遗传性血管性水肿查房.pptx

遗传性血管性水肿遗传性血管性水肿 HAE Hereditary angioedema 协和医院变态反应科协和医院变态反应科协和医院变态反应科协和医院变态反应科遗传性血管性水肿查房1/23定义定义 表现为表现为表现为表现为C C1 1 inhibitorinhibitor（C C1 1INHINH）量缺乏或质缺点）量缺乏或质缺点）量缺乏或质缺点）量缺乏或质缺点 又称遗传性又称遗传性又称遗传性又称遗传性C C1 1抑制物缺乏症抑制物缺乏症抑制物缺乏症抑制物缺乏症遗传性血管性水肿查房2/23C1INH1957年，年，Ratnoff首次发觉首次发觉C1INH对对C1显著抑制作用：显著抑制作用：C1酯酶抑制物酯酶抑制物对激肽释放酶有抑制作用对激肽释放酶有抑制作用对纤溶酶有抑制作用对纤溶酶有抑制作用对凝血因子对凝血因子XII有抑制作用有抑制作用遗传性血管性水肿查房3/23C1INH生物学性质生物学性质神经氨基酸糖蛋白神经氨基酸糖蛋白一一级级结结构构：1986年年确确定定，478AA残残基基，在在101和和406位位、108和和183位位半半胱胱氨氨酸酸之之间以二硫键相连间以二硫键相连基因定位：基因定位：P11.2q13，靠近着丝粒，靠近着丝粒 遗传性血管性水肿查房4/23对补体作用对补体作用 与与C1S-和和C1r-不不可可逆逆结结合合，预预防防C1过过分分活化活化使免疫复合物与使免疫复合物与C1q-解离解离,抑制补体激活抑制补体激活假如假如C1INH质质/量缺点，量缺点，C1过分活化，过分活化，C4、C2浓度降低浓度降低遗传性血管性水肿查房5/23对凝血对凝血/纤溶纤溶/激肽系统作用激肽系统作用 可灭活活化可灭活活化因子（因子（a）可抑制激肽释放酶作用可抑制激肽释放酶作用,并可与纤溶酶结并可与纤溶酶结合，使纤溶酶失活合，使纤溶酶失活对激肽释放酶原激活物（对激肽释放酶原激活物（PKA）及激肽及激肽释放酶（释放酶（KKKK）有很强抑制作用）有很强抑制作用遗传性血管性水肿查房6/23HAE流行病学流行病学 罕见病，患病率仅罕见病，患病率仅1 15050万万死亡率甚高死亡率甚高临床表现复杂，极易造成误诊临床表现复杂，极易造成误诊遗传性血管性水肿查房7/23HAE研究历史研究历史 18881888年国外首先报道年国外首先报道5 5代人中有代人中有2525人患病人患病19631963年发觉与缺乏年发觉与缺乏C C1 1INHINH相关（相关（型）型）19651965年发觉少数病人年发觉少数病人(15%)C(15%)C1 1INHINH含量正常，含量正常，但无功效但无功效1 1间国外相继报道了间国外相继报道了500500多个病例多个病例国内从国内从19811981年至今发觉近年至今发觉近4040个家系个家系200200余余名患者名患者遗传性血管性水肿查房8/23HAE发病机理发病机理 基本病变：基本病变：C1INH基因突变基因突变可分为：可分为：型型:C1INH量缺乏量缺乏 基因突变含有显著异质性基因突变含有显著异质性 型型:C1INH功效缺点功效缺点 几乎全部突变均为点突变几乎全部突变均为点突变常染色体显性遗传常染色体显性遗传遗传性血管性水肿查房9/23HAE临床表现临床表现 体表水肿特点体表水肿特点1.发作性发作性：可几天或数月：可几天或数月/多年发作一次多年发作一次2.不足不足：颜面、四肢好发，非对称性：颜面、四肢好发，非对称性3.自限性自限性：连续：连续2 23 3天，可自行消退天，可自行消退4.非非可可凹凹性性：进进行行性性加加重重时时为为非非可可凹凹性性，消退时呈可凹性消退时呈可凹性5.5.不不痛痛、不不痒痒，不不伴伴有有荨荨麻麻疹疹，抗抗组组胺胺药药或皮质激素治疗无效或皮质激素治疗无效遗传性血管性水肿查房10/23HAE临床表现临床表现 粘膜水肿粘膜水肿特点特点1.肠粘膜水肿肠粘膜水肿发作性腹痛、腹胀、呕吐发作性腹痛、腹胀、呕吐2.口口咽咽粘粘膜膜水水肿肿吞吞咽咽困困难难、声声嘶嘶、憋憋气气，发生过喉水肿患者中发生过喉水肿患者中30%因窒息死亡因窒息死亡3.腹水腹水4.有有发发作作性性、不不足足、自自限限性性特特点点，轻轻易易误误诊诊为为阑阑尾尾炎炎、腹腹膜膜炎炎，有有患患者者因因喉喉水水肿肿呼呼吸吸困困难难拟拟行行气气管管切切开开，水水肿肿趋趋于于消消退退，呼吸困难随之缓解呼吸困难随之缓解遗传性血管性水肿查房11/23HAE临床表现临床表现 诱因诱因1.轻微外伤轻微外伤2.拔拔牙牙/扁扁桃桃体体摘摘除除/内内窥窥镜镜检检验验诱诱发发喉喉水水肿肿3.机械刺激：静脉取血后上臂出现肿胀机械刺激：静脉取血后上臂出现肿胀 骑车时间较长，会阴及臀部肿胀骑车时间较长，会阴及臀部肿胀4.药品：雌激素或药品：雌激素或ACEI类药品类药品遗传性血管性水肿查房12/23HAE合并症合并症 易易合合并并各各种种本本身身免免疫疫性性疾疾病病，如如SLE、干燥综合症，皮肌炎等干燥综合症，皮肌炎等可合并食物过敏可合并食物过敏可可合合并并慢慢性性肾肾小小球球肾肾炎炎，据据协协和和医医院院统统计计，约约10HAE患患者者可可合合并并慢慢性性肾肾小小球球肾炎，尿毒症是本病第二位死因肾炎，尿毒症是本病第二位死因遗传性血管性水肿查房13/23试验室检验试验室检验 CH50含量测定：降低含量测定：降低 C4含量测定：降低含量测定：降低C1INH含含量量：I型型患患者者多多在在平平均均值值30以以下，甚至检测不出来。下，甚至检测不出来。C1INH功效：功效：I型及型及II型患者均降低型患者均降低C1q含含量量测测定定：HAE患患者者C1q正正常常，取取得得性性C1INH缺缺乏乏症症患患者者C1q低低下下，这这是是二二者者主要判别关键点主要判别关键点遗传性血管性水肿查房14/23试验室检验试验室检验 C4、C1INH和和C1q均均可可用用免免疫疫单单扩扩散散法法测测定。北京协和医院正常值分别为：定。北京协和医院正常值分别为：C50：50100UmlC4：64.718.8mgLC1INI:23339mgLC1INI功效功效 C1q:26638mgL遗传性血管性水肿查房15/23诊疗诊疗 遗传史遗传史临床表现临床表现 水肿：发作性水肿：发作性 自限性自限性 不足不足试验室检验试验室检验 C1INH量降低或功效异常是诊疗关键。量降低或功效异常是诊疗关键。对对胃胃肠肠道道受受累累病病人人常常难难以以诊诊疗疗，但但如如腹腹部部超超声声证证实实发发作作期期有有一一过过性性腹腹水水则则有有利利于诊疗于诊疗遗传性血管性水肿查房16/23治疗治疗 水肿发作时紧急治疗水肿发作时紧急治疗 1.四四肢肢或或躯躯干干水水肿肿注注意意休休息息，频频繁繁发发作作/颜颜面颈部水肿严密观察面颈部水肿严密观察2.咽咽部部水水肿肿可可大大剂剂量量丹丹那那唑唑治治疗疗；C1INH生生物物制制品品/新新鲜鲜血血浆浆输输入入；如如出出现现较较重重呼呼吸吸困困难难/显显著著紫紫绀绀/CO2潴潴留留时时，气气管管插插管管可可能能困困难难，应应气气管管切切开开，也也可可先先粗粗针针头头行环甲膜穿刺行环甲膜穿刺 遗传性血管性水肿查房17/23治疗治疗 长久预防性治疗长久预防性治疗 适应证：适应证：1.发发作作频频繁繁，尤尤其其是是经经常常出出现现头头颈颈部部水水肿肿者者 2.有喉水肿史者有喉水肿史者 3.有重复发作猛烈腹痛有重复发作猛烈腹痛 4.合并合并CGN、SLE等自体免疫病者等自体免疫病者 遗传性血管性水肿查房18/23治疗治疗丹丹那那唑唑600mgd，24周周；依依据据详详细细情情况况调调整整剂剂量量，最最终终选选择择一一个个最最正正确确维维持持量量以以CH50和和C4作为监测治疗指标作为监测治疗指标遗传性血管性水肿查房19/23病例病例 1郭德喜，男，郭德喜，男，46岁，病历号：岁，病历号：C-387799临临床床表表现现：重重复复颜颜面面部部水水肿肿，发发作作性性全全腹腹绞绞痛痛、腹腹胀胀不不能能进进食食排排气气，误误诊诊为为急急腹腹症症2次次。诱诱因因：进进食食黑黑木木耳耳等等。黑黑木木耳耳皮试阳性，被动转移试验阳性。皮试阳性，被动转移试验阳性。试试验验室室表表现现：C1INH:5.4mgL；功功效效为为0%，C4：8mgL母母亲亲/外外祖祖母母：C1INH、功功效效均均异异常常胞胞兄兄有类似症状有类似症状遗传性血管性水肿查房20/23郭德喜，男，郭德喜，男，郭德喜，男，郭德喜，男，C387799C387799，诊疗：遗传性血管性水肿，诊疗：遗传性血管性水肿，诊疗：遗传性血管性水肿，诊疗：遗传性血管性水肿用丹那唑后症状缓解，用丹那唑后症状缓解，用丹那唑后症状缓解，用丹那唑后症状缓解，6 6年期间仅轻微发作两次年期间仅轻微发作两次年期间仅轻微发作两次年期间仅轻微发作两次遗传性血管性水肿查房21/23病例病例 1家系图家系图遗传性血管性水肿查房22/23病例病例 2李莉，女，李莉，女，29岁，病历号：岁，病历号：C-721288临临床床表表现现：重重复复全全腹腹绞绞痛痛、腹腹胀胀腹腹水水6年年（渗渗出出液液），腹腹水水34日日可可自自行行消消失失，产产后后加加重重伴伴不不足足/非非可可凹凹性性/自自限限性性水水肿肿18个月个月试试验验室室表表现现：C1INH:3.6mgL；功功效效为为0%，C4：10mgL母母亲亲：C1INH:12.7mgL；功功效效为为0%，遗传性血管性水肿查房23/23