重型肝炎的诊疗和治疗.pptx

重型肝炎诊疗与治疗重型肝炎诊疗与治疗重型肝炎的诊疗和治疗1/39重型肝炎重型肝炎n n定定定定 义义义义n n分分分分 类类类类 n n病病病病 因因因因n n诊诊诊诊 断断断断 判别诊疗判别诊疗判别诊疗判别诊疗n n治治治治 疗疗疗疗 基础治疗基础治疗基础治疗基础治疗 综合治疗综合治疗综合治疗综合治疗 并发症治疗并发症治疗并发症治疗并发症治疗 人工肝治疗人工肝治疗人工肝治疗人工肝治疗 肝肝肝肝 移移移移 植植植植 重型肝炎的诊疗和治疗2/39重型肝炎定义重型肝炎定义n重型肝炎是指原来无肝病或有慢性肝病患者，突然发生大量肝细胞坏死或出现严重肝功效损害，并在起病数天或25周内出现肝性脑病一个综合征。重型肝炎的诊疗和治疗3/39重型肝炎分类重型肝炎分类n n 按发病时间分类按发病时间分类 急性急性 014天天 亚急性亚急性 212周周 慢性重型慢性重型 慢性病史慢性病史/526周周n n 按病理分类：按病理分类：肝细胞坏死型肝细胞坏死型 非肝细胞坏死型非肝细胞坏死型重型肝炎的诊疗和治疗4/39重型肝炎病因重型肝炎病因n n 急性病毒性肝炎：急性病毒性肝炎：急性甲型肝炎、急性乙型肝炎、急性丙型肝炎、急性甲型肝炎、急性乙型肝炎、急性丙型肝炎、急性丙型肝炎（急性丙型肝炎（因子）混合或重合感染、急性因子）混合或重合感染、急性戊型肝炎、其它病毒。戊型肝炎、其它病毒。n n 急性药品性肝炎：急性药品性肝炎：氟烷、异烟肼、醋氨酚等。氟烷、异烟肼、醋氨酚等。n n 急性中毒性肝炎：急性中毒性肝炎：四氯化碳、扑热息痛、毒物四氯化碳、扑热息痛、毒物 、生鱼胆。、生鱼胆。n n 急性弥漫性脂肪肝：急性弥漫性脂肪肝：急性妊娠期脂肪肝综合征；四环素脂肪肝。急性妊娠期脂肪肝综合征；四环素脂肪肝。重型肝炎的诊疗和治疗5/39重型肝炎诊疗重型肝炎诊疗n n 急性重型肝炎诊疗急性重型肝炎诊疗 1.既往无肝病病史 2.两周内出现极度乏力、显著消化道症状 3.快速出现二二度肝性脑病 4.凝血酶原活动度低于40%5.肝浊音界进行性缩小 6.黄疸急剧加深或还未出现黄疸重型肝炎的诊疗和治疗6/39急性重型肝炎急性重型肝炎重型肝炎的诊疗和治疗7/39慢性重型肝炎慢性重型肝炎重型肝炎的诊疗和治疗8/39重型肝炎诊疗重型肝炎诊疗n n 亚急性重型肝炎诊疗亚急性重型肝炎诊疗 1.既往无肝病病史 2.15天至24周内出现极度乏力、显著消化道症状 3.黄疸急剧加深天天上升17umol/L.4.凝血酶原活动度低于40%5.出现腹水及相关症候 6.出现二二度以上肝性脑病重型肝炎的诊疗和治疗9/39重型肝炎诊疗重型肝炎诊疗n n 慢性重型肝炎诊疗慢性重型肝炎诊疗 1.既往有肝病病史或病毒携带史 2.有慢性肝病体征 3.出现乏力、显著消化道症状 4.血清总胆红素171umol/L.5.凝血酶原活动度低于40%6.出现腹水及相关症候 7.出现二二度以上肝性脑病重型肝炎的诊疗和治疗10/39重型肝炎判别诊疗重型肝炎判别诊疗n n判别点判别点重型肝炎重型肝炎重型肝炎重型肝炎淤胆性肝炎淤胆性肝炎淤胆性肝炎淤胆性肝炎临床症状临床症状n n极度乏力、显著消化极度乏力、显著消化道症状道症状症状轻、皮肤瘙痒、症状轻、皮肤瘙痒、大便灰白大便灰白体征体征肝浊音界缩小或正常肝浊音界缩小或正常n n显著肝肿大显著肝肿大PAPA、TB TBTBTB升高以间接胆红素为主，升高以间接胆红素为主，PA40%PA40%TBTB升高以直接胆红升高以直接胆红素为主，素为主，PAPA60%60%生化检验生化检验n n血清胆汁酸、谷氨酰血清胆汁酸、谷氨酰转肽酶、碱性磷酸酶转肽酶、碱性磷酸酶升高、胆固醇显著下升高、胆固醇显著下降降n n血清胆汁酸、血清胆汁酸、谷氨酰转肽酶、谷氨酰转肽酶、碱性磷酸酶正碱性磷酸酶正常或升高，胆常或升高，胆固醇显著升高固醇显著升高重型肝炎的诊疗和治疗11/39重型肝炎治疗重型肝炎治疗n n基础治疗基础治疗 1.在专门肝病监护病房中亲密观察。2.未昏迷者饮食在急重期内以低蛋白、低脂、碳水化合物及各种维生素为主。3.有腹水、脑水肿及浮肿者低盐（1g/天）。4.静脉输葡萄糖以确保热量在卡/日。5.注意维持水、电解质平衡。重型肝炎的诊疗和治疗12/39重型肝炎治疗重型肝炎治疗n n综合治疗综合治疗 抗病毒治疗抗病毒治疗 针对免疫反应异常方面针对免疫反应异常方面免疫调控剂免疫调控剂合理应用合理应用 针对肝坏死办法针对肝坏死办法 中医治疗中医治疗重型肝炎的诊疗和治疗13/39重型肝炎治疗重型肝炎治疗 抗病毒治疗抗病毒治疗 依据重型肝衰竭病人血清中干扰素水依据重型肝衰竭病人血清中干扰素水平较低，提出了早期应用大剂量干扰素平较低，提出了早期应用大剂量干扰素（每日（每日300400万万U），使存活率在），使存活率在50%左右，较普通传统疗法为优，但当前许左右，较普通传统疗法为优，但当前许多学者认为要禁忌应用。多学者认为要禁忌应用。重型肝炎的诊疗和治疗14/39重型肝炎治疗重型肝炎治疗 针对免疫反应异常方面针对免疫反应异常方面免疫调控剂合免疫调控剂合理应用理应用 A：小牛胸腺肽：小牛胸腺肽 小牛胸腺肽对预防肝细胞坏死和恢复可能有一定良好作用，改进抑制性细胞功效和预后有一定关系 。B：肝炎灵：肝炎灵山豆根注射液山豆根注射液 山豆根有清热解毒、消炎作用。重型肝炎的诊疗和治疗15/39重型肝炎治疗重型肝炎治疗 针对肝坏死办法针对肝坏死办法针对肝坏死办法针对肝坏死办法 促肝细胞生长素治疗可使试验性大鼠肝炎存促肝细胞生长素治疗可使试验性大鼠肝炎存促肝细胞生长素治疗可使试验性大鼠肝炎存促肝细胞生长素治疗可使试验性大鼠肝炎存活率提升，并使存活时间延长，在病理研究上活率提升，并使存活时间延长，在病理研究上活率提升，并使存活时间延长，在病理研究上活率提升，并使存活时间延长，在病理研究上发觉促肝细胞生长素有抗肝细胞坏死促进肝细发觉促肝细胞生长素有抗肝细胞坏死促进肝细发觉促肝细胞生长素有抗肝细胞坏死促进肝细发觉促肝细胞生长素有抗肝细胞坏死促进肝细胞再生作用。胞再生作用。胞再生作用。胞再生作用。美能针含有保肝降酶、保护肝细胞作用。美能针含有保肝降酶、保护肝细胞作用。美能针含有保肝降酶、保护肝细胞作用。美能针含有保肝降酶、保护肝细胞作用。重型肝炎的诊疗和治疗16/39重型肝炎治疗重型肝炎治疗 中医治疗中医治疗 中药退黄治疗中药退黄治疗（清热退黄、化湿退黄、活血退黄、温化退黄）整体辨证整体辨证（降低消化道症状、预防、降低并发症）内毒素血症治疗内毒素血症治疗（益气健脾、清热解毒）中药灌肠治疗预防肝性脑病中药灌肠治疗预防肝性脑病（泄下吸附内毒素）重型肝炎的诊疗和治疗17/39重型肝炎治疗重型肝炎治疗n n并发症治疗并发症治疗n n肝性脑病预防和治疗肝性脑病预防和治疗 n n脑水肿防治脑水肿防治 n n出血防治出血防治 n n肝肾综合征处理肝肾综合征处理 n n感染防治感染防治 n n其它其它 重型肝炎的诊疗和治疗18/39重型肝炎治疗重型肝炎治疗n n肝性脑病预防和治疗肝性脑病预防和治疗 A：氨基酸应用：氨基酸应用：B：精氨酸、谷氨酸钠：精氨酸、谷氨酸钠/谷氨酸钾：谷氨酸钾：C：乳果糖应用（：乳果糖应用（Loctulose）：）：D：雅博思（门冬氨酸：雅博思（门冬氨酸/鸟氨酸）鸟氨酸）：重型肝炎的诊疗和治疗19/39重型肝炎治疗重型肝炎治疗n n脑水肿防治脑水肿防治脑水肿防治脑水肿防治 A A：脱水剂：脱水剂：脱水剂：脱水剂：25%25%山梨醇或山梨醇或20%20%甘露醇，每甘露醇，每次次250ml250ml快速加压静滴于快速加压静滴于20-30min20-30min滴完，这点滴完，这点十分主要，其后每十分主要，其后每4 46h6h一次，如神志与脑水一次，如神志与脑水肿体征显著改进可减半量，不延长间隔以免引肿体征显著改进可减半量，不延长间隔以免引发反跳，山梨醇脱水作用稍逊于甘露醇但无引发反跳，山梨醇脱水作用稍逊于甘露醇但无引发血尿副反应。发血尿副反应。B B：地塞米松：地塞米松：地塞米松：地塞米松：首剂首剂10mg10mg加适量加适量10%10%葡萄糖葡萄糖溶液静脉推注之后每溶液静脉推注之后每4 46 6小时小时5mg5mg与脱水剂适与脱水剂适用用2 23 3日。日。重型肝炎的诊疗和治疗20/39重型肝炎治疗重型肝炎治疗n n出血防治出血防治 A：凝血因子补充：凝血因子补充：大多数凝血因子半衰期较短，通常只有数小时，冷冻下可保留较长时间，故应选取新鲜冷冻血浆，库存血浆补充凝血因子作用较差。凝血酶原复合物。B：H2受体拮抗剂受体拮抗剂/质子泵抑制剂：质子泵抑制剂：C：降低门脉压力：降低门脉压力：重型肝炎的诊疗和治疗21/39重型肝炎治疗重型肝炎治疗n n肝肾综合征处理肝肾综合征处理肝肾综合征处理肝肾综合征处理 A A：不用对肝肾功效损伤抗生素：不用对肝肾功效损伤抗生素：不用对肝肾功效损伤抗生素：不用对肝肾功效损伤抗生素：B B：停用：停用：停用：停用PPSBPPSB：因凝血酶原复合物可引发肾血管内血栓形成因凝血酶原复合物可引发肾血管内血栓形成 而凝血。而凝血。C C：利尿剂应用：利尿剂应用：利尿剂应用：利尿剂应用：D D：多巴胺有扩张肾血管，改进肾血流量作用：多巴胺有扩张肾血管，改进肾血流量作用：多巴胺有扩张肾血管，改进肾血流量作用：多巴胺有扩张肾血管，改进肾血流量作用 ：E E：连续床边滤过：连续床边滤过：连续床边滤过：连续床边滤过：重型肝炎的诊疗和治疗22/39重型肝炎治疗重型肝炎治疗n n感染防治感染防治 A：有细菌感染征象时，选取无肝肾毒有细菌感染征象时，选取无肝肾毒性抗生素：性抗生素：如氨苄青霉素，头孢霉素。B：厌氧菌感染：厌氧菌感染：可选取灭滴灵、甲硝唑。C：霉菌感染霉菌感染：消化道霉菌感染惯用制霉菌素、二性霉素乙、双氯苯咪唑口服；尿路或深部霉菌感染可用酮康唑等。重型肝炎的诊疗和治疗23/39重型肝炎治疗重型肝炎治疗n n其它其它 A：肝细胞再生（刺激）因子：肝细胞再生（刺激）因子：B：前列腺素前列腺素E1（PGE1）：）：C：新鲜血浆、白蛋白补充：新鲜血浆、白蛋白补充：D：N-乙酰半胱氨酸：谷胱甘肽乙酰半胱氨酸：谷胱甘肽 重型肝炎的诊疗和治疗24/39重型肝炎治疗重型肝炎治疗n n人工肝支持治疗人工肝支持治疗1.人工肝治疗临床目标人工肝治疗临床目标 遏制病情发展，促进肝脏自发遏制病情发展，促进肝脏自发恢复，部分代偿衰竭肝脏基本功效。恢复，部分代偿衰竭肝脏基本功效。重型肝炎的诊疗和治疗25/39重型肝炎治疗重型肝炎治疗2.惯用人工肝分类惯用人工肝分类 非生物型人工肝非生物型人工肝 生物型人工肝生物型人工肝 混合生物型人工肝混合生物型人工肝重型肝炎的诊疗和治疗26/39重型肝炎治疗重型肝炎治疗n n人工肝支持治疗人工肝支持治疗 3.人工肝治疗时机人工肝治疗时机：关于人工肝治疗时机，能够必定是：肝关于人工肝治疗时机，能够必定是：肝衰竭患者近期预后和人工肝治疗时机亲密相衰竭患者近期预后和人工肝治疗时机亲密相关。关。重型肝炎早中期接收人工肝治疗，近期重型肝炎早中期接收人工肝治疗，近期存活率显著高于晚期。存活率显著高于晚期。肝移植术前接收人工肝治疗，可提升手肝移植术前接收人工肝治疗，可提升手术成功率。术成功率。重型肝炎的诊疗和治疗27/39重型肝炎治疗重型肝炎治疗4.人工肝治疗重型肝炎方法比较人工肝治疗重型肝炎方法比较 改进脑功效，减轻肝性脑病程度；降低颅改进脑功效，减轻肝性脑病程度；降低颅改进脑功效，减轻肝性脑病程度；降低颅改进脑功效，减轻肝性脑病程度；降低颅内压，增加脑血流量；内压，增加脑血流量；内压，增加脑血流量；内压，增加脑血流量；去除脂溶性、水溶性及不一样分子量、不一去除脂溶性、水溶性及不一样分子量、不一去除脂溶性、水溶性及不一样分子量、不一去除脂溶性、水溶性及不一样分子量、不一样存在状态毒素，改进血流动力学，稳定内环境；样存在状态毒素，改进血流动力学，稳定内环境；样存在状态毒素，改进血流动力学，稳定内环境；样存在状态毒素，改进血流动力学，稳定内环境；调整水、电解质平衡，纠正酸碱紊乱，尤调整水、电解质平衡，纠正酸碱紊乱，尤调整水、电解质平衡，纠正酸碱紊乱，尤调整水、电解质平衡，纠正酸碱紊乱，尤其对药品治疗难以奏效者；其对药品治疗难以奏效者；其对药品治疗难以奏效者；其对药品治疗难以奏效者；改进肝脏合成功效（改进肝脏合成功效（改进肝脏合成功效（改进肝脏合成功效（VIVI因子、胆碱脂酶等）因子、胆碱脂酶等）因子、胆碱脂酶等）因子、胆碱脂酶等），补充机体急需物质如凝血因子等，并为肝脏再，补充机体急需物质如凝血因子等，并为肝脏再，补充机体急需物质如凝血因子等，并为肝脏再，补充机体急需物质如凝血因子等，并为肝脏再生赢得时间。当前临床应用或研究人工肝，均含生赢得时间。当前临床应用或研究人工肝，均含生赢得时间。当前临床应用或研究人工肝，均含生赢得时间。当前临床应用或研究人工肝，均含有以上部分功效，但各自之间存在较大差异。有以上部分功效，但各自之间存在较大差异。有以上部分功效，但各自之间存在较大差异。有以上部分功效，但各自之间存在较大差异。重型肝炎的诊疗和治疗28/39人工肝人工肝 支持系统支持系统重型肝炎的诊疗和治疗29/39重型肝炎治疗重型肝炎治疗人工肝支持系统可分为：人工肝支持系统可分为：1血液灌流血液灌流 惯用灌流器有两种：惯用灌流器有两种：一类是活性炭，一类是合成树脂一类是活性炭，一类是合成树脂 主主要要用用于于重重型型肝肝炎炎肝肝昏昏迷迷、胆胆汁汁淤淤积积引引发胆红素增高及胆盐排除障碍等情况。发胆红素增高及胆盐排除障碍等情况。重型肝炎的诊疗和治疗30/39重型肝炎治疗重型肝炎治疗2血浆置换血浆置换 可降低重肝患者血清胆红素、内毒素、中分子物质、肿瘤坏死因子及白细胞介素等炎性介质，对主要毒物含有非选择性及广泛去除作用，对重型肝炎乏力、腹胀等症状改进优于其它人工肝方法。重型肝炎的诊疗和治疗31/39重型肝炎治疗重型肝炎治疗重型肝炎的诊疗和治疗32/39重型肝炎治疗重型肝炎治疗 血浆置换缺点是：血浆置换缺点是：存存存存在在在在潜潜潜潜在在在在感感感感染染染染、过过过过敏敏敏敏、枸枸枸枸橼橼橼橼酸酸酸酸盐盐盐盐中中中中毒毒毒毒、水水水水钠钠钠钠潴潴潴潴留留留留加加加加重等，对肝性脑病及肝肾综合征等晚期患者效果不必定。重等，对肝性脑病及肝肾综合征等晚期患者效果不必定。重等，对肝性脑病及肝肾综合征等晚期患者效果不必定。重等，对肝性脑病及肝肾综合征等晚期患者效果不必定。血浆置换是当前较为成熟肝脏替换疗法，主要适合血浆置换是当前较为成熟肝脏替换疗法，主要适合血浆置换是当前较为成熟肝脏替换疗法，主要适合血浆置换是当前较为成熟肝脏替换疗法，主要适合用于重型肝炎肝衰竭伴有大量及各种毒物蓄积患者，对用于重型肝炎肝衰竭伴有大量及各种毒物蓄积患者，对用于重型肝炎肝衰竭伴有大量及各种毒物蓄积患者，对用于重型肝炎肝衰竭伴有大量及各种毒物蓄积患者，对有显著出血倾向者比血液灌流等方法安全，但慎用于高有显著出血倾向者比血液灌流等方法安全，但慎用于高有显著出血倾向者比血液灌流等方法安全，但慎用于高有显著出血倾向者比血液灌流等方法安全，但慎用于高过敏体质、严重钠水潴留患者。过敏体质、严重钠水潴留患者。过敏体质、严重钠水潴留患者。过敏体质、严重钠水潴留患者。重型肝炎的诊疗和治疗33/39重型肝炎治疗重型肝炎治疗 3连续性血液净化技术连续性血液净化技术 可提升重肝患者存活率。可提升重肝患者存活率。可提升重肝患者存活率。可提升重肝患者存活率。DBPDBP还能改进组还能改进组还能改进组还能改进组织氧代谢，可能因为减轻间质水肿，微循环改织氧代谢，可能因为减轻间质水肿，微循环改织氧代谢，可能因为减轻间质水肿，微循环改织氧代谢，可能因为减轻间质水肿，微循环改进使组织细胞吸收氧增加，进使组织细胞吸收氧增加，进使组织细胞吸收氧增加，进使组织细胞吸收氧增加，CBPCBP能保持水电解能保持水电解能保持水电解能保持水电解质平衡，使危重患者总体水、血浆电解质和酸质平衡，使危重患者总体水、血浆电解质和酸质平衡，使危重患者总体水、血浆电解质和酸质平衡，使危重患者总体水、血浆电解质和酸碱平衡状态控制在生理范围。碱平衡状态控制在生理范围。碱平衡状态控制在生理范围。碱平衡状态控制在生理范围。重型肝炎的诊疗和治疗34/39重型肝炎治疗重型肝炎治疗 4分子吸附循环系统（分子吸附循环系统（MARS）MARSMARS是新近建立人工肝支持治疗方法，它是把是新近建立人工肝支持治疗方法，它是把是新近建立人工肝支持治疗方法，它是把是新近建立人工肝支持治疗方法，它是把白蛋白置于透析液中，经过白蛋白与毒素结合及透析白蛋白置于透析液中，经过白蛋白与毒素结合及透析白蛋白置于透析液中，经过白蛋白与毒素结合及透析白蛋白置于透析液中，经过白蛋白与毒素结合及透析作用，去除不一样分子量和不一样溶解性毒素，同时作用，去除不一样分子量和不一样溶解性毒素，同时作用，去除不一样分子量和不一样溶解性毒素，同时作用，去除不一样分子量和不一样溶解性毒素，同时能够调整水、电解质及酸碱平衡紊乱。能够调整水、电解质及酸碱平衡紊乱。能够调整水、电解质及酸碱平衡紊乱。能够调整水、电解质及酸碱平衡紊乱。研究显示，研究显示，研究显示，研究显示，MARSMARS对总胆红素、血氨、内毒素、对总胆红素、血氨、内毒素、对总胆红素、血氨、内毒素、对总胆红素、血氨、内毒素、中分子物质及白介素等细胞因子都有很好去除作用。中分子物质及白介素等细胞因子都有很好去除作用。中分子物质及白介素等细胞因子都有很好去除作用。中分子物质及白介素等细胞因子都有很好去除作用。MARSMARS较适合用于肝衰竭伴有显著水、电解质和较适合用于肝衰竭伴有显著水、电解质和较适合用于肝衰竭伴有显著水、电解质和较适合用于肝衰竭伴有显著水、电解质和酸碱平衡紊乱、肾功效不全、重型肝炎肝性脑病患者。酸碱平衡紊乱、肾功效不全、重型肝炎肝性脑病患者。酸碱平衡紊乱、肾功效不全、重型肝炎肝性脑病患者。酸碱平衡紊乱、肾功效不全、重型肝炎肝性脑病患者。重型肝炎的诊疗和治疗35/39重型肝炎治疗重型肝炎治疗5生物型或组合生物型人工肝生物型或组合生物型人工肝 当当前前生生物物型型人人工工肝肝普普通通专专指指人人工工培培养养肝肝细细胞胞为为基基础础体体外外肝肝脏脏支支持持系系统统。理理论论上上它它不不但但含含有有肝肝脏脏特特异异性性解解毒毒功功效效，而而且且含含有有更更高高更更全全方方面面效效能能，如如参参加加能能量量代代谢谢、生生物物合合成成转转化化及及分分泌泌促促肝肝细细胞胞生生长长活活性性物物质。质。重型肝炎的诊疗和治疗36/39重型肝炎治疗重型肝炎治疗 生生物物型型及及混混合合生生物物型型人人工工肝肝在在安安全全性性、细细胞胞起起源源、运运输输、保保管管及及质质量量控控制制，疗疗效效评评价价及及伦伦理理学学等等方方面面还还存存在在不不少少困困难难和和问问题题，当当前前主主要要用用于于急急性性肝肝衰衰竭竭辅辅助试验治疗。助试验治疗。重型肝炎的诊疗和治疗37/39重型肝炎治疗重型肝炎治疗n n外科治疗外科治疗 肝移植：近年来相关肝移植治疗重型肝衰肝移植：近年来相关肝移植治疗重型肝衰肝移植：近年来相关肝移植治疗重型肝衰肝移植：近年来相关肝移植治疗重型肝衰竭报导日益增多，该法对亚急性型肝衰竭和慢竭报导日益增多，该法对亚急性型肝衰竭和慢竭报导日益增多，该法对亚急性型肝衰竭和慢竭报导日益增多，该法对亚急性型肝衰竭和慢性肝衰竭都有一定疗效，尤其在早期应用，能性肝衰竭都有一定疗效，尤其在早期应用，能性肝衰竭都有一定疗效，尤其在早期应用，能性肝衰竭都有一定疗效，尤其在早期应用，能使存活率提升至使存活率提升至使存活率提升至使存活率提升至555575%75%。因为技术上改进，当前除原位肝移植外，因为技术上改进，当前除原位肝移植外，因为技术上改进，当前除原位肝移植外，因为技术上改进，当前除原位肝移植外，还提出异位肝移植和部分肝移植。还提出异位肝移植和部分肝移植。还提出异位肝移植和部分肝移植。还提出异位肝移植和部分肝移植。重型肝炎的诊疗和治疗38/39重型肝炎的诊疗和治疗39/39