踝关节损伤磁共振诊断.pptx

踝关节损伤磁共振诊疗 踝关节损伤磁共振诊断第1页踝关节解剖概述n n踝关节：全身第三大持重关节踝关节：全身第三大持重关节n n组成：榫眼状关节，由胫骨下组成：榫眼状关节，由胫骨下端和内、外踝组成踝穴及距骨端和内、外踝组成踝穴及距骨体共同组成。体共同组成。n n包含：骨、韧带、肌腱、软骨、包含：骨、韧带、肌腱、软骨、滑膜等结构滑膜等结构踝关节损伤磁共振诊断第2页踝关节解剖n n踝关节肌腱踝关节肌腱n n外侧：腓骨长肌腱、腓骨短肌腱n n内侧：胫骨后肌腱、趾长屈肌腱、胟长屈肌腱n n前方：胫骨前肌腱、趾长伸肌腱、胟长伸肌腱和第三腓骨肌腱n n后方：跟腱踝关节损伤磁共振诊断第3页n n踝关节支持结构包含关节囊、内侧和外侧韧带以踝关节支持结构包含关节囊、内侧和外侧韧带以及骨间韧带。及骨间韧带。n n内侧三角韧带顶端附着于内踝。分为表层和深层内侧三角韧带顶端附着于内踝。分为表层和深层纤维，并呈扇形向远端延伸，向前止于足舟骨粗纤维，并呈扇形向远端延伸，向前止于足舟骨粗隆，其余纤维止于载距突和距骨。隆，其余纤维止于载距突和距骨。n n外侧韧带复合体包含三条韧带。距腓前韧带最微外侧韧带复合体包含三条韧带。距腓前韧带最微弱，轻易损伤。距腓后韧带比距腓前韧带强壮，弱，轻易损伤。距腓后韧带比距腓前韧带强壮，自外踝后方横行或水平走行。跟腓韧带自外踝几自外踝后方横行或水平走行。跟腓韧带自外踝几乎垂直走行延伸至跟骨外侧面。乎垂直走行延伸至跟骨外侧面。踝关节解剖踝关节损伤磁共振诊断第4页踝关节解剖外侧韧带踝关节损伤磁共振诊断第5页踝关节解剖内侧韧带踝关节损伤磁共振诊断第6页踝关节解剖后面观踝关节损伤磁共振诊断第7页 韧 带 显 示 技 术 要 点nT1WI及PDW能清楚显示踝关节解剖，T2WI及SPAIR对显示病变有更大帮助。n横断面及冠状面能够显示大多数韧带，应首先考虑行横断面和冠状面扫描，矢状面作为适当补充踝关节损伤磁共振诊断第8页n不一样可疑韧带损伤韧带不一样可疑韧带损伤韧带选择最正确扫描层面：选择最正确扫描层面：距腓前韧带：以距腓前韧带：以2020斜断斜断面效果最正确面效果最正确跟腓韧带：以跟腓韧带：以-15-15斜断面斜断面效果最正确效果最正确踝关节损伤磁共振诊断第9页正常踝关节韧带MR表现n n内、外侧韧带在全部序列中均表现为条或带状低信号改变n n因为韧带间脂肪信号镶嵌，韧带在MRI上常表现为纤维条索样改变SPAIRT2WI踝关节损伤磁共振诊断第10页踝关节损伤磁共振诊断第11页踝关节损伤磁共振诊断第12页踝关节损伤磁共振诊断第13页踝关节损伤磁共振诊断第14页踝关节损伤磁共振诊断第15页踝关节韧带损伤MR表现直接征象直接征象直接征象n nn韧带韧带韧带形态形态形态学上改变：韧带走行、宽厚度异常；韧学上改变：韧带走行、宽厚度异常；韧学上改变：韧带走行、宽厚度异常；韧带边缘不光整；韧带连续性部分或完全中止带边缘不光整；韧带连续性部分或完全中止带边缘不光整；韧带连续性部分或完全中止n nn韧带韧带韧带信号信号信号异常改变异常改变异常改变辅助征象辅助征象辅助征象n nn韧带韧带韧带周围结构周围结构周围结构改变：脂肪间隙及关节腔异常改变改变：脂肪间隙及关节腔异常改变改变：脂肪间隙及关节腔异常改变n nn其它其它其它邻近组织或结构邻近组织或结构邻近组织或结构异常改变，包含：骨、软骨异常改变，包含：骨、软骨异常改变，包含：骨、软骨损伤、肌腱损伤、关节腔积液等损伤、肌腱损伤、关节腔积液等损伤、肌腱损伤、关节腔积液等踝关节损伤磁共振诊断第16页距腓前韧带撕裂n n病因病理机制：病因病理机制：n最脆弱外侧韧带，也最先断裂n内翻内旋伴跖屈n距腓前韧带撕裂致内旋受限n并发症：前踝撞击综合征n临床表现为前外踝疼痛，活动受限踝关节损伤磁共振诊断第17页正常距腓前韧带正常距腓前韧带踝关节损伤磁共振诊断第18页距腓前韧带（红箭）连续性和张力尚可，不过韧带显著距腓前韧带（红箭）连续性和张力尚可，不过韧带显著增粗，关节镜下发觉主要为瘢痕组织增粗，关节镜下发觉主要为瘢痕组织踝关节损伤磁共振诊断第19页距腓前韧距腓前韧带完全撕裂，残带完全撕裂，残端（蓝箭）增端（蓝箭）增粗，前外间隙见大量积液粗，前外间隙见大量积液踝关节损伤磁共振诊断第20页距腓前韧带部分撕裂距腓前韧带部分撕裂距腓前韧带部分撕裂距腓前韧带部分撕裂合并骨性关节炎合并骨性关节炎合并骨性关节炎合并骨性关节炎踝关节损伤磁共振诊断第21页三角韧带正常正常损伤、部分撕裂损伤、部分撕裂踝关节损伤磁共振诊断第22页踝关节损伤磁共振诊断第23页部分撕裂部分撕裂正常正常跟腓跟腓韧带韧带踝关节损伤磁共振诊断第24页肌腱损伤MRI表现损伤类型损伤类型MRIMRI特征特征急性完全撕裂急性完全撕裂急性完全撕裂急性完全撕裂肌腱断端完全分离，肌腱断端完全分离，肌腱断端完全分离，肌腱断端完全分离，T2WIT2WI上上上上信号强度升高，腱鞘积液信号强度升高，腱鞘积液信号强度升高，腱鞘积液信号强度升高，腱鞘积液急性不完全撕裂（急性不完全撕裂（急性不完全撕裂（急性不完全撕裂（1212级）级）级）级）n n肌腱增粗，肌腱增粗，T2WIT2WI上信上信号强度升高但小于肌腱号强度升高但小于肌腱1/21/2慢性部分撕裂慢性部分撕裂慢性部分撕裂慢性部分撕裂n n肌腱增粗，质子密度加肌腱增粗，质子密度加权像上呈中等信号，权像上呈中等信号，T2WIT2WI上信号升高不显上信号升高不显著著腱鞘滑膜炎腱鞘滑膜炎腱鞘滑膜炎腱鞘滑膜炎肌腱正常或轻度增粗，肌腱周肌腱正常或轻度增粗，肌腱周肌腱正常或轻度增粗，肌腱周肌腱正常或轻度增粗，肌腱周围腱鞘积液，围腱鞘积液，围腱鞘积液，围腱鞘积液，T2WIT2WI上信号增上信号增上信号增上信号增高高高高踝关节损伤磁共振诊断第25页肌腱损伤肌腱完整伴滑膜炎I级撕裂踝关节损伤磁共振诊断第26页腓骨长肌腱撕裂级撕裂 级撕裂踝关节损伤磁共振诊断第27页腓骨长肌腱撕裂部分撕裂完全撕裂踝关节损伤磁共振诊断第28页踝关节损伤磁共振诊断第29页胫前、胫后肌腱撕裂n n病因病理机制：病因病理机制：n好发于中年人，胫骨前肌腱多见于登山运动员。n类风湿性关节炎、有副舟骨患者好发。n足踝运动障碍、疼痛。胫骨前肌腱病变可出现块样征。n胫骨后肌腱是维持足弓主要力量，撕裂后易出现扁足。踝关节损伤磁共振诊断第30页胫前、胫后肌腱撕裂n nMRMR表现：表现：n胫骨前肌腱较少发生撕裂，一旦发生，多为全肌胫骨前肌腱较少发生撕裂，一旦发生，多为全肌腱损伤腱损伤n胫骨后肌腱出现横截撕裂或纵行撕裂胫骨后肌腱出现横截撕裂或纵行撕裂n肌腱增粗，原本椭圆形肌腱横断面变成圆形肌腱增粗，原本椭圆形肌腱横断面变成圆形n可为横向或纵向撕裂；完全或部分撕裂可为横向或纵向撕裂；完全或部分撕裂n对应腱鞘积液和鞘膜增厚对应腱鞘积液和鞘膜增厚n邻近关节见骨关节炎表现邻近关节见骨关节炎表现踝关节损伤磁共振诊断第31页胫前肌腱撕裂T1WIT2WI踝关节损伤磁共振诊断第32页跟腱断裂 n n病因病理机制病因病理机制：n n有体育运动史，反抗收缩力足被动背屈（小腿三头肌群）n n常位于跟骨上方26cm处发生断裂 n n类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、糖尿病和痛风n n急性断裂：易患原因包含慢性跟腱炎和部分撕裂踝关节损伤磁共振诊断第33页跟腱断裂n nMR表现表现：（信号：（信号+形态）形态）n n正常跟腱呈均匀低信号正常跟腱呈均匀低信号n n脂肪抑制脂肪抑制T2WIT2WI图像上，跟腱内部或跟腱周围软组图像上，跟腱内部或跟腱周围软组织出血或水肿表现为信号增高，跟腱断裂织出血或水肿表现为信号增高，跟腱断裂/撕裂表撕裂表现为跟腱连续性中止或伴波浪状回缩现为跟腱连续性中止或伴波浪状回缩n n跟腱近端回缩，跟腱边缘磨损，呈螺旋状形态跟腱近端回缩，跟腱边缘磨损，呈螺旋状形态n n撕裂处增粗近端与远端之间可见疏松连接撕裂处增粗近端与远端之间可见疏松连接踝关节损伤磁共振诊断第34页跟腱变性冠状位STIR横断位STIR踝关节损伤磁共振诊断第35页跟腱断裂TIWISTIR踝关节损伤磁共振诊断第36页跟腱完全断裂T1WISTIR踝关节损伤磁共振诊断第37页踝创伤性关节炎 踝关节损伤磁共振诊断第38页n n关节扭伤或包括关节面之骨折。关节内粘连、滑膜增厚、软关节扭伤或包括关节面之骨折。关节内粘连、滑膜增厚、软骨损坏以及异物存留等，均能影响关节功效而继发退行性骨骨损坏以及异物存留等，均能影响关节功效而继发退行性骨关节病。关节病。n n临床上均相关节外伤史，急性期可表现为关节囊肿胀和关节临床上均相关节外伤史，急性期可表现为关节囊肿胀和关节间隙增宽。慢性期可表现为关节间隙变窄，骨端骨质增生。间隙增宽。慢性期可表现为关节间隙变窄，骨端骨质增生。n n骨折包括关节面或骨骺分离者则因骨痂增生、错位愈合和骨骨折包括关节面或骨骺分离者则因骨痂增生、错位愈合和骨端生长发育异常而畸形，关节内可出现钙化和骨化游离体。端生长发育异常而畸形，关节内可出现钙化和骨化游离体。踝关节损伤磁共振诊断第39页踝关节损伤磁共振诊断第40页距骨骨软骨损伤n n病因病理机制病因病理机制：n n距骨骨软骨损伤（OLT）是经软骨骨折、骨软骨骨折、剥离性骨软骨炎和距骨穹窿骨折通称。n n直接创伤或重复微创n n骨坏死过程造成软骨下骨折和塌陷n n累及关节软骨和软骨下骨内侧（60%）和外侧（40%）踝关节损伤磁共振诊断第41页距骨骨软骨损伤 n nMRMR表现：表现：表现：表现：uuMRIMRI矢状面显示病变位于距骨圆顶最上缘，冠状面位矢状面显示病变位于距骨圆顶最上缘，冠状面位于内侧角和外侧角。于内侧角和外侧角。uu四期：四期：期：软骨下骨小梁压缩期：软骨下骨小梁压缩 期：软骨下囊肿期：软骨下囊肿 期：不完全性碎片分离期：不完全性碎片分离 期：无移位碎片周围可见液体期：无移位碎片周围可见液体 期：碎片移位期：碎片移位踝关节损伤磁共振诊断第42页距骨骨软骨损伤T1WISTIR踝关节损伤磁共振诊断第43页距骨骨软骨损伤踝关节损伤磁共振诊断第44页跟腱滑囊炎n n足在中立位且轻度跖屈时矢状面和横断面T2WI是显示滑囊炎和跟腱病变理想检验方位。n nMR I易于显示滑囊、跟腱和邻近骨改变n n当有跟腱前滑囊炎存在时，T2WI上正常跟腱前脂肪消失。n n合并骨质侵蚀和跟骨后上方骨刺踝关节损伤磁共振诊断第45页跟腱滑囊炎n n跟腱附着点附近有跟后滑囊和皮下滑囊踝关节损伤磁共振诊断第46页三角籽骨综合征并跟腱滑囊积液踝关节损伤磁共振诊断第47页三角籽骨综合征n n病因病理机制：病因病理机制：病因病理机制：病因病理机制：n n多见于经常跖屈患者，如芭蕾舞演员、登山运动多见于经常跖屈患者，如芭蕾舞演员、登山运动员、足球运动员员、足球运动员n n三角籽骨位于距骨后缘三角籽骨位于距骨后缘n n足强制性跖屈造成胫骨后下缘或跟骨上缘撞击足强制性跖屈造成胫骨后下缘或跟骨上缘撞击n n三角籽骨、距骨后三角、周围软组织、肌腱损伤三角籽骨、距骨后三角、周围软组织、肌腱损伤（后踝撞击综合征）（后踝撞击综合征）n n临床表现为后踝疼痛，活动受限临床表现为后踝疼痛，活动受限踝关节损伤磁共振诊断第48页三角籽骨综合征 MR MR表现：表现：n n三角籽骨或距骨后三角结构含糊和变形，三角籽骨或距骨后三角结构含糊和变形，T1WIT1WI信信号降低，号降低，T2WI T2WI信号升高信号升高n n周围脂肪水肿周围脂肪水肿n n屈踇趾长肌腱信号升高，见鞘膜积液屈踇趾长肌腱信号升高，见鞘膜积液n n胫骨后下跟骨上缘骨结构形态改变和信号异常。胫骨后下跟骨上缘骨结构形态改变和信号异常。n n三角籽骨和距骨退行性囊变三角籽骨和距骨退行性囊变踝关节损伤磁共振诊断第49页三角籽骨综合征踝关节损伤磁共振诊断第50页足底腱膜炎n n慢性潜在发展病变，是引发足跟疼痛最常见病因。慢性潜在发展病变，是引发足跟疼痛最常见病因。n n长时间跖屈和足跟部重复轻微创伤造成腱膜退变长时间跖屈和足跟部重复轻微创伤造成腱膜退变和炎症。和炎症。n n最常见最常见MRIMRI表现表现：n腱膜周围浅层和深层在腱膜周围浅层和深层在T2WIT2WI上弥漫性高信号；上弥漫性高信号；n足底腱膜附着处跟骨骨髓水肿；足底腱膜附着处跟骨骨髓水肿；n在在STIRSTIR图像上足底腱膜内可见高信号图像上足底腱膜内可见高信号踝关节损伤磁共振诊断第51页足底腱膜炎踝关节损伤磁共振诊断第52页跗骨管综合征n n跗管：内容物由前向后以此为：跗管：内容物由前向后以此为：胫骨后肌腱、趾长屈肌腱、胫后胫骨后肌腱、趾长屈肌腱、胫后动静脉、胫神经与踇长屈肌腱，动静脉、胫神经与踇长屈肌腱，腱鞘周围包以腱滑膜鞘。经过此腱鞘周围包以腱滑膜鞘。经过此处屈肌腱在踝跖或背屈时有处屈肌腱在踝跖或背屈时有9090110110度活动度，度活动度，屈肌支持带屈肌支持带约束约束肌腱、预防其滑脱。肌腱、预防其滑脱。n n跗管综合症：因为活动度增加造跗管综合症：因为活动度增加造成腱鞘充血、肿胀，屈肌支持带成腱鞘充血、肿胀，屈肌支持带增厚造成跗管压力增高，挤压神增厚造成跗管压力增高，挤压神经、血管而产生一系列临床症状：经、血管而产生一系列临床症状：局部肿、酸痛，足底或足跟内侧局部肿、酸痛，足底或足跟内侧感觉麻木，足趾皮肤发亮、少汗、感觉麻木，足趾皮肤发亮、少汗、汗毛脱落等。汗毛脱落等。n n静脉扩张静脉扩张是神经受压最常见病因是神经受压最常见病因和手术指征。和手术指征。踝关节损伤磁共振诊断第53页跗骨管综合征跗骨管综合征伴发多个高信号曲张静脉（箭头）踝关节损伤磁共振诊断第54页跗骨窦综合征 n n病因病理机制：病因病理机制：病因病理机制：病因病理机制：n n跗骨窦位于跟距关节间，呈圆锥形，其内有跗骨窦位于跟距关节间，呈圆锥形，其内有神经、血管、韧带、脂肪神经、血管、韧带、脂肪n n外伤、变形、占位、炎症、感染、关节不稳外伤、变形、占位、炎症、感染、关节不稳定等各种原因压迫或刺激神经则为跗骨窦综定等各种原因压迫或刺激神经则为跗骨窦综合征合征n n70%70%病例有外伤史，病例有外伤史，30%30%有足踝慢性关节炎有足踝慢性关节炎病史病史n n60%60%患者患者MRIMRI上，能够显示异常跗骨窦和跗上，能够显示异常跗骨窦和跗管管踝关节损伤磁共振诊断第55页跗骨窦综合征n nMRMR表现：表现：表现：表现：n跗骨窦韧带撕裂，窦内结构含糊跗骨窦韧带撕裂，窦内结构含糊n跗骨窦韧带纤维化（在跗骨窦韧带纤维化（在T1WIT1WI和和T2WIT2WI图像上呈低信号）图像上呈低信号）n滑膜炎、液体和韧带扭伤滑膜炎、液体和韧带扭伤（T1WIT1WI低信号；低信号；T2WIT2WI高信号）高信号）n在距下关节后面前、后微隐窝处在距下关节后面前、后微隐窝处液性信号（液性信号（T1WIT1WI低信号；低信号；T2WIT2WI高信号）高信号）n常见到踝外侧韧带撕裂，外踝肿常见到踝外侧韧带撕裂，外踝肿胀胀踝关节损伤磁共振诊断第56页踝关节损伤磁共振诊断第57页踝关节损伤磁共振诊断第58页撞击综合征n n一个由复杂创伤所造成疼痛状态，以慢性、进行一个由复杂创伤所造成疼痛状态，以慢性、进行性疼痛、肿胀和活动受限为特征综合性病变性疼痛、肿胀和活动受限为特征综合性病变n n可能与骨骼或软组织异常相关可能与骨骼或软组织异常相关n n后踝撞击综合征与三角籽骨综合征相关后踝撞击综合征与三角籽骨综合征相关n n前踝撞击综合征与胫骨、距骨骨质改变或软组织前踝撞击综合征与胫骨、距骨骨质改变或软组织异常及胫腓韧带损伤相关异常及胫腓韧带损伤相关踝关节损伤磁共振诊断第59页 前踝撞击-鸟嘴样骨刺前外踝-外侧沟内异常软组织或 （和）前胫腓韧带（AITFL）异常肥厚前内踝-半月板样损伤或（和）胫 距前韧带异常增厚病了解剖基础病了解剖基础踝关节损伤磁共振诊断第60页前踝撞击 发生机制发生机制n n牵引学说：牵引学说重复过分跖屈，前关节囊附着处张力重复过分跖屈，前关节囊附着处张力增加，引发局部牵引性骨赘形成增加，引发局部牵引性骨赘形成n n损伤修复学说损伤修复学说：踝关节跖屈时产生压力重复作用：踝关节跖屈时产生压力重复作用于踝关节引发局部软骨损伤、骨小梁骨折和骨膜于踝关节引发局部软骨损伤、骨小梁骨折和骨膜出血，最终都以骨性增生形式愈合出血，最终都以骨性增生形式愈合踝关节损伤磁共振诊断第61页前踝撞击 n特征特征特征特征:鸟嘴样骨刺鸟嘴样骨刺n骨刺骨刺骨刺骨刺位置位置位置位置：踝关节囊内：踝关节囊内：踝关节囊内：踝关节囊内胫骨关节面前缘及与之胫骨关节面前缘及与之胫骨关节面前缘及与之胫骨关节面前缘及与之相对应距骨颈部距骨关相对应距骨颈部距骨关相对应距骨颈部距骨关相对应距骨颈部距骨关节面（节面（节面（节面（kissing kissing lesionlesion）n伴随重复强力背屈时相伴随重复强力背屈时相伴随重复强力背屈时相伴随重复强力背屈时相互靠近并撞击，互靠近并撞击，互靠近并撞击，互靠近并撞击，骨嵴骨嵴骨嵴骨嵴越来越大，越来越大，越来越大，越来越大，撞击越加撞击越加撞击越加撞击越加显著显著显著显著病了解剖基础病了解剖基础踝关节损伤磁共振诊断第62页前踝撞击度：度：滑膜撞击，滑膜撞击，X X线片线片显示有炎性反应，骨刺大显示有炎性反应，骨刺大小为小为3mm3mm；度：度：骨软骨反应性骨赘骨软骨反应性骨赘3mm3mm；度：度：严重外生骨赘，可严重外生骨赘，可伴有或不伴有碎裂伴有或不伴有碎裂,在距在距骨背侧可见继发性骨赘，骨背侧可见继发性骨赘，常伴有骨赘碎裂；常伴有骨赘碎裂；度：度：距骨和胫骨关节骨距骨和胫骨关节骨性关节炎改变。性关节炎改变。踝关节损伤磁共振诊断第63页前踝撞击综合征踝关节损伤磁共振诊断第64页后踝撞击综合征踝关节损伤磁共振诊断第65页后踝撞击综合征踝关节损伤磁共振诊断第66页小结n n骨质结构 关节面 关节间隙n n内外侧韧带肌腱 跟腱n n内踝跗骨管 外踝跗骨窦 前 后撞击n n足底踝关节损伤磁共振诊断第67页谢谢大家！踝关节损伤磁共振诊断第68页