重症监测治疗讲课.pptx

上海第二医科大学新华医上海第二医科大学新华医院麻醉科院麻醉科重症监测治疗讲课1/40重症监测治疗重症监测治疗韩玲韩玲上海交通大学从属新华医院麻醉科上海交通大学从属新华医院麻醉科重症监测治疗室重症监测治疗室（intensive care unit,ICU)重症监测治疗讲课2/40重症监测治疗室重症监测治疗室（Intensive Care Unit,ICU)特点特点 疑难危重病人疑难危重病人 医生专业，技术好医生专业，技术好 监测细致监测细致 治疗主动治疗主动 护理水平高护理水平高 工作效率高工作效率高 重症监测治疗讲课3/40ICUSICU CICU RICU NICU专业专业化化重症监测治疗讲课4/40人员设制人员设制 主任主任,各级医师各级医师 1床位床位-34名护名护士士 分工明确分工明确重症监测治疗讲课5/40ICU病人病情评定病人病情评定急性生理功效和慢性健康状态评定急性生理功效和慢性健康状态评定（APACHE）（acute physiology and chronic health evaluation)1985 APACHE 积分积分 0-71 1991 0-299重症监测治疗讲课6/40重症监测治疗讲课7/40呼吸功效监测呼吸功效监测monitoring of respiratory function观察观察:频率频率 节律节律 形式形式 幅度幅度 口唇口唇 皮肤颜色皮肤颜色重症监测治疗讲课8/40 一一.通气功效通气功效：肺容量测定：肺容量测定：反应反应静态静态通气功效通气功效 VT IRV ERV RV FRC VC TLC 残气量残气量/肺总量肺总量肺通气量测定：反应肺通气量测定：反应动态动态通气功效通气功效 VE MVV FEV1.0%VD/VT二二.弥散功效弥散功效：DLCO 3.3-4.1ml/(s.kpa)三三.呼吸肌功效：呼吸肌功效：最大吸气压最大吸气压(MIP)最大呼气压最大呼气压(MEP)最大跨膈压最大跨膈压(Pdi)重症监测治疗讲课9/40四四.呼吸力学监测：呼吸力学监测：气道压气道压 气道阻力气道阻力 胸胸 肺顺应性肺顺应性 呼吸功呼吸功五五.换气功效监测：换气功效监测：通气通气/血流（血流（V/QV/Q）百分比百分比 A-aDO A-aDO2 2 氧合指数氧合指数 PaOPaO2 2/FiO/FiO2 2 300mmHg ALI 300mmHg ALI 200mmHg ARDS 200mmHg ARDS Qs/Qt Qs/Qt 肺内分流率肺内分流率重症监测治疗讲课10/40六六.血液气体监测血液气体监测 1.1.PaOPaO2 2 10.64-13.3 kpa 反应机体氧合功效反应机体氧合功效 2.2.SpOSpO2 2监测：监测：脉搏血氧饱和仪脉搏血氧饱和仪(pulse oximetry)pulse oximetry)依据依据 血红蛋白光吸收特征设计血红蛋白光吸收特征设计重症监测治疗讲课11/40无创，经皮连续测定脉搏和氧饱和度无创，经皮连续测定脉搏和氧饱和度应用方便，数据可靠，早期发觉低氧血症应用方便，数据可靠，早期发觉低氧血症 脉搏血氧饱和仪脉搏血氧饱和仪(pulse oximetry)pulse oximetry)NPONPO只测定只测定HbOHbO2 2和和RHbRHb二种二种Hb Hb 称为功效性血氧饱和度称为功效性血氧饱和度 HbO HbO2 2 SaO SaO2 2 =100100 HbOHbO2 2+RHb+RHbNPONPO测得氧饱和度称测得氧饱和度称SpOSpO2 2，方便与抽方便与抽动脉血动脉血氧饱和度氧饱和度SaOSaO2 2区分区分重症监测治疗讲课12/40SaO2 与与PaO2关系关系SaOSaO2 2 与与PaOPaO2 2呈呈S S形曲线（氧离曲线）形曲线（氧离曲线）SaO2(%)50 60 70 80 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99PaO2(mmHg)27 31 37 44 57 60 63 66 69 74 81 92 110 159 PaO2 70mmHg，SaO2 已到达已到达94以上以上PaO2 100mmHg，SaO2 不随不随 PaO2 升高而升高升高而升高重症监测治疗讲课13/40重症监测治疗讲课14/40SpO2 与与 PaO2 有良好相关性有良好相关性（0.840.99)呼吸空气时，呼吸空气时，成人成人 SpO2 =95 97，新生儿新生儿 SpO2 =91 94 SpO2 96，（，（PaO2 80mmHg），），病人安全病人安全 SpO2 95，（，（PaO2 35死腔量死腔量/潮气量潮气量(VD/VT)0.25-0.40 0.60二氧化碳分压二氧化碳分压(PaCO2,mmHg)35-45 55氧分压氧分压(PaO2,mmHg)80-100 20肺活量（肺活量（VC,ml/kg)65-75 15最大吸气力（最大吸气力（MIF,cmH2O)75-100 2kpa(15mmHg)肺充血肺充血 2.4-2.6kpa(18-20mmHg)肺高度充血肺高度充血 2.93kpa(22mmHg)肺泡水肿肺泡水肿重症监测治疗讲课32/401.PAWP可用于评价左心室前负荷可用于评价左心室前负荷正常情况下如无二尖瓣病变肺静脉压正常情况下如无二尖瓣病变肺静脉压左心房压左心房压左心室舒张末压左心室舒张末压2.心排血量测定心排血量测定3.混合静脉血（肺动脉血）氧饱和度混合静脉血（肺动脉血）氧饱和度Svo2肺动脉压监测肺动脉压监测Swan-Ganz漂浮导管漂浮导管重症监测治疗讲课33/40重症监测治疗讲课34/40PCWP PCWP 正常值正常值 0.67-2.0 0.67-2.0kPakPa PCWP 2.67-3.2kPa PCWP 2.67-3.2kPa 左心功效不全左心功效不全PCWPPCWP与肺水肿发生关系与肺水肿发生关系PCWP 2.42-2.67kPa PCWP 2.42-2.67kPa 肺开始充血肺开始充血 2.8-3.3kPa 2.8-3.3kPa 肺轻中度充血肺轻中度充血 3.47-4.0kPa 3.47-4.0kPa 肺中重度充血肺中重度充血 4kPa 4kPa 肺水肿肺水肿重症监测治疗讲课35/40重症监测治疗讲课36/40禁忌症禁忌症 二尖瓣或肺动脉瓣狭窄，右房或右室肿瘤，法洛四联症二尖瓣或肺动脉瓣狭窄，右房或右室肿瘤，法洛四联症重症监测治疗讲课37/40肾功效监测肾功效监测肾小球滤过功效肾小球滤过功效 肾小球滤过率肾小球滤过率(GFR)80-120ml/minGFR)80-120ml/min 血尿素氮血尿素氮(BUN)2.9-7.5mmol/LBUN)2.9-7.5mmol/L 血肌酐血肌酐(Cr)133mmol/LCr)133mmol/L肾血流量测定肾血流量测定肾小管功效：尿比重测定肾小管功效：尿比重测定术中肾功效监测：尿量术中肾功效监测：尿量 少尿：少尿：成人成人400400ml/24hml/24h或或1717ml/hml/h 儿童儿童0.80.8ml/kg/hml/kg/h重症监测治疗讲课38/40出凝血功效监测出凝血功效监测血管性疾病血管性疾病-出血时间，毛细血管脆性试验出血时间，毛细血管脆性试验血小板疾病血小板疾病-记数，血小板黏附，聚集试验，血块退缩试验记数，血小板黏附，聚集试验，血块退缩试验凝血障碍性疾病凝血障碍性疾病-凝血功效：凝血时间，凝血功效：凝血时间，PTPT -纤溶功效：纤溶酶原测定，纤溶功效：纤溶酶原测定，FDPFDP等等 -抗凝物质：凝血酶凝固时间，抗凝血酶测定抗凝物质：凝血酶凝固时间，抗凝血酶测定 -肝素化效果：肝素化效果：ACTACT血栓弹力图：血栓弹力图：统计血栓形成全过程，用于检测血小板统计血栓形成全过程，用于检测血小板 及凝血系统功效及凝血系统功效重症监测治疗讲课39/40重症监测治疗讲课40/40