医疗保险支付范、拇外翻及拇外翻继发拇囊炎手术治疗，不属于医疗保险支付范围。（除外拇外翻单病种）围。（除外拇外翻单病种）l l8 8、治疗打鼾所发生医疗费用、治疗打鼾所发生医疗费用诊疗项目服务设施目录第33页四、报销政策归纳关键点l l（一）文件要求不予报销l l一次性医用耗材不予报销一次性医用耗材不予报销一次性医用耗材不予报销一次性医用耗材不予报销l l棉签、诺和笔、无菌备皮刀（传染、皮肤病、伤口感棉签、诺和笔、无菌备皮刀（传染、皮肤病、伤口感染除外）、医用自动输氧器、染除外）、医用自动输氧器、各种注射用笔和配套针各种注射用笔和配套针头、疝补片（疝单病种、公费医疗除外）、远端保护头、疝补片（疝单病种公费医疗除外）、远端保护器、去除白细胞滤器（非溶血性输血发烧及肿瘤放疗器、去除白细胞滤器（非溶血性输血发烧及肿瘤放疗期异体白细胞过敏时除外）、主动脉瘤使用期异体白细胞过敏时除外）、主动脉瘤使用“带膜支带膜支架架”、静脉输液过滤器、皮肤缝合器、抗血栓梯度压、静脉输液过滤器、皮肤缝合器、抗血栓梯度压力带等。力带等。诊疗项目服务设施目录第34页四、报销政策归纳关键点l l（二）床位、护理二）床位、护理l l干部病房干部病房干部病房干部病房：参保人员一律按：参保人员一律按2424元元/床日纳入。床日纳入。l l监护病房监护病房监护病房监护病房：入住监护病房：入住监护病房1414日后床位费，按日后床位费，按2424元元/日纳入报销范围。日纳入报销范围。l l优质优价病房（特需）优质优价病房（特需）优质优价病房（特需）优质优价病房（特需）：整次住院仅床位特需，床位按：整次住院仅床位特需，床位按2424元元/床日纳入，床日纳入，其它按要求报销；如还有其它特需项目，则整次住院费全不报销。其它按要求报销；如还有其它特需项目，则整次住院费全不报销。l l层流洁净间、简易层流洁净病房（单人间）层流洁净间、简易层流洁净病房（单人间）层流洁净间、简易层流洁净病房（单人间）层流洁净间、简易层流洁净病房（单人间）：限骨髓移植、血液病化疗：限骨髓移植、血液病化疗因病情需要入住参保人员。因病情需要入住参保人员。l l母婴同室床位费母婴同室床位费母婴同室床位费母婴同室床位费：自费：自费：自费：自费l l小区卫生服务中心、站设置家庭病床（限治疗型），其小区卫生服务中心、站设置家庭病床（限治疗型），其建床费、查床费建床费、查床费建床费、查床费建床费、查床费报销报销7070，出诊费、按摩费、健康档案费、上门服务费、健康服务协议，出诊费、按摩费、健康档案费、上门服务费、健康服务协议费等不予报销。费等不予报销。京劳社社医发京劳社社医发【】【】106106号号诊疗项目服务设施目录第35页l l床位：参考北京市基本医疗保险相关问题解答（五）京医保发京医保发【】【】2929号号l l对床位类别、病房基本设备、计量单位、收费标对床位类别、病房基本设备、计量单位、收费标准、内容说明和医疗保险支付类别详细说明准、内容说明和医疗保险支付类别详细说明诊疗项目服务设施目录第36页l l1 1、自主定价医疗机构、自主定价医疗机构l l博爱医院、北大口腔医院、北京市口腔医院、崇文区博爱医院、北大口腔医院、北京市口腔医院、崇文区口腔医院及营利性医院可自行定价收费。对医保患者口腔医院及营利性医院可自行定价收费。对医保患者即使自主定价医院也必须执行统一标准方可报销。即使自主定价医院也必须执行统一标准方可报销。l l2 2、医疗服务收费高于物价管理部门最高标准，该项、医疗服务收费高于物价管理部门最高标准，该项目标全部费用不予支付。目标全部费用不予支付。诊疗项目服务设施目录第37页l l特级护理费：特级护理费：特级护理费：特级护理费：l l精神病入院前精神病入院前7 7日、系统衰竭抢救期入住加强病房日、系统衰竭抢救期入住加强病房前前1414日，日，2525元元/纳入支付范围；纳入支付范围；l l心脏体外循环直视后护理费，第一日按心脏体外循环直视后护理费，第一日按100100元纳入元纳入报销范围。报销范围。l l重症烧伤患者入住监护病房后重症烧伤患者入住监护病房后1414日，护理费按日，护理费按5050元元/日纳入报销范围。日纳入报销范围。l l超出上述要求床日数、参保人员因其它疾病入住加超出上述要求床日数、参保人员因其它疾病入住加强病房，均按一级护理强病房，均按一级护理7 7元元/日纳入报销范围。日纳入报销范围。诊疗项目服务设施目录第38页四、报销政策归纳关键点l l（三）血液检验相关费用报销标准（三）血液检验相关费用报销标准l l1 1、参保人员在一次住院期间内，同一定点医疗机构为其所做、参保人员在一次住院期间内，同一定点医疗机构为其所做ABOABO血型正（反）定型测定，医疗保险基金仅支付一次费用。血型正（反）定型测定，医疗保险基金仅支付一次费用。l l2 2、对血源进行了肝炎、爱滋病、梅毒等抗原抗体检测项目费用、对血源进行了肝炎、爱滋病、梅毒等抗原抗体检测项目费用不予支付。一次住院期间，对患者进行肝炎、爱滋病、梅毒等化不予支付。一次住院期间，对患者进行肝炎、爱滋病、梅毒等化验，医保仅支付一次。化验异常者除外。验，医保仅支付一次。化验异常者除外。l l3 3、血液相关项目收费标准、医疗保险支付类别参考、血液相关项目收费标准、医疗保险支付类别参考北京市基北京市基本医疗保险相关问题解答（九）本医疗保险相关问题解答（九）京医保发京医保发【】【】4545号号诊疗项目服务设施目录第39页四、报销政策归纳关键点l l（四）理疗、康复（四）理疗、康复l l1 1、中枢神经系统疾病及损伤支付发病后、中枢神经系统疾病及损伤支付发病后6 6个月费用个月费用l l 其它疾病支付发病后其它疾病支付发病后3 3个月费用个月费用l l 手术患者上述时限自术后开始计算手术患者上述时限自术后开始计算l l 城镇居民基本医疗保险学生儿童，患脑瘫技进行康复治疗，其发生康复城镇居民基本医疗保险学生儿童，患脑瘫技进行康复治疗，其发生康复医疗费用符合基本医疗保险保险范围，医疗费用符合基本医疗保险保险范围，3 3岁以前基本医疗保险基金每年支岁以前基本医疗保险基金每年支付不超出付不超出6 6个月；个月；3 3岁以后，每年支付不超出岁以后，每年支付不超出3 3个月。个月。l l2 2、项目计量单位项目计量单位“部位部位”概念：四肢以肩、肘、腕、髋、膝、踝为界划分，躯干概念：四肢以肩、肘、腕、髋、膝、踝为界划分，躯干分为颈、胸、腰、骶四个部位，头部为一个部位。分为颈、胸、腰、骶四个部位，头部为一个部位。l l参考文件参考文件北京市基本医疗保险诊疗项目、服务设施支付范围及标准（临床诊疗类北京市基本医疗保险诊疗项目、服务设施支付范围及标准（临床诊疗类物理治疗与康复）物理治疗与康复）京医保发京医保发【】【】6969号号l l参保文件参保文件北京市基本医疗保险、工伤保险诊疗项目库、服务设施报销范围修改及北京市基本医疗保险、工伤保险诊疗项目库、服务设施报销范围修改及增补内容（四）增补内容（四）诊疗项目服务设施目录第40页四、报销政策归纳关键点l l（五）组织、器官移植（五）组织、器官移植l l1 1、肾、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓含骨髓干细胞）、肾、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓（含骨髓干细胞）6 6种移植纳入报销范种移植纳入报销范围。围。l l 组织、器官移植中组织、器官源取材费、运输费、供受双方配型费及其它组织、器官移植中组织、器官源取材费、运输费、供受双方配型费及其它与供体相关费用医疗保险基金不予支付。与供体相关费用医疗保险基金不予支付。l l2 2、造血干细胞移植纳入报销范围。、造血干细胞移植纳入报销范围。l l3 3、肾移植术后、肝肾联合移植后服用抗排异药实施定额管理。、肾移植术后、肝肾联合移植后服用抗排异药实施定额管理。l l4 4、肝移植术后抗排异治疗纳入报销范围。、肝移植术后抗排异治疗纳入报销范围。l l5 5、心脏移植术后抗排异治疗纳入报销范围。、心脏移植术后抗排异治疗纳入报销范围。l l 第第2 2、3 3、4 4条于条于年年4 4月月1 1日执行。日执行。l l 第第5 5条于条于年年6 6月月1 1日执行。日执行。诊疗项目服务设施目录第41页四、报销政策归纳关键点l l（五）组织、移植01编号编号文件名称文件名称文件号文件号1 1l关于下发北京市基本医疗保险肝移植术后抗排异治疗、造血干细胞移植医疗费用报销试行方法通知l京劳社医发l【】176号2 2l关于印发北京市基本医疗保险肝移植术后门诊抗排异治疗、造血干细胞移植定点医疗机构名单、就医及审核结算流程通知l京医保发l【】27号3 3l关于印发北京市基本医疗保险肝移植术后门诊抗排异治疗第二批定点医疗机构名单通知l京医保发l【】72号4 4l关于北京市道培医院造血干细胞移植中药品使用相关问题通知l京劳社医发【】70号5 5l关于增补中国人民解放军海军总医院为北京市基本医疗保险造血干细胞移植定点医疗机构通知l京医保发l【】48号6 6l关于将血友病、再生障碍性贫血和肝移植术后抗排异治疗纳入本市基本医疗保险门诊特殊疾病通知l京人社医发l【】192号诊疗项目服务设施目录第42页四、报销政策归纳关键点l l（五）组织、移植02编号编号文件名称文件名称文件号文件号7 7l关于下发北京市基本医疗保险肾移植术后抗排异治疗定额付费管理试行方法通知l京医保发l【】55号8 8l关于印发北京市城镇无医疗保障老年人大病医疗保险肾移植术后抗排异治疗定额付费管理试行方法通知l京医保发l【】77号9 9l关于调整北京市基本医疗保险肾移植术后抗排异治疗定点医疗机构定额付费标准相关问题通知l京医保发l【】57号1010l发关于增补首都医科大学隶属北京佑安医院为北京市肾移植术后抗排异治疗定额付费试行定点医疗机构通知l京医保发l【】55号1111l关于将心脏移植术后抗排异治疗纳入本市基本医疗保险支付范围通知l京人社医发l【】70号1212l关于印发北京市基本医疗保险心脏移植术后门诊抗排异治疗定点医疗机构名单通知l京医保发l【】46号诊疗项目服务设施目录第43页四、报销政策归纳关键点l l（六）先天性疾病相关问题l l基本医疗保险：基本医疗保险：心脏及血管心脏及血管先天性疾病可纳入先天性疾病可纳入报销范围。报销范围。l l学生儿童大病医疗保险：先天性疾病范围参考学生儿童大病医疗保险：先天性疾病范围参考关于印发关于印发北京市学生儿童大病医疗保险补充北京市学生儿童大病医疗保险补充报销范围（暂行）报销范围（暂行）相关问题通知相关问题通知 京劳社医发京劳社医发【】【】120120号号诊疗项目服务设施目录第44页四、报销政策归纳关键点l l（七）血液透析l l1 1、收费问题：本市血液透析指导价格基准价为、收费问题：本市血液透析指导价格基准价为420420元元/人次，上下浮动幅度各为人次，上下浮动幅度各为1515。l l参考文件参考文件关于制订血液透析政府指导价通知关于制订血液透析政府指导价通知京价（医）字京价（医）字【】【】137137号号l l2 2、医疗保险规范：血液透析指导价包含血液透、医疗保险规范：血液透析指导价包含血液透析整个过程中发生全部医疗费用，如使用分子析整个过程中发生全部医疗费用，如使用分子肝素等替换肝素药品，不能单独收费。肝素等替换肝素药品，不能单独收费。诊疗项目服务设施目录第45页四、报销政策归纳关键点l l（八）介入治疗l l1 1、支架：问题解答八第一条、支架：问题解答八第一条l l2 2、“大血管球囊扩张支架植入大血管球囊扩张支架植入”中大血管界定问题：中大血管界定问题：问题解答八第二条问题解答八第二条l l3 3、离休干部介入诊疗治疗中使用导管和腔内支架珍贵、离休干部介入诊疗治疗中使用导管和腔内支架珍贵医用耗材问题：问题解答七第九条医用耗材问题：问题解答七第九条l l4 4、介入检验、治疗，同一诊疗项目怎样支付问题：问、介入检验、治疗，同一诊疗项目怎样支付问题：问题解答七第六条题解答七第六条诊疗项目服务设施目录第46页四、报销政策归纳关键点l l（九）精神病l l1 1、试出院期间医疗费用纳入支付范围。、试出院期间医疗费用纳入支付范围。l l2 2、自杀、自残、酗酒发生医疗费用纳入支付范、自杀、自残、酗酒发生医疗费用纳入支付范围。围。诊疗项目服务设施目录第47页四、报销政策归纳关键点l l（十）公费医疗相关政策l l1 1、腹股沟疝、股疝手术中使用、腹股沟疝、股疝手术中使用“疝补片疝补片”费用纳入公费医费用纳入公费医疗支付范围，最高限额是一侧手术疗支付范围，最高限额是一侧手术900900元。元。l l关于深入加强本市公费医疗管理相关问题通知关于深入加强本市公费医疗管理相关问题通知 京劳社医发京劳社医发【】【】191191号号l l2 2、离休干部在检验治疗中使用单项超出、离休干部在检验治疗中使用单项超出500500元（含）珍贵元（含）珍贵耗材符合支付范围，离休干部不负担。耗材符合支付范围，离休干部不负担。l l关于本市离休干部在疾病诊疗和治疗中使用珍贵医用耗材报销问题通知关于本市离休干部在疾病诊疗和治疗中使用珍贵医用耗材报销问题通知 京组京组通通【】【】1212号号l l以上文件以上文件年年1 1月月1 1日执行。日执行。诊疗项目服务设施目录第48页四、报销政策归纳关键点l l（十一）其它l l1 1、定点小区卫生服务站收取门（急）诊诊疗费最高、定点小区卫生服务站收取门（急）诊诊疗费最高2.52.5元元/人次，该费用人次，该费用纳入报销范围。纳入报销范围。l l2 2、冰袋：、冰袋：w000108w000108物理降温物理降温 化学冰袋化学冰袋2 2元个元个/日，医疗保险基金按日，医疗保险基金按“个个”支付。支付。l l3 3、加压给氧：、加压给氧：w000030w000030氧气吸入加压双倍收费，仅支付参保人员抢救和氧气吸入加压双倍收费，仅支付参保人员抢救和手术过程中加压给氧，每次最高手术过程中加压给氧，每次最高2 2小时。小时。l l4 4、中药门诊煎药费中药门诊煎药费纳入诊疗项目甲类报销范围。参考文件纳入诊疗项目甲类报销范围。参考文件关于将中药关于将中药门诊煎药费等纳入基本医疗保险报销范围通知门诊煎药费等纳入基本医疗保险报销范围通知（京劳社医发（京劳社医发【】【】3838号）号）l l5 5、w0225000046w0225000046牙周洁治甲类牙周洁治甲类。l l第第4 4、5 5条条年年4 4月月1 1日起执行。日起执行。诊疗项目服务设施目录第49页五、医疗保险今后管理思绪l l探索新医保支付方式以代替按项目付费制；l l在新医疗服务项目收费标准（绿本）基础上制订出本市医疗保险诊疗项目、服务设施报销目录。诊疗项目服务设施目录第50页谢谢诊疗项目服务设施目录第51页